Возможности дыхательной гимнастики О.Е. Винокуровой в комплексной реабилитации детей младшего школьного возраста лет с аллергическим ринитом

Тип работы:
Дипломная
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Современное состояние проблемы реабилитации детей с аллергическим ринитом

1.1 Эпидемиология аллергического ринита

1.2 Этиология и патогенез аллергического ринита

1.3 Классификация и клинические проявления аллергического ринита

1.4 Методы реабилитации при аллергическом рините

Глава 2. Материалы исследования

2.1 Организация исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Дыхательная гимнастика О. Е. Винокуровой как метод реабилитации детей с аллергическим ринитом

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1 Влияние дыхательной гимнастики О. Е. Винокуровой на функциональное состояние дыхательной системы детей с аллергическим ринитом

3.2 Влияние дыхательной гимнастики О. Е. Винокуровой на физическое развитие детей младшего школьного возраста с аллергическим ринитом

3.3 Влияние дыхательной гимнастики О. Е. Винокуровой на функциональное состояние сердечно — сосудистой системы детей с аллергическим ринитом

3.4 Влияние дыхательной гимнастики О. Е. Винокуровой на психоэмоциональное состояние детей с аллергическим ринитом

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Библиографический список

Приложение А

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время установлено, что аллергический ринит — наиболее распространенное IgE — опосредованное заболевание.

Актуальность проблемы аллергических ринитов (АР) у детей сегодня объясняется, во первых, их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (60 — 70%) [Ильина Н.И. 1999, Corron J. 1997, Leynaert B. 2000, Sconer D. 2000, Студеникина Н. И., Ревякина В. А., Лукина О. Ф., 2002, Van Cauwenberge 2003, Cengizlier M., 2006]. Во вторых, АР — серьезное заболевание, причиняющее значительные страдания и существенным образом влияющее на качество жизни больного: появляются неспособность выполнять обычные нагрузки, нарушение концентрации внимания, головная боль и другие сопутствующие симптомы, ограничивается социальная активность, ухудшается эмоциональное состояние [Кондюрина Е. Г., Т. Н. Елкина, 2006, Намазова Л. С., Л. М. Огородова, Ю. Г., 2006]. В связи, с чем адекватное лечение и оптимальный контроль основных симптомов ринита расцениваются, как существенный резерв в профилактике развития бронхиальной астмы.

Диагностика аллергических ринитов основывается на данных анамнеза, осмотра и результатов аллергологического и инструментаных методов обследования [Балаболкин И.И., Лукина О. Ф., Ксензова Л. Д., 2000, Абелевич М. М., Астафьева Н. Г., 2002, Лопатин А. С., 2002, Ревякина В. А., 2005].

Несмотря на хорошую изученность реакции структур верхних дыхательных путей при аллергических процессах, в последнее время не проводились направленные ультразвуковые исследования толщины слизистой оболочки носовых ходов.

Имеются единичные работы, освещающие вопрос о диагностической и прогностической роли концентрации оксида азота крови в патогенезе аллергического ринита у детей [Kroesbergen A., Jobsis Q., 1999, Sapienza M.A., Kharitonov S.A., 1998, Лев Н. С., 2000, Бабакина Л. А., М. Р. Богомильский, Л. Л. Виленчик, 2006].

Для терапии аллергических ринитов предложен комплексный подход, включающий элиминацию причинно — значимого аллергена, многочисленные лекарственные препараты, аллерген — специфическую терапию (СИТ) [Беляева Л. М., Жерносек В. Ф., 2003, Геппе Н. А., 2002, Гущин И. С., 2001, Ревякина В. А., Лукина О. Ф., Балаболкин И. И., 2001, Ревякина В. А., Т. А. Филатова, Т. Э. Боровик, 2005, Дубина Д. Ш., 2006, Емельянов А. В., Лукьянов С. В., 2004].

Хорошо известны методы физической реабилитации, применяемые у детей с аллергическим ринитом. Однако физическая реабилитация у детей с аллергическими ринитами практически не изучена, разработаны единичные методики, малоадаптированные для всех возрастных групп детей, трудоемкие при выполнении или малоэффективные.

Выше изложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: изучить возможности дыхательной гимнастики О. Е. Винокуровой в комплексной реабилитации детей младшего школьного возраста лет с аллергическим ринитом.

Для реализации намеченной цели решались следующие задачи:

1. Исследовать влияние дыхательной гимнастики О. Е. Винокуровой на функциональное состояние дыхательной системы детей младшего школьного возраста лет с аллергическим ринитом.

2. Исследовать влияние дыхательной гимнастики О. Е. Винокуровой на физическое развитие детей младшего школьного возраста с аллергическим ринитом.

3. Исследовать влияние дыхательной гимнастики О. Е. Винокуровой на функциональное состояние сердечно — сосудистой системы детей младшего школьного возраста с аллергическим ринитом.

4. Исследовать влияние дыхательной гимнастики О. Е. Винокуровой на психоэмоциональное состояние детей младшего школьного возраста с аллергическим ринитом.

Для оценки средств и форм физической реабилитации, обследования функций дыхательной, сердечно — сосудистой системы и коррекции физических нагрузок использовались следующие методы исследования:

1. Исследование функционального состояния дыхательной системы: компьютерная спирометрия, пикфлоуметрия, пробы Штанге и Генча.

2. Исследование физического развития: антропометрический метод (окружность грудной клетки, рост, вес).

3. Исследование функционального состояния сердечно — сосудистой системы (пульсометрия, расчет индекса Руффье).

4. Исследование психоэмоционального состояния: опросник САН

5. Методы математической статистики: расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (у), t — критерия Стьюдента, Вилкоксона. При обработке результатов принимался уровень значимости р< 0,05.

Новизна исследования:

Впервые исследована эффективность дыхательной гимнастики О. Е. Винокуровой в комплексной реабилитации детей младшего школьного возраста с аллергическим ринитом. Разработан реабитационно — восстановительный комплекс лечебной гимнастики с элементами дыхательной гимнастики для применения в домашних условиях.

Практическая значимость. Материалы исследования могут быть использованы в учебных дисциплинах специальности адаптивная физическая культура. Они могут использоваться преподавателями школьного образовательного учреждения в работе с группами детей соответствующей патологии; специалистами детских реабилитационных центров и санаториев.

Результаты исследования могут быть включены в содержание лекционных и практических занятий со слушателями институтов повышения квалификации и профессиональной подготовки кадров.

аллергический ринит дыхательный гимнастика

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ

1.1 Эпидемиология аллергического ринита

Аллергический ринит (АР) относится к числу высоко распространенных заболеваний, распространенность и частота которого продолжает расти крайне высокими темпами. За последние 30 лет по данным эпидемиологических исследований, распространенность аллергического ринита составляет в среднем на планете 10 — 25%, в Европе — 20 — 30, в Новой Зеландии и в Австралии — около 40, в Южной Африке — около 17, в России — 25% [30, 47, 48, 60, 114]. В США аллергический ринит поражает ежегодно около 40 млн человек, в т. ч. примерно 10 — 30% взрослого населения и 40% детей [127,159]. В 80% случаев заболевание начинается в возрасте до 20 лет [23, 62,67].

Сведения о распространенности и заболеваемости аллергического ринита, риносинуитов и других аллергических состояний среди детей, проживающих в различных странах и географических регионах, представлены во многих публикациях отечественных и зарубежных исследователей за последние 20 лет [8, 11, 85, 86, 102,129,182,200].

Актуальность проблемы аллергических ринитов (АР) у детей сегодня объясняется их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (6070%) [1,57,58,188]. В России, согласно данным официальной статистики, аллергический ринит встречается у 9 — 25% детей 5 — 8 лет [14]. По другим данным в детской популяции аллергический ринит выявляется у детей 10 — 15 лет — в 1015%, а у детей в возрасте 5 — 8 лет — от 9 до 42% [39].

Однако, по мнению российских и зарубежных специалистов, официальные данные о заболеваемости, основанные на обращаемости пациентов, ни в коей мере не отражают истинной распространенности аллергического ринита, так как не учитывают огромное количество лиц, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, которым был поставлен неправильный диагноз [14, 29, 31,

Аллергический ринит — это заболевание, вызванное опосредованной IgE воспалительной реакцией, развивающейся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа, и проявляющееся четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием, зудом в полости носа.

Эти симптомы носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения.

Это особая патогенетическая форма ринита, принципиально отличающаяся от прочих.

К сожалению, до сих пор многие формы аллергического ринита не диагностируются и протекают под маской других заболеваний.

Проблема классификации и рационального лечения различных форм аллергического ринита интенсивно пересматривается в последние годы. Научной базой для этого является огромное число работ, посвященных изучению патогенеза заболевания и эффективности различных методов его лечения с позиций доказательной медицины. Обобщенные результаты этих исследований изложены коллективами экспертов в рекомендательных документах: международном консенсусе по диагностике и лечению ринита (1994), международном консенсусе по лечению аллергического ринита (версия Европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) и в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).

Аллергические риниты являются одними из самых распространенных заболеваний, однако эпидемиология их недостаточно изучена. По — видимому, это объясняется тем, что диагноз ринита основывается на клинических симптомах, выраженность которых варьирует в широких пределах.

Выявляемость аллергического ринита среди пациентов, обращающихся к семейному врачу, составляет 11 на 1000 в Дании, 20 на 1000 в Англии и Уэльсе и 86 на 1000 в Австралии. В среднем от 10% до 20% жителей Европы обнаруживают симптомы аллергического ринита в какой — либо момент своей жизни. Похоже, что частота аллергического ринита постоянно увеличивается в последние десятилетия, что становится важной медицинской проблемой. Хотя около 40% населения имеет специфические IgE — антитела к различным аллергенам, что может расцениваться как признак атопического состояния, только 15% страдает от проявлений аллергического ринита.

Однако эти цифры являются заниженными, так как они не включают в себя пациентов, не обращающихся за медицинской помощью, и больных, у которых ринит не был распознан врачом. Более точную информацию дают исследования, проводимые в популяции.

По данным исследований, проведенных в различных климато — географических регионах России, распространенность аллергических заболеваний колебалась от 3,3% до 35% и в среднем составила 16,5%. Удельный вес сезонных аллергических ринитов в структуре аллергических заболеваний также зависит от климато — географических условий. Наивысшая заболеваемость сезонным аллергическим ринитом отмечается в Северо — Кавказском, Поволжском и Уральском регионах РФ, где в некоторых городах она составляет до 80% от всех аллергических заболеваний. По данным Н. И. Ильиной, распространенность аллергического ринита в Москве составляет 12%, в Ленинградской области — 12,7%, в Брянской области — 15%, в Ростовской области — 19%, в Свердловской области — 24%, в Удмуртии — 21%. В Восточной Сибири аллергическим ринитом болеют от 7,3% до 19,8% детей и подростков. Высокая распространенность сезонных аллергических ринитов отмечена в Краснодарском и Ставропольском краях, Ростовской области, где большинство случаев связано с аллергией к сорному растению амброзии.

Распространенность аллергического ринита, по — видимому, возрастает. По данным обследования призывников в Швеции с 1971 по 1981 год выявляемость аллергического ринита выросла с 4,4% до 8,4%; особенно она увеличилась в северных регионах страны. Частота положительных кожных проб (т. е. атопии) среди американцев всех возрастных групп возросла с 39% до 50% при сроке наблюдения 8 лет.

Опросы здоровых людей, не страдающих аллергическим ринитом, показали, что не менее чем у 40% из них наблюдаются те или иные симптомы аллергического поражения полости носа.

Прогностически важным является ухудшение генофонда человеческой популяции по признакам аллергии. Известно, что если один из родителей страдает аллергическим ринитом, то риск развития заболевания у ребенка составляет 30%. В случае, когда оба родителя имеют какую — либо форму аллергии — риск удваивается и составляет 80%.

По данным различных авторов, распространенность аллергических ринитов (почти у 90% больных он является дебютом бронхиальной астмы) составляет от 10% до 40%, что обусловливает важность адекватной терапии данной группы больных.

1.1 1 Классификация аллергического ринита

Последняя версия международного консенсуса по лечению аллергического ринита (P. Van Cauwenberge et al., 2000) предлагала выделение трех форм заболевания: сезонной, круглогодичной и профессиональной, хотя термин «профессиональный ринит» не имеет пока четкого определения и не всегда может иметь в своей основе опосредованную IgE аллергическую реакцию.

Однако и эта недавняя классификация в последнее время пересматривается экспертами ВОЗ. Предлагаемые изменения обосновываются следующими моментами:

— Если появление симптомов сезонного аллергического ринита имеет четкие временные рамки, связанные с сезонами пыления различных растений, то выраженность проявления симптомов круглогодичного аллергического ринита (особенно вызванного плесневыми грибками) может сильно варьировать в течение года в зависимости от сезона и погодных условий.

— Пыльца некоторых растений в отдельных регионах (например, Parietaria в Средиземноморье) является круглогодичным аллергеном.

— Симптомы круглогодичного аллергического ринита не всегда присутствуют в течение всего года.

— У большинства больных имеется сенсибилизация к нескольким
аллергенам.

— У многих больных с сезонным аллергическим ринитом имеется сенсибилизация к плесеням, и у них симптомы могут появляться не только в четкой связи с сезоном цветения.

Таким образом, выраженность симптомов круглогодичного аллергического ринита может сильно изменяться в течение года, и эта форма также может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками.

С другой стороны, появление симптомов при сезонном аллергическом рините не всегда ограничено четкими временными рамками. Все эти причины подтолкнули группу экспертов ВОЗ к созданию новой классификации аллергического ринита по аналогии с делением бронхиальной астмы. Последняя классификация ВОЗ предлагает выделять интермиттирующую и персистирующую формы, однако это не означает полного отрицания сезонной формы аллергического ринита, когда имеется только сенсибилизация к пыльце растений.

До начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (лёгкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Эти термины определены в программе ВОЗ ARIA (2001).

Определение «лёгкая форма» означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и хочет лечиться, но, если надо, может обойтись без этого.

Определение «среднетяжелая форма» означает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.

Термин «тяжелая форма» означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Термин «эпизодический (или интермиттирующий)» означает, что проявления аллергического ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.

Термин «длительное (персистирующее) наличие симптомов» означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году.

Учитывая в целом обоснованность новой классификации ВОЗ, мы все — таки считаем, что в настоящее время оториноларингологам России не следует полностью уходить от старого, ставшего привычным, деления на сезонные и круглогодичные аллергические риниты. Климатические условия России таковы, что полностью исключают возможность неоднократного или перманентного пыления растений в течение года.

Сезонный аллергический ринит.

Причинами сезонного аллергического ринита является пыльца различных деревьев (ольхи, орешника, дуба, вяза, березы) и пыльца травянистых растений (в основном тимофеевки луговой, ржи, подорожника и др.).

В России сезон цветения может начаться уже в марте (ольха и орешник). В мае основным аллергеном является пыльца березы, в июне — июле — пыльца полевых трав, осенью — пыльца сорной травы. В южных регионах России поздним летом и ранней осенью преобладает аллергия к пыльце амброзии.

Круглогодичный аллергический ринит

Круглогодичный ринит вызывает в основном клещ домашней пыли. Это паукообразное питается перхотью человека, присутствующей в матрасах, подушках и коврах. Действительным аллергеном являются не сами клещи домашней пыли, а их экскременты, в частности пищеварительные ферменты или содержащиеся в них пептиды. Кроме того, круглогодичный аллергический ринит может вызываться эпидермисом и засохшей слюной домашних животных, грибковыми аллергенами и целым рядом других факторов.

1.2 Этиология и патогенез аллергического ринита

Аллергический ринит является IgE — обусловленным заболеванием и относится к аллергическим реакциям немедленного типа. Проявления реакции гиперчувствительности немедленного типа включают в себя зуд, чихание и водянистые выделения из носа, которые развиваются в результате IgE — зависимой активации тучных клеток в слизистой оболочке полости носа. Эти симптомы могут утомлять и раздражать, негативно влиять на качество жизни больного. Высвобождаемые медиаторы содержатся в гранулах (например, гистамин, триптаза) или в оболочке клеток (лейкотриены В4 и С4 и простагландин D2). При этом триптаза, химаза, катепсин G, карбоксипептидаза вызывают повреждение межклеточного соединительно — тканного матрикса. Гистамин и гепарин резко повышают проницаемость сосудов и являются причиной сокращения гладких мышц стенок сосудов. В ходе аллергического воспаления выделяется множество иммуномедиаторов: интерлейкины — 3, — 4, — 5, — 13, гранулоцитарно — макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM — CSF). Если IL — 4 и IL — 13 стимулируют ответ Т — хелперов типа 2 и тем самым усиливают продукцию IgE, то IL — 3, IL — 5 и GM — CSF вызывают дифференцировку, привлечение и активацию эозинофилов, роль которых в патогенезе аллергического ринита до недавнего времени недооценивалась. Особую роль в развитии аллергического воспаления играет и фактор некроза опухолей — (TNF —), который в преформированном виде находится в гранулах тучных клеток. Этот медиатор сам по себе может индуцировать весь каскад реакций воспаления, но при этом он также стимулирует продукцию иммуноцитокинов различными типами клеток и вызывает активацию эндотелия, что способствует привлечению в формирующийся очаг аллергического воспаления различных клеток воспаления, прежде всего нейтрофилов и макрофагов. Эту функцию хематтрактанта выполняет и белок MIP — 1, также содержащийся в гранулах тучных клеток. Еще одним медиатором является фактор активации тромбоцитов (ФАТ), который вызывает миграцию всех лейкоцитов в очаг воспаления, усиливает продукцию лейкотриенов и простагландинов, а также вызывает активацию нейтрофилов, эозинофилов и кровяных пластинок. Медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов, что приводит к блокаде полости носа. Повышенная секреция сопровождается появлением слизистых выделений из носа. Стимуляция афферентных нервных волокон вызывает зуд и чихание. Кроме того, афферентная стимуляция (особенно под влиянием гистамина) может усилить аксонный рефлекс с местным высвобождением нейропептидов (субстанция Р, тахикинины), которые, в свою очередь, вызывают дальнейшую дегрануляцию тучных клеток.

В течение нескольких минут после контакта с аллергеном появляются зуд, чихание и ринорея. В зависимости от дозы аллергена и индивидуальной чувствительности к нему у части больных аллергией через 6−12 часов развиваются проявления поздней фазы аллергической реакции. Последняя характеризуется еще большей гиперреактивностью слизистой оболочки носа, которая может быть специфической (по отношению к определенному аллергену) или неспецифической (повышенная чувствительность к раздражающим стимулам, таким как табачный дым или бытовые аэрозоли). Исследование смывов из полости носа подтвердило наличие повышенного числа медиаторов гиперчувствительности как в раннюю, так и позднюю фазы аллергической реакции.

В смывах было обнаружено увеличение числа эозинофилов, особенно в позднюю фазу, а также базофилов.

При повторном воздействии аллергена число частиц пыльцы, способных вызывать ответную реакцию, значительно снижается. Сенсибилизация не развивается, если временной интервал между контактами с аллергеном превышает 1 неделю. Сенсибилизацию слизистой оболочки носа связывают с выбросом воспалительных клеток в ответ на воздействие аллергена. Клиническое значение этого феномена заключается в том, что у сенсибилизированных больных в весеннее время симптомы ринита могут появиться даже при контакте с небольшим количеством пыльцы растений. Возможность сенсибилизации подчеркивает важность ранней противовоспалительной терапии, которую лучше начать еще до начала воздействия аллергена.

Ринит, вызванный пыльцой растений, — это наиболее часто встречающийся тип аллергического ринита, возникающий под воздействием аллергена. Ринит сопровождается увеличением количества эозинофилов, базофилов и тучных клеток в слизистой оболочке. Высвобождение различных медиаторов из этих клеток как при аллергическом воспалении, так и при неспецифической гиперреактивности, вовлекает в процесс другие клетки. Гистамин считается одним из главных эффекторов воспалительной реакции, обеспечивающих развитие специфических симптомов аллергии, таких как отек слизистой оболочки и появление водянистого отделяемого. Однако в развитии клинических симптомов участвуют также и другие медиаторы, цитокины, нейропептиды, адгезивные молекулы и различные клетки.

Очень важной чертой аллергического ринита является экссудация плазмы в воздухоносные пути и прилежащие ткани как реакция слизистой оболочки носа на аллергическое или воспалительное воздействие. Сильная васкуляризация — это одна из главных черт слизистой оболочки носа, и изменение характера циркуляции в кровеносных сосудах может быстро привести к заложенности носа и к экссудации. В свою очередь, секреция из носа регулируется разнообразными нервными путями, опосредованными мускариновыми и холенергическими рецепторами.

Аллерген — специфические IgE — антитела играют центральную роль в патогенезе реакций гиперчувствительности I типа. Это связано с их способностью специфически связываться с высокоаффинными рецепторами для IgE на мембранах тучных клеток и выступать в качестве посредников при высвобождении из тучных клеток различных медиаторов и провоспалительных цитокинов в ответ на попадание аллергена. IgE — антитела производятся В — лимфоцитами после стимуляции интерлейкинами — 4 (IL — 4), IL — 5 и IL — 13. Большинство Т — клеток, вовлеченных в аллергический ответ, это — Т — хелперы 2 типа. Они выделяют цитокины, регулирующие синтез IgE и способствующие созреванию и привлечению эозинофилов в очаг воспаления. Исследования клеток, инфильтрирующих слизистую оболочку во время сезона цветения, показали, что количество клеток, опосредующих воспалительные реакции, коррелировало с тяжестью симптомов. Эозинофилы и тучные клетки, в основном дегранулированные, почти всегда обнаруживаются в слизистой оболочке и подслизистой основе. Клетки Лангерганса, различные типы лимфоцитов и другие клетки, опосредующие воспалительные реакции, выделяют медиаторы, которые запускают и углубляют аллергическую реакцию. В период цветения эти медиаторы обнаруживаются даже в назальном секрете. При продолжительном воздействии аллергена при сезонных и круглогодичных аллергических ринитах, также имеет место накопление эозинофилов в тканях.

Во время цветения растений в слизистой оболочке полости носа увеличивается число эозинофилов. Важно отметить, что в этот период повышается число «активированных» эозинофилов, продуцирующих медиаторы. Также наблюдается миграция тучных клеток в эпителий слизистой оболочки. Воспалительные изменения сохраняются на протяжении всего периода цветения растений и приводят к развитию гиперреактивности слизистой оболочки и обострению ринита при воздействии неспецифических триггеров (табачный дым, резкие запахи, изменения температуры окружающей среды, физическая нагрузка).

У больных с сохраняющимися симптомами ринита постоянно обнаруживают признаки хронического воспаления в слизистой оболочке и подслизистом слое, развивающиеся в результате непрерывного воздействия аллергенов, например клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus и D. farinae), тараканов и домашних животных (особенно кошек, собак и лошадей). Воспалительные инфильтраты состоят из тучных клеток, эозинофилов, Т — лимфоцитов и макрофагов. Персистирование воспалительной реакции объясняет частую потребность в местном применении кортикостероидов с целью уменьшения симптомов ринита. Изучение биоптатов слизистой оболочки носа у больных с круглогодичным аллергическим ринитом подтвердило наличие хронического воспаления. Особое значение имеют выраженность воспаления и персистирование аллергической воспалительной реакции.

Диагностика аллергического ринита

Диагностика аллергического ринита складывается из тщательного сбора анамнеза, эндоскопии полости носа, данных лабораторных исследований и аллергопроб.

Анамнестические данные позволяют связать сроки заболевания с определенным периодом года (в случае сезонного аллергического ринита) или с определенными факторами внешнего воздействия при круглогодичных аллергических ринитах (реакция на эпидермис домашних животных, домашнюю пыль, плесневые грибы и т. д.).

Особенно значимы указания на эффект элиминации — исчезновения симптомов при устранении воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.

Внимательно и подробно собранный анамнез позволяет в целом ряде случаев заподозрить диагноз аллергического ринита еще до постановки аллергопроб.

Жалобы больного наиболее характерны при сезонном аллергическом рините. Обычно больной обращает внимание на водянистые выделения из носовых ходов, многократное чихание, зуд и щекотание в области носовых ходов. Заложенность носа при сезонном аллергическом рините может иметь место, но не является характерным определяющим признаком.

Многократное чихание и ощущение зуда в полости носа являются следствием раздражения рецепторов гистамином. При этом следует отметить, что многократное чихание свойственно исключительно аллергическому риниту, так как в отличие от инфекционного ринита при этом не устраняется причина раздражения слизистой оболочки.

Ринорея является также исключительным признаком, указывающим на аллергический характер заболевания. При острых респираторных заболеваниях носовые выделения загустевают уже на второй — третий день заболевания, становясь слизистыми и слизисто — гнойными. При сезонном же аллергическом рините водянистые выделения сохраняют свой характер на весь период действия раздражителя (пыльцы).

В исключительном случае следует дифференцировать носовую ликворею при черепно — мозговой травме от аллергической ринореи. Обычная анемизация носовых ходов вызовет усиление ликвореи и уменьшение ринореи. Окончательный диагноз устанавливается при цитологическом анализе отделяемого (ликвор не содержит эозинофилов и других форменных элементов в отличие от аллергической ринореи).

Жалобы больного при круглогодичном аллергическом рините не столь характерны и сводятся обычно к заложенности и умеренным слизистым выделениям. Аналогичные жалобы сопровождают и многие виды хронического неаллергического ринита, поэтому имеют небольшое значение в дифференциальной диагностике.

Эндоскопическое исследование полости носа имеет значение в основном для дифференциальной диагностики с носовым полипозом, искривлениями носовой перегородки. Характерных эндоскопических признаков, свойственных исключительно аллергическому риниту, нет. Отечные носовые раковины и бледная слизистая оболочка с синюшными пятнами Воячека считаются характерными признаками аллергического ринита, но в то же время аналогичную картину можно наблюдать при медикаментозном и при идиопатическом рините.

Мазки из полости носа — цитологическое исследование

Изучение мазков и смывов из полости носа позволяет проводить дифференциальный диагноз между аллергическим и инфекционным ринитом. Для аллергического ринита и неаллергического ринита с синдромом эозинофилии (NARES) характерна эозинофильная инфильтрация, в то время как при бактериальной инфекции выявляются нейтрофилы.

Следует отметить, что этот метод на практике не всегда является абсолютно надежным — в ряде случаев возможно отсутствие эозинофилов в носовом секрете больных аллергическим ринитом. Это снижает диагностическую ценность метода.

Кожные пробы

Кожные реакции гиперчувствительности немедленного типа используют для выявления IgE — зависимой аллергии. Эти пробы являются основным методом диагностики в аллергологии. Результаты адекватно выполненных проб позволяют подтвердить наличие специфической аллергии, хотя этот метод имеет определенные недостатки.

Обычно используют пробы уколом (прик — тест), когда стандартный набор аллергенов наносят на кожу предплечья, затем тонкой иглой прокалывают кожу в месте нанесения диагностикумов, и через определенное время измеряют размеры кожного волдыря. В нашей стране этот метод стал шире использоваться в последние годы, но пока не заменил полностью скарификационных проб. Последние являются более чувствительными, но менее специфичными и дают большее число ложноположительных реакций.

Определение общего и аллерген — специфического иммуноглобулинов Е

Определение общего и аллерген — специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке также нередко используется при диагностике аллергического ринита, например, когда результат кожной пробы труден для интерпретации или недостоверен, когда аллерген не выявляется при кожных пробах, при невозможности постановки кожных проб и др.

Уровень общего IgE близок к нулю в момент рождения, но по мере взросления постепенно увеличивается. После достижения 20 — летнего возраста уровни выше 100−150 Ед/л считаются повышенными. Определение аллерген — специфических антител в сыворотке может быть проведено радиоаллергосорбентным (PACT), радиоиммунным, иммуноферментным или хемолюминесцентным (МАСТ) методами при помощи стандартных наборов (панелей) диагностикумов. Широкое использование современных методов выявления специфических IgE (например, AutoCap) пока ограничено их высокой стоимостью.

1.3 Методы реабилитации при аллергическом рините

Физическая реабилитация — это составная часть медицинской и социально — трудовой реабилитации, использующая средства и методы физической культуры, массаж и физические факторы [24, 43, 49, 73]. Все средства физической реабилитации можно подразделить на активные, пассивные и психорегулирующие.

К активным средствам относят все формы ЛФК — разнообразные физические упражнения, элементы спорта и спортивной подготовки, ходьба, бег и другие циклические упражнения, и виды спорта, работа на тренажерах, трудотерапия и др.; к пассивным средствам — массаж, мануальная терапия, физиотерапия, естественные и преформированные природные факторы; к психорегулирующим средствам — аутогенная тренировка, мышечная релаксация и др. Различают следующие формы физической реабилитации: утренняя гигиеническая гимнастика, занятия лечебной гимнастикой, самостоятельные занятия физическими упражнениями, дозированная ходьба, дозированные восхождения (терренкур), массовые формы оздоровительной культуры, дозированные плавание, гребля, бег [24, 43, 46, 49, 73].

Общими задачами физической реабилитации больных детей, как правило, являются: поддержание ремиссии болезни; восстановление и улучшение в первую очередь дыхательной и сердечно — сосудистой систем, их психологического статуса, физической и умственной работоспособности.

В комплексной реабилитации различных заболеваний существуют многие нетрадиционные методы лечения — гимнастика йогов, дыхание «по Бутейко», гимнастики Цигун, Тайцзы — цюань, метод Су — Джок, даосская дыхательная система.

В каждом из них есть свое рациональное зерно. Но все они требуют от человека максимальных энергетических затрат, а некоторые даже перестройки всего образа жизни и рассчитаны на месяцы и годы упорной напряженной тренировки.

Следует отметить частое сочетание бронхиальной астмы и аллергического ринита. При этом хорошо известны различные методики физической реабилитации детей с бронхиальной астмой в комплексном лечении бронхиальной астмы: самостоятельные занятия (с дыхательным тренажером), занятия лечебной гимнастикой, различные виды дыхательных гимнастик, дозированные занятия спортом, спелеотерапия, горный воздух, гелеотерапия, иглорефлексотерапия, фитотераппия, лечебный массаж [24, 36, 43, 46, 49].

Многие авторы считают, что в занятии лечебной гимнастикой при БА необходимо использовать общеукрепляющие упражнения; специальные упражнения для улучшения подвижности грудной клетки и формирования правильной осанки [26, 49, 73].

Следует отметить, что при бронхиальной астме разработаны и научно обоснованы методика лечебной гимнастики и комплексы физических упражнений с применением больших гимнастических мячей для детей разных возрастных групп с различной тяжестью заболевания [26].

Разработана комплексная методика физической реабилитации детей с БА с включением танцевальных упражнений и показано положительное влияние ФР на течение заболевания, физическое и функциональное состояние детей с БА, улучшение показателей психоэмоционального состояния, сердечно — сосудистой и дыхательной систем, физической подготовленности [ 83].

В комплексном лечении воспалительных болезней околоносовых пазух известен способ, включающий дыхательную гимнастику, при которой в положении стоя сжимают губы и зубы и резко многократно втягивают через нос воздух до полного вдоха с одновременным запрокидыванием головы назад, после чего одновременно с резким выдохом через рот наклоняются вперед, потом в положении стоя согнувшись под прямым углом с прижатыми к туловищу локтями и к груди кулаками производят резкий вдох через нос с одновременным резким движением кулака к носку противоположной ноги, также другим кулаком с резким выдохом, в положении стоя с прижатыми к подбородку подушечками больших пальцев обеих рук, предплечья которых прижаты к туловищу, производят надавливание на подбородок вверх, то в одну, то в другую сторону, с отклонением головы назад до возможного предела с одновременным продолжительным глубоким вдохом через нос [Н.П. Ярыгин, заявка № 2 002 127 977 от 2002. 10. 21].

Терапия аллергического ринита подразделяется на три основных направления: элиминационная терапия, иммунотерапия и медикаментозная терапия.

Элиминационная терапия. Задача элиминационной терапии состоит в устранении аллергенов (пыльцевых, пылевых и т. д.) и в контроле за состоянием окружающей среды. При атопическом заболевании меры по устранению аллергенов должны быть приняты в первую очередь. Они призваны уменьшить симптомы и развитие воспалительных реакций.

Больным с аллергией к домашней пыли важно посоветовать использование защищающего постельного белья, так как до 75% аллергена обнаруживается в матрацах. Также рекомендуется регулярная стирка постельного белья и детских мягких игрушек, удаление из спальни ковров, частое применение вакуумных моющих пылесосов с изолирующими фильтрами и влажная уборка пыли.

Больные, имеющие кошек и собак, должны избавиться от домашних животных или, если это невозможно, исключить их пребывание в спальне и стараться содержать их вне жилых помещений. Еженедельное мытье кошки вместе с удалением из спальни ковров и регулярной уборкой может существенно снизить уровень аллергена в квартире.

Невозможно полностью избежать воздействия пыльцы растений, но ношение солнцезащитных очков, закрытые окна в доме и в машине, сокращение времени пребывания на улице, особенно по утрам, когда уровень пыльцы в воздухе особенно высок, — вот те меры, которые могут сократить контакт с аллергеном и, таким образом, уменьшить симптомы заболевания.

Учитывая, что полностью избежать контакта с аллергеном невозможно, были разработаны способы механического удаления аллергена с поверхности слизистой оболочки полости носа. С этой целью использовали орошение полости носа, различные модификации носового душа, эндоназальные спреи.

Следует учитывать, что все растворы, используемые для элиминации аллергена со слизистой оболочки полости носа должны быть исключительно изотоническими. Использование гипертонического или гипотонического растворов приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса вплоть до полной блокады двигательной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки носа.

Возможно промывание носовой полости обычным физиологическим раствором, но чаще используют специально приготовленные растворы.

Для элиминационной терапии аллергического ринита выпускаются специальные назальные спреи — 0,05% раствор хлорида натрия и Аква Марис — вода Адриатического моря с натуральными солями и микроэлементами.

Имеются многочисленные исследования по использованию Аква Марис для элиминационной терапии аллергических ринитов.

Элиминация аллергена солевыми растворами приводит к значительному уменьшению аллергена на поверхности слизистой и к снижению лекарственной нагрузки в схеме лечения.

Специфическая иммунотерапия

Результаты исследований убедительно доказали эффективность специфической иммунотерапии (СИТ) аллергенами пыльцы трав, деревьев и кустарников, антигенами клещей домашней пыли и кошачьей перхоти. Тем не менее, иногда наблюдались тяжелые реакции, особенно у больных аллергическим ринитом. В некоторых странах (Великобритании и Скандинавии) применение СИТ резко ограничено. Чтобы свести риск иммунотерапии до минимума и увеличить эффективность лечения, вопрос о целесообразности СИТ должен решать специалист — аллерголог или же клинический иммунолог.

Медикаментозная терапия аллергического ринита

Исходя из вышесказанного, наибольшее значение в настоящее время приобрела медикаментозная терапия аллергического ринита.

В таблице 1 показана эффективность различных препаратов в лечении аллергического ринита.

Попытаемся проанализировать особенности каждой группы препаратов в отдельности, а затем предложить общую схему лечения, учитывающую все эти особенности.

Таблица 1 — Эффективность различных препаратов в лечении аллергического ринита

Зуд / чихание

Выделения

Заложен — ность

Нарушение обоняния

Антигистаминные средства внутрь

+++

++

-

Местные антигистаминные средства

+++

++

+

-

Натрия кромоглигат

+

+

-

Местные глюкокортикоиды

+++

+++

++

+

Местные сосудосуживающие средства

-

-

+++

-

Антигистаминные препараты

Появившиеся в 40 — х годах, антигистаминные препараты остаются основной группой фармакологических препаратов при лечении аллергического ринита.

Существуют различные классы антигистаминных препаратов, эффективность назальных или кожных симптомов и выраженность побочных эффектов различна у разных препаратов. Широкая степень вариабельности пациентов также способствует различию получаемых результатов.

Антигистаминные препараты уменьшают чихание, зуд, назальные выделения. Они слабо влияют на отечность слизистой за исключением дезлоратадина (Эриуса). Наиболее часто встречающийся побочный эффект антигистаминных препаратов 1 — го поколения — седативный.

Стимуляция ЦНС может вызвать беспокойство или раздражительность, особенно у детей. Общие антихолинергические эффекты могут быть представлены сухостью во рту и задержкой мочеиспускания. Редко возникают нарушение зрения, тошнота, рвота.

Антигистаминные препараты 1 — го поколения

Седативным эффектом обладают практически все препараты 1 — го поколения (димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, пипольфен и многие другие). Вследствие этого прием данных препаратов противопоказан при вождении автомобиля, работе на компьютере, работах, требующих соблюдения техники безопасности (высотные работы, работа на станках, деревообрабатывающие работы, лесоповал и т. д.), в торговле, в бухгалтерских работах. Абсолютно недопустим седативный эффект антигистаминных препаратов первого поколения в армии, в гражданской авиации, у авиадиспетчеров, у учащихся школ и ВУЗов.

Антигистаминные препараты 1 — го поколения потенциируют действие алкоголя и транквилизаторов, что также значительно ограничивает область их применения.

Это особая патогенетическая форма ринита, принципиально отличающаяся от прочих.

К сожалению, до сих пор многие формы аллергического ринита не диагностируются и протекают под маской других заболеваний.

Проблема классификации и рационального лечения различных форм аллергического ринита интенсивно пересматривается в последние годы. Научной базой для этого является огромное число работ, посвященных изучению патогенеза заболевания и эффективности различных методов его лечения с позиций доказательной медицины. Обобщенные результаты этих исследований изложены коллективами экспертов в рекомендательных документах: международном консенсусе по диагностике и лечению ринита (1994), международном консенсусе по лечению аллергического ринита (версия Европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) и в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).

ГЛАВА 2 Материалы исследования

2.1 Организация исследования

Весь комплекс исследований выполнен в период 2012—2014 гг. на базе ГБУЗ РБ «Детская городская больница» г. Стерлитамака в отделении восстановительного лечения.

Исследование состояло из трех этапов:

1 этап — поисково-теоретический: был разработан план исследования, сформулированы цель, задачи, определены методы исследования, изучалась литература по проблеме исследования;

2 этап — исследовательский: проведение исследования;

3 этап — обобщающий: подведение итогов, оформление выпускной квалификационной работы.

Для участия в исследовании было отобрано 28 детей 7−11 лет, больных аллергическим ринитом, находившихся под наблюдением в отделении восстановительной медицины. Медицинский диагноз поставлен врачом педиатром по месту жительства ребенка. Динамическое наблюдение осуществлялось педиатром отделения.

На основе метода случайной выборки дети были распределены на две сопоставимые группы. По всем исследуемым показателям дети основной и контрольной группы были идентичны. Основная часть детей, больных аллергическим ринитом имели сопутствующий диагноз — бронхиальная астма легкого течения, а также выявлено сочетание АР и аденоидных вегетаций 1−2 степени.

Основную группу составили 14 детей, выполняющих комплексы лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики О. Е. Винокуровой, из них — 6 мальчиков и 8 девочек. В контрольную группу вошли 14 детей, среди которых 8 мальчиков и 6 девочек, занимающихся только общекорригирующей гимнастикой.

В обеих группах применялись средства немедикаментозной терапии — лечебный массаж мышц передней и задней поверхности туловища, галотерапия.

2.2 Методы исследования

1. Методы исследования функционального состояния дыхательной системы: компьютерная спирометрия, пикфлоуметрия, пробы Штанге и Генча.

Разница величины окружностей грудной клетки ребенка на высоте вдоха и выдоха отражает подвижность грудной клетки, которую правильнее называть экскурсией грудной клетки во время дыхания. Формула расчета этого показателя:

Экскурсия грудной клетки ребенка = Окружность грудной клетки на вдохе — Окружность грудной клетки на выдохе

Компьютерная спирометрия — метод оценки функции внешнего дыхания. Это метод, с помощью которого можно определить спазм бронхов и их отек, нарушающий прохождение воздуха, посмотреть степень растяжимости и эластичности легочной ткани, диагностировать нарушения дыхания на ранней стадии до появления клинических симптомов. Спирометрия обязательно используется для диагностики бронхиальной астмы, хронического бронхита, хронических неспецифических заболеваний легких. Качество вдоха и качество выдоха точно оценивается компьютером.

Пикфлоуметрия. Пикфлоуметр — портативный аппарат, с помощью которого определяют один, но важный параметр, определяющий функцию внешнего дыхания, — пиковую, или максимальную скорость выдоха, с которой больной может выдохнуть воздух из легких. Максимальная скорость выдоха зависит от многого, но самое главное — она показывает, насколько сужены бронхи. Стрелка, отклонившись, укажет на значение пиковой скорости выдоха. Выдох делают стоя. Нужно сделать подряд три пробы, выбирая из них лучшее значение. Это значение записывается [1].

Гипоксические пробы (пробы Штанге и Генчи). Функциональные пробы на задержку дыхания — функциональная нагрузка с задержкой дыхания после вдоха (проба Штанге) или после выдоха (проба Генчи), измеряется время задержки в секундах. Проба Штанге позволяет оценить устойчивость организма человека к смешанной гиперкапнии и гипоксии, отражающую общее состояние кислородообеспечивающих систем организма при выполнении задержки дыхания на фоне глубокого вдоха, а проба Генчи — на фоне глубоко выдоха. Используются для суждения о кислородном обеспечении организма и оценки общего уровня тренированности человека.

Проба Штанге. После 2−3 глубоких вдохов-выдохов человека просят задержать дыхание на глубоком вдохе на максимально возможное для него время. После проведения первой пробы необходим отдых 2−3 минуты. Оценка пробы: менее 39 сек — неудовлетворительно; 40−49 сек — удовлетворительно; свыше 50 сек — хорошо.

Проба Генчи. После 2−3 глубоких вдохов-выдохов человека просят глубоко выдохнуть и задержать дыхание на максимально возможное для него время. Хорошие и отличные оценки соответствуют высоким функциональным резервам системы кислородообеспечения человека.

2. Методы исследования физического развития: антропометрический метод (окружность грудной клетки, рост, вес).

Измерение окружности грудной клетки проводят стоя. Ребенок должен находиться в состоянии покоя, руки опущены. Начало сантиметровой ленты должно находиться в левой руке со стороны подмышки, сзади лента проводится под углом лопаток, а спереди — по нижнему краю ареолы соска. Измерение окружности грудной клетки ребенка проводится на вдохе и на выдохе.

Для измерения роста стоя исследуемый становился босиком на площадку ростомера, касаясь его вертикальной планки пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Голова находится в положении «немецкой» горизонтали (козелок уха и нижний край глазницы на одной горизонтали). Результат отмечали по светлой шкале с точностью до 0,5 см.

Вес определялся с помощью медицинских весов с точностью до 50 г. [2].

3. Методы оценки сердечно — сосудистой системы: пульсометрия, расчет индекса Руффье.

Пульсометрия — это получение информации о физической нагрузке по ЧСС во время тренировочного занятия. Это один из наиболее простых, доступных и достаточно информативных показателей функционального состояния кровообращения. ЧСС измерялась на лучевой артерии на обеих руках, подсчет проводился за 1 минуту. Для определения частоты пульса использовали секундомер. ЧСС определяли в покое, в середине и в конце занятия.

Проба Руффье позволяет определить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы к нагрузкам. Широко используется при массовых обследованиях. Измеряется ЧСС сидя (Р1), затем выполняется 30 глубоких приседаний за 30 секунд. Затем считают пульс стоя (Р2), еще ЧСС через 1 минуту отдыха.

Ир = [(Р1+Р2+Р3) — 200] / 10 [3].

4. Методы исследования психоэмоционального состояния: тестирование уровня тревожности детей по шкале CMAS (Пригожан А. М).

В ходе исследования были применены следующие психологические методы: тестирования уровня тревожности детей по шкале CMAS (Пригожан А.М.) [4].

5. Методы математической статистики: Производился расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (у), t — критерия Стьюдента, Вилкоксона. При обработке результатов принимался уровень значимости р< 0,05 [5].

2.3 Дыхательная гимнастика О. Е. Винокуровой как метод реабилитации детей с аллергическим ринитом

Известные способы дыхательной гимнастики при лечении воспалительных болезней околоносовых пазух, бронхиальной астме мало эффективны при аллергических ринитах и трудновыполнимы для детей дошкольного возраста и для большого количества пациентов, находящихся в стадии обострения хронического тонзиллита и аллергического ринита (Н.П. Ярыгин, 2002; А. Н. Стрельникова, 2006; К. П. Бутейко, 2005,2007).

Существенным отличием дыхательной гимнастики О. Е. Винокуровой от известных методик является то, что при выполнении объединённых дыхательных и физических упражнений, вдох и выдох производят с плотно сжатыми губами, громко вдыхая (один длинный вдох, в течение 1 — 1,2 сек.), и, выдыхая (три отрывистых выдоха, каждый из которых занимает 0,2 — 0,3 сек.). Двигательная нагрузка равномерно распределена на плечевой пояс, верхние и нижние конечности, позвоночный столб, а также брюшной пресс.

Способ используется для профилактики обострений аллергических ринитов и характеризуется широкой доступностью, неинвазивностью, повторяемостью, мобильностью.

Весь комплекс упражнений разбит на «тройки». После каждой «тройки» дыхательных упражнений выполняется разгрузочное, расслабляющее упражнение, для восстановления нормального ритма дыхания, а у ослабленных детей, и сердечного ритма.

Дыхательная гимнастика по предлагаемому способу позволяет регулировать физическую нагрузку по следующим параметрам: увеличение количества повторений, уменьшение количества упражнений за счёт отмены каждого последнего в «тройках».

Во время выполнения комплекса дыхательных упражнений рекомендуется очищение носовых ходов, по мере необходимости.

Дыхательную гимнастику выполняют в положении стоя. При этом ноги ставят на ширину плеч, а руки — на поясе, правую руку поднимают вверх и в сторону, одновременно с этим производят глубокий громкий вдох через нос. Затем, выполняют движение, при котором наклоняют туловище, а правую руку вытягивают к левой ноге, производя три коротких резких выдоха через нос. Далее проделывают то же упражнение, меняя правую руку на левую. При выполнении последующего упражнения ноги ставят вместе, а руки опускают вдоль туловища; при вдохе руки поднимают вверх, а при выдохе производят наклон, при этом дотрагиваются пальцами рук до пола, не сгибая ног в коленях, стараясь произвести резкий троекратный выдох.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой