Динамика послеоперационного периода при травматическом сдавлении головного мозга (клинико-иммунологические параллели)

Тип работы:
Диссертация
Предмет:
Медицинские науки
Страниц:
131


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Актуальность темы.

Одним из наиболее ответственных этапов лечения больных с травматическими внутричерепными гематомами является ранний послеоперационный период. На этот период (в сроки до 3 недель после операции) приходится и максимальная летальность, и максимальное количество осложнений (Амчеславский В.Г., 2002- Гайдар Б. В. 2002- Гринь

A.А., 1999- Кибирев А. Б., 1991- Кондаков Е. Н., 2001- Лебедев В. В., Крылов

B.В., 2000- Лихтерман Л. Б., 1973- Музлаев Г. Г., 1994- Потапов А. А., 2001- Фраерман А. П., 1990- Ratan S., 2002). Значительное число исследований посвящены проблеме вторичной травмы мозга — отсроченной ишемии и отеку мозга, имеющих место почти в 90% случаев тяжелой черепно-мозговой травмы (Коновалов А.Н., 1994- Петриков С. С., 2003- Фраерман А. П., 1997- Царенко С. В., 2004- Adamek Т., 2001- Bissoimette В., 2002- Braun М., 2000- Chen X., 2003- Granry J., 2002- Maas A., 2002).

В меньшей степени исследована проблема воспалительных осложнений. Наиболее частыми среди них остаются нагноения послеоперационной раны, частота которых достигает 50%, а также госпитальные пневмонии, встречающиеся более чем в 50% случаев и повышающие летальность до 70%- менингиты и менингоэнцефалиты (частота 8−14%, летальность до 80%) (Юрьев М.Ю., 2002- Meli D., 2002).

Особое место в динамике послеоперационного периода занимает синдром эндогенной интоксикации (Банин В. В, 1994- Габриэлян Н. И., 1985- Малахова М. Я., 2000- Парфенов А. Л, 2002- Ivanov D., 2001- Paolin А., 2002- Procaccio L., 2004). Отмечено, что вещества средней и низкой молекулярной массы обладают & laquo-иммунодепрессивным»- эффектом (Ковалев Г. И., 1995- Музлаев Г. Г., 1994). Установлено, что отдельные компоненты среднемолекулярного пула веществ обладают нейротоксической активностью, однако значение этих процессов в течение послеоперационного периода после удалении травматических внутричерепных гематом до конца неясно (Юрьев М.Ю., 2002).

Другими, не менее важными факторами, влияющими на развитие осложнений черепно-мозговой травмы, являются реакции Т-клеточного звена иммунитета (Ганнушкина И.В., 1997- Гизатуллин Ш. Х., 1990- Горбунов В. И., 1990- Дерябин И. И., 1987- Долгушин И. И., 1989- Корнева Е. А., 1988- Смирнов B.C., 2000- Харитонова К. И., 1983- Шолкина М. Н., 2004- Aguilar М., 1999). Показано, что иммунодефицит, развивающийся у пострадавших с черепно-мозговой травмой, является одной из причин развития вторичных гнойно-воспалительных осложнений.

Таким образом, работы, изучающие взаимоотношения между синдромом эндогенной интоксикации, иммунными реакциями и осложнениями воспалительного характера в послеоперационном периоде после удаления внутричерепных гематом, носят немногочисленный характер. Остаются, нераскрытыми особенности реакций Т-клеточного звена иммунитета в раннем послеоперационном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом во взаимосвязи с течением синдрома эндогенной интоксикации. Понимание этих соотношений необходимо для комплексной оценки послеоперационного периода при травматическом сдавлении головного мозга, предупреждения развития и эффективной терапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Цель исследования.

Определить характер и взаимосвязь синдрома эндогенной интоксикации и динамики реакций Т-клеточного звена иммунитета в раннем послеоперационном периоде при травматическом сдавлении головного мозга. Установить их роль в развитии неблагоприятных исходов и гнойно-воспалительных осложнений после удаления травматических внутричерепных гематом.

Задачи исследования

1. Изучить динамику показателей эндогенной интоксикации после удаления травматических внутричерепных гематом.

2. Определить особенности состояния Т-клеточного звена иммунитета в послеоперационном периоде при травматическом сдавлении головного мозга.

3. Дать оценку роли эндогенной интоксикации и реакций Т-клеточного звена иммунитета в развитии гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода после удаления травматических внутричерепных гематом.

4. Определить прогностические критерии развития неблагоприятного исхода травматического сдавления головного мозга.

Научная новизна.

Впервые произведена комплексная оценка фенотипа лимфоцитов периферической крови в сопоставлении с результатами исследования содержания молекул средней и низкой молекулярной массы в артериальной, венозной крови и моче в раннем послеоперационном периоде травматического сдавления головного мозга.

Установлены прогностические критерии возможного неблагоприятного исхода на основании оценки экспрессии на лимфоцитах периферической крови CD3, CD4, СБ95-маркеров в послеоперационном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом.

Впервые представлена роль иммунных реакций и эндогенной интоксикации как вторичных факторов повреждения головного мозга при травматическом сдавлении головного мозга и их значение для его исходов.

Практическая значимость темы.

Раскрыты особенности реакций Т-клеточного звена иммунитета в раннем послеоперационном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом и обозначены патофизиологические механизмы развития этих изменений.

Определены возможные варианты течения синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от вида субстрата сдавления.

Сопоставление клинических данных и сведений о фенотипе лимфоцитов периферической крови и динамике выраженности эндотоксикоза позволило выявить дополнительные факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений после удалении травматических внутричерепных гематом.

Положения, выносимые на защиту.

1. После удаления травматических внутричерепных гематом быстро формируются полиморфные изменения фенотипа лимфоцитов периферической крови и показателей эндогенной интоксикации.

2. Реакции Т-клеточного звена иммунитета являются фактором, достоверно влияющим на развитие гнойно-воспалительных осложнений и соотносящимся с исходом травматического сдавления головного мозга.

3. Возможным механизмом & laquo-иммунодепрессивного»- эффекта эндотоксикоза является нарушение процессов, связанных с активационной способностью Т-лимфоцитов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях нейрохирургов в г. Сыктывкаре (2004), Кирове (2005) — IX и X Нижегородских сессиях молодых ученых, Нижний Новгород (2004, 2005) — Всероссийской научно-практической конференции с международным участием & laquo-Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике& raquo-, Ижевск (2004) — Пироговской студенческой научной конференции, Москва, (2005) — на заседаниях Проблемной комиссии & laquo-Нейротравма»- и Ученого Совета ФГУ & laquo-Нижегородский НИИТО Росз драва& raquo-.

Публикации и внедрение.

Основные положения диссертации изложены в опубликованных работах, написанных самостоятельно и в соавторстве. По материалам исследований опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 — в центральной прессе. Получены 4 свидетельства на рационализаторские предложения, 1 свидетельство о регистрации отраслевой разработки, 1 приоритетная справка на предполагаемое изобретение (№ 2 004 131 943 от 1. 11. 2004).

Выводы

1. Эндотоксикоз формируется уже в первые сутки после удаления травматических внутричерепных гематом. Динамика его развития зависит не только от тяжести травмы мозга, но и о г вида внутричерепных гематом.

2. Травматическое сдавление головного мозга оказывает достоверное неблагоприятное воздействие на экспрессию дифференцировочных и акти-вационных антигенов лимфоцитов периферической крови. Степень выраженности изменений реакций Т-клеточного звена иммунитета соотносится с видом гематом.

3. Развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде тяжелой черепно-мозговой травмы обусловлено не только тяжестью травмы мозга, но и нарушениями процессов, связанных с активаци-онной способностью лимфоцитов периферической крови, на фоне формирования синдрома эндогенной интоксикации.

4. Прогностически неблагоприятными признаками течения послеоперационного периода после удаления травматических внутричерепных гематом являются: низкие значения относительного содержание CD3+, CD4+ и CD95+ лимфоцитов (ниже 30%, 12,5% и 7,7% соответственно) на фоне прогрессирующего типа течения эндотоксикоза.

5. Прогностически благоприятными признаками течения послеоперационного периода являются: значения относительного содержания CD3+, CD4+ и CD95+ лимфоцитов выше 30%, 12,5% и 7,7% соответственно на фоне регрессирующего типа течения эндотоксикоза.

Практические рекомендации

1. Пациента в послеоперационном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом следует рассматривать как больного с грубыми изменениями в системе Т- иммунитета, потенциально опасными в плане развития гнойно-воспалительных осложнений: как интра -, так и экстракраниальных. Для адекватной оценки направленности реакций Т-клеточного звена иммунитета необходима оценка не только количества иммунокомпетентных клеток, но и их функционального состояния.

2. Развитие госпитальной пневмонии в первые четверо суток после удаления внутричерепных гематом является признаком неблагоприятного течения послеоперационного периода и предъявляет повышенные требования к проведению интенсивной терапии.

3. Нарушения процессов, связанных с ранней активацией Т-лимфоцитов, являются одной из причин развития гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода после удаления травматических внутричерепных гематом и непосредственно связаны с выраженностью синдрома эндогенной интоксикации. Это является патогенетическим обоснованием использования в лечении подобных пациентов методов экс-тра-интракорпоральной детоксикации.

4. Разработан способ прогнозирования исхода травматического сдавления головного мозга основанный на выявленных изменениях экспрессии CD3-, CD4- и CD95-маркеров на лимфоцитах периферической крови (Приоритетная справка на предполагаемое изобретение № 2 004 131 943 от 1. 11. 2004).

ПоказатьСвернуть

Содержание

Введение ¦

Глава 1: Послеоперационный период при травматическом с давлении головного мозга (обзор литературы)

1.1. Концепция патогенеза повреждения головного мозга при ю черепно-мозговой травме.

1.2. Особенности иммунных реакций при черепно-мозговой 19 травме и травматическом сдавлении головного мозга

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследований

2.1. Клиническая характеристика больных ^

2.2. Методики исследования и аппаратура

2.2.1 Компьютерная томография головного мозга

2.2.2 Клинико-биохимические методы исследования ^

2.2.3 Исследование функционального состояния 35 клеточного иммунитета

2.3. Характеристика операций ^

2.4. Методы статистической, обработки полученных данных

Глава 3. Динамика маркеров эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде травматического сдавления головного мозга.

Глава 4. Динамика показателей клеточного иммунитета после ^ удаления травматических внутричерепных гематом.

4.1. Оценка абсолютного и относительного количества дифференцировочных и активационных рецепторов лимфоцитов в 58 послеоперационном периоде черепно-мозговой травмы.

4.2. Оценка взаимосвязей динамики Т-клеточных иммунных реакций и исхода послеоперационного периода

Глава 5. Осложнения послеоперационного периода черепно-мозговой травмы

5.1 Невоспалительные осложнения

5.2 Респираторные гнойно-воспалительные осложнения.

5.3 Внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения.

5.4. Комплексная оценка соотношения показателей Тиммунитета и эндотоксикоза и развития гнойно-воспалительных ^^ осложнений послеоперационного периода тяжелой черепно-мозговой травмы

Заполнить форму текущей работой