Деменция вследствие эпилепсии.
Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра психиатрии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания

диагноз деменция эпилепсия лечение

Куратор: студентка 5 курса,

лечебного факультета, 21 группы

Зульфугарова А.Я.

Заведующая кафедрой —

профессор Е.А. Григорьева

Преподаватель —

ассистент М.В. Ильина

Ярославль, 2011г

Паспортная часть

Фамилия: Гр.

Имя: Галина

Отчество: В.

Возраст: 54 года

Пол: женский

Постоянное место жительства: Ярославская область, Ростовский район, деревня Итларь, ул. Центральная, д. 42

Место работы: II группа инвалидности

Кем направлен: районный психиатр ЦРБ

Доставлена в стационар: в плановым порядке

Диагноз направившего учреждения: Органическое заболевание ЦНС с частыми полиморфными эпиприпадками

Диагноз при поступлении: Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания.

Диагноз клинический : Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания.

На лечение явилась самостоятельно. Госпитализация добровольная.

Жалобы на момент курации

Жалоб на момент курации не предъявляла.

Anamnesis vitae со слов больной

Родилась в 1957 году, в полной семье, вторым ребенком. Материально — бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительными. Отец работал в лесничестве, психоактивными веществами не злоупотреблял, умер после ампутации нижних конечностей. Мать работала пекарем, психоактивными веществами не злоупотребляла, умерла в 80 лет. Брат покончил жизнь самоубийством в 19 лет из-за ссоры с девушкой. Наследственность припадками, не отягощена. В школу пошла с 7 лет, обучение давалось легко, в физическом развитии не отставала, а в психическом начала отставать с 5 лет, когда впервые появились первые приступы эпилепсии. Учеба давалась тяжело, успеваемость была низкой. С одноклассниками и учителями не конфликтовала. Закончила 3 класса, после чего работала в сельском клубе. Выполняет несложную работу по дому. Менструальный цикл начался с 14 лет, регулярные, обильные, безболезненные. Половые связи отрицает, беременностей нет. В настоящее время проживает с двоюродной сестрой в частном доме. Находятся в хороших отношениях, не конфликтуют. Привычные интоксикации отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает вирусный гепатит, ОРВИ, хронический гастрит. Лекарственной аллергии не отмечает.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 5 лет, когда отмечает появление первых припадков. Припадок носит тонико-клонический характер: провоцирующих факторов, предвестников припадка и ауры больная не отмечает. В начале было тоническое напряжение мышц грудной клетки и живота, во время приступа отмечался не человеческий крик (повышен тонус дыхательных мышц, происходит сокращение межреберных мышц и формируется выдох через суженную щель). Одновременно возникало выраженное тоническое напряжение мышц сгибателей, которая сменялась тоническим напряжением мышц разгибателей, отмечалось выраженное тоническое напряжение жевательных мышц, повышенная секреция слюнных желез, которая сопровождалась выделением пены изо рта. Постепенно интенсивность сокращений уменьшалась, больная затихла.

Выход из припадка через оглушение (характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности: больная отвечает на вопросы, задаваемые только громким голосом, настойчиво, ответы односложны, но правильны, лицо не выражает никаких эмоций, движения скудны), либо через сумеречное помрачнение сознания (больная возбуждена, порывается встать, куда-то идти, выполняет при этом достаточно простые и стереотипичные действия). После припадка больная ощущала сильные головные боли, частота припадков 1−2 раза в месяц, продолжительность приступа в течение 30 минут. Также у больной отмечаются абсансы 1−3 раза в неделю с утратой сознания, происходит прекращение каких-либо действий.

04. 09. 09 больная впервые была госпитализирована в психиатрическую больницу с жалобами на плохое настроение, частые головные боли, а также с жалобами соматического характера — боли в желудке, получала лечение: бензонал 0,1 3 р/д, финлепсин 0,1 р/д, диакарб по 1 табл утром 4 дня в неделю. Кроме этого получала курсовое лечение кавинтон в/в внутрь, вит гр В и симптоматическое лечение по назначению терапевта ЖКТ, а так же феназепам. Повторная госпитализация была в ноябре 2009 и в апреле 2010 года. Выписана в удовлетворительном состоянии в сопровождении двоюродной сестры. Лекарства принимала регулярно. В сентябре 2011 года у больной участились припадки (2−3 раза) Обратилась с сестрой к районном психиатру с просьбой о госпитализации, где и была направлена в ЯОКПБ.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое.

Кожный покров чистый, бледно — розового цвета, без высыпания, влажность умеренная. Видимые слизистые бледно — розовые, умеренной влажности, без изъязвлений и высыпаний. Десны розового цвета, безболезненны, кровоточивости нет. Мягкое и твердое небо розовые, без налетов и изъязвлений. Подкожно — жировой слой развит умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 в минуту, одышки нет. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Дополнительные тоны отсутствуют.

Язык умеренной влажности, бледно-розовый, При пальпации живот мягкий, безболезненный, активно участвует в акте дыхания. Стул регулярный, оформленный. Поясничная область симметрична с обеих сторон. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Неврологический статус

Дефектов развития органов чувств нет.

Обоняние сохранено симметрично с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

Со слов больной острота зрения на правый глаз снизилась.

Функция жевания сохранена, движения нижней челюсти в полном объеме. Лицо в покое симметрично, носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Больная одинаково зажмуривает оба глаза, нахмуривает брови. При наморщивании лба кожные складки симметричны. При показывании зубов симптома «ракетки» нет. Ширина глазных щелей одинакова.

На снижение остроты слуха жалоб не предъявляет. Глотания свободные, безболезненные. Язык симметричный, при высовывании изо рта — язык по средней линии.

Мышечная система развита умеренно, симметрична. Атрофии мышц нет Контрактур и гиперкинезов нет. Объем пассивных и активных движений полный. Мышечный тонус сохранен, сила мышц сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Рефлексы сухожильные, коленные, ахилловы, периостальные, брюшные вызываются, живые одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Слюно- и потоотделение в норме.

Психический статус

Психическое состояние: выглядит опрятно, украшений нет. Держится скромно, несколько приниженно. Больная контакту доступна, беседует охотно.

В месте и обстановке ориентирована (больная понимает, что находится в психиатрической больнице на лечении), во времени ориентирована не полностью т.к. называет месяц, время года, а число назвать затрудняется. Представления о пространстве не изменены: знает где верх, низ, спереди, сзади, право, лево на себе и собеседнике. Признаков помрачения или выключения сознания нет.

Больная различает основные цвета, дополнительные — затрудняется. Нарушения восприятия предметов нет. Расстройств «схемы тела», деперсонализации нет.

Дефектов развития речи нет. Словарный запасскудный. Речь монотонная, мимика бедная.

Мышление: Доступны простые обобщения, дифференцировка понятий по существенному признаку. Тип мышления конкретно -образное. Отмечается замедление мышления: на вопросы отвечает лаконично, односложно, после долгой паузы. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях.

Навязчивых состояний не отмечается. Настроение чаще снижено, может меняться по незначительному поводу, при разговоре о родителях начинает. Эмоциональная неадекватность, амбивалентность отсутствуют. Внимание активное: больная сознательно сосредотачивается на разговоре. К концу разговора отмечается истощаемость внимания: ответы становятся все менее продуктивными, больная часто просит повторять вопросы. Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет, не манерна, не жестикулирует. Двигательного возбуждения, расторможенности не наблюдается. Нарушений влечений нет. Тип памяти — наглядно — образный. Отмечается значительное снижение памяти на текущие события (не может вспомнить имен кураторов, вспомнить, то о чем говорили ранее.)

Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий для данного возраста и жизненного опыта. Одаренности, способности к рукоделию, ремеслу, лепке, рисованию, музыкальных и спортивных способностей не отмечает. Занята в основном легкой домашней работой. Критика к своему состоянию формальная, пребывание в больнице считает обоснованным. Планы на будущее связаны с решением бытовых проблем. Выполняет все назначения врача.

Данные параклинических исследований

1. Общий анализ крови от 23. 09. 11

Эритроциты — 3,95×1012л

Гемоглобин — 130 гл

Ц.П. — 0,99

Лейкоциты — 5,6×10 9л

СОЭ — 11 ммч

Эозинофилы -2%

Сегментоядерные — 59%

Лимфоциты — 34%

Моноциты — 5%

Тромбоциты — 1696×10 9л

2. Кровь на билирубин от 23. 09. 11

Общий — 9,20

Прямой — 0,92

Непрямой — 8,28 ммоль л

3. Кровь на сахар от 23. 09. 11

Глюкоза — 5,45 ммоль л

4. Общий анализ мочи от 23. 09. 11

Количество — 30,0 мл.

Цвет — соломенно-желтый

Лейкоциты — 1−2 в п. з.

Реакция — нейтральная

Прозрачность полная

Удельный вес — 1010

Плоские — в небольшом количестве.

Белок — нет

Сахар — нет

Ацетон- нет

Желчные пигменты — отрицательно

Уробилин- норма

5. Исследование крови от 23. 09. 11

ПТИ- 84%

6. ЭКГ от 26. 09. 11

Ритм синусовый, положение ЭОС нормальное, ЧСС — 80 в мин., гипертрофия левого желудочка, диффузность миокарда.

7. Исследование выделений моче — половых органов от 22. 10. 03: трихомонада не найдена.

8. Невролог от 23. 09. 11

Заключение: Эпилепсия с полиморфными приступами.

9. Флюорография: диффузный пневмосклероз, мелкие кальцинаты в корне левого легкого.

Предварительный диагноз

Основной: Деменция вследствие эпилепсии. Эпилепсия с полиморфными припадками, сумеречным расстройством сознания

Осложнения основного: нет

Сопутствующий: хронический гастрит

Дифференциальный диагноз

Обморок

Атонический эпилептический припадок

Есть провоцирующий момент. Потере сознания предшествует дурнота.

Более продолжителен.

Характерно резкое снижение АД.

На ЭЭГ — изменений нет.

Возникает на фоне полного благополучия, ничего не предшествует припадку.

Кратковременный (доли секунды).

АД не меняется.

На ЭЭГ — эпиактивность.

Генерализованный эпилептический припадок

Истерический припадок

Возникают без провокации

Падают резко, получая серьезные травмы.

Стадийность припадка.

Цианоз, дыхания нет (тонич. стадия).

Изо рта — пена. Часто прикусывают язык, щеки.

Припадок длится около 5 минут.

7. После припадка чаще наступает глубокая кома, рефлексов нет.

8. Энурез, энкопрез.

9. Из припадка вывести невозможно.

10. После припадка — определяются патологические рефлексы.

Провоцируются психотравмой.

Плавно опускаются на пол.

Нет стадийности припадка.

Румянец на щеках, дышат.

Пена с кровью отсутствует.

Припадок длится, пока человек не устанет, или пока есть зрители.

Комы нет, рефлексы сохранены.

Нет.

Вывести можно (сильным раздражителем).

Нет.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании morbi: Считает себя больной с 5 лет, когда отмечает появление первых припадков. Припадок носит тонико-клонический характер: провоцирующих факторов, предвестников припадка и ауры больная не отмечает. В начале было тоническое напряжение мышц грудной клетки и живота, во время приступа отмечался не человеческий крик (повышен тонус дыхательных мышц, происходит сокращение межреберных мышц и формируется выдох через суженную щель). Одновременно возникало выраженное тоническое напряжение мышц сгибателей, которая сменялась тоническим напряжением мышц разгибателей, отмечалось выраженное тоническое напряжение жевательных мышц, повышенная секреция слюнных желез, которая сопровождалась выделением пены изо рта. Постепенно интенсивность сокращений уменьшалась, больная затихала. Повторное обращение было в ноябре 2009 и апреле 2010 года.

ЭЭГ: выраженные изменения эпилептического характера. Полиморфная эпиактивность, диффузная в виде комплексов, преимущественно в правой височной зоне с вторичной генерализацией

Ставлю эпилепсию

На основании morbi: отмечаются выраженные генерализованные тонико-клонические припадки, абсансы

Ставлю эпилепсию с полиморфными припадками

На основании morbi: выход из тонико-клонических припадок через сумеречное помрачнение сознание (больная возбуждена, порывается встать, куда-то идти, выполняет при этом достаточно простые и стереотипичные действия), через оглушение (характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности: больная отвечает на вопросы, задаваемые только громким голосом, настойчиво, ответы односложны, но правильны, лицо не выражает никаких эмоций, движения скудны)

Ставлю эпилепсию с сумеречным помрачнением сознания

На основании психического статуса: Отмечается значительное снижение памяти на текущие события (не может вспомнить имен кураторов, вспомнить, то о чем говорили ранее.)Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий для данного возраста и жизненного опыта. Словарный запас скудный. Речь монотонная, мимика бедная. Отмечается замедление мышления: на вопросы отвечает лаконично, односложно, после долгой паузы. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях.

Ставлю деменцию вследствие эпилепсии

Дневник курации

Состояние

Назначения

4. 10. 11. Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодическую ноющую боль в эпигастрии. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 80 в мин., ЧСС 80 в мин. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Контакту доступна, ориентирована во пространстве и собственной личности, во времени ориентирована не полностью. Речь монотонна, отвечает односложно. Отмечается замедление мышления. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую. Настроение снижено, мимика бедна,. Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет. Отмечается значительное снижение памяти на текущие события. Интеллект больной снижен. пребывание в больнице считает обоснованным. Выполняет все назначения врача. Припадков не было. Аппетит хороший. Сон не нарушен.

1. Стол № ОВД

2. Режим общий.

3. Rp: Benzonali 0. 1

D.t.d.№ 50 in tab.

S: по 2 таблетки 2 раза в день.

4. Rp: Phenobarbitali 0,1

D. td. № 50 in tab.

S: по одной таблетке на ночь.

5. Rp: Cynnarizini 0,025

D.t.d. № 50 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

6. Rp: Diacarbi 0,25

D.t.d. № 30 in tab

S: по одной таблетке

утром натощак через день по четным числам

7. Rp: Asparcami 0,05

D.t.d. № 100 in tab.

S. По 1 таблетке 3

3 раза в день.

8. Вит В6 5% - 2,0 в/м № 5

Вит В1 6% - 2,0 в/м № 5

Вит В12 1000 в/м № 5

5. 10. 11. Состояние удовлетворительное. Больная жалоб не предъявляет. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые дыхание везикулярное. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 82 в мин., ЧСС 82 в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Контакту доступна ориентирована во пространстве и собственной личности, во времени ориентирована не полностью. ,. Речь монотонна, отвечает односложно. Отмечается замедление мышления. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях. Настроение снижено, Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет. Отмечается значительное снижение памяти на прошлое и текущие события. Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий, пребывание в больнице считает обоснованным. Выполняет все назначения врача. Припадков не было. Аппетит хороший. Сон не нарушен.

Назначения те же.

8. 10. 11 Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодическую ноющую боль в эпигастрии. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 80 в мин., ЧСС 80 в мин. АД 140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Контакту доступна, ориентирована во пространстве и собственной личности, во времени ориентирована не полностью. Держится скромно, несколько приниженно. Речь монотонна, отвечает односложно. Отмечается замедление мышления. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях. Настроение снижено, Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет. Отмечается значительное снижение памяти на текущие события. Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий для данного возраста и жизненного опыта. Критика к своему состоянию формальная, пребывание в больнице считает обоснованным. Выполняет все назначения врача. Припадков не было. Аппетит хороший. Сон не нарушен

Назначения те же.

Лечение эпилепсии

Основные принципы терапии:

1). Препарат должен соответствовать типу припадка (например, на абсансные припадки лучше действуют суксемид, антилепсин, на психические припадки — финлепсин и т. д.).

2). Необходимо соблюдать дозировку.

3). Принцип длительности и непрерывности. Снизить дозировку можно, только если припадков не было в течение 1 года, при нормальной ЭЭГ.

4). Принцип индивидуальности: нужно учитывать тип и частоту припадка (например, при ночных припадках — дозу повышать перед сном и т. д.).

5). Комплексный подход к лечению.

I. РЕЖИМ И ДИЕТА:

С лечебной целью больным эпилепсией предложены 4 вида диеты:

1). Голодная,

2). Бессолевая,

3). С резким ограничением жидкости,

4). Кетогенная (уменьшение белков и углеводов с заменой их жирами).

II. ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ:

Препарат выбирается, исходя из 2-х критериев: эффективность при данном виде припадка и доступность для больного. Самые эффективные препараты, к сожалению, рядовому гражданину не по карману.

Фенобарбитал (таблетки 0,1): действует на все виды припадков, доступен среднестатистическому россиянину. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день. Но имеет побочные эффекты: вызывает сонливость отеки, крапивницу, снижение сообразительности, памяти; при длительном применении может вызвать психоорганический синдром. Применяют также препарат, содержащие фенобарбитал: глюферал, смесь Серейского.

На большие припадки действуют: дифенин, гескамедин, бензонал.

Дифенин (таблетки по 0,117): предупреждает большие припадки. Назначают по 1 таб. 2−3 раза в день после еды. Возможны побочные эффекты: возбуждение, атаксия, головокружение, диспепсические расстройства, лихорадка.

На абсансные припадки действуют: суксилеп, антилепсин, триметин.

Суксилеп (таблетки по 0,25): применяют по схеме: начальная доза — 10мг/кг, в течение недели дозу повышают на 5 мг/кг в день, а затем переходят на поддерживающие дозы — 30мг/кг в сутки. Возможны побочные эффекты: головокружение, параноидально-галлюцинаторные симптомы, диспепсия.

На психические припадки действует

Финлепсин (таблетки): назначают сначала суточную дозу — 200−300мг, затем дозу постепенно повышают до 600−1200мг/сут. Делят дозу на 3−4 приема. Возможны побочные эффекты: головные боли, атаксия, нарушения речи, парестезии, галлюцинации, брадикардия, диспепсические явления, аллергические реакции.

Противосудорожное лечение ни в коем случае нельзя отменять внезапно, т.к. возможно резкое обострение вплоть до развития эпилептического статуса.

Купирование эпилептического статуса:

Все манипуляции должны производиться при надежной фиксации пациента:

Седуксен в/в (1−2 ампулы, т. е. 10−20мг) или гексенал в/м (5−10мл 5% р-ра).

Снижение внутричерепного давление путем кровопускания или спинномозговой пункции.

Если перечисленные мероприятия не помогли, больного переводят на управляемое дыхание с применением локальной гипотермии головного мозга.

Ввести сердечные средства и аналептики: кордиамин (1мл 1% р-ра), кофеин (1мл 10% р-ра).

Беречь больного от ушибов и от прикуса языка.

III. ДЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ:

Проводится для профилактики отека и набухания головного мозга. Назначаются диуретики, например:

Верошпирон (таблетки 0,025) — назначают по 1−2 таблетки 2 раза в день.

Триампур — принимают по 1 таблетке 2 раза в день.

IV. РАССАСЫВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ:

Проводится курсами — 2 раза в год.

Лидаза: назначают по 1 мл р-ра (64 у.е.) в/м — всего на курс — 20 инъекций.

V. ВОССТАНАВЛИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ:

Для восстановительной терапии применяют ноотропы, витамины (в основном, группы В), ангиопротекторы.

Аминалон — 2 таблетки (по 0,25) 2 раза в день.

Тиамина бромид (ампулы по 1 мл 3% р-ра) — по 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

Трентал — 2 таблетки (по 0,1) 3 раза в день.

Лечение данной больной

1. Режим общий

2. Диета № ОВД

3. Противосудорожная терапия:

Rp: Benzonali 0. 1

D.t.d.№ 50 in tab.

S: по 2 таблетки 2 раза в день.

4. Противоэпилиптическая терапия:

Rp: Phenobarbitali 0,1

D. td. № 50 in tab.

S: по одной таблетке на ночь

5. Рассасывающая терапия:

Лидаза: назначают по 1 мл р-ра (64 у.е.) в/м — всего на курс — 20 инъекций

6. Витаминотерапия:

Вит В6 5% - 2,0 в/м № 5

Вит В1 6% - 2,0 в/м № 5

Вит В12 1000 в/м № 5

Прогноз

для жизни — благоприятный, но во время припадка, упав, может нанести себе смертельное повреждение.

для выздоровления — неблагоприятный, но при адекватной противосудорожной терапии можно значительно сократить частоту припадков.

для восстановления трудоспособности — неблагоприятный. Инвалидность II группы.

Экспертиза

Трудовая экспертиза: Дана инвалидность II группы МСЭК бессрочно.

Эпикриз

Галина В. родилась в 1957 году, в полной семье, вторым ребенком. Материально — бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительными. Отец работал в лесничестве, психоактивными веществами не злоупотреблял, умер после ампутации нижних конечностей. Мать работала пекарем, психоактивными веществами не злоупотребляла, умерла в 80 лет. Брат покончил жизнь самоубийством в 19 лет из-за ссоры с девушкой. Наследственность припадками, не отягощена .В школу пошла с 7 лет, обучение давалось легко, в физическом развитии не отставала, а в психическом начала отставать с 5 лет, когда впервые появились первые приступы эпилепсии. Учеба давалась тяжело, успеваемость была низкой. С одноклассниками и учителями не конфликтовала. Закончила 3 класса, после чего работала в сельском клубе. Выполняет несложную работу по дому. Менструальный цикл начался с 14 лет, регулярные, обильные, безболезненные. Половые связи отрицает, беременностей нет. В настоящее время проживает с двоюродной сестрой в частном доме. Находятся в хороших отношениях, не конфликтуют. Привычные интоксикации отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает вирусный гепатит, ОРВИ, хронический гастрит. Лекарственной аллергии не отмечает.

Считает себя больной с 5 лет, когда отмечает появление первых припадков. Припадок носит тонико-клонический характер: провоцирующих факторов, предвестников припадка и ауры больная не отмечает. В начале было тоническое напряжение мышц грудной клетки и живота, во время приступа отмечался не человеческий крик (повышен тонус дыхательных мышц, происходит сокращение межреберных мышц и формируется выдох через суженную щель). Одновременно возникало выраженное тоническое напряжение мышц сгибателей, которая сменялась тоническим напряжением мышц разгибателей, отмечалось выраженное тоническое напряжение жевательных мышц, повышенная секреция слюнных желез, которая сопровождалась выделением пены изо рта. Постепенно интенсивность сокращений уменьшалась, больная затихла.

Выход из припадка через оглушение (характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности: больная отвечает на вопросы, задаваемые только громким голосом, настойчиво, ответы односложны, но правильны, лицо не выражает никаких эмоций, движения скудны), либо через сумеречное помрачнение сознания (больная возбуждена, порывается встать, куда-то идти, выполняет при этом достаточно простые и стереотипичные действия). После припадка больная ощущала сильные головные боли, частота припадков 1−2 раза в месяц, продолжительность приступа в течение 30 минут. Также у больной отмечаются абсансы 1−3 раза в неделю с утратой сознания, происходит прекращение каких-либо действий.

04. 09. 09 больная впервые была госпитализирована в психиатрическую больницу с жалобами на плохое настроение, частые головные боли, а также с жалобами соматического характера — боли в желудке, получала лечение: бензонал 0,1 3 р/д, финлепсин 0,1 р/д, диакарб по 1 табл утром 4 дня в неделю. Кроме этого получала курсовое лечение кавинтон в/в внутрь, вит гр В и симптоматическое лечение по назначению терапевта ЖКТ, а так же феназепам. Повторная госпитализация была в ноябре 2009 и в апреле 2010 года. Выписана в удовлетворительном состоянии в сопровождении двоюродной сестры. Лекарства принимала регулярно. В сентябре 2011 года у больной участились припадки (2−3 раза) Обратилась с сестрой к районном психиатру с просьбой о госпитализации, где и была направлена в ЯОКПБ.

Неврологический статус — Дефектов развития органов чувств нет.

Обоняние сохранено симметрично с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют. Со слов больной острота зрения на правый глаз снизилась. Функция жевания сохранена, движения нижней челюсти в полном объеме. Лицо в покое симметрично, носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Больная одинаково зажмуривает оба глаза, нахмуривает брови. При наморщивании лба кожные складки симметричны. При показывании зубов симптома «ракетки» нет. Ширина глазных щелей одинакова. На снижение остроты слуха жалоб не предъявляет. Глотания свободные, безболезненные. Язык симметричный, при высовывании изо рта — язык по средней линии.

Мышечная система развита умеренно, симметрична. Атрофии мышц нет Контрактур и гиперкинезов нет. Объем пассивных и активных движений полный. Мышечный тонус сохранен, сила мышц сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Рефлексы сухожильные, коленные, ахилловы, периостальные, брюшные вызываются, живые одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Слюно- и потоотделение в норме.

Психический статус. Психическое состояние: выглядит опрятно, украшений нет. Держится скромно, несколько приниженно. Больная контакту доступна, беседует охотно. В месте и обстановке ориентирована (больная понимает, что находится в психиатрической больнице на лечении), во времени ориентирована не полностью т.к. называет месяц, время года, а число назвать затрудняется. Представления о пространстве не изменены: знает где верх, низ, спереди, сзади, право, лево на себе и собеседнике. Признаков помрачения или выключения сознания нет. Больная различает основные цвета, дополнительные — затрудняется. Нарушения восприятия предметов нет. Расстройств «схемы тела», деперсонализации нет. Дефектов развития речи нет. Словарный запасскудный. Речь монотонная, мимика бедная. Мышление: Доступны простые обобщения, дифференцировка понятий по существенному признаку. Тип мышления конкретно -образное. Отмечается замедление мышления: на вопросы отвечает лаконично, односложно, после долгой паузы. Мышление патологически обстоятельное, вязкое, с наклонностью к детализации, больной трудно переключиться с одной темы на другую, она застревает на незначительных деталях. Навязчивых состояний не отмечается. Настроение чаще снижено, может меняться по незначительному поводу, при разговоре о родителях начинает. Эмоциональная неадекватность, амбивалентность отсутствуют. Внимание активное: больная сознательно сосредотачивается на разговоре. К концу разговора отмечается истощаемость внимания: ответы становятся все менее продуктивными, больная часто просит повторять вопросы. Больная пассивна, вяла, особого интереса к разговору не проявляет, не манерна, не жестикулирует. Двигательного возбуждения, расторможенности не наблюдается. Нарушений влечений нет. Тип памяти — наглядно — образный. Отмечается значительное снижение памяти на текущие события (не может вспомнить имен кураторов, вспомнить, то о чем говорили ранее.)Интеллект больной снижен. Запас знаний низкий для данного возраста и жизненного опыта. Одаренности, способности к рукоделию, ремеслу, лепке, рисованию, музыкальных и спортивных способностей не отмечает. Занята в основном легкой домашней работой. Критика к своему состоянию формальная, пребывание в больнице считает обоснованным. Планы на будущее связаны с решением бытовых проблем. Выполняет все назначения врача.

Рекомендации

1. Регулярно наблюдаться у врача-эпилептолога.

2. Регулярно принимать препараты.

3. Избегать оставаться одной, т.к. в любое время может случиться припадок.

4. В домашней обстановке избегать приобретения мебели с острыми краями. Рекомендуется легко сдвигаемые предметы ставить в труднодоступных местах, или фиксировать.

Использованная литература

1. «Психиатрия». Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е., М., 1995.

2. «Лекарственные средства», Машковский М. Д., Харьков, 1997.

3. Лекции по психиатрии.

4. «Эпилепсия у взрослых», Болдырев А. И., М., 1984.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой