Особенности патогенеза, современная диагностика и консервативное лечение кератоконуса

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Офтальмология


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Кератоконус — двусторонний дистрофический процесс роговицы с асимметричным прогрессирующим истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием и помутнением оптической зоны. Данное заболевание относится к социально значимым в связи прогрессирующим характером течения, приводящим к инвалидности по зрению в молодом и работоспособном j возрасте. Актуальность проблемы кератоконуса определяется также современными тенденциями к подъему заболеваемости и расширением возрастного диапазона от 10 до 89 летнего возраста [26,35,46,161,257,276].

Недостаточность объема знаний по проблеме кератоконуса в области этиологии, патогенеза и ранней диагностики данной патологии глаза приводит к применению ограниченного круга лечебных мероприятий в медикаментозной терапии больных конусовидной дистрофией роговицы.

Несмотря на успехи исследователей, достигнутые в изучении генетических факторов, играющих роль в возникновении кератоконуса [31,140,173,192,258, | 286,291,295,307,319,408], его эпидемиологии [28,241,279,401] и клиники [6,12, 36,54,107,142,143,147,162,182,193,202,338,361], хирургических методов лечения [50,115,116,189,201,226] и реабилитации [5,56,74,82,186,220,252,255,256,268, 332,369,378] изучение этиологии, патогенетических аспектов заболевания, поиск методов ранней диагностики конусовидной деформации роговицы и разработка патогенетически обоснованной терапии остаются актуальными.

Зарубежными авторами предпринимались попытки разработки методов диагностики кератоконуса, основанных на анализе данных ультразвуковой пахиметриии и видеокератографии [275,302, 322,358,359,390]. I

Разрозненными являются данные об оценке морфологических особенностей патогенеза кератоконуса [169,187,230,339,357,371].

Единичными исследователями высказано предположение, что & quot-хронический"- апоптоз кератоцитов — один из возможных механизмов патологических нарушений в роговице при кератоконусе [266,397,398].

Авторами были изучены некоторые изменения иммунологических и биохимических показателей сыворотки крови и мочи, слезы и внутриглазной жидкости при кератоконусе [26,98,106,124,355].

В офтальмологической литературе имеются, хотя и малочисленные сообщения авторов о консервативном лечении больных кератоконусом [26,122,243].

Однако до настоящего времени не проводилось исследований по оценке данных ультразвуковой пахиметриии, видеокератографии на каждой стадии развития кератоконуса. Требуют анализа патоморфологические аспекты деградации ткани в роговице при кератоконусе, а также возможные механизмы инициации программированной смерти клеток и ее интенсивность, В начальном процессе находится изучение метаболических изменений слезной жидкости при прогрессировании дистрофии роговицы. Не проводилось анализа биохимических показателей слезы больных кератоконусом в зависимости от пола.

Целенаправленное и углубленное изучение клинико-биохимических, морфологических особенностей патогенеза кератоконуса может способствовать оптимизации ранней диагностики кератоконуса и разработке эффективного патогенетически ориентированного консервативного лечения больных данной патологией глаз. Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.

Целью работы является оптимизация ранней диагностики и консервативного лечения кератоконуса на основе клинико-биохимических и морфологических особенностей его патогенеза.

Задачи исследования: 1. Изучить по данным ультразвуковой пахиметрии и компьютерной кератотопографии показатели толщины и особенности топографии поверхности роговицы при кератоконусе.

2. Изучить диагностическую информативность параметров видеокератографии для распознавания кератоконуса и математически разработать формулу для диагностики стадий заболевания.

3. Исследовать морфологические особенности роговицы при кератоконусе на разных стадиях дистрофического процесса.

4. Изучить роль апоптоза клеток в патогенезе кератоконуса.

5. Изучить биохимический аспект патогенеза на локальном уровне при прогрессировании кератоконуса.

6. Провести сравнительную оценку морфологических и биохимических показателей на локальном уровне у больных кератоконусом в зависимости от пола.

7. Изучить эффективность патогенетически ориентированной медикаментозной терапии у больных кератоконусом.

Научная новизна:

1. При кератоконусе с помощью метода ультразвуковой пахиметрии впервые установлено достоверное истончение роговицы на второй стадии заболевания.

2. Впервые при кератоконусе исследованы количественные показатели состояния поверхности роговицы по данным компьютерной кератотопографии: установлен апикальный радиус роговицы, показан вектор его перемещения по мере прогрессирования дистрофического процесса.

3. Впервые по данным асимметрии роговицы при кератоконусе представлены кривые ее профилей в горизонтальном и вертикальном меридианах. В первой стадии заболевания на поверхности роговицы в верхнем и нижнем полумеридианах намечаются две вершины, которые при прогрессировании процесса неравномерно увеличиваются и в терминальной стадии кератоконуса создают картину & quot-двугорбого"- профиля.

4. Методом многофакторного дисперсионного анализа проведена оценка диагностической информативности параметров компьютерной кератотопографии для распознавания стадий кератоконуса: получено уравнение множественной регрессии, с помощью которого можно диагностировать начальную стадию кератоконуса.

5. Впервые выявлены существенные морфологические изменения в экстрацеллюлярном матриксе роговицы на разных стадиях кератоконуса, включающие прогрессирующее снижение объемной доли коллагенов I — IV типов, гликозаминогликанов, микроэлементов, усиление активности лизосомальных и протеолитических ферментов, что свидетельствует о превалировании процессов деградации над процессами биосинтеза при кератоконусе.

6. Впервые при кератоконусе установлена повышенная экспрессия Fas/APO-1-антигена (CD95) на мембранах кератоцитов (фибробластов) в строме роговицы, отражающая повышенную готовность данных клеток к гибели.

7. При кератоконусе впервые выявлен многократно усиленный Fas-опосредованный апоптоз кератоцитов, что позволяет считать данный процесс гибели клеток одним из основных механизмов патогенеза конусовидной дистрофии роговицы.

8. Новыми при кератоконусе являются электронно-микроскопические данные об усилении реализации программы апоптоза кератоцитами, о чем свидетельствует фрагментация ядер клеток, образование апоптозных телец.

9. Впервые на различных стадиях кератоконуса на локальном уровне выявлены прогрессирующие нарушения обмена белков, энергетических процессов, свободнорадикального окисления и антиоксидантных систем, содержания микроэлементов, что позволило оценить выявленные нарушения метаболизма как существенный механизм, лежащий в основе дегенеративных процессов в роговице.

10. Впервые при анализе биохимических процессов на локальном уровне у больных кератоконусом в зависимости от пола достоверно установлены более грубые нарушения окислительно-восстановительных реакций, системы ПОЛ и антиоксидантной защиты, уровня свободного оксипролина и ФИО-а у мужчин, сочетающиеся с более злокачественным течением заболевания, чем у женщин.

11. Доказано, что у больных кератоконусом максимальная эффективность комплексного патогенетически ориентированного медикаментозного лечения отмечается на первой и второй стадиях заболевания с нормализацией биохимических процессов на локальном уровне и замедлением истончения роговицы длительностью до 18 месяцев наблюдения.

Практическая значимость:

Внедрение в офтальмологическую практику современных инструментальных методов видеокератографии с компьютерной обработкой данных и ультразвуковой пахиметрии позволило оптимизировать раннюю диагностику кератоконуса, а также осуществлять объективный мониторинг локального патологического процесса роговицы.

Выявление ведущих биохимических, морфологических механизмов патогенеза кератоконуса позволило обосновать патогенетические направления метаболической коррекции в лечении различных форм конусовидной дистрофии роговицы: антигипоксическое, антиоксидантное, антипротеолитическое, антиапоптогенное, усиление процессов регенерации — для продления ремиссии заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формула для ранней диагностики кератоконуса, основанная на изучении количественных показателей поверхности роговицы, полученных с помощью высокоинформативного метода исследования — видеокератографии.

2. Схема патогенеза кератоконуса на основе анализа биохимических показателей слезы, цитогистохимических и электронно-микроскопических данных морфологии роговицы, которая позволила определить точки приложения для медикаментозной коррекции патологических изменений при данном заболевании.

3. Патогенетически ориентированная схема терапии больных кератоконусом, способствующая нормализации метаболических изменений на локальном уровне и длительной стабилизации толщины роговицы на начальных стадиях дистрофического процесса.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены и реализуются в практике работы лабораторий контактной коррекции зрения г. г. Челябинска, Калининграда, МНТК & quot-Микрохирургия глаза& quot- им. академика Святослава Федорова г. Екатеринбурга и имеют положительные результаты. По теме диссертации получены два патента на изобретения & quot-Способ диагностики кератоконуса& quot- № 95 120 063/14. от 27. 02. 98 г. и & quot-Способ медикаментозного лечения кератоконуса& quot- № 2 171 659 от 10. 08. 01.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных заседаниях Челябинского научного общества офтальмологов- региональных научно-практических конференциях в Челябинских областной клинической больнице и государственной медицинской академии, Екатеринбургском МНТК & quot-Микрохирургия глаза& quot- в 1999, 2000, 2001 и 2002 годах- на Всероссийской конференции & quot-Ерошевские чтения& quot- в г. Самаре, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т. И. Ерошевского и на юбилейной конференции & quot-Офтальмология в начале 21 века& quot- в г. Саратове, посвященной 100-летию клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета в 2002 году- на международных конгрессах (Москва, 1997- Будапешт, Венгрия, 1997), симпозиумах (Эйлат, Израиль, 1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Ha основе раскрытых звеньев патогенеза кератоконуса разработана схема патогенетически ориентированного медикаментозного лечения, с помощью которой толщина роговицы оставалась стабильной до 12 месяцев наблюдения в 97,4% случаев с I стадией и в 6,7% случаях у больных со П стадией заболевания.

2. Внедрение современной технологии определения толщины роговицы ультразвуковой пахиметрии показало, что прогрессирование конусовидной дистрофии роговицы сопровождается достоверным ее истончением уже на второй стадии заболевания.

3. По данным видеокератографии поверхность роговицы при кератоконусе характеризуется прогрессирующим уменьшением радиуса кривизны в & quot-крутом"- меридиане, что приводит к & quot-укручению"- поверхности и увеличению степени неправильного астигматизма оптической зоны роговицы- существенным увеличением торичности роговицы (Tot Ast) и изменением эксцентриситета (Asph Q), который увеличивается в начальной и развитой стадиях заболевания, а в далекозашедшей и терминальной — уменьшается, что свидетельствует вначале об & quot-удлинении"-, а затем об & quot-укорочении"- поверхности- данные искажения поверхности роговицы сопровождаются нарушением ее оптических свойств — снижением индекса однородности (CU Index) и & quot-ожидаемой"- остроты зрения (PC Acuity) — развитием существенной асимметрии роговицы в главных меридианах, характеризующейся образованием в ее верхнем и нижнем полумеридианах двух вершин, которые неравномерно увеличиваются, создавая картину & quot-двугорбого"- профиля в терминальной стадии кератоконуса, что является, причиной нарастания неправильного астигматизма- конус роговицы имеет апикальный радиус в нижне-темпоральном меридиане на 1,15 мм от оптического центра, который при прогрессировании заболевания перемещается к центру в верхне-темпоральном направлении-

4. Методом многофакторного дисперсионного анализа диагностической значимости параметров компьютерной кератотопографии доказано уравнение множественной регрессии: 0,31 (Q) + 0,062 (I-S Value) — 2,355 + 0,073 (Rs), с помощью которого стало возможным диагностировать I-начальную стадию кератоконуса.

5. Выявлены патоморфологические особенности строения роговиц у больных с кератоконусом на разных стадиях заболевания, включающие прогрессирующее истончение всех слоев, контакты стромы с эпителием в местах разрыва его базальной мембраны и боуменовой оболочки- конденсацию, фрагментацию хроматина в ядрах кератоцитов, образование апоптозных телец, явления фагоцитоза разрушенных коллагеновых фибрилл кератокластами и единичными макрофагами- нарушение тинкториальных свойств и параллельного расположения коллагеновых пластинок, неравномерное распределение протеогликанов и гликопротеинов- динамическое снижение объемной доли коллагенов I — IV типов, ГАГ и цинка с параллельным усилением активности коллагеназы, кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы, увеличением объемной доли железа.

6. Установленное семикратное увеличение экспрессии Fas/APO-l/(CD95)-рецепторов на мембранах кератоцитов стромы роговицы свидетельствует о повышенной готовности этих клеток к гибели, а пятикратно усиленный FAS-опосредованный апоптоз кератоцитов позволяют считать данный механизм гибели клеток одним из основных в патогенезе конусовидной дистрофии роговицы.

7. Установлены прогрессирующие нарушения метаболизма на локальном уровне, характеризующиеся снижением содержания уровня белков, свободного оксипролина (маркера коллагена), ингибиторов протеиназ, увеличением концентрации протеолитических ферментов, усилением процессов анаэробного окисления глюкозы, реакций свободнорадикального окисления, угнетением антиоксидантных ферментов, дисбалансом уровня микроэлементов (цинка, железа, меди), повышением концентрации цитокина фактора некроза опухоли -а при кератоконусе.

8. Доказано, что мужчины страдают кератоконусом в 3 раза чаще и течение заболевания у них имеет более агрессивный характер, проявляющийся грубыми нарушениями метаболизма на локальном уровне со стороны окислительно-восстановительных реакций, системы ПОЛ, антиоксидантной защиты, уровня цитокина ФНО-а и свободного оксипролина.

9. Патогенетически ориентированная медикаментозная терапия препаратами баларпаном, витасиком, тауфоном, гордоксом, сульфатом цинка, эмоксипином, витамином С и адрузеном цинка больных кератоконусом способствует нормализации биохимических показателей слезы на первой и второй стадиях кератоконуса, а также стабилизации толщины роговицы длительностью наблюдения до 18 месяцев только у больных с начальной стадией заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленное трехкратное преобладание частоты встречаемости кератоконуса среди мужчин, проживающих в городах, следует учитывать для своевременной диагностики данного заболевания у лиц призывного и работоспособного возраста с прогрессирующим снижением остроты зрения на фоне отсутствия другой патологии органа зрения.

2. Необходимо учитывать динамические изменения параметров поверхности роговицы — апикальный радиус и вектор его перемещения, профили роговицы в вертикальном и горизонтальном меридианах, полученные по данным видеокератографии для выбора метода реабилитации и восстановления максимальной остроты зрения у больных кератоконусом.

3. Уравнение 0,31(Q) + 0,062 (I-S Value) + 0,073 (Rs) — 2,355, полученное в результате многофакторного дисперсионного анализа числовых характеристик компьютерной кератотопографии рекомендуется использовать для дифференциальной диагностики начального кератоконуса,

4. Установленные нарушения метаболизма на локальном уровне и морфологические изменения в слоях роговицы на разных стадиях кератоконуса являются маркерами дистрофического процесса, которые должны учитываться специалистами при выборе тактики лечения у данной категории больных.

5. Для продления ремиссии кератоконуса при медикаментозном патогенетически обоснованном лечении больных следует проводить длительно (до 6 месяцев) по схеме: баларпан, витасик, тауфон, сульфат цинка, эмоксипин, гордокс — в инсталляциях трижды в день и внутрь — витамин С трижды с адрузеном цинка по одной капсуле в день.

6. Следует применять патогенетически ориентированную медикаментозную терапию уже при начальных проявлениях кератоконуса, так как ее максимальная эффективность отмечается у больных на первой стадии заболевания.

ПоказатьСвернуть

Содержание

Глава 1. Этнология, современные методы диагностики, морфологические и биохимические аспекты патогенеза, консервативная терапия обзор литературы)

1Л .К вопросу об этиологии кератоконуса

1.2. Современные методы диагностики кератоконуса

1.3. Морфологические аспекты патогенеза кератоконуса

1.4. Биохимические аспекты патогенеза кератоконуса

1.5. Вопросы программированной клеточной смерти при кератоконусе

1.6. Консервативная терапия больных кератоконусом

Глава 2. Материал и методы исследования, методики статистической обработки

2.1. 0бщая характеристика обследованных больных

2.2. Методы офтальмологического исследования

2.3. Коррекция остроты зрения у больных кератоконусом

2.4. Морфологические методы исследования

2.5. Иммунологические методы исследования

2.6. Биохимические методы исследования

2.7. Статистическая обработка результатов исследований

Глава З. Современные методы диагностики кератоконуса

3.1. Клиническая характеристика больных кератоконусом

3.2. Количественное описание топографии роговицы у больных кератоконусом на разных стадиях заболевания по данным видеокератографии

3.3. Диагностика начальной стадии кератоконуса по данным видеокератографии

Глава 4. Морфологические аспекты патогенеза кератоконуса НО

Глава 5. Изменения показателей метаболизма в слезе при кератоконусе

Глава б. Эффективность патогенетически ориентированной медикаментозной терапии больных кератоконусом

Заполнить форму текущей работой