Дисплазія тазостегнового суглобу

1. Вступ

«Дисплазія» походить від грецьких слів (dys — що означає відхилення від норми і plasia — розвиток, формування). Dysplasia — порушення розвитку.

Спочатку дисплазію тазостегнового суглобу (ТСС) визначали як «вроджений підвивих» або «природжений зсув» ТСС. У 1954 р. Schnelle запропонував відмінити термін «дисплазія», замінивши його селективним поняттям «дисплазія ТСС», оскільки захворювання відображає проблему тільки ТСС.

Найчастіше в літературі вживаються наступні визначення: «Дисплазія ТСС — це анатомічний дефект недорозвинення суглобової впадини, який приховує в собі потенційну небезпеку порушення опорно-рухової функції тазових кінцівок». Це значить, що не кожна тварина з дисплазією ТСС матиме клінічні симптоми.

«Дисплазія ТСС — спадково обумовлене, неправильне формування ТСС, при якому вертлужна впадина і головка стегнової кістки не відповідають один одному формою». Неправильне формування ТСС виражається в аномальній будові головки стегнової кістки або суглобової впадині, або ж їх обох.

В останній час, встановивши вплив чинників навколишнього середовища на розвиток дисплазії ТСС, дисплазію описують як захворювання, обумовлене генетично і чинниками навколишнього середовища і, що виявляється у вигляді порушення рухливості в ТСС і зміні форми суглобової впадини і головки стегнової кістки.

На сьогодні поняття дисплазія ТСС розглядається як загальне поняття, до якого відносять практично всі «хвороби» і «відхилення від форми» в ТСС, включаючи збільшення шийково — діафізарного кута (Coxa valga), антеторсію проксимального сегменту стегна і патології суглобової впадини, обумовлені люмбалізацією і сакралізацією хребетного стовпа.

Лікування дисплазії в тому розумінні, в якому це говорять при інших захворюваннях, не існує. Але є ряд заходів хірургічного і консервативного напряму, що дозволяють або повністю усунути комплекс деструктивних процесів в суглобі, або його уповільнити. До хірургічних способів корекції дисплазії відносять: тотальну артропластику, тотальне ендопротезування, потрійна остеотомія тазу (ПОТ).

Консервативні заходи включають призначення препаратів, що уповільнюють або зупиняють розвиток вторинних деструктивних процесів в суглобі. Це, так звана, група хондропротекторів (глюкозамін, хондроїтин, гіаулоронова кислота); препарати розсмоктуючої дії: лідаза, тканинні засоби, фізіотерапія, нестероїдні протизапальні препарати. Але необхідно враховувати, що консервативна терапія лише гальмує, а не лікує і не усуває нестабільність у суглобі.

Перегодовування, мінеральний дисбаланс і решта негативних впливів, що мають місце в постнатальному періоді життя собаки (брак кальцію, перенавантаження і т.д.), грають лише другорядну роль у виникненні (а швидше в посилюванні) дисплазії ТСС в порівнянні із спадковою (генетичною) конституцією і чинниками зовнішнього середовища, що впливають на дефектне формування суглоба.

Таким чином, проблема дисплазії тазостегнових суглобів у собак дуже актуальна в даний час. Її розповсюдження пов’язане майже виключно з неадекватною селекційною роботою над тваринами і невчасним вибраковуванням особин, що мають дисплазію тазостегнових суглобів. Крім того, збільшення кількості собак, що мають дисплазію в тій або іншій країні або навіть місті, пов’язано із збільшенням популяції тих порід, у яких патологія зустрічається частіше, ніж у інших.

Таким чином, лікування дисплазії тазостегнового суглоба зводится до призупинки деструктивних процесів які відбуваються у суглобі: артритів та артрозів.

2. Дисплазія

2.1 Анатомія тазостегнового суглобу Рис. 1. Будова тазостегнового суглобу.

Три головні компоненти суглобу:

1. Гіалиновий хрящ (суглобовий хрящ), який покриває поверхню кісток суглоба. Складається з колагену, що додає йому міцність, і гіалуронату натрію, що відповідає за підтримку еластичності хряща.

2. Капсула суглоба представлена синовіальною мембраною, яка грає величезну роль у фізіології суглоба. Її клітини — синовіоцити виробляють суглобову рідину і гіалуронат натрію. За рахунок вмісту в синовіальній мембрані гіалуронату натрію забезпечуються фільтруючі властивості капсули суглоба. Молекули гіалуронату формують тривимірну просторову мережу, що запобігає попаданню клітин крові і неспецифічних для суглобової рідини компонентів в порожнину суглоба.

3. Порожнина суглоба — нормальна порожнина містить синовіальну рідину, прозора, волокниста, блідо-жовтого кольору. Загальний зміст білка приблизно на 70% нижче за зміст білка в плазмі. У ній немає фибриногену, і загальне число клітин складає менш 200/л. З цього можна зробити висновок, що склад синовиальної рідини істотно відрізняється від складу крові. Крім того, синовиальна рідина на відміну від плазми крові, містить гіалуронат натрію, наявністю якого забезпечені її змащуючі функції, а також властивість додання гладкості і еластичності суглобовим поверхням.

2.2 Патогенез та профілактика дисплазії тазостегнового суглобу Дисплазія ТСС у собак вважається невиліковним захворюванням. Всі методи консервативного і оперативного лікування направлені на зняття або зменшення больового симптому і уповільнення прогресування вторинного остеоартрозу. Вибір тактики лікування залежить від прояву клінічних симптомів і рентгенологічних параметрів дисплазії, віку і маси тіла тварини, ступеня атрофії м’язової маси, призначення тварини і наявності у пацієнта супутніх захворювань.

Надмірна вага призводить до зсуву центру тяжіння каудально, що збільшує навантаження на тазові кінцівки і сприяє прогресуванню вторинного остеоартрозу в ТСС. Контролювати масу тіла тварини можна на підставі наступних ознак: ребра у тварини легко визначаються при пальпації, а у короткошерстних собак помітні при русі. При хронічних болях, обумовлених вторинним остеоартрозом, тільки при зниженні маси тіла може бути одержане явне клінічне поліпшення. Після зниження маси тіла багато собак не потребують щоденної протизапальної терапії. Оцінки кондиції тіла у собак наведені у таблиці 1.

Таблиця 1 Оцінка кондиції тіла у собак

Собаки за період зростання з надмірною нестабільністю суглобів і дорослі тварини з розвинутою дисплазією ТСС повинні уникати тривалих навантажень, оскільки це веде до розвитку і прогресування диспластичного остеоартрозу. У тварин, страждаючих дисплазією ТСС, після прогулянки не повинні проявлятися слабкість і кульгавість тазових кінцівок. Якщо після прогулянки у тварини виявляється порушення рухової функції тазових кінцівок у вигляді кульгавості або слабкості, то навантаження є надмірним і повинна бути зниженим.

У собак з дисплазією ТСС, яких вигулювали на газонах, загострення диспластичного коксартрозу спостерігали набагато рідше, ніж у собак, яких вигулюють на асфальті. Тваринам з дисплазією ТСС рекомендується плавання, оскільки у воді здійснюються рухи з мінімальним навантаженням на суглобові поверхні і достатньо великим навантаженням на переартикулярні м’язи, що сприяє їх зміцненню.

Власники повинні уникати пересування тварини по гладкій і слизькій підлозі, оскільки розповзання тазових кінцівок може призвести до посилення пошкоджень у суглобі.

Холодна і волога погода часто призводить до загострення диспластичного остеоартрозу, посилення кульгавості, нічних болів. Собаки, які страждають на дисплазію ТСС, повинні знаходитися в теплому і сухому приміщенні.

2.3 Консерватівне лікування дисплазії тазостегнового суглобу у собак

2.3.1 Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) НПЗП є основними препаратами при лікуванні ОА. Дія препаратів даної групи на перебіг ОА тільки симптоматичне (купірування больового симптому), тобто дегенеративні зміни в суглобі неможливо ні усунути, ні зупинити.

Усунення болю, як важливого захисного механізму, призводить до прогресування ОА в суглобах хворих тварин. Тому кожен медикаментозний препарат, що володіє протизапальною дією і анальгезією, слід приймати тільки при строгому нагляді лікаря і обмеженні рухів.

При лікуванні ОА НПЗП і кортикостероїдні гормони (КГ) оцінюють по наступних основних критеріях: ефективність у зниженні больового симптому (кульгавість); вплив на суглобовий хрящ; частота виникнення побічних ефектів.

Нестероїдні протизапальні препарати, дозволені для використання у ветеринарії в дозах, що не перевищують клінічні, не надають негативного впливу на метаболізм хрящової тканини при ОА (таблиця 2).

Найбільш частою побічною дією НПЗП є НПЗП — гастропатія, яка проявляється діареєю та/або блювотою, іноді з домішками крові (мелена, гематомезис), внаслідок розвитку геморрагії, ерозій і виразок верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Для профілактики НПЗП — гастропатій тварині призначають Н2 -блокатори (рантак, ранітидин 2 мг/кг маси, кожні 8 годин, per os; фамотидин 0,5 мг/кг маси, кожних 12−24 години, в/м, per os; циметидин 2−5 мг/кг маси, кожні 12 годин, per os). Препарати даної групи застосовують до закінчення курсу НПЗП — терапії.

Крім того, НПЗП володіють нефротоксичною і гепатотоксичною діями, тому призначенням препаратів даної групи повинні передувати клінічний та біохімічний аналізи крові і загальний аналіз сечі. Препарати можуть бути призначені тільки за відсутності у пацієнта гострих і хронічних захворювань печінки та нирок.

Використання більшості медичних препаратів даної групи, що навіть володіють селективною дією на блокування циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), не гарантує їх ефективної протизапальної дії у собак і супроводжується великим відсотком ускладнень з боку ШКТ. Різні способи введення препаратів даної групи (ін'єкційні, per os, ректально у вигляді свічок) не знижують відсоток ускладнень з боку ШКТ, оскільки при будь-якій формі введення НПЗП всмоктуються в кров і надають системну дію на слизову оболонку ШКТ.

Курс лікування ОА НПЗП може продовжуватися від 5 до 28 і більше днів. Лікар повинен прагнути до пошуку мінімально ефективної дози препарату і мінімально достатньої кратності застосування препарату (щодня, через день, один раз в два-три дня) для зняття больового симптому при ОА.

Оцінюючи ефективність в зниженні больового симптому і частоту виникнення побічних ефектів, з НПЗП, представлених на вітчизняному ринку для лікування ОА собак, раціональне співвідношення ефективності зниження больового симптому до частоти побічних явищ мають наступні препарати (таблиця 2):

Таблиця 2

Дози, кратність застосування і спосіб введення НПЗП, дозволені у ветеринарній медицині.

В останній час НПЗП широко застосовуються у післяопераційному періоді для зняття больового симптому і зменшення післяопераційного набряку і запалення. НПЗП призначають у вказаних дозах, але не більше 2−3 діб. При тривалішому курсі лікування відмічають «розходження швів», що приводить до загоєння рани за вторинним натягом. Це обумовлено зменшенням кількості фибробластів, що синтезують колаген і протеоглікан, які необхідні для загоєння тканин за первинним натягом.

2.3.2 Кортикостероїдні препарати (КГ) Кортікостероїдні гормони (КГ) при диспластичному ОА є препаратами резерву і використовуються при неефективності та/або наявності ускладнень після застосування НПЗП. КГ застосовують системно або місцево, за допомогою внутрішньосуглобової ін'єкції. Внутрішньосуглобове введення стероїдів завжди критикувалося у зв’язку з наявністю великого відсотка інфекційних ускладнень. На думку різних авторів щодо впливу стероїдів на суглобову поверхню хряща суперечливі. Вони більш песимістичні при оцінці дії на суглобовий хрящ гризунів і оптимістичніші при аналізі дії на суглоби собак і мавп.

Оцінюючи результати введення КГ у хворий суглоб, на підставі даних літератури можна зробити висновок, що внутрішньосуглобові ін'єкції КГ зменшують ерозію суглобового хряща, уповільнюють продукцію остеофітів, інгібують активність стромелізину і проліферацію хондроцитів. Це підтверджує думку про те, що кортикостероїди можуть уповільнити прогресування ОА. Проте в джерелах літератури не вказана тривалість терапії КГ, і всі роботи проводилися на ранній стадії ОА. До того ж автори робіт вказують, що дуже складно підібрати дозу КГ, яка пригнічувала б катаболізм у хрящовій тканині суглобу і при цьому не пригнічувала регенерацію хрящової тканини.

Найбільш ефективним препаратом, що має пролонговану дію, є дипроспан (препарат солей бетаметазону), триамцинолон і кеналог в дозі до 5 міліграмів на ін'єкцію, розведення в 1−2 мл 2% розчину лідокаїну. Препарат вводять з інтервалами 14−40 діб. Місце для введення готують як операційне поле: вистригають шерсть в місці введення голки в порожнину суглоба, і обробляють шкіру розчином «Лавасепт», або 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину. Після введення голки в порожнину суглоба спочатку аспірують синовиіальну рідину, а потім під'єднують до голки шприц з препаратом і вводять його.

У дрібних порід собак і кішок артроцентез (введення голки в порожнину суглоба) і внутрішньосуглобове введення кортикостероїдних гормонів є більш складним. Тому дрібним тваринам ми рекомендуємо виконувати підшкірну ін'єкцію пролонгованих кортикостероїдних гормонів (дексафорт, один раз в 10−14 діб, підшкірно, 2−3 ін'єкції).

Найбільш типове ускладнення — полідипсія (підвищена спрага) і полиурія (збільшення об'єму сечі і частоти сечовипускання) спостерігається у тварини після введення препарату протягом 5−12 діб. Полідипсія і полиурія поступово знижуються і припиняються. При цьому тварину не можна обмежувати у воді.

Протипоказанням для внутрішньосуглобової ін'єкції КГ є інфекційний артрит, запланована операції на суглобі, гіперглікемія.

2.3.3 Анаболічні стероїди При остеоартрозі крупних суглобів використання препаратів, що збільшують м’язову масу, може призвести до функціонального поліпшення. Це відбувається за рахунок збільшення стабільності суглоба і збагачення суглобового хряща мукополісахаридами. Анаболічні стероїди рекомендовано застосовувати у собак після завершення зростання кісток, оскільки препарати даної групи сприяють «закриттю» епіфізарних зон зростання і перешкоджають продовженню зростання кісток. На жаль, препарати даної групи заборонені у ветеринарній медицині. Але ми приведемо дози і кратність застосування препартів даної групи у дрібних домашніх тварин (Табл.3).

тазостегновий суглоб дисплазії

Таблиця 3

Дози, кратність застосування і спосіб введення анаболічних стероїдів, які дозволені у ветеринарній медицині.

2.3.4 Антиоксиданти До антиоксидантів відносять вітаміни С, Е, мікроелемент — селен. Механізм дії антиоксидантів зводиться до зниження рівня вільних радикалів у порожнині суглоба, які є промоутерами запалення і сприяють деградації протеогліканів.

Концентрація вітаміну С в плазмі крові у здорових собак крупних порід складає 7,02 мг/л. При болі, обумовленому остеоартрозом, концентрація вітаміну С різко падає. Рівень вітаміну С регулюється за рахунок його вироблення в організмі тварини. Щоб зробити позитивний вплив на ОА, потрібні високі концентрації вітаміну в тканинах. Доза 90 мг/кг була потрібна, щоб одержати клінічне поліпшення ОА у собак, але результати цього дослідження ніким не підтверджені. Патогенез зменшення болю при ОА обумовлений вирішальною роллю вітаміну С в синтезі колагену. Вірогідність отримання позитивного ефекту при лікуванні ОА, використовуючи великі дози вітаміну С, межує з більшою вірогідністю одержати побічні ефекти з боку ШКТ. Ефективність інших антиоксидантів у лікуванні ОА у ветеринарній медицині не оцінювалася.

2.3.5 Незамінні жирні кислоти (НЖК) НЖК омега-3 блокує фермент аггреканазу, який бере участь у руйнуванні протеоглікану — білковополісахаридного комплексу, що забезпечує стабільність колагенової структури суглобового хряща. Дослідження на культурі хондроцитів показали, що НЖК омега-3 знижує експресію циклооксигенази і цитокінів, а також знижує активність аггреканази. Дієтичні корми, що містять НЖК, можуть допомогти знизити продукцію прозапальних простагландинів у суглобах, уражених ОА, і таким чином сприяти зниженню доз НПЗП і зменшити ризик розвитку побічних ускладнень. Проте, в дослідженнях, які підтверджуюють ефективність НЖК при лікуванні ОА, використовували великі дози НЖК (в межах 2−5 г на добу), щоб отримати клінічні результати. Сумнівно, що менша кількість НЖК, доданих в дієтичний корм або харчову добавку, може дати позитивний ефект у людини і тварин, які страждають від ОА.

2.3.6 Препарати гіалуронової кислоти ХІОНАТ (Нyonate)

Склад і форма випуску:

Розчин глюкозаміноглікану (гіалуронова кислота), виділеного з оболонки селективних мікроорганізмів і очищеного від білка і нуклеїнових кислот, у фізіологічному натрієво-фосфатному буфері. Препарат являє собою стерильний, прозорий безбарвний розчин, в 1 мл якого міститься 10 міліграм гіалуронату натрію. Випускають розфасованим по 2 мл у флаконах, які упаковані в картонні коробки по 2 штуки.

Фармакологічна дія :

Гіалуронова кислота є з'єднанням природного походження, присутнім в сполучній тканині, шкірі, склоподібному тілі ока, а також у найбільш високій концентрації у синовиальній рідині ссавців. Гіалуронова кислота, що синтезується деякими видами мікроорганізмів, має ідентичну з природним глюкозаміногліканом структуру. Гіалуронова кислота сприяє нормалізації клітинного складу і в’язкості суглобової рідини, відновленню її змащуючої здатності і регуляції функції синовіальної мембрани, активізує рухливість гранулоцитів і макрофагів, усуває наслідки запальних процесів і перешкоджає порушенню функцій суглобів. Малотоксичний, добре переноситься кіньми різних порід і віку, у рекомендованих дозах не надає місцево-дратівливої, сенсибілізуючої, тератогенної і ембріотоксичної дій, не володіє кумулятивними властивостями.

Показання: Лікування кульгавості, обумовленої синовитами і остеоартритами неінфекційної етіології у коней і собак.

Дози і спосіб застосування Вводять коням інтраартикулярно (всередину суглоба) в дозі 2 мл (20 міліграм діючої речовини) або внутрішньовенно у дозі 4 мл (40 міліграмів ДР) на тварину. При необхідності, у разі сильно вираженої кульгавості, ін'єкцію повторюють з інтервалом 7 днів. Максимальна кратність введення препарату — 3 рази. При введенні препарату необхідне дотримання правил антисептики. Перед інтраартикулярним введенням препарату слід асептично видалити надлишок суглобової рідини і після цього провести ін'єкцію препарату з обережністю, так, щоб не подряпати голкою поверхняю суглобового хряща. Після інтраартикулярного введення препарату необхідно надати тварині триденний відпочинок і лише після цього поступово відновлювати їх звичайну рухову активність.

Побічні дії: В результаті переміщення голки можлива поява дифузної припухлості, яка зникає через 24 — 48 годин.

Протипоказання: Не встановлені.

Особливі вказівки: Забій коней і використання м’яса для харчових цілей проводять на загальних підставах. При роботі з препаратом слід дотримуватись загальних правил особистої гігієни і техніки безпеки, які передбачені для ін'єкційних засобів ветеринарного призначення.

Умови зберігання: В упаковці підприємства-виготівника у сухому, захищеному від світла, недоступному для дітей і тварин місці, далеко від нагрівальних приладів, при температурі від 0 до +25 °С.

Термін придатності - 3 роки.

2.3.7 Лікувальні дієти Дієта Prescription Diet Canine j/d розроблена для допомоги лікарям ветеринарної медицини та власникам тварин покращити якість життя собак при захворюваннях суглобів шляхом полегшення болю та уповільнення прогресування захворювання.

Показання: артрити, артрози.

Склад: корм вміщує окрім поживних речовин (білків, жирів, вуглеводів) наступні компоненти:

1. Низький рівень Омега-3 жирної кислоти для зниження запалення и полегшення суглобового болю.

2. Оптимальне відношення омега-6 та омега-3 (0,75:1) жирних кислот для зниження запалення та суглобового болю за рахунок зменшення утворення медіаторів запалення.

3. Високій рівень ейкозапентаєнової кислоти (ЕПК) для збереження здоров`я хрящової тканини за рахунок блокування генів, які викликають утворення ферментів, які руйнують хрящ.

4. Додані глюкозаміна гідрохлорид та хондроїтина сульфат з природніх джерел у якості будівельних матеріалів для підтримання здоров’я суглобового хряща.

5. Підвищенний вміст L-карнитину для обмеження суглобового стресу за рахунок покращення енергетичного розщеплення жирів, уникнення набору надлишкової ваги та підтримання м’язевої тканини.

6. Додана супер антиоксидантна формула для захисту суглобів від ураження вільними радикалами, які утворюються при запалення.

7. Контролюємий рівень кальцію, фосфору, натрію для ідеального балансу доброго здоров’я. Уникнення надлишкового споживання цих речовин, які можуть сприяти розвитку захворювань.

Механізм дії в основному полягає у дії жирних кислот та хондропротекторів. Жирні кислоти (Омега — 3) представлені риб’ячим жиром, зокрема риб, які мешкають у Північному морі. Деякі ЖК з груп як омега-3, так і омега-6 утворюють гормоноподібні субстанції - ейкозаноїди. Дані речовини виконують життєво важливі функції, наприклад, регуляція кров’яного тиску, згуртуванні крові, температури організму, активності імунної системи та контроль запальної реакції. При цьому незапальні ейкозаноїди, які утворюються з омега-3 та омега-6 ЖК володіють протилежними діями. Це дозволяє зберігати баланс при відповіді організму на дію пошкоджуючих факторів. Така дія лікувального корму дозволяє знизити запалення як всередині, так і навколо суглобу. А так як біль є основним проявом запальної реакції - полегшити біль та пом’якшити суглобові тканини.

Ейкозопентаєнова кислота (ЕПК) — єдина омега-3 жирна кислота, яка проникає і вибірково відкладається у суглобовому хрящі. Результатами досліджень у собак показано, що поряд з контролем запалення ЕПК розриває передачу мРНК для синтезу цих руйнівних ферментів. Тобто фактично ЕПК блокує гени, які утворюють ферменти, які руйнують хрящ. Завдяки високому рівню ЕПК (у сухому кормі 0,4% у СР, а у консервованому кормі 0,8% за СР) дозволяє зберегти здорову хрящову тканину суглобів та уповільнити прогресування ОА. Високий рівень ЕПК в дієті виражений високим рівнем у крові, що сприяє підвищенню рівня ЕПК у синовіальній рідині, яка пом’якшує суглобову порожнину рідини. Синовіальна рідина омиває суглобовий хрящ и високий вміст ЕПК у неї призводить до збільшення вмісту ЕПК в мембранах хрящових клітин (хондроцитів).

Глюкозамін та хондроїтин — складові частини хряща та, додаючи їх з природних джерел з м’ясних інгредієнтів, Canine j/d* дозволяє бути впевненим, що вони вміщуються у достатній кількості для підтримки суглобових хрящів здоровими.

Але, додавання цих речовин є вторинним, в порівнянні з використанням омега- 3 ЖК. Найбільш важливою поживною перевагою Canine j/d* є високий рівень омега- 3 ЖК.

Додавання до Prescription Diet* Canine j/d* L-карнитину обмежує стрес на суглоби за рахунок:

— Усунення набору надлишкової ваги шляхом енергетичного розщеплення жирів, т.к. додаткова напруга на суглоби, ураженні ОА, сприяє подальшому розвитку пошкоджень.

— Допомагає зберегти м’язову тканину для запобігання м’язового виснаження (атрофії), яке виникає при зниженні фізичних навантажень. М’язове виснаження призводить до втрати підтримки суглобу та збільшенню дії стресу на суглоб, зв’язки та хрящ.

Унікальна, синергічно діюча комбінація біологічних антиоксидантів (вітамін Е, вітамін С, бета-каротин та селен) в Супер Аксидантній формулі Hill’s додається до Canine j/d* для захисту тканин суглобів від уражень вільними радикалами, які утворюються при запаленні.

— Запалення у тому числі і артрити, призводить до значного підвищення утворення вільних радикалів, що призводить до окислювальних уражень клітин організму.

— Ці ураження клітин вільними радикалами є важливим фактором прогресування багатьох хронічних захворювань, артритів у тому числі, тобто вони сприяють подальшому прогресуванню хвороби та погіршення стану тварини.

— Клінічно доведено, що Супер Аксидантна Формула значно знижує ураження клітин вільними радикалами.

Вміст білка, кальція, фосфора та натрія контролюється для уникнення надлишкового споживання, яке може сприяти розвитку захворювань (наприклад, захворювання серця та нирок). Контроль споживання даних поживних речовин особливо важливий для старих собак, у багатьох з яких відмічається ранні стадії захворювань серця та нирок. При цьому більше, ніж 50% собак із хворобами суглобів це тварини старше 10 років.

Позитивні результати відмічаються вже на 21 добу, у деяких собак покращення настає через 90 діб (тобто від 3 тижнів до 3 місяців). При цьому слід враховувати, що кожен пацієнт індивідуальний та ступінь покращень варіюють.

Побічна дія: не виявлена.

Протипоказання: не рекомендується згодовувати вагітним та годуючим сукам, т.к. вміст білків та кальція у кормі значно нижчий, ніж потрібно цим тваринам для оптимального харчування під час лактації та вагітності.

Також, в цілому, не рекомендується згодовувати цуценятам (собакам до 1 року). Однак рівень білків та кальція відповідає потребам цуценят віком старше, ніж 6 місяців, тому якщо лікар ветеринарної медицини вважає за необхідність рекомендувати Canine j/d* цуценяті даного віку (6−12 місяців), розвиток порушень росту маловірогідно.

Клінічно доведено, що Prescription Diet* Canine j/d*:

— Знижує болісне запалення суглобів;

— Уповільнює прогресування артритів;

— Допомагає собакам із захворюваннями суглобів більш легко підійматися після відпочинку, ходити, бігати, гратися, і підійматися по сходах;

— Собаки відчувають менше утруднень у рухах та більш активні;

— Годування собак кормом Canine j/d дозволяє знизити потребу у НПЗП до 25%.

Основні відмінності між терапією ліками та лікування Canine j/d:

— НВПВ лише знижають запалення та біль у суглобах. При цьому вони нічого не роблять для обмежування суглобової деградації та збереження здоров’я суглобу.

— Canine j/d виконує обидві ці функції: знижує запалення та біль (шляхом комбінування дії усіх омега-3 ЖК, у т.ч. ЕПК) та обмежує деградацію хряща та зберігає здоров’я суглобового хряща (шляхом специфічної дії ЕПК).

Процес деградації хряща протікає незалежно від запалення, тому використовування НВПВ може покращити клінічні ознаки захворювання внаслідок полегшення болю, однак ураження хряща при цьому продовжується. Внаслідок цього структура матриці хряща може бути настільки порушена та послаблена, що вона не зможе функціонувати, тобто хрящ не зможе забезпечувати безперешкодний рух або рівномірне розподілити навантаження на кістку, що лежить нижче.

Та додатковою перевагою Canine j/d є те, що побічні дії відсутні, які часто виявляють при лікуванні НПЗП.

2.4 Оперативні методи лікування дисплазії тазостегнових суглобів Оперативне лікування дисплазії направлене на зменшення больового симптому, поліпшення функції суглоба і уповільнення розвитку вторинного остеоартрозу. Рекомендація до тієї або іншої операції дається лише тоді, коли прогноз після операції буде сприятливішим, ніж без неї, причому операційний ризик і небезпека розвитку ускладнень після операції повинні бути нижче прогнозованого поліпшення.

До оперативних методів лікування дисплазії ТСС відносять:

2.4.1 Міоектомія m. pectineus

Сьогодні міоектомію гребінчастого м’яза у собак в період зростання не розглядають як профілактику розвитку дисплазії ТСС. Але клінічні спостереження довели, що видалення цього м’яза призводить до зменшення кульгавості (болі) і сприяє відновленню рухової функції тазової кінцівки при дисплазії ТСС.

Зменшення болю після даної операції обумовлене зменшенням підвивиха головки стегна, напруги капсули суглоба і роздратування нервових закінчень замикального нерва, що іннервує дорсальну частину капсули суглоба, а також відсутністю больового симптому, від напруженого гребінчастого м’яза. Операція не впливає на розвиток і прогресування вторинного остеоартрозу, носить симптоматичний характер і має тимчасовий успіх по купіруванню больового симптому. Результат операції у вигляді зменшення або повного зникнення кульгавості тазової кінцівки може бути від декількох місяців до 5−6 років. Основними чинниками, що впливають на ефективність операції, є вік пацієнта і ступінь диспластичного коксартрозу.

Показання до операції: є випадки неефективного медикаментозного лікування або наявність ускладнень при медикаментозній терапії диспластичного остеоартрозу, а також пацієнти, у яких є протипоказання до потрійної остеотомії тазу. Проте, операція показана лише в тому випадку, якщо метою є тільки зменшення больового симптому. Операція найбільш ефективна для купірування болю в кінці фази зростання у молодих собак у віці від 6 до 12 міс. Інші автори рекомендують пектинміоектомію у старих собак із загостренням диспластичного коксартрозу і важкою кульгавістю. Але є думка, що операція показана тваринам всіх віків. Ефект від операції можна чекати тільки у собак з нестабільними суглобами і коксартрозом легкого ступеня. Перевага полягає в тому, що за відсутності ефекту від даної операції можливо виконання більш радикальних операцій.

Операція не сприяє відновленню нормальної ходи. Тільки у молодих собак у віці 5−6 мес операція може змінити ходу та відновити її до норми, але це неможливо передбачити.

У літературі описано декілька методів операції, але найбільш перспективним є повне видалення гребінчастого м’яза. Операцію виконують білатерально, навіть якщо уражений тільки один ТСС. У день операції тварину відпускають додому, рекомендують обмеження рухів до 10−12 діб.

2.4.2 Денервація капсули суглоба Денервація суглобової капсули ТСС є паліативною операцією, яка направлена на зменшення або зняття больового симптому, і не впливає на розвиток диспластичного остеоартрозу.

Показання. Операція показана собакам різного віку, які мають дисплазію ТСС і клінічно виявлену кульгавість, обумовлену болем. Причому дана операція є найпростішим методом купірувати больовий симптом.

Денервація капсули суглоба призводить до зменшення болю, зростання активності рухів і, як наслідок, до збільшення м’язової маси і стабілізації ТСС.

Техніка операції полягає у руйнуванні періосту клубової кістки півколом завширшки 5 мм впродовж капсули суглобу. При цьому ушкоджуються гілки n. glutaeus cranialis і n. ischiadicus, які іннервують краніолатеральну і краніомедіальну частини капсули суглоба. Проте для досягнення повної денервації і купірування больового симптому, обумовленого дисплазією ТСС, необхідне руйнування нервових закінчень всіх чотирьох нервів, що іннервують суглобову капсулу (n.glutaeus cranialis, n. ischiadicus, n. femoralis u n. obturatorius), а також селективної м’язової іннервації капсули, витікаючої з т. articulares coxae, т. iliopsoas, т. gemelli і періостальних нервових волокон, максимальне скупчення яких відмічене в краніолатеральній частині суглобової впадини. Операція проводиться одночасно — на двох суглобах. У післяопераційному періоді рекомендоване обмеження рухів протягом 7 діб. Повторне виникнення болю деякі автори пов’язують з відновленням іннервації. Проте пізніше довготривалі результати спростовують дану точку зору.

2.4.3 Артропластика (резекції)

Резекцію головки і шийки стегнової кістки називають також резекція або ексцизійна артропластика, мета якої полягає в усуненні хворобливого контакту між головкою і суглобовою впадиною при диспластичному коксартрозі. Після операції стегнова кістка і суглобова впадина не стикаються. Між ними розвивається сполучно-тканинний прошарок. Оперована кінцівка несе частину маси тіла собаки. Артропластика, або резекція, показана в тих випадках, коли реконструктивно відновні операції або ендопротезування ТСС не можуть бути виконані пацієнту по тих або інших причинам. Резекцію головки і шийки стегна виконують як «рятувальний захід» у собак з дисплазією важкого ступеня, що супроводжується сильним болем. Інші автори вважають наявність у собак клінічно виявленої кульгавості на фоні дисплазії ТСС достатнім аргументом для виконання артропластики. Після артропластики можливе ендопротезування ТСС, хоча перспективи на відновлення адекватної біомеханіки кінцівки сумнівні. Артропластика показана дорослим собакам, але може бути виконана з успіхом в будь-якому віці.

Операція найбільш ефективна у дрібних порід собак з масою тіла до 15−22 кг. У собак, маса тіла яких більше 20 кг, операція не призводить до зниження болю, і більшість власників не відзначають поліпшень функції оперованої кінцівки або відзначають незначний позитивний ефект. Поліпшити результати артропластики у крупних порід собак можна, підтримуючи відповідну форму тіла (ребра повинні легко пальпуватися). Останні роботи показують, що і у собак масою тіла більше 22 кг можна одержати добрі і відмінні функціональні результати після виконання артропластики. Для збільшення ефективності операції використовується модифікована техніка з транспозицією між стегновою кісткою і суглобовою впадиною м’язових клаптів або капсули суглобу, що грає демпферну функцію. Також слід видалити сильно виражені остеофіти на суглобовій впадині і виконати остеотомію.

Після артропластики відбувається укорочення оперованої тазової кінцівки і зменшується об'єм рухів унаслідок формування сполучно тканинного рухомого зчленування на місці ТСС, що призводить до обмеження руху тазової кінцівки і м’язової атрофії, що не піддається терапії. При навантаженні прооперована кінцівка втомлюється раніше, а після нетривалого відпочинку швидко відновлює рухову функцію. Артропластика протипоказана собакам з неврологічною симптоматикою.

Техніка операції.

Метод за Lippincott. До тазостегнового суглобу виконували краніолатеральний доступ по Archibald. Проводили поперечну артротомію краниальної частини капсули суглобу від місця прикріплення до кісток тазу до шийки стегнової кістки. Долотом, або осциляторною пилою, виконували остеотомію головки і шийки стегнової кістки. Потім формували м’язовий клапоть з т. biceps femoris і через сформований отвір у каудальній частині капсули суглоба проводили його в порожнину суглоба для інтерпозиції між стегновою кісткою і суглобовою впадиною. Вільний кінець м’язового клаптя підшивали до краніальной частини капсули суглоба і т. vastus lateralis капроном, вузловими швами.

Метод за Berzon. До тазостегнового суглобу виконували краніолатеральний доступ по Archibald. Долотом або осциляторною пилою проводили остеотомію головки і шийки стегнової кістки по лінії, що сполучає trochanter major і trochanter minor. Для зменшення болю від тертя між кістками і прискорення періоду реабілітації між стегновою кісткою і кістками тазу розміщували м’язовий клапоть, сформований з т. gluteus profundus. Просвердлювали два отвори в стегновій кістці в місці остеотомії шийки. М’язовий клапоть, підшивали до місця остеотомії шийки стегнової кістки, проводячи нитки через сформовані отвори.

Метод за Off. До тазостегнового суглобу виконували краніолатеральний доступ по Archibald. По рівню шийки виконували артротомію ТСС. Вивихували головку з суглобової впадини і капсули суглобу. Долотом або осциляторною пилою по лінії, що сполучає trochanter major і trochanter minor, виконували остеотомію головки і шийки стегнової кістки. Для запобігання болісному контакту між стегновою кісткою і суглобовою впадиною інтерпонували гіпертрофовану капсулу тазостегнового суглобу, зшиваючи дорсальну і вентральну частини капсули вузловими швами. При всіх способах оперативної техніки артропластика знижує больовий симптом із збільшенням реакції опори тазової кінцівки, але не відновлює динамічну функцію кінцівки. Операція більш ефективна у середніх порід собак і менш ефективна у крупних і гігантських порід. Інтерпозиція м’яких тканин між стегновою кісткою і суглобовою впадиною прискорює терміни відновлення рухової функції кінцівки, але не впливає на функціональні результати ходьби у віддалені терміни спостереження. У крупних і гігантських порід собак для максимального відновлення статичної функції кінцівки необхідно разом з остеотомією головки і шийки стегнової кістки виконувати остеотомію малого рога.

На межі суглобова впадина-стегнова кістка, незалежно від способу виконання артропластики, внаслідок порушення кровообігу в інтерпонованих між стегновою кісткою і суглобовою впадиною аутотканинах формується сполучна тканина, вкрита псевдосиновіоцитами, що виробляють рідину, схожу за фізичними і біохімічними показниками з синовією.

У різних ретроспективних дослідженнях були зафіксовані довготривалі результати артропластики ТСС у собак. Після закінчення фази відновлення, рух без ознак кульгавості відмічений у 32−95% собак, періодична кульгавість легкого ступеня — у 16,7−67,7%, постійна кульгавість, що посилюється при навантаженні - у 4,2−51,5%, постійна кульгавість важкого ступеня — у 2,2−16,5%. Біль при ротації і відведенні тазової кінцівки відчували 33,3−60,5% собак, атрофію м’язів після артропластики мали 97%, укорочення кінцівки — 69−87,9%. Кульгавість після артропластики розглядається деякими авторами як порушення біомеханіки тазової кінцівки, а не прояв болю. Близько 90,0% власників собак позитивно висловилися про отримані результати операції, при цьому 71,2% були задоволені, а дуже задоволені - 19,7%.

2.4.4 Потрійна остеотомія тазу (ПОТ) Після остеотомії кісток тазу на трьох рівнях і ротації остеотомованного сегменту кістки з суглобовою впадиною досягається адекватніше покриття головки стегнової кістки, що призводить до рівномірного розподілу навантаження на одиницю площі суглобової поверхні і уповільнює розвиток вторинного диспластичного остеоартрозу. Збільшення стабільності ТСС зменшує напругу капсули суглоба і переартикулярної мускулатури, що знижує больовий симптом.

Показання. Кульгавість середнього або важкого ступеня на тазові кінцівки, швидка стомлюваність тварини, наростаюча атрофія м’язової маси, лордоз грудино-поперекового відділу хребетного стовпа, наявність позитивного симптому Ортолані і Барденса, сакралізація або люмбалізація хребетного стовпа, підвивих головки стегнової кістки, без ознак вторинного остеоартрозу. Визначальним клінічним симптомом для проведення даної операції вважали клінічний тест: тварина під загальною анестезією, у боковому положенні хворою кінцівкою вгору. Великий палець лівої руки лікаря, провідного тестування, упирається у великий ріг стегнової кістки собаки. Правою рукою лікар тисне на колінний суставав, намагаючись змістити головку стегна з суглобової впадини. Наявність підвивиха в тазостегновому суглобі при абдукції тестованої кінцівки на 60−70° по відношенню до сагитальної площини тіла є протипоказанням до проведення ПОТ.

Протипоказанням служать рентгенограми, які підтверджують руйнування дорсального і краніолатерального боку суглобової впадини, ознаки вторинного ОА і повний вивих головки стегна на момент звернення. У тварини не повинна бути виражена атрофія м’язів тазового поясу. При повному вивиху головки стегна ПОТ протипоказана.

У собак із збільшенням шийково-діафізарного кута і кута антеторсії спочатку необхідно виконати міжрогову остеотомію, а потім ПОТ. Інші автори вважають, що достатньо тільки ПОТ.

Вікові рамки можливого проведення операції. Операція показана собакам крупних і гігантських порід у віці від 5 до 12 місяців, оскільки в цьому віці можлива певна перебудова головки стегна і суглобової впадини. Вирішальним чинником для операції ПОТ є не вік, а стан суглоба. ПОТ повинна проводиться тваринам тільки з клінічними проявами дисплазії ТСС. Деякі автори розглядають ПОТ як превентивну операцію і рекомендують її проводити собакам з дисплазією ТСС до прояву клінічної симптоматики.

Техніка операції. Операція базується на оригінальній методиці Slocum (1986) і включає наступні чотири етапи: сегментарна остеотомія лонної кістки; остеотомія сідничої кістки; поперечна, або коса остеотомія тіла клубової кістки з подальшою ротацією остеотомованного сегменту тазу і фіксацією відламків клубової кістки накістковим імплантатом, а сідничих горбів дротяним швом. Для стабілізації використовували три види імплантатів: реконструктивну пластину, пластину фірми Numedic, пластину СРОР (Canine Pelvic Osteotomy Plate). Для фіксації пластин до кістки використовували кортикальні гвинти 0 — 3,5 мм і спонгійні гвинти 0 — 4,0 мм.

У післяопераційному періоді тварин обмежували в русі протягом 6−8 тижнів, вигулюючи на короткому повідку до консолідації кісткової тканини на рівні остеотомії. Собаки на 2−3 добу після операції з підтримкою під живіт можуть самостійно вставати, стояти і ходити .

Повне відновлення функції кінцівки слід чекати до 12−16 тижневого терміну. Операцію на протилежній половині тазу можна виконувати через 3−4 місяці, а при створенні постійного спокою через 3−4 тижні. Для запобігання прогресуванню остеоартрозу в другому ТСС ПОТ у молодих тварин рекомендують виконувати одночасно. Більшість собак, за твердженням власників, могли самостійно ходити на 3−4 добу після операції. Пластини, використовувані для остеосинтезу, не видаляють, оскільки вони не викликають ускладнень в післяопераційному періоді, а травма при їх видаленні велика.

2.4.5 Штучна заміна головки стегнової кістки і суглобової впадини (тотальне ендопротезування — ТЕП, або аллоартропластика) при дисплазії

ТСС є значним досягненням ветеринарної хірургії. На початку свого розвитку з 1938 р. ортопедична ветеринарна медицина йшла у напрямі створення протеза головки і шийки стегнової кістки. Але плоска суглобова западина призводила до підвивиха або вивиху головки протезу, що ставило під сумнів ефективність методу. Вперше тотальний ендопротез ТСС був розроблений Gormann в 1957 г. Обидва компоненти ендопротезу були виготовлені з неіржавіючої сталі. Чашку фіксували в кістках тазу трьома шурупами, а стегновий компонент — в інтрамедулярному каналі стегнової кістки. Одним з недоліків даного протезу була неспроможність первинної фіксації чашки і стегнового компоненту ендопротезу, що призводило до його нестабільності. До перших моделей відноситься також протез Creed (1971). Його особливістю був винилиденовий прошарок в чашці ендопротезу. Але він мав ті ж недоліки, що і попередній. Спроба апробовувати тефлон як покриття вузла тертя протеза була невдалою: він був легко схильний до зносу. Punzet і Zweymiiller (1979) використовували як головки імплантат з алюміній-оксид-кераміки, але використання даної технології часто призводило до перелому імплантата .

З початком використання в сімдесяті роки минулого сторіччя для первинної фіксації ендопротезів цементу, що складається з поліметилметакрилату, вдалося значно збільшити тривалість терміну служби ендопротезів. На сьогодні у ветеринарній медицині широко використовуються ендопротези тільки з первинною фіксацією цементом.

Прототипом всіх відомих ендопротезів у ветеринарії послужив протез Richards Canine тип II. Дана модель протеза мала декілька типорозмерів залежно від величини суглобової впадини та інтрамедуллярного каналу стегнової кістки собаки і складалася з чашки, виготовленої з високомолекулярного поліетилену, і стегнового компоненту з кобальтохромового сплаву. Протез мав малу величину зносу у вузлі тертя і фіксувався кістковим цементом. Для запобігання вивиху головки з чашки протезу в ранньому післяопераційному періоді в США в 1990 році упроваджений модульний протез BioMedtrix. Майже одночасно у Франції створений модульний ендопротез з біомеханічною інтеграцією. Особливістю даного протеза є те, що довжина шийки може змінюватися, щоб зберегти напругу між чашкою і головкою протезу і знизити небезпеку люксації в ранньому післяопераційному періоді. У протезі «Aesculap» (Німеччина) для уникнення ризику люксації виготовлена шипована впадина. У конструкції даного протеза є спеціальні вузькі ніжки для німецьких вівчарок. Чашка протеза також виготовлена з високомолекулярного поліетилену, тоді як стегновий компонент протеза з литого сплаву кобальт-хром-молібдену .

Для запобігання люксації головки була сконструйована чашка, що закривається, має поліетиленовий прошарок і металеву основу чашки. Дана конструкція зменшує «розкачування» і розширення поліетилену, що перешкоджає вивиху .

Тотальне ендопротезування ТСС з первинною фіксацією кістковим цементом успішно застосовується у ветеринарії. Безцементна техніка протезування у ветеринарній медицині не знайшла широкого застосування, і її використання знаходиться на стадії експерименту, хоча сучасна концепція ендопротезування в гуманній медицині - використання саме безцементної техніки фіксації ендопротезів. Основна концепція стабільної фіксації безцементного ендопротезу — вростання кісткової тканини в металеву поверхню протеза — «bony ingrowth». Для виконання цієї мети поверхня ніжки і чашки ендопротезу повинні мати щільний контакт по всій поверхні кістка — імплантат. У гуманній медицині виконання цієї умови досягається великою кількістю типорозмерів ніжок і чашок протезів і можливістю розточити інтрамедуллярний канал стегнової кістки, значно не послабивши його, оскільки кортикальна кістка стегна у людини має товщину 5−7мм.

До недоліків безцементного протезування відносять збільшену вартість імплантата і складнішу техніку операції, що вимагає великої кількості спеціального інструментарію. Наявність невеликої щілини (0,5мм) на межі кістка — імплантат в період первинної фіксації протезу перешкоджає вростанню кісткової тканини. Боротися з даною проблемою можна тільки за допомогою максимальної відповідності поверхні імплантата поверхні інтрамедуллярного каналу, що вимагає індивідуального підходу до пацієнта, виготовлення великої кількості типорозмерів протезів, що призведе до значного підвищення вартості імплантату. Розточування інтрамедуллярного каналу зважаючи на тонкість кортикального шару кістки у собак і великої вірогідності перелому не рекомендується.

Відносно перспективи використання безцементних протезів існує декілька думок: розвиток безцементного протезування у ветеринарії повинен йти паралельно з цементним ендопротезуванням; немає необхідності у використанні у ветеринарії безцементних ендопротезів. На сьогодні немає ніяких віддалених результатів використання безцементних ендопротезів у собак. На питання про те, чи слід відмовитися від кісткового цементу, відповість майбутнє.

Показання. Імплантація ендопротезу показана собакам з важким ступенем дисплазії ТСС, вторинним ОА і гострими болями при ходьбі. Ендопротезування ТСС — «рятувальний захід», до якого вдаються тільки тоді, коли реконструктивно-відновні операції із збереженням суглоба не матимуть ніякого успіху. Ряд авторів рекомендує радикальніший підхід. За наявності стійкого больового симптому операція показана і при середньому ступені дисплазії. Собаки без наявності клінічної симптоматики, не дивлячись на рентгенологічні визначувані зміни важкого ступеня в ТСС, не є кандидатами для оперативного втручання. Оперативне втручання при наростаючій м’язовій атрофії на фоні дисплазії ТСС повинне бути виконане в ранні терміни, оскільки собаки з доброю м’язовою масою мають коротший терміни реабілітації і максимальне відновлення функції. При вираженій м’язовій атрофії слід повністю відмовитися від проведення імплантації протеза ТСС, оскільки виникає нефізіологічний рух тазової кінцівки, який не може бути компенсований ендопротезом і може призвести до люксації.

Операція рекомендується тваринам після завершення зростання і оссифікації епіфізарних ділянок. Мінімальний вік собак для ендопротезування суглоба варіює від 8 до 12 і навіть 14 місяців. Проте тварини, прооперовані у віці 5−11 місяців, не мали негативних ускладнень, пов’язаних з віком. Є повідомлення про операції у собак у віці 13 і більше років.

Ендопротезування ТСС доцільно виконувати собакам масою більше 20 кг. Це обумовлено економічною і функціональною доцільністю. Собаки з масою менше 20 кг мають задовільні результати лікування після артропластики ТСС. Останні дослідження по ендопротезуванню ТСС у дрібних порід собак показують функціональний пріоритет ендопротезування суглобу над артропластикою. Навіть у собак з масою тіла 8 кг імплантація ендопротезів була успішною. У ряді робіт маса тіла 30 кг вказана як найбільш оптимальна для ендопротезування ТСС. Верхньої межі маси тіла для ендопротезування ТСС немає. Імплантація ендопротезу може бути виконана тварині після невдало проведеної артропластики ТСС. Проте ендопротезування ТСС не дозволяє значно поліпшити функціональні результати тазової кінцівки і має більший відсоток ускладнень і значні технічні труднощі. Ендопротезування у собак з невдало проведеною артропластикою і поганими функціональними результатами протипоказано через утворення рубцевих тканин, деформації кістки і досить складної техніки імплантації протеза.

Протипоказання до ендопротезування ТСС служать неврологічні захворювання: дегенеративна мієлопатія, грижа міжхребцевого диска, компресія Cauda equina — і пухлини хребетного стовпа або нервової тканини. Злоякісні і неоперабельні пухлини також є протипоказанням для протезування, оскільки може активізуватися основне захворювання. До проведення операції необхідно купірувати всі локальні осередки інфекції: піодермію, цистит, простатит, отит, періанальний синусит, щоб запобігти гематогенному занесенню інфекції в ділянці операційної рани. Хронічні захворювання серця, печінки і нирок виключають проведення хірургічного втручання .