Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Надлобковый свищ

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ

Курс урологии

Кафедры госпитальной хирургии

Расширенный эпикриз

Куратор- студентка 40 группы

Педиатрического факультета

Самойленко В.А.

Время курации: с 01. 01. 2014 г.

по 05. 01. 2014 г.

Заведующий- доцент В.А. Баев

Руководитель группы

асс. Ю.А. Углов

Оренбург, 2014

1. Исходные данные

больной урологический предстательный железа

Больной: Б*** Александр Петрович.

Возраст: 63 года.

Профессия: инженер.

Дата поступления: 28. 01. 14.

Основное заболевание: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II ст. Надлобковый свищ.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония 2 ст, 2 ст. ОВР. ИБС. Атеросклероз аорты. Полная блокада правой ножки п. Гиса. СН II A ФКII-III ст.

2. Обоснование основного урологического диагноза

Жалобы на: наличие цистостомической трубки. На невозможность самостоятельного мочеиспускания.

Анамнез заболевания: Считает себя больным несколько лет, когда впервые появились резкие боли при мочеиспускании, позывы на ночное мочеиспускание участились до 7 раз за ночь, акт мочеиспускания стал затруднительным и медленным, струя мочи стала истонченной. Появились жалобы на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании, моча стала выделяться малыми порциями. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В июне 2013 г. произошла острая задержка мочи и пациент обратился за помощью в больницу. Диагноз при поступлении: Доброкачественная дисплазия предстательной железы II ст. Была выпонена цистостомия. В настоящее время больной поступил на плановую операцию ТУРП.

Анамнез жизни: Родился 5 сентября 1950 года в городе Оренбурге вторым ребенком из пятерых детей. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 10 классов. Имеет высшее образование. Работал инженером (стаж работы 20 лет). Женат, имеет двоих детей. Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в детстве, чесотка, гайморит, ОРВИ. Туберкулез, ВИЧ, гепатит отрицает. Кровь и её заменители не переливались. Аллергологический анамнез: аллергические реакции отсутствуют.

В контакте с инфекционными больными не состоял, в районы, неблагоприятные по эпид. показаниям, не выезжал. В 54 года внезапно потерял сознание после чего появилось нарушение речи.

Состояние на момент поступления:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстенического типа. Рост: 162 см. Вес: 96 кг. ИМТ=36,5 кг/м2 Питание повышенное. Температура тела нормальная. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледной окраски. Коньюктивы глаз гиперемированны. Тургор и эластичность кожи сохранены. Ногти обычной формы. Подкожно жировая клетчатка развита неравномерно, преимущественно в поясничной области, в области живота, бедер. Отеки на ногах (нижняя 1/3 голени). Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные, подвижные, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный над лоном. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. При перкуссии границы относительной сердечной тупости расширены влево. Пульс 60 уд/мин. АД = 150/90 мм рт. ст. Поверхностные лимфатические узлы доступные пальпации, мягкой консистенции, подвижны, безболезненны. Костно-суставной патологии не выявлено. Ректальное пальцевое исследование предстательной железы. Предстательная железа умеренно увеличена, имеет выпуклую ровную поверхность, плотно-эластичная, границы четкие, безболезненная при пальпации.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови (29. 01. 14 г.)

Гемоглобин — 127 г/л

Эритроциты- 3,8 ·1012/л

Лейкоциты — 7,3 ·109/л

— эозинофилы — 1

— п/я нейтрофилы — 2%

— с/я нейтрофилы — 57%

— лимфоциты — 36%

— моноциты — 4%

Заключение: норма

Биохимический анализ крови от 29. 01. 14 г.

Общий белок- 68,4 г/л

Глюкоза — 4,1 ммоль/л.

Мочевина — 8,9 ммоль/л.

Билирубин: общий — 10,5 ммоль/л.

АлАТ- 20 ед/л

АсАТ- 17 ед/л

Заключение: норма.

Общий анализ мочи (29. 01. 14 г.)

Цвет — соломенно- желтый

Прозрачность- л. муть

Удельный вес — 1012

Белок — 0,21.

Реакция- 5,0

Плоский эпителий — ед. в п/зр

Лейкоциты — 8−9 ед. в п/зр

Эритроциты — 1−2 в п/зр.

Заключение: лейкоцитурия, протеинурия.

Электрокардиография (29. 01. 14 г.)

Синусовая брадикардия с ЧСС 48 уд в мин. ЭОС отклонена влево. Очаговые изменения нижней стенки левого желудочка. Полная блокада правой ножки п. Гиса.

УЗИ предстательной железы (29. 01. 14)

Мочевой пузырь не лоцируется.

Предстательная железа конусообразной формы, деформации органа и аномалии строения не выявлено. Контуры ровные, четкие. Капсула железы визуализируется на всем протяжении, ровная, дефектов не выявлено. Размеры предстательной железы: 57/50/63 мм, объем — 89 см3 Эхогенность железы повышена, эхоструктура диффузно неоднородная с преимущественной гиперплазией транзиторных железистых зон. Размеры очага гиперплазии 53/45/56 мм, объем — 66 см3. Эхоструктура периферических зон с обеих сторон неоднородная, очаговых изменений не выявлено. С обеих сторон визуализируются кальцинаты и мелкие жидкостьсодержащие образования.

Семенные пузырьки с обоих сторон не расширены, контуры ровные, четкие, эхоструктура однородная. Семявыбрасывающие протоки не расширены.

Заключение: эхографические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

3. Формулировка окончательного диагноза

Основное заболевание: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II cт. Надлобковый свищ.

Осложнение основного заболевания. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония 2 ст, 2 ст. ОВР. ИБС. Атеросклероз аорты. Полная блокада правой ножки п. Гиса. СН II A ФКII-III ст.

4. Дифференциальный диагноз

В виду наличия ряда заболеваний, клиника которых сходна с клиникой, наблюдаемой у больного, проводится дифференциальная диагностика: 1. Рак предстательной железы 2. Хронический простатит 3. Опухолевое поражение уретры 4. Склероз предстательной железы 5. Туберкулез предстательной железы

Для рака предстательной железы характерны:

— развитие в течение нескольких месяцев; симптомы, имеющиеся и у больного: учащение, затруднение мочеиспускания, задержка мочеиспускания; однако, при раке предстательной железы возникают боли в промежности, гематурия, гемоспермия, боли в костях, кашель (метастазы в кости, легкие), а у данного больного отмечается длительное и стадийное развитие даного заболевания (в течение 2 лет) и отсутствуют вышеуказанные признаки;

— при ректальном пальцевом исследовании при раке предстательной железы она имеет неровную, бугристую поверхность хрящевидной консистенции, нечеткие контуры, а у данного больного при ректальном исследовании железа имеет выпуклую ровную поверхность, плотно-эластичная, границы четкие;

— при ультразвуковом исследовании рака предстательной железы выявляются крупноочаговые изменения акустической плотности ткани предстательной железы, а при ультразвуковом исследовании нашего больного отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы.

Учитывая несоответствие клиники рака предстательной железы клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.

5. Лечение больного

Консервативное лечение.

Стол № 7.

Режим палатный.

Лекарственные средства:

1. Ингибиторы б-редуктазы

Rp.: Tab. Prostaplanti 0,005 N. 50

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

2. Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9%- 200,0

Sterill.

D.S. вводить в/в капельно 2 раз в день.

3. Rp.: Tab. Enap 0,01

Dtd N 30

S. по 1 таблетке 2 раза в день.

4. Rp:. Sol. Ketoroli 3% - 1,0

D.t.d.N 10 in ampull.

S. Вводить по 1 мл в/м при болях.

2. Оперативное лечение.

Трансуретральная электрорезекция предстательной железы (ТУР). Операция проводится под спинальной анестезией с помощью резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускательного канала. Риск анестезии 3. Риск операции 3. После ретроградной уретроцистоскопии осуществляется электрорезекция: подвижная металлическая петля, расположенная на внутрипузырном конце инструмента, рассекает ткань засчет образования электрической дуги переменного тока высокой частоты. Ткань аденомы превращается в мелкие кусочки, удаляется через уретру обратным током жидкости путем промывания. Аденома срезается до границы с хирургической капсулой. Кровотечение останавливается диатермокоагуляцией. Мочевой пузырь дренируется уретральным катетером.

Больной о тяжести, особенностях и возможных осложнениях предстоящей операции предупрежден, согласие на проведение операции и наркоза дал.

6. Динамика состояния больного за время курации

02. 02. 14 г. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. T=36.6 С. Гемодинамика стабильная. АД=15 090. тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. По цистостоме 1. 2л. за сутки. PS=56 удмин. Сон нарушен. 03. 02. 14 г. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. T=36.7 С. Гемодинамика стабильная. АД=14 095. тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный в области цистостомы. По цистостоме выделяется 1.3 л. за сутки. PS= 62 удмин.

Сон и аппетит нормальные. Консультация кардиолога: болей в сердце не отмечает, АД повышено давно, макс=17 080, PS=62. Диагноз: атеросклероз аорты, коронарных артерий. Противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы не имеет. 04. 02. 14 г. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. T=36.7 С. АД=14 085, PS=64.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. По цистостоме выделяется 1.5 л. за сутки мутной мочи. Сон и аппетит нормальные. VI. Рекомендации при выписке.

Соблюдать диету — из рациона исключаются все раздражающие продукты и вещества (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, кофе, какао, шоколад, острые и солёные блюда); с целью предотвращения запоров в рацион включаются продукты, богатые клетчаткой и обладающие послабляющим действием (черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, урюк, различные жиры, кисломолочные продукты).

Соблюдать режим.

Активный образ жизни, теплая одежда.

Диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.

7. Прогноз

Жизненный — благоприятный.

Трудовой — работоспособность сохранена.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой