Диагностика и лечение постинфарктного кардиосклероза

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

http: ///

ГБОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Минздрава РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра госпитальной терапии № 2

История болезни

Основной диагноз: ИБС. Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Частая желудочковая экстрасистолия. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭКГ).

Осложнения: ХСН IIБ. ФК III. Застойные легкие, застойная печень. Правосторонний гидроторакс.

Уфа — 2013

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

медицинская карта стационарного больного

Дата и время поступления «7» марта 2013 г. в 9 часов 20 минут

Дата и время выписки «27» марта 2013 г.

Терапевтическое отделение № 3, палата № 560

Группа крови: 0(I) резус-принадлежность: Rh+

Побочное действие лекарств (переносимость): отрицает

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Пол: мужской

3. Дата рождения: 06. 01. 1930 г.

4. Домашний адрес (место пребывания):

5. Клинический диагноз:

Основной диагноз: ИБС. Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Частая желудочковая экстрасистолия. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭКГ).

Осложнения: ХСН IIБ. ФК III. Застойные легкие, застойная печень. Правосторонний гидроторакс.

6. Дата установления: 08. 03. 2013 г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Одышка при ходьбе, при минимальной физической нагрузке, периодическое чувство тяжести в левой половине грудной клетки, боли в области правой лопатки, отеки на ногах, общую слабость, утомляемость.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

В анамнезе ИБС, мерцательная аритмия. Считает себя больным на протяжении многих лет (дату начала заболевания не помнит). Периодически проходит лечение. Принимает: эгилок, кардиомагнил, верашпирон по 1 таблетке в день. Последнее стационарное лечение проходил в БСМП в ноябре 2012 года. Наблюдается ухудшение состояния в течение последних 3 месяцев, беспокоят вышеуказанные жалобы. Обратился в поликлинику по месту жительства, госпитализирован по направлению.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Рос и развивался в соответствии возрасту, условия труда и быта удовлетворительные, в детстве болел детскими инфекциями (затрудняется назвать).

Наследственный анамнез не отягощен.

В зрелом возрасте перенес заболевания: ИБС, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, полип желудка, кисты правой почки, хронический бронхит.

Перенесенные операции: аппендэктомия.

Туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает. Гемотранфузий не было.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет, наркотики не принимает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное в пределах кровати. Патологических изменений головы и лица нет.

1) Кожные покровы

Кожные покровы конечностей, груди и спины физиологичной окраски, чистые, умеренно влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Наблюдаются отеки голеней и стоп. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые бледно-розового цвета, необложенные, влажные.

2) Лимфатическая система

Видимого увеличения основных групп лимфатических узлов нет. При пальпации лимфатические узлы одинаково выражены с обеих сторон, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

3) Костно-мышечная система

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Атрофия и гипертрофия мышц не отмечается. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей снижен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Деформации со стороны костной системы отсутствуют.

4) Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос негромкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Надключичные и подключичные ямки обозначены умеренно, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Отмечается притупление перкуторного звука в нижней доли правого легкого.

Нижние границы правого легкого: по окологрудинной линии — верхний край 7-го ребра, по среднеключичной — нижний край 7-го ребра, по переднеподмышечной — 8 ребро, по среднеподмышечной — 9 ребро, по заднеподмышечной — 10 ребро, по лопаточной — 11 ребро, по околопозвоночной — на уровне остистого отростка 12-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого: по окологрудинной линии — верхний край 6-го ребра, по среднеключичной — нижний край 6-го ребра, по переднеподмышечной — 7 ребро, по среднеподмышечной — 9 ребро, по заднеподмышечной — 9 ребро, по лопаточной — 10 ребро по околопозвоночной — на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 1,5 см на выдохе 1,5 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 2 см на выдохе 2 см

Ширина перешейков полей Кренига: слева 6 см по скату плеча,

справа 6 см по скату плеча.

5) Сердечнососудистая система

Границы относительной тупости сердца:

правая — 0.5 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье; левая — 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя на уровне III межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — левый край грудины; левая — 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя — на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца — 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка — 5 см. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений — 106 ударов в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. Ритм сердечных сокращений неправильный. Шумы отсутствуют.

Жалоб на сосуды нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

6) Пищеварительная система

Жалоб на состояние желудочно-кишечного тракта нет. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1500 мл воды). Деятельность кишечника нерегулярная, отмечаются запоры. При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозных зубов нет. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, умеренно обложен белым налётом. Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2−3 мм выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздутый, мягкий, безболезненный. Патологической перистальтики нет. Мышцы брюшной стенки умеренно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

— сигмовидная кишка не пальпируется безболезненная;

— слепая кишка безболезненная;

— конечный отрезок подвздошной кишки безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации;

— восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются, безболезненные;

— поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3−4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости:

верхняя граница: по правой передней подмышечной линии — VII ребро; по правой среднеключичной линии — VI ребро; по правой окологрудинной линии — V межреберье.

нижняя граница: по правой передней подмышечной линии — Х ребро; по правой среднеключичной линии — край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии — на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии — на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии — 11 см; по правой среднеключичной линии — 10 см; по правой окологрудинной линии — 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) — 9 см; косой размер (по Курлову) — 8 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени умеренно плотный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси — отрицательные.

Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница — на уровне IX ребра, нижняя — на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник — 6 см, длинник — 8 см.

Селезёнка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

7) Мочевыделительные органы

Жалобы отсутствуют. Моча соломенно-желтого цвета, отёков нет. Мочеиспускание свободное, неучащенное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, не пальпируется.

8) Половая система

Жалоб на систему половых органов не было.

9) Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется.

10) Нервная система

Сознание больного ясное, активное, правильно ориентирован в пространстве и времени; состояние адекватное, контактен; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное. Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Сухожильные и периостальные рефлексы в норме. Патологических рефлексов не наблюдается. Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании:

1) Жалоб пациента: одышка при ходьбе, при минимальной физической нагрузке, периодическое чувство тяжести в левой половине рудной клетки, боли в области правой лопатки, отеки на ногах, общую слабость, утомляемость.

2) Анамнеза заболевания: последнее стационарное лечение проходил в БСМП в ноябре 2012 года, наблюдается ухудшение состояния в течение последних 3 месяцев, беспокоят вышеуказанные жалобы, обратился в поликлинику по месту жительства, госпитализирован по направлению.

3) Объективного исследования (тоны сердца приглушены, аритмичные, АД 120/80мм. рт. ст., ЧСС 106 в минуту, притупление перкуторного звука в нижней доле правого легкого, увеличенная печень, отеки стоп и голени).

4) Данных лабораторных и инструментальных (ОАК, ОАМ, БХ крови, ЭКГ, ЭхоКГ, R-графия ОГК, УЗИ ОБП)

5) Дифференциальной диагностики

Выставлен диагноз:

Основной диагноз: ИБС. Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Частая желудочковая экстрасистолия. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭКГ).

Осложнения: ХСН IIБ. ФК III. Застойные легкие, застойная печень. Правосторонний гидроторакс.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1. ОАК

2. ОАМ

3. БХ крови

4. ЭКГ

5. ЭхоКГ

6. R-графия ОГК

7. УЗИ ОБП

8. Холтеровское мониторирование

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ, ЭЛЕКТРОКАРДИОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные и инструментальные исследования

ОАК (от 11. 03. 13)

Лейкоциты — 6,1*109: лимфоциты — 35%

Эритроциты — 4,6*1012

Гемоглобин — 129 г/л

Гематокрит — 40%

Тромбоциты — 259*109

СОЭ — 8 мм/ч

Незначительное понижение Hb.

БХ крови (от 11. 03. 13)

Общий белок — 38,2 г/л

Креатинин — 65 мкмоль/л

Билирубин общий — 5,5 мкмоль/л

Щелочная фосфотаза — 68 ед/л

Глюкоза — 5,31 ммоль/л

АЛТ — 10,2 ед/л

АСТ — 21,6ед/л

Холестерин — 7,31 ммоль/л

Na — 142ммоль/л

К — 4. 68 ммоль/л

Cl — 104.4 ммоль/л

ПТИ — 90%

Фибриноген — 4. 3г/л.

Снижение общего белка, билирубина, АЛТ, АСТ.

ОАМ (от 11. 03. 13)

Удельный вес — 1022

Прозр., светло-желт.

Реакция кислая

Белок — отр

Лейкоциты — 3−4-4 в п/з

Эпителий — 5−6-7 в п/з

Слизь++

Показатели в пределах нормы.

ЭКГ (от 11. 03. 13)

Фибрилляция предсердий со средней частотой. Сокращения желудочков 106 удара в минуту, пансистолическая форма. Отмечаются частые желудочковые эктрасистолы.

УЗИ ОБП (от 13. 03. 13)

УЗ-признаки гепатоспленомегалии, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит.

R-графия ОГК (от 11. 03. 13)

Заключение: Правосторонний гидроторакс. Аортокардиосклероз. Кардиомегалия.

Эхо-КГ (от 12. 03. 13) Заключение: Толщина миокарда стенки левого желудочка в пределах нормы, гипокинезия участков миокарда передних отделов межжелудочковой перегородки.

Холтеровское мониторирование (от 13. 03. 13)

Зарегистрировано фибрилляция предсердий со средней частотой сокращения желудочков 106 уд, тахисистолическая форма. 8087 одиночных желудочковых экстрасистол. 9 эпизодов депрессии ST — 1,0 до — 1,6 мин.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больного с экссудативным перикардитом.

Экссудативный перикардит — воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.

Общими симптомами являются:

Боль за грудиной

Одышка, возникающая при физической нагрузке

Смещение границ сердечной тупости

Приглушенность сердечных тонов

Но для экссудативного перикардита характерны:

Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.

Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.

Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.

Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данного больного не обнаруживается.

Обьективные изменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемого больного граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемого больного.

Данные дополнительных методов:

На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.

На ЭКГ: подьем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.

Учитывая то, что у курируемой больного данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить.

Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больного с инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда — острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами являются:

Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.

Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.

Расширение границ сердца влево.

Глухость тонов.

На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з. Т в V5-V6, aVL.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемого больного боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.

Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данного больного), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2−3 дня).

Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

Лихорадкой (чз 12−36 ч. после возникновения болевого синдрома);

Лейкоцитоз выше 10−15 тыс. ;

Ускорение СОЭ;

Изменения на ЭКГ:

Снижение з. R ниже 5 мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з. Q (расширение более 0,33 с, глубина более 13 з. R в этом отведении).

Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ1, АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.

3. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больного с вариантной стенокардией.

Общими симптомами являются:

Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область.

Одышка.

Приглушенность тонов сердца.

Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.

Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем.

Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.

Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемого больного).

Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.

Поскольку у больного данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: ИБС. Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Частая желудочковая экстрасистолия. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭКГ).

Осложнения: ХСН IIБ. ФК III. Застойные легкие, застойная печень. Правосторонний гидроторакс.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца.

Факторы риска ИБС:

гиперхолестеринемия

гиподинамия

артериальная гипертензия

ожирение

курение

сахарный диабет

нервно-психическое перенапряжение

генетическое предрасположение типа обмена веществ

В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:

Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.

Функциональный тропизм к коронароспазму.

Изменения со стороны крови — увеличение активности свертывающей системы крови.

Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом.

Состояние венозного возврата к сердцу.

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования). Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов).

Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма.

Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:

Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);

Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и др.);

Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);

Функциональные (нейрогенные, спортивные);

При хирургических вмешательствах;

При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.);

сердечнососудистый заболевание больной лечение

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Терапия должна быть направлена на:

Устранение факторов риска — артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.

Нормализация труда и отдыха больного.

Соблюдение режима питания.

Rp: Tab. Nitroglycerini 0. 0005 N 40

Ds.: По 1 таб. на прием под язык.

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0. 0005 N 50

D.s.: По 1 таб. 2 раза в день.

3. Rp: Tab. Bisoprololi (Concordi) 0,01 № 20

D.S. По 1 табл. 1 р/д

Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml

D.t.d. N 10 in ampullis.

S. По 2ml вм 2 рсутки.

Rp: Таb. Celanidi 0,25 N 30

D.S. По 1 таб. 1−2 р. в день.

Rp.: Tab. Furosemidi 0. 04 N10

DS. По 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Sol. Glucosae 10% - 250 ml

Kalii Cloridi 4,0

Insulini 8 Ed

D. S.: в/в капельно

ПРОГНОЗ

Для жизни: относительно благоприятный.

Для выздоровления: относительно благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности: неблагоприятный — избегать черезмерной физической нагрузки.

ПРОФИЛАКТИКА

Избегать чрезмерной физической нагрузки, соблюдение рекомендаций врача, обследование кардиолога 2 раза в год.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

19. 03

Жалоб нет. Состояние средней тяжести. Положение активное в пределах кровати. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, патологических элементов нет. Видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания — 21/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 76 уд/мин, АД — 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика активная. Печень по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации, край ровный, эластичный. Селезенка не увеличена. Естественные отправления в норме.

21. 03

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, патологических элементов нет. Видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания — 17/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 68 уд/мин, АД — 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика активная. Печень по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации, край ровный, эластичный. Селезенка не увеличена. Естественные отправления в норме.

23. 03

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, патологических элементов нет. Видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания — 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 72 уд/мин, АД — 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика активная. Печень по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации, край ровный, эластичный. Селезенка не увеличена. Естественные отправления в норме.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Вложен в историю болезни.

ЭПИКРИЗ

ФИО, 83 года, поступил в ТО № 3 ГКБ N18 07. 03. 13 с жалобами на Одышка при ходьбе, при минимальной физической нагрузке, периодическое чувство тяжести в левой половине рудной клетки, боли в области правой лопатки, отеки на ногах, общую слабость, утомляемость.

В анамнезе ИБС, мерцательная аритмия. Считает себя больным на протяжении многих лет (дату начала заболевания не помнит). Периодически проходит лечение. Принимает: эгилок, кардиомагнил, верашпирон по 1 таблетке в день. Последнее стационарное лечение проходил в БСМП в ноября 2012 года. Наблюдается ухудшение состояния в течение последних 3 месяцев, беспокоят вышеуказанные жалобы. Обратился в поликлинику по месту жительства, госпитализирован по направлению.

Объективно: состояние при поступлении средней степени тяжести, проявления хронической сердечной недостаточности, застойные легкие, застойная печень, отеки на конечностях.

ЭКГ: Мерцание предсердий со средней частотой. Сокращения желудочков 72 удара в минуту, пансистолическая форма. Отмечаются частые желудочковые эктрасистолии.

УЗИ ОБП: УЗ-признаки гепатоспленомегалии, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит.

R-графия ОГК: Правосторонний гидроторакс. Аортокардиосклероз. Кардиомегалия.

Эхо-КГ: Толщина миокарда стенки левого желудочка в пределах нормы, гипокинезия участков миокарда передних отделов межжелудочковой перегородки.

Холтеровское мониторирование (от 13. 03. 13)

Зарегистрировано фибрилляция предсердий со средней частотой сокращения желудочков 106 уд, тахисистолическая форма. 8087 одиночных желудочковых экстрасистол. 9 эпизодов депрессии ST — 1,0 до — 1,6 мин.

На основании данных анамнеза, а также обьективных и дополнительных методов исследования, больному был поставлен диагноз: ИБС. Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Частая желудочковая экстрасистолия. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭКГ).

Осложнения: ХСН IIБ. ФК III. Застойные легкие, застойная печень. Правосторонний гидроторакс.

В клинике больному было назначено следующее лечение:

нитроглицерин — 0. 0005 г. по 1 таб. на прием под язык.

Нитросорбид -0. 0005 г. по 1 таб. под язык при приступе стенокардии.

Целанид — 0. 25 мг. По 1 таб. 1−2 р. в день.

Бисопролол (конкорд) -0. 01 г. по 1 таб. 1 раз в день.

Папаверин 2% - в/м 2 раза в день.

Фуросемид 0. 04 — по 1 таб. 3 раза в день.

Поляризующая смесь

Стол N 15.

Полупостельный режим

За время пребывания в стационаре состояние больного улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений.

Рекомендовано:

Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов стенокардии.

Целанид по 1 таб. 2 р. в день.

Соблюдение режима труда и отдыха.

Наблюдение участкового терапевта.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва

2. Машковский М. Д. «Лекарственные средства», Москва, 2010 г.

3. «Внутренние болезни» под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. Том 2. Москва, 2011 г.

4. Беленков Ю. Н. Терновой С.К. Функциональная диагностика сердечнососудистых заболеваний. Руководство М.; ГЭОТАР-Медиа, 2007

5. Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни, издание 2-е, переработанное и дополненное (ССЗУ). М. :Медицина, 2006

6. Тейлор Джорж Дж. Основы кардиологии. Перевод с англ. М: Медпресс-информ, 2004.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой