ВИЧ-инфекция IVВ

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Паспортные данные

Возраст: 25 лет

Профессия, место работы: офис-менеджер, «Агенство прямых инвестиций»

Время поступления в клинику: 18. 02. 2007

Предварительный диагноз: ВИЧ-инфекция IVВ (потеря в весе более 10%, двусторонняя пневмоцистная пневмония, орофарингеальный кандидоз.)

Осложнения основного заболевания: ДН II.

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С в фазе ремиссии.

Дата курации: 9. 03. 2007 (85-й день болезни)

Окончательный диагноз: ВИЧ-инфекция, IVВ (Потеря массы тела более 10%. Двусторонняя полисегментарная пневмония смешанной этиологии: цитомегаловирус, пневмоциста, микоплазма. Орофарингеальный кандидоз).

Осложнения основного заболевания: ДН II.

Сопутствующие: Хронический вирусный гепатит С в фазе ремиссии. Желчекаменная болезнь. Хронический бронхит вне обострения.

Жалобы на момент осмотра:

на слабость, одышку инспираторного характера в покое и при физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, боли в грудной клетке при глубоком вдохе.

История заболевания:

Примерно с середины декабря отмечает появление слабости, одышки при физической нагрузке, через некоторое время присоединился сухой мучительный кашель. Отмечает снижение аппетита, подъем температуры до 38 С. Обратилась за медицинской помощью в районную поликлинику, где были назначены лазолван и макропен. Принимала указанные лекарственные средства без эффекта. Самостоятельно принимала аспирин для снижения температуры. Больный лист не оформляла. Примерно с середины февраля отмечает ухудшение состояния, при кашле появилась трудноотделяемая мокрота слизистого характера, температура повышалась до 40 оС в вечернее время, одышка стала появляться в покое. За прошедший период отмечает значительную потерю в весе (более 10%). Продолжала принимать аспирин.

18. 02. 2007 в связи с ухудшением состояния вызвала «03», была госпитализирована в КИБ № 2 с диагнозом «ВИЧ-инфекция, двусторонняя пневмония».

Эпидемиологический анамнез:

Источник водоснабжения централизованный

Канализация централизованная

Грызуны дома и на работе- нет.

Контакт с домашними животными — есть домашняя кошка.

В открытых водоемах не купалась, воду из них не пила.

В стационаре не лечилась

Посещение стоматолога отрицает.

С 16-летнего возраста (с 1998 г.) принимала внутривенно героин. Первый половой партнер ВИЧ-инфицированный. В 2000 году перестала употреблять наркотические вещества. Анализ крови на Анти- HIV и Анти-НСV не сдавала. В 2001 году забеременела, при сдаче анализов крови в женской консультации обнаружены Анти- HIV, положительная реакция иммуноблоттинга и Анти-НСV. Поставлена на учет в МГЦ СПИД. В течение всего срока беременности проходила химиопрофилактику. Роды посредством кесарева сечения. Ребенок здоров, последний раз обследован в возрасте 3,5 лет. После рождения ребенка, с 2002 г., в МГЦ СПИД не обращалась, иммунный профиль не проверяла, антиретровирусную терапию не принимала.

История жизни:

Родилась 19. 09. 1981 года в г. Москва, в росте и развитии от сверстников не отставала. В детстве перенесла ветряную оспу. Работает офис-менеджером.

Семейный анамнез: замужем 2-ой раз: первый муж — ВИЧ-инфицированный, второй — здоров, ребенок 5 лет — здоров.

Наследственность: не отягощена

Пищевой анамнез: питается регулярно и разнообразно, предпочтений в еде нет.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, запахи не отмечает.

Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день. В анамнезе употребление наркотических средств (героин внутривенно) в течение 1 года (с 2000 по 2001 г.). Со слов больной перестала употреблять наркотики, когда узнала о беременности.

Хронические заболевания: ВИЧ-инфекция и ХВГ С, обнаруженные в 2001 году. Туберкулез, сифилис, травмы отрицает.

Гинекологический анамнез: менструация с 11 лет, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 14 лет. Беременностей — 4; родов — 1, без осложнений; аборты -3, самопроизвольный-1.

Общий осмотр

Общее состояние больного: средней тяжести

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: правильное, конституция нормостеническая.

Рост: 170 см. Масса: 70 кг.

Температура: 36,6 ° С.

Осанка: правильная

Походка: твердая, уверенная.

При осмотре лица выражение его спокойное, патологические маски отсутствует, деформации носа и асимметричности носогубной складки нет, отмечается цианоз губ.

При осмотре глаз и век склеры и конъюнктивы бледно-розовые, иктеричности нет. Форма зрачка правильная, реакция на свет сохранена.

Изменений формы головы и шеи нет, искривления и деформации, пульсация сонных артерий и яремных вен отсутствуют.

Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз, влажность кожи умеренная, тургор сохранен. Варикозных расширений вен не отмечается. На коже передней стенки живота папулезная сыпь, следы от расчесов.

Состояние волосяного покрова соответствует полу и возрасту.

Состояние ногтей: не деформированы, ломкость и исчерченность отсутствуют. При осмотре видимых слизистых на слизистой ротовой полости отмечается творожистый налет. Язык без налета, умеренно влажный, сосочковый рисунок умеренно выражен. Конъюнктивы и склеры бледно-розовые, без патологических элементов, сосудистый рисунок умеренно выражен. Подкожная клетчатка развита умеренно (толщина складки на уровне пупка 2,5 см, на уровне угла лопатки — 3 см), распределена равномерно, пастозность и отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: Пальпируются шейные и надключичные лимфоузлы. Размеры около 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышцы развиты достаточно, тонус и сила симметричных групп мышц одинаковы, атрофии и гипертрофии каких-либо мышц не выявлено, болезненность при пальпации отсутствует. Кости правильной формы, без деформаций, при пальпации и перкуссии болезненности нет. Концевые фаланги пальцев рук и ног без изменений. Суставы правильной конфигурации, припухлость отсутствует, при ощупывании безболезненны, температура над суставами соответствует температуре окружающих кожных покровов. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, хруст при движениях отсутствует.

Исследование органов дыхания

Осмотр:

Правильная форма грудной клетки, нормостенического типа. Подключичные и надключичные ямки умеренно выражены. Межреберные промежутки умеренно выражены, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы умеренно выступают

дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки симметричны. Обе половины грудной клетки симметричны и участвуют в дыхании. Искривления позвоночника отсутствуют. Дыхание через нос, ритмичное, выражена одышка. ЧДД — 26 в минуту, дыхание средней глубины.

При пальпации болезненность отсутствует. Грудная клетка ригидная, голосовое дрожание одинаковое над симметричными участками легких.

Перкуссия

Над нижними отделами обоих легких перкуторный звук тупой, над верхними отделами -притуплено-тимпанический.

вирусный гепатит сердечный кровь

Таблица. Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких

Справа

Слева

Высота стояния верхушки спереди

3 см вверх от ключицы

4 см вверх от ключицы

Высота стояния верхушки сзади

Ширина полей Кренига

Уровень остистого отростка СVII

7 см

Уровень остистого отростка СVII

7 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии

V межреберье

-

По средне ключичной линии

VI ребро

-

По передней подмышечной линии

VII ребро

VII ребро

По средней подмышечной линии

VIII ребро

VIII ребро

По задней подмышечной линии

IX ребро

IX ребро

По лопаточной линии

X ребро

X ребро

По околопозвоночной линии

Ост. отр ThXI

Ост. отр ThXI

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии

5 см

5,5 см

Аускультация легких

В области надключичных ямок, 1−3-го межреберий спереди и сзади в надостных ямках выслушивается везикулярное дыхание, в нижнебоковых отделах обоих легких ослабленное везикулярное дыхание и выслушиваются хрипы. В левом легком в нижнебоковых отделах влажные крупнопузырчатые хрипы, в верхних отделах единичные сухие хрипы, в правом в аналогичных отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония одинакова над симметричными участками легких.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Осмотр

Сердечный горб, сердечный толчок, пульсация во II межреберье у правого и у левого края грудины, пульсация в эпигастральной области, прекардиальная пульсация, пульсация сонных артерий, положительный венный пульс (пульсация яремных вен) и набухание шейных вен не наблюдается. Верхушечный толчок не виден. Варикозного расширения вен в области грудины нет.

Пальпация

Верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ширина 2,5 см, средней силы, невысокий, резистентный.

Сердечный толчок не пальпируется, симптома «кошачьего мурлыканья» не наблюдается.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

Правая — 1,5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4-го межреберья

Левая — 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье

Верхняя — верхний край 3-го ребра у левого края грудины

Поперечник сердца — 12 см

Ширина сосудистого пучка — 5 см

Границы абсолютной тупости сердца:

правая граница абсолютной тупости сердца — по левому краю

грудины в 4-ом межреберье

левая граница абсолютной тупости сердца — совпадает с левой границей относительной тупости.

верхняя граница абсолютной тупости сердца — по верхнему краю 4-го ребра у левого края грудины

Аускультация

Аускультация сердца в 1-й точке: первый тон совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.

Аускультация сердца во 2-й точке: второй тон громче первого примерно в 2 раза.

Аускультация сердца во 3-й точке: второй тон громче первого примерно в 2 раза.

Аускультация сердца в 4-й точке: первый тон совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.

Аускультация сердца в 5-й точке: I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.

Шумов не выслушивается.

Исследование сосудов

При осмотре и пальпации артерий отмечается эластичность стенки, извитость артерий отсутствует. Пульсация аорты в яремной ямке не наблюдается. На сонных и бедренных артериях шумов не выслушивается.

Пульс синхронный и одинаковый на обеих руках, ритмичный, ЧСС- 104 удара в минуту, АД -110/70 мм рт. ст., умеренного напряжения и наполнения, равномерный, дефицита пульса нет.

Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей нет. Уплотнений и болезненности вен не обнаружено.

Исследование органов пищеварения. Осмотр

Полость рта:

Кариозных и вставных зубов нет. Язык без налетов, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, трещин и язв нет.

Десны бледно-розовые, без налета и патологических изменений.

Небные миндалины не увеличены, бледно-розовые, без налетов и пленок.

На слизистой щек творожистый налет.

При осмотре живота отмечается его правильная форма, симметричность обеих половин, участвует в дыхании, видимой перистальтики нет, венозных коллатералей не обнаружено. Отмечается папулезная сливного характера сыпь на передней брюшной стенке. Пупок втянут. Грыжевых выпячиваний нет.

Перкуссия:

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук,

Притупление в отлогих местах живота отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота, грыжи и перитонеальные симптомы отсутствуют. Опухолевых образований нет.

Аускультация живота:

По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Шум трения брюшины отсутствует. Сосудистых шумов не выслушивается.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного плотного гладкого цилиндра, не урчит под рукой. Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного мягко-эластического цилиндра, урчит под рукой, обладает умеренной подвижностью.

При пальпации поперечно-ободочной, восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника ощущается мягкий с гладкой поверхностью, безболезненный цилиндр. Большую кривизну желудка не пальпируется.

Исследование печени

Осмотр

Выпячивания правого подреберья и подложечной области и ограничения указанных областей в дыхании нет. Пульсации брюшной стенки в области правого подреберья нет. Венозного рисунка на брюшной стенке нет.

Перкуссия

Верхняя граница абсолютной тупости — 6 ребро по правой среднеключичной линии

Нижняя граница абсолютной тупости

По правой среднеключичной линии — ннна 1,5 см ниже реберной дуги

По передней срединной линии — на 4 см выше пупка

По левой реберной дуге — 7 ребро

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии — 10 см

По передней срединной линии — 8 см

По левой реберной дуге — 7 см

Пальпация

Нижний край печени острый, мягкий, безболезненный, гладкий.

Исследование желчного пузыря

Пальпация

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Исследование селезенки

При осмотре выпячивания в области левого подреберья нет.

При перкуссии размеры селезенки:

Длинник — 12 см

Поперечник — 5 см

Не пальпируется

Исследование почек

При осмотре выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны. Дизурических расстройств не выявлено.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки не пальпируются.

Исследование мочевого пузыря

Выбухания над лобковой областью нет.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование:

ВИЧ-инфекция IVВ (потеря в весе более 10%, двусторонняя пневмоцистная пневмония, орофарингеальный кандидоз.)

Осложнения основного заболевания: ДН II.

Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С в фазе ремиссии.

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (внутривенное употребление героина в период с 1998 по 2000 год) и выявлении при обследовании в 2001 году антител к ВИЧ. На основании данных анамнеза (постепенное начало, наличие сухого кашля, а затем с трудноотделяемой слизистой мокротой, подъем температуры до цифр 38 С, слабость, утомляемость снижение аппетита на протяжении около 2,5 месяцев), осмотра (цианоз губ и периферических отделов конечностей, одышка в покое), объективного обследования (ослабленное дыхание в легких и наличие разнокалиберных влажных хрипов в нижнебоковых отделах обоих легких, единичных сухих хрипов в верхних отделах) сделано заключение о наличии двусторонней пневмонии. Учитывая давность ВИЧ-инфекции (не менее 6 лет), развитие легочной патологии, связанной, скорее всего, с наличием оппортунистического заболевания (предположительно пневмоцистная пневмония), а также развитие кандидоза слизистой оболочки полости рта (творожистый налет на слизистой) и значительную потерю весу за период от начала заболевания, можно думать о стадии вторичных проявлений IVВ ВИЧ-инфекции. Учитывая выраженность одышки (не только при физической нагрузке, но и в покое), данные осмотра (периферический цианоз) правомочен диагноз дыхательной недостаточности II степени.

Диагноз хронического вирусного гепатита С поставлен на основании данных анамнеза (со слов больной при обследовании в 2001 году были также обнаружены Анти-HCV).

План обследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

Исследование КОС

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

УЗИ органов брюшной полости

ЭхоКГ

Исследование крови на ВИЧ и гепатит В, С (HBsAg, анти HCV, анти HIV)

Бронхофиброскопия

Кровь на вирусную нагрузку (РНК ВИЧ)

Иммунный статус

RW

ЭКГ

Мазок из носоглотки на менингококк

Термометрия

Данные инструментальных и лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови от 18. 02. 07

Hb 128 г/л

Лейкоциты 13,5*10 в 9/л

Палочкоядерные 19%

Сегментоядерные 55%

Лимфоциты 19%

Моноциты 7%

СОЭ 10 мм/час

От 20. 02. 07

Эритроциты — 4,55*10 в 12/л

Гемоглобин — 11 г/л

Гематокрит — 0,365

Лейкоциты — 5,9*10 в 9/л

Гранулоциты — 65,8%

Лимфоциты — 26,4%

Моноциты — 7,8%

Тромбоциты — 178*10 в 9/л

от 2. 03. 2007

Эритроциты — 3,89*10 в 12

Hb 102 г/л

Гематокрит 0,280 (норма 0,34−0,48)

Лейкоциты 11*10 в 9/л

Палочкоядерные 1%

Гранулоциты88,3%

Лимфоциты 8,3%

Моноциты 3. 4%

Тромбоциты — 342*10 в 9/л

СОЭ 40 мм/ч

Общий анализ мочи

цвет светло-желтый, прозрачная,

относительная плотность — 1018 ,

среда — кислая

глюкозы — нет;

белок — 0,14 г/л

билирубин — отр

переходный эпителий — 7 в поле зрения,

лейкоциты — 0−1 в поле зрения.

. Биохимический анализ крови от 19. 02. 07

Общий белок 81 г/л

Мочевина 10,2 ммоль/л

Билирубин 10.1 мкмоль/л

Общ. холестерин 6,56 ммоль/л

АлАТ 38 МЕ

АсАТ 31 МЕ

глюкоза натощак 4,95 ммоль/л

Ca 1. 17 ммоль/л

Na 140 ммоль/л

K 3. 92 ммоль/л

Cl 4. 95 ммоль/л

Биохимический анализ крови от 2. 03. 07

Общий белок 79 г/л

Мочевина 6,4ммоль/л

Билирубин 11,8 мкмоль/л

АлАТ 51 МЕ

АсАТ 40 МЕ

глюкоза натощак 5,0 ммоль/л

Коагулограмма от 1. 03. 07

АЧТВ — 32,2 сек (26−36 сек)

ПТИ 93% (80−100%)

Тромбоцитарное время 17,4 сек (15−20 сек)

Фибриноген 4,2 г/л (2,5−4,5 г/л)

КОС от 1. 03. 07

рН — 7,391

рСО2 — 31,3 мм рт ст (N 32−45 mmHg)

рО2 — 20,8 мм рт ст (N 75−100 mmHg)

BE (ecf) — -6,4 ммоль/л

BE — -5,2 ммоль/л

Натрий — 140 ммоль/л

Калий — 3,92 ммоль/л

Кальций — 1,17 ммоль/л

О2 SAT — 34,6%

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

От 19. 02. 07 — Легочный рисунок диффузно усилен по сосудистому типу и интерстицию. Снижение прозрачности легочной ткани в проекции базальных сегментов обоих легких. Затемнение средней интенсивности, негомогенно, без четких контуров. Корни легких малоструктурированы, не расширены. Диафрагма обычна. Тень сердца и аорты без особенностей. Заключение: при наличии клиники нельзя исключить двустороннюю нижнедолевую интерстициальную пневмонию.

От 27. 02. 07.- конец правого подключичного катетера проекционно в левой плечеголовной вене. Признаков пневмоторакса нет. Оба легочных поля субтотально затемнены (по типу «матового стекла») Легочный рисунок диффузно обогащен за счет интерстициального компонента и деформирован, прослеживаются множественные мелкие очаговые тени. Корни легких уплотнены, отечные, неструктурные. Левый синус затемнен. Диафрагма без особенностей. Талия сердца сглажена. Умеренное выбухание дуги легочного ствола. Заключение: двусторонняя субтотальная интерстициальная пневмония. По-видимому слабовыраженная гипертензия в МКК.

УЗИ органов брюшной полости:

Печень — толщина правой доли до 138 мм, левой доли до 68 мм, контур ровный, структура паренхимы без видимых очагов, диффузно изменена, эхогенность средней степени. Внутрипеченочные желчные протоки и холедох не расширены. Воротная вена 13 мм, селезеночная вена до 8 мм.

Желчный пузырь: 112*34 мм, форма овальная, стенка не утолщена, умеренно уплотнена. В просвете определяется мелкодисперстный осадок и множественные конкременты от 5 до 7 мм в диаметре, смещаемые, дающие акустическую тень.

Поджелудочная железа: 28*19*23 мм, контур ровный, структура мелкоточечная, эхогенность средней степени. Вирсунгов просток не расширен.

Селезенка: 136*45, контур ровный, структура без видимых очагов, диффузно изменена, эхогенность средней степени.

Почки расположены типично, правая 123*45 мм, левая — 121*47 мм, контур ровный, паренхима толщиной до 16−18 мм, дифференциация на слои сохранена, рисунок смазан, эхогенность коркового слоя средней степени. ЧЛС не расширена, конкременты не определяются.

Свободной жидкости и увеличенных лимфоузлов в брюшной полости не выявлено.

В плевральных синусах жидкостных участков не выявлено, контур плевры утолщен.

УЗИ органов брюшной полости (заключение): увеличение печени, диффузное изменения в паренхиме. Увеличение селезенки, диффузные изменения в паренхиме. Эхо признаки дискинезии желчного пузыря, множественные конкременты в желчном пузыре

ЭхоКГ: Полости сердца не расширены. Убедительных данных за наличие дополнительных наложений на створках клапанов не получено. Регургитация в полость левого предсердия дл II степени. Признаки умеренной гипертензии по показателям среднего систолического давления в легочной артерию глобальная сократимость миокарда удовлетворительная. Перикардиальная щель не расширена.

Исследование крови Гепатит и ВИЧ от 19. 02. 07

HBsAg — отриц.

Анти HCV — «+»

Анти HIV (ВИЧ) — ИФА «+»

Бронхофиброскопия от 5. 03. 07:

Местная анестезия с анемизацией. Нафтизин 0,1%. Лидокаин 10%. Лидокаин 4% - 12.0. Состояние тяжелое. Тахипноэ.

Фиброскоп «Олимпас» введен трансназально (через левый носовой ход). Гортань сформирована правильно, слизистая гладкая, блестящая, несколько застойная. Голосовые складки четкие, симметрично подвижны. Голосовая щель правильной формы, неширокая. В трахее просвет не изменен: рисунок хрящевых полуколец четкий, слизистая розовой окраски с несколько усиленным сосудистым рисунком и цианотичностью. Карина по центру, тонкая, высокая. В просвете бронхов с обеих сторон небольшое количество пенистого слизистого секрета. Проходимость бронхов не нарушена. Слизистая пастозна, со сглаженной складчатостью, обедненным сосудистым рисунком, розово-цианотичной окраски, блестящая. Устья бронхов правильной, округло-овальной формы, шпоры чуть утолщены. Тонус и эластичность тканей сохранены.

Взятие смывов секрета на анализы. Биопсия на ПЦР

Заключение: Признаки хронического билатерального эндобронхита

Иммунный статус от 20. 02. 07:

CD4 — 5%

CD8 — 77%

Анализ крови Реакция Вассермана от 19. 02. 07 — отрицательно

Электрокардиологическое исследование (заключение):

Ритм синусовый, 100 ударов в минуту. ЭОС нормальная. Изменений не выявлено.

Мазок из носоглотки на менигококк 22. 02. 07

Менингококк не выделен. Рост дрожжевых грибов рода Candida

Анализ кала на ВД от 5. 03. 07.

Палочек дизентерии и сальмонелл не выявлено.

анализ лаважной жидкости от 5.3. 07.

Цвет розовый. Водянистая, консистенция жидкая.

Лейкоцитов 19−30 в поле зрения

Эритроцитов 50 в поле зрения

Микобактерий туберкулеза не выявлено клетки с признаками атипизма не обнаружены. Рост грибов рода Candida.

Результаты ПЦР от 5. 03. 07 — обнаружен ЦМВ и микоплазмы.

Дневники наблюдения

28. 02. 07

Состояние средней степени тяжести. Температура тела — 39 С Жалобы на слабость, головную боль. ЧСС-100 ударов в минуту, АД 11//75 мм рт. ст., ЧДД — 34 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. В легких разнокалиберные влажные хрипы в нижнебоковых отделах и единичные сухие хрипы в верхних отделах, дыхание ослабленное везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги Стул и диурез без особенностей.

1. 03. 07

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, одышку в покое. Температура тела 38,5 С. АД — 110/75 мм рт. ст., ЧСС — 100 в минуту, ЧДД — 32 в минуту. Тогны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. В легких хрипы сохраняются. Живот мягкий безболезненный, диурез и стул без особенностей.

9. 03. 07

Жалобы на слабость, одышку при незначительной нагрузке и иногда в покое. Температура 36,8, снизилась на фоне назначения бисептола. ЧДД — 28 в минуту, АД — 100/70 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС — 90 в минуту. В легких сохраняются влажные хрипы и ослабленное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, стул и диурез адекватные.

Заключительный диагноз и его обоснование:

ВИЧ-инфекция, IVВ (Потеря массы тела более 10%. Двусторонняя полисегментарная пневмония смешанной этиологии: цитомегаловирус, пневмоциста, микоплазма. Орофарингеальный кандидоз).

Осложнения основного заболевания: ДН II.

Сопутствующие: Хронический вирусный гепатит С в фазе ремиссии. Желчекаменная болезнь. Хронический бронхит вне обострения.

На основании данных анамнеза (внутривенное употребление героина в период с 1998 по 2000 гг, половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, и обнаружение при обследовании в 2001 г. антител к ВИЧ в реакциях ИФА и иммунного блоттинга), полученных результатов настоящего лабораторного исследования (обнаружены антитела к ВИЧ в реакциях ИФА и иммунного блоттинга и исследование иммунного статуса показало снижение количества CD4-лимфоцитов до 5%, что указывает на значительное снижение напряженности иммунитета) диагностирована ВИЧ-инфекция. Учитывая анамнестические данные (значительная потеря веса за период с середины декабря- более 10%), наличие двусторонней интерстициальной субтотальной пневмонии с характерной симптоматикой (постепенное развитие клиники, длительная лихорадка с цифрами до 38 С и наличие сухого кашля, ослабленное дыхание, наличие сухих хрипов в верхних отделах и разнокалиберных влажных хрипов в нижнебоковых отделах обоих легких), рентгенологической картиной (Оба легочных поля субтотально затемнены по типу «матового стекла». Легочный рисунок диффузно обогащен за счет интерстициального компонента и деформирован), подтвержденной лабораторно (обнаружение при проведении ПЦР цитомегаловируса и микоплазм), орофарингеальный кандидоз, длительность заболевания (более 6 лет), сделано заключение о наличии стадии вторичных заболеваний IVВ. Этиология пневмонии подтверждается результатами ПЦР (материал получен при проведении бронхофиброскопии): обнаружены цитомегаловирус и микоплазма; а также положительным ответом на терапию бисептолом. О наличии дыхательной недостаточности свидетельствует акроцианоз, одышка при незначительной физической нагрузке и в покое и показатели газового состава крови (гипоксемия, гипокапния и снижение сатурации О2).

Хронический вирусный гепатит С диагностирован на основании данных анамнеза (эпидемиологический анамнез: употребление героина внутривенно с 1998 по 2000 гг. И обнаружение при лабораторных исследованиях, проводимых в 2001 г., антител к вирусу гепатита С), данных лабораторных исследований при настоящей госпитализации — обнаружение анти HCV, увеличение размеров печени и незначительное увеличение размеров селезенки при объективном обследовании, наличие диффузных изменений печени и селезенки при УЗИ органов брюшной полости. Так как в большинстве случаев хронический гепатит С протекает бессимптомно, то приведенные данные позволяют поставить данный диагноз.

Желчекаменная болезнь поставлена на основании данных УЗИ (обнаружение множественных конкрементов в желчном пузыре)

Учитывая эндоскопическую картину бронхов и курение больной, можно предполагать наличие хронического бронхита.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальная диагностика интерстициальной пневмонии:

1. Аспергиллез легких — характеризуется постепенным началом, снижением аппетита и нарастанием слабости, повышением температуры субфебрильного характера, возможен сухой мучительный кашель. Но чаще основной симптом — сильный приступообразный кашель с выделением обильной мокроты кровянистого цвета, содержащей зеленоватые хлопья (скопления мицелия гриба) и прожилок крови. Иногда возникает кровохарканье. В крови — лейкоцитоз, эозинофилия. При бронхоскопии обнаруживают катарально-гнойное воспаление слизистой оболочки бронхов, в просвете сегментарных бронхов — рыхлые или плотные зеленовато-серые массы (скопление грибковых колоний).

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — также характерно постепенное начало заболевания, одышка инспираторного характера и непродуктивный кашель, на Rg — симптом «матового стекла». Но болезнь прогрессирует довольно медленно, пациенты успевают адаптироваться к своей одышке, постепенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни. Анамнез заболевания может составлять 1−3 года и практически никогда менее 3-х месяцев. Лихорадка менее характерна для ИФА. При обследовании выслушивается нежная крепитация в заднебазальных отделах уже на ранних стадиях, что является патогномоничным для данного вида пневмоний. На Rg диффузные мелкоочаговые изменения в обоих легких, в поздних стадиях возможна картина «сотового легкого» (фиброз с кистозной деформацией легочного рисунка). Наиболее информативна торакоскопическая биопсия легкого.

Экзогенные аллергические альвеолиты — хронические формы данной группы заболеваний сопровождаются длительной лихорадкой, слабостью, утомляемостью, прогрессирующей одышкой и сухим кашлем, развитием дыхательной недостаточности. Но в отличие от диагностированной пневмонии для данной группы заболеваний характерен специфический анамнез (профессиональный- фермеры, птицеводы, сыровары, работники химической, текстильной, деревообрабатывающей промышленности). В легких возможно выслушать как влажные, так и сухие свистящие хрипы и крепитацию. На Rg затемнения обычно бывают только в нижних долях. Характерен регресс симптоматики при прекращении воздействия антигена. При бронхоальвеолярном лаваже обнаруживают увеличение количества лимфоцитов и эозинофилов.

Бактериальные пневмонии, вызванные стрептококком, гемофильной палочкой — характерен астено-вегетативный синдром (слабость, потеря аапетита, утомляемость), одышка, лихорадка. Характеризуется более быстрым развитием, резким подъемом температуры и критическим ее падением при крупозной пневмонии. Очень характерна боль в грудной клетке (вовлечение плевры), кашель (вначале сухой) становится продуктивным уже на 3−4 день болезни, «ржавый» оттенок мокроты или гнойная мокрота. Объективное обследование достаточно информативно: усиление голосового дрожания при лобарной пневмонии и укорочение перкуторного звука, характерна крепитация в начале и в стадии разрешения болезни. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда появление токсической зернистости нейтрофилов. На Rg при крупозной пневмонии изменения в пределах доли легкого (усиление рисунка, расширение корня, интенсивное затемнение на 2−3 дни болезни), при очаговой пневмонии видны очаговые тени небольших размеров. При проведении бронхоальвеолярного лаважа и анализах мокроты получают соответствующего возбудителя.

Гриппозная пневмония — заболевание развивается постепенно, вначале появляется сухой кашель, но через некоторое время он приобретает продуктивный характер, нередко с примесью крови. Общее состояние больного тяжелое, характерным клиническим признаком гриппозной пневмонии является выраженная интоксикация Жалобы на разбитость, головную боль, общую слабость, боль в грудной клетке при вдохе. Наблюдается кашель со слизисто-кровянистой мокротой и сильная боль в груди. Выраженные перкуторные изменения отсутствуют. Аускультативно в некоторых участках определяются мелкопузырчатые влажные хрипы. При рентгеноскопии отмечается гомогенная тень, распространяющаяся от корня легкого к периферии.

При исследовании крови определяют лейкопению, нейтрофилез со сдвигом влево, моноцитоз.

Лечение больного:

1. Режим палатный

2. Стол № 15

3. Бисептол-480, 4 таблетки*4раза перорально. Так как имеется подозрение на пневмоцистоз, целесообразно прибегнуть к терапии ex juvantibus.

4. Цимевен 5 мг/кг в/в в течение 21 дня — противовирусный препарат с действием на цитомегаловирус.

5. Макропен 400 мг*3 раза перорально — антибиотик, действующий на микоплазму.

6. Увлажненный кислород — для купирования симптомов дыхательной недостаточности, в частности для повышения сатурации крови кислородом и устранения гипоксемии.

7. Дифлюкан 50 мг*1 раз, перорально — противогрибковый препарат в связи с наличием кандидоза слизистой полости рта.

8. Sol/ Vit. В6 — 2,0 в/м — применяется при хронических гепатитах, участвует в обмене многих аминокислот, липидов.

9. Sol. Acidi Ascorbinici 5% 5.0 в/м 1 раз в день — применяется при заболеваниях печени.

10. Tabl. Bromhexini 2 таблетки*3раза в день — муколитическое, отхаркивающее средство в связи кашля с трудноотделяемой мокротой.

В связи с наличием ХВГ С целесообразно использование гепатопротекторов:

11. Тыквеол 15,0 *3 раза перорально курсами по 1−1.5 месяца 2−3 раза в год

12. Витамин Е 100 мг*1 раз перорально курсами по 1−1.5 месяца 2−3 раза в год

Учитывая стадию ВИЧ-инфекции 4 В с выраженными клиническими проявлениями и результаты обследования на иммунный статус после выписки из стационара необходимо консультация в МГЦ СПИД по поводу подбора схемы высокоинтенсивной противовирусной терапии

Список литературы

1. Учебник «Инфекционные болезни», Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров, «Медицина», 2003

2. Практическое методическое пособие «Инфекционные и паразитарные болезни», часть 4, под редакцией Н. Д. Ющука, 2006

3. Внутренние болезни, под редакцией Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, «Гэотар-Медиа», 2006

4. Лекарственные средства, М. Д. Машковский, «Новая волна», 2004

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой