Оптимизация преконцепционного обследования супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Медицинские науки
Страниц:
142


Узнать стоимость новой

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Актуальность исследований

Проблема бесплодия, рассматриваемая в рамках физиологии и патологии репродуктивной функции человека, — важная составляющая часть современной медицины. Это не только медицинская, но и социальная проблема, что еще раз подчеркивает ее значение.

В последние десятилетия все большее распространение для лечения бесплодия получили методы вспомогательной репродукции. Основу этим методам составляет экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) преовуляторных фолликулов и перенос дробящихся эмбрионов в полость матки пациентки (ПЭ) [19,57,75,95]. Метод ЭКО и ПЭ успешно применяют при лечении абсолютного женского бесплодия (при отсутствии или полной непроходимости обеих маточных труб), при мужском бесплодии, а также при неэффективном консервативном и оперативном лечении других форм бесплодного брака [69,73,78,79,102,144]. Согласно данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (Е81ЖЕ) [151], в европейских странах частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ в расчете на перенос эмбриона в полость матки составляет около 30%.

Учитывая значительную потребность бесплодных пар в использовании данного метода, недостаточную эффективность методики, значительное внимание специалистов уделяется вопросам повышения эффективности программ экстракорпорального оплодотворения.

Вопросы обследования и подготовки супружеских пар с бесплодием перед применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) остаются чрезвычайно актуальными с учетом сложного акушерско-гинекологического статуса пациенток программ ЭКО, возраста, состояния их соматического и психологического здоровья, а также многообразия этиологических и патогенетических факторов бесплодия [9,19,64,88,180,189]. Гормонотерапия, применяемая в программах ЭКО для стимуляции суперовуляции, является триггерным механизмом активации аутоиммунных процессов [127,144,180]. Зачастую имеющиеся нарушения иммунного гомеостаза до беременности, усугубляются при гормональной стимуляции, тем самым, ухудшая прогноз на успешную имплантацию и в последующем на вынашивание беременности.

Таким образом, несмотря на непрерывно расширяющееся внедрение ВРТ, способствующих наступлению зачатия почти у каждой третьей супружеской пары с нарушениями репродуктивной функции, вопросы повышения эффективности дорогостоящей попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) продолжают оставаться чрезвычайно актуальными [52,76,95,115,120]. Это делает актуальным дальнейший поиск путей оптимизации обследования и подготовки супружеских пар с бесплодием к применению методов ЭКО и ПЭ с целью повышения их эффективности.

Вовлеченность иммунной системы в управление различными биологическими процессами диктует необходимость рассмотрения функциональной активности ее компонентов у пациенток с бесплодием на этапе подготовки к применению метода ЭКО и ПЭ. Роль иммунологических, иммуногенетических и аутоиммунных факторов в успехе проведения ЭКО и последующем благоприятном течении беременности требует внимательного изучения.

Цель исследования

Оптимизация комплекса преконцепционного обследования на основе изучения иммуногенетических и иммунологических особенностей супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения.

Задачи исследований

1. Изучить особенности иммунного статуса у пациенток с бесплодием на этапе подготовки к процедуре экстракорпорального оплодотворения.

2. Изучить особенности иммуногенетического профиля супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения.

3. Определение прогностических факторов риска неудач в программе экстракорпорального оплодотворения у пациенток с аутоиммунными заболеваниями.

4. Разработать правило прогноза эффективности экстракорпорального оплодотворения у пациенток с бесплодием на этапе подготовки к беременности.

Научная новизна

Определены роль и особенности иммунного статуса и НЬА-фенотипа пациенток с бесплодием на этапе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

С учетом иммуногенетических особенностей распределения НЬА-антигенов определены прогностические факторы риска у пациенток с аутоиммунными заболеваниями.

На основании дискриминантного анализа разработана методика прогнозирования результативности экстракорпорального оплодотворения у пациенток с бесплодием на прегравидарном этапе.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований выявлены наиболее информативные показатели и создан способ прогнозирования результатов экстракорпорального оплодотворения на прегравидарном этапе, позволяющий снизить процент неудачных попыток у пациенток с бесплодием, страдающих аутоиммунными заболеваниями, за счет отсроченного проведения ЭКО и продолжения преконцепционной подготовки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее характерными особенностями иммунного статуса пациенток с аутоиммунными заболеваниями, готовящихся к экстракорпоральному оплодотворению, являются снижение относительной численности B-лимфоцитов, повышение числа Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов, снижение абсолютного числа NK-лимфоцитов, высокий уровень ЦИК.

2. HLA-профиль пациенток с бесплодием сходен с генетическим профилем популяции г. Екатеринбурга и Свердловской области и с европеоидной популяцией как по частоте, так и характеру распределения антигенов. Отличительными особенностями явились высокая частота HLA-антигенов В18, Cwl и Cw2 и отсутствие антигена В40 в группе, с имеющимися у супруги аутоиммунными заболеваниями, и высокая частота антигенов В7 и В27 в группе с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Разработанное правило прогноза результативности экстракорпорального оплодотворения на этапе обследования позволяет с вероятностью 100% выделить группу пациенток с бесплодием, имеющих аутоиммунные заболевания, у которых предполагается неудачная попытка ЭКО. К факторам прогноза относятся наличие HLA-антигенов B18, Cw3,Cw4 и снижение абсолютного количество тромбоцитов венозной крови.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции & laquo-Нерешенные проблемы перинатальной патологии& raquo- (г. Нижневартовск, 2005), на научно-практической конференции & laquo-Современные технологии охраны материнства и детства& raquo- (г. Екатеринбург, 2005), на выставке Всероссийского Форума & laquo-Здоровье нации — основы процветания России& raquo- (г. Москва, 2006), опубликованы в материалах Международного научного симпозиума «ЮГРА-ГЕМО» (г. Ханты-Мансийск, 2004), X Всероссийского научного форума & laquo-Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (г. Санкт — Петербург, 2006).

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу научной поликлиники Федерального государственного учреждения & laquo-ГУ НИИ ОММ Росздрава& raquo-.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 8 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с бесплодием, готовящимся к программе экстракорпорального оплодотворения, отмечаются изменения показателей иммунного статуса. Более выражены эти отклонения в группе с имеющимися аутоиммунными заболеваниями. Изменения иммунного статуса у пациенток с аутоиммунными заболеваниями представлены снижением относительной численности B-лимфоцитов у 57,9%, повышением числа Т-хелперов у 70,8% и Т-цитотоксических лимфоцитов у 54,2%, снижением абсолютного числа NK-лимфоцитов у 62,5%, высоким содержанием ЦИК у 68% пациенток по сравнению с референтными значениями здоровых женщин (р& lt-0,05). У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, не имеющих аутоиммунных заболеваний, изменения иммунного статуса представлены повышенным содержанием Т-хелперов у 75,8% и ЦИК у 57,1% пациенток.

2. Результаты изучения частот HLA-антигенов супружеских пар с бесплодием на этапе подготовки к беременности свидетельствуют о сходстве их генетического профиля с популяциями г. Екатеринбурга и Свердловской области и с европеоидной популяцией по частоте и характеру распределения антигенов. Отличительными особенностями явилось высокая частота HLA-антигенов В18, Cwl и Cw2 и отсутствие антигена В40 у пациенток с аутоиммунными заболеваниями, и высокая частота антигенов В7 и В27 у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Наличие HLA-антигенов В18, Cw3 и Cw4, наличие в анамнезе хронического или острого аднексита и количество тромбоцитов венозной крови у пациенток, имеющих аутоиммунные заболевания, являются прогностически значимыми факторами при прогнозировании результативности применения экстракорпорального оплодотворения.

4. Разработанное правило прогноза результативности экстракорпорального оплодотворения на этапе подготовки к беременности у женщин с бесплодием, страдающих аутоиммунными заболеваниями, позволяет с высокой эффективностью выделить группу риска неудачи при проведении экстракорпорального оплодотворения (отсутствие наступления беременности).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунологическое обследование пациенток с бесплодием, имеющих аутоиммунные заболевания, должно стать одним из компонентов дополнительного обследования при подготовке к применению методов экстракорпорального оплодотворения.

2. Супружеским парам с бесплодием, готовящимся к проведению экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, рекомендуется проводить скрининговое исследования НЬА-фенотипов I класса для выявления факторов риска неудачи предстоящей технологии.

3. При выявлении метаболических и гемостазиологических нарушений у пациенток с бесплодием, страдающих аутоиммунными заболеваниями показано проведение лечебного комплекса, включая эфферентные методы на этапе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

4. Выделение группы риска по неудачному результату проведения экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов на основании решающих правил прогноза требует индивидуальной прегравидарной подготовки супружеской пары, специфической, разнонаправленной терапии с последующим контролем.

5. При значениях прогностического индекса Б больше О, прогнозируют удачный исход проведения экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов- при Б меньше 0, судят о нецелесообразности проведения экстракорпорального оплодотворения на данном этапе в связи с предполагаемым отсутствием положительного результата.

ПоказатьСвернуть

Содержание

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.1.

ГЛАВА I. РОЛЬ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ БЕСПЛОДИЯ.

1.1. Состояние репродуктивного здоровья населения на современном этапе

1.2. Иммуногенетические аспекты невынашивания.

1.3. Цитогенетические аспекты невынашивания беременности и эмбриональных потерь при вспомогательных репродуктивных технологиях

1.4. Иммунологические аспекты имплантации.

1.5. Влияние микробиоценоза влагалища и хронического эндометрита на частоту наступления беременности у пациенток программы ЭКО и ПЭ

1.6. Влияние циркуляции аутоантител на процесс имплантации и ранние эмбриологические стадии.

1.7. Роль антифосфолипидного синдрома в репродуктивных потерях.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП.

2.1. Клиническая характеристика групп и объем исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Анамнестические методы.

2.2.2. Иммуногенетические методы.

2.2.3. Иммунологические методы исследования.

2.2.4. Гемостазиологические методы исследования.

2.2.5. Микробиологические методы.

2.2.6. Биохимические методы исследования.

2.2.7. Статистические методы исследования.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Характеристика соматического здоровья и репродуктивной системы женщин с бесплодием перед процедурой ЭКО и ПЭ.

3.2. Особенности состояния иммунной системы у пациенток с бесплодием перед процедурой ЭКО.

3.3. Биохимические параметры сыворотки крови и показатели оптической плотности экстрактов плазмы и эритроцитов у пациенток исследуемых групп.

3.4. Показатели микробиологического обследования пациенток перед процедурой ЭКО.

3.5. Показатели гемостазиограммы и уровня циркуляции волчаночного антикоагулянта у пациенток исследуемых групп.

3.6. Показатели циркуляции аутоантител в крови пациенток исследуемых групп.

3.7. Анализ межсистемных взаимосвязей при оценке гомеостаза в супружеских парах с бесплодием, готовящихся к процедуре ЭКО и ПЭ.

3.8. Клинические результаты проведенных циклов ЭКО и ПЭ в исследуемых группах.

3.9. Правила прогнозирования беременности у пациенток исследуемых групп.

ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ ИММУНОГЕ11ЕТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В СУПРУЖЕСКИХ ПАРАХ С БЕСПЛОДИЕМ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ЭКО И ПЭ.

Заполнить форму текущей работой