Восстановление опороспособности носовой перегородке при вторичной ринопластике

Тип работы:
Статья
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Научно-образовательный клинический центр Пластической хирургии Первого Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОПОРОСПОСОБНОСТИ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПРИ ВТОРИЧНОЙ РИНОПЛАСТКИЕ

Сидоренков Д.А., Липский К. Б. ,

Аганесов Г. А., Пиманчев П. В.

Введение. Носовая перегородка является ключевой поддерживающей структурой носа. Опорная функция носовой перегородки заключается не только в поддержании структур носа в нужной проекции, но и в удерживании их в срединном положении. Искривление носовой перегородки — довольно распространенное явление среди населения. У каждого взрослого человека в 96. 5% случаев можно наблюдать искривление носовой перегородки в той или иной степени. [2,6,16,22−23] часто не только нарушающее эстетический вид наружного носа, но и вызывающее затруднение носового дыхания. Зачастую тесная взаимосвязь между деформированным наружным носом и носовой перегородкой делает невозможной их раздельную коррекцию. Однако, в некоторых случаях можно полностью устранить деформацию наружного носа после коррекции только деформированной носовой перегородки. Поэтому хирургия носовой перегородки остаётся одной из наиболее востребованных операций в хирургии носа.

На сегодняшний день в арсенале хирургов имеются три основные методики коррекции искривленной носовой перегородки, а именно: подслизистая резекция по Киллиану и ее модификации, септопластика и экстракорпоральная септопластика.

Большинство печатных источников сходятся в одном, что подслизистая резекция, впервые описанная Freer в 1902 году и Killian в 1904 году является операцией выбора при операциях на искривленной перегородке носа. Ключевой задачей этой методики является сохранение билатеральных мукоперихондриальных лоскутов и хрящевой опоры ширинойиной не менее 8−10мм в дорсальном и каудальном отделах носовой перегородки. 1,3,7,8,10,11,19,22]

Однако, зачастую оставшиеся дорзальная и каудальная часть перегородки под действием на нее различных сил: рубцевания, контрактуры кожного чехла и т. д., не способна обеспечить адекватную поддержку структур средней и нижней трети носа. Это в дальнейшем может привести к таким эстетическим осложнениям как: седловидная деформация различной степени тяжести, потеря проекции кончика носа, ретракция колюмеллы, а так же девиация кончика и спинки носа, вторичное нарушение носового дыхания. [18, 30]

В нашей практике мы предпочитаем септопластику и экстракорпоральную септопластику в модификации по Gubisch. 12−14]

Согласно статистическим данным исследований зарубежных авторов, различные эстетические осложнений после септопластики наблюдаются до 22% случаев. [9,17,20,21,22,26,28−32]

Среди наиболее частых причин повторного обращения пациентов для коррекции носа можно выделить наличие девиации кончика и/или спинки носа, седловидные деформации и нарушение носового дыхания. 24] Подобные осложнения зачастую являются следствием потери опороспособности носовой перегородки при чрезмерной ее резекции и/или недостаточной фиксации в проекции срединной линии во время первичной операции. Вышеперечисленные технические погрешности хирургов во время операции могут являться следствием неполного предоперационного обследования пациента, неправильно поставленного диагноза, нечеткого предоперационного планирования и выбора неверной методики.

В результате формируются вторичные послеоперационные деформации носа, требующие последовательной коррекции, которая является одной из самых проблематичных вмешательств в хирургии носа. Во время вторичной риносептопластики пластические хирурги сталкиваются c рубцово-измененными тканями, с нарушенными анатомическими структурами и с недостаточным объемом пластического материала. Такие операции в основном сопряжены с необходимостью использования укрепляющих структуру носовой перегородки пластических материалов: трансплантатов и применения трудоемких операционных методик.

В данной статье мы изложим наш собственный опыт восстановления опороспособности носовой перегородки при вторичной ринопластике.

Материалы и методы. Перед тем как приступить к корригирующей операции, очень важно определить жалобы пациента и после полного наружного и внутреннего обследования носа определить их обоснованность. Очевидно, что есть ситуации, когда жалобы или ожидания пациента не обоснованы или не реалистичны.

Основными жалобами пациентов с постоперационными деформациями вследствие потери опороспособности носовой перегородки являются: нарушение носового дыхания и неудовлетворительный внешний вид спинки и/или кончика носа. При"седловидной" деформации носа обращают на себя внимание характерное вдавление (провал) спинки над кончиком носа. Для девиаций характерны отклонения спинки и/или кончика носа от серединной линии.

При пальпации мы первично определяем наличие хрящевой части носовой перегородки, ее гибкость и подвижность, а так же толщину и рубцовые изменения кожно-подкожного тканевого комплекса, но достоверно это можно определить лишь интраоперационно. При внутреннем осмотре мы оцениваем наличие деформации и девиации носовой перегородки и положение перегородки по отношению к носовой ости верхней челюсти, наличие шипов и/или других выстоящих в полость носа структур обтурирующих носовые ходы. Из инструментальных методов исследования мы используем компьютерную томографию носа, с помощью которой можно оценить все составляющее структуры костно-хрящевого скелета носа.

Завершающий аспект дооперационного обследования и подготовки к операции состоит в обсуждении с пациентом данных предоперационного обследования, выбора метода лечения, возникновения возможных осложнений, вероятности успеха, периода послеоперационного восстановления, а также возможности повторных операций.

За 2013 год мы провели 37 вторичных риносептопластик. У 30 пациентов мы наблюдали потерю опороспособности хрящевой части перегородки носа, что было связано со вмешательством на перегородке носа. Для восстановления (реконструкции) перегородки мы всегда используем метод экстракорпоральной септопластики в модификации по Gubisch [12−14].

Метод обладает следующими преимуществами:

ь контролируемое выделение субперихондриально-слизистого лоскута;

ь хорошая визуализации операционного поля;

ь щирокий доступ к костному отделу перегородки носа;

ь возможность ремоделирования перегородки и забора трансплантатов;

ь надежная фиксация перегородки к латеральным хрящам и носовому отростку верхней челюсти;

ь профилактика перфорации носовой перегородки.

Данная методика позволяет не только полностью визуализировать все отделы перегородки носа и наличие дефектов и деформаций в её структуре, но и определить дальнейшую тактику операции: ремоделировать и/или укрепить перегородочный хрящ, подготовить ложе для обратной имплантации хрящевой части носовой перегородки, ее фиксации в правильном положении и тем самым восстановить утраченную опороспособность перегородки, спинки и кончика носа. Хрящевой трансплантат собственной носовой перегородки в нашей практике является трансплантатом выбора. Однако, его количество в этой донорской области может быть строго ограничено, а порой, может и вовсе отсутствовать у пациентов после первичной ринопластики. [4,5,15,27] В этом случае, а так же при неподдающихся коррекции деформациях собственного хряща, при реконструкции перегородочного хряща мы используем аутотрансплантаты: ушной и реберный хрящи, а так же различные варианты аллогенных трансплантатов.

Клинический пример № 1

Пациентка К. 34 лет. Из анамнеза известно, что была выполнена эстетическая ринопластика хряща с использованием силиконового эндопротеза с целью коррекции спинки носа. Спустя некоторое время появилась протрузия силиконового эндопротеза на поверхность и в последствие его выпадение. Пациентка обратилась к нам с жалобами на воспалительные явления в области спинки носа, деформацию спинки и кончика носа. При осмотре многооскольчатый перелом пирамиды, «клюв попугая», рубцовая деформация спинки носа. Нами была выполнена корригирующая операция с реконструкцией перегородки носа с использованием перегородочного хряща. Однако в связи с прогрессирующем рубцовым процессом этого было не достаточно для восстановления опорной способности носовой перегородки. Вторым этапом мы выполнили реконструкцию носовой перегородки с использованием ушного хряща, что на некоторое время дало хороший функциональный и эстетический результат. Однако в связи с прогрессирующем рубцовым процессом и на этот раз результат был не стойким. В результате третьим этапом мы выполнили реконструкцию носовой перегородки с использованьем консервированного реберного трансплантата, что в последствии дало хороший и стойкий функциональный и эстетический результат.

Выводы

Восстановление анатомической целостности носовой перегородки и ее фиксация к носовому отростку верхней челюсти в нижнем отделе и к треугольным хрящам в верхнем отделе позволяет восстановить опороспособность носовой перегородки. Это, по нашему мнению позволяет устранить имеющуюся деформацию и предотвратить связанные с ней эстетические и функциональные осложнения в дальнейшем.

нос коррекция ринопластика

Литература

1. Пшениснов К. П. Курс пластическои? хирургии: Руководство для врачеи?. В 2 т. / под ред. К. П. Пшениснова. Ярославль; Рыбинск: Изд-во ода «Рыбинскии? дом печати» 2010 // т. 1: Общие вопросы. Кожа и ее поражения. Голова и шея. 2010. — C. 628

2. Самои? ленко М. А. Деформации носовои? перегородки и их лечение. // - СПб, 1913.

3. Anand K. Surgery of the nasal septum. / Anand K. Devaiah and Bounmany Kyle Keojampa // Rhinology and facial plastic surgery. — Chapt. 15. — P. 183.

4. Byrd HS, Constantian MB, Guyuron B, et al. Revision Rhinoplasty. Aesthet Surg J. 2007; 27:175−187.

5. Constantian MB. Indication and use of composite grafts in 100 consecutive secondary and tertiary rhinoplasty patients: introduction of the axial orientation. Plast Reconstr Surg. 2002; 110:1116−1133.

6. Cottle MH, Loring RM, Fisher GG, Gaynon IE. The maxilla-premaxilla approach to extensive nasal septum surgery. AMA Arch Otolaryngol. 1958 Sep; 68(3):301−13.

7. Dhingra PL. // Diseases of ear, nose and throat. — 4th Ed. — 2007. — Chapt. 26. — P. 140.

8. Dingman, R. O. The deviated nose. / Dingman, R. O. and Natvig, P. // Clin. Plast. Surg. — 1977. — Vol. 4. — P. 145.

9. Dommerby H. Long-term results of septoplastic operations. / Dommerby H. Rasmussen O.R. Rastborg J. // Otorhinolaryngol. — 1985. — Vol. 47. — P. 151−157.

10. Edwards N. Septoplasty. Rational surgery of the nasal septum. // J Laryngol Otol. — 1975. — Vol. ?89(9). — P. 875−897.

11. Freer OT. The correction of deflections of the nasal septum with minimum of traumatization. // JAMA — 1902. — Vol. 4. — P. 61−69.

12. Gubisch W, Sinha V. Extracorporeal septoplasty-how we do it at marienhospitalstuttgartgermany. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Mar; 60(1):16−9. doi: 10. 1007/s12070−008−0007-z. Epub 2008 Apr 3.

13. Gubisch W. Extracorporeal septoplasty for the markedly deviated septum. Arch Facial Plast Surg. 2005 Jul-Aug; 7(4):218−26.

14. Gubisch W. Twenty-five yearsexperience with extracorporeal septoplasty. Facial Plast Surg. 2006 Nov; 22(4):230−9.

15. Gunter JP, Rohrich RJ. Augmentation rhinoplasty: dorsal onlay grafting using shaped autogenous septal cartilage. Plast Reconstr Surg. 1990; 86:39−45.

16. Haapaniemi JJ, Suonpдд JT, Salmivalli AJ, Tuominen J. Prevalence of septal deviations in school-aged children. Rhinology. 1995 Mar; 33(1):1−3.

17. Kamer FM, McQuown SA. Revision rhinoplasty: analysis and treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988; 114:257−266. [PubMed]

18. Johnson CM. Case Approach to Open Structure Rhinoplasty. / Johnson CM, Toriumi D. A 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders — 1990.

19. Killian G. Die submucose Fensterresektion der Nasenscheidewand. Arch Laryngol Rhinol. 1904; 16:362−87.

20. Parkes ML, Kanodia R, Machida BK. Revision rhinoplasty. An analysis of aesthetic deformities. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992; 118:695−701. [PubMed]

21. Peacock M.R. Submucous resection of the nasal septum. // J. Laryngol. Otol. — 1981. — Vol. 95. — P. 341−356.

22. Phillipps J. J. The cosmetic effects of submucous resection. // Clin. Otolaryngol. — 1991. — Vol. 16. — P. 179−181.

23. Podoshin L, Gertner R, Fradis M, Berger A. Incidence and treatment of deviation of nasal septum in newborns. Ear Nose Throat J. 1991 Aug; 70(8):485−7.

24. Rettinger G. Risks and complications in rhinoplasty. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2007; 6: Doc08. Epub 2008 Mar 14.

25. Soboczyсski A, Skuratowicz A, Grzegorowski M. Nasal septum deviation in newborns. ActaOtorhinolaryngol Belg. 1992; 46(3):263−5.

26. Stocksted P. Longterm results, following plastic septum surgery. // Rhinology — 1969. — Vol. 7. — P. 53−61.

27. Tardy ME, Jr, Denneny J, 3rd, Fritsch MH. The versatile cartilage autograft in reconstruction of the nose and face. Laryngoscope. 1985; 95:523−533.

28. Thomas J.N. Two year follow up survey. // Laryngol. Otol. — 1978. — Vol. 92. — P. 661−666.

29. Tzadik A, Gilbert SE, Sade J. Complications ofsubmucous resection of the nasal septum. ArchOtolaryngol 1988; 245:74−6.

30. Vuyk H.D. Aesthetic sequelae of septoplasty / Vuyk H.D., Langenhuijsen K. J. // Clin. Otolaryngol. — 1997. — Vol. 22. — P. 226−232.

31. Warner J, Gutowski K, Shama L, et al. National interdisciplinary rhinoplasty. Aesthet Surg J. 2009;29:295−301. [PubMed]

32. Wright MR. Management of patient dissatisfation with results of cosmetic procedures. Arch Otolaryngol. 1980; 106:466−471. [PubMed]

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой