Ішемічна хвороба серця собак та її лабораторна діагностика

Тип работы:
Курсовая
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Національний університет біоресурсів і природокористування України

ННІ ветеринарної медицини та якості і безпеки продукції тваринництва

Факультет ветеринарної медицини

Кафедра біохімії тварин, якості і безпеки сільськогосподарської продукції імені акад. М.Ф. Гулого

КУРСОВА РОБОТА

З дисципліни «Клінічна біохімія»

На тему:

«Ішемічна хвороба серця та її лабораторна діагностика»

Гончар Маріанна Володимирівна

4 курс 9 група

Спеціальність: 8. 130 501 — ветеринарна медицина

Науковий керівник доцент Цвіліховський В.І.

Київ — 2011р.

ВСТУП

Патологія серцево-судинної системи, будучи однією з актуальних проблем сучасної медицини, привертає увагу фахівців різних галузей медичної науки.

Під ішемією міокарда розуміють зменшення коронарного кровообігу до рівня, який не задовольняє потребу серця в кисні. Це може бути внаслідок коронароспазму, атеросклерозу коронарних судин (у собак зустрічається порівняно рідко), відносної коронарної недостатності при гіпертрофії лівого шлуночка будь-якої природи, коронарита при інфекційному ендокардиті (при чумі собак) і т.д.

Як відомо, інфаркт міокарда у собак зустрічається вкрай рідко, але ознаки ішемії на ЕКГ не таке вже й рідкісне явище. За даними, які я досліджувала, серед собак, обстежених з приводу кардіопатологій, приблизно у кожної десятої спостерігається горизонтальна депресія сегмента ST та інверсія хвилі Т на ЕКГ у поєднанні з помірною тахікардією і ознаками гіпокаліємії. З огляду на особливості коронарного кровотоку у собак і низьку ефективність методів лікування ІХС, що застосовуються в гуманітарній медицині необхідне подальше обстеження таких тварин з метою виявлення первинної хвороби.

Згідно з останніми даними найбільш часто ознаки ІХС у собак зустрічаються при хронічній нирковій недостатності (більше 50%). При хронічній нирковій недостатності для підвищення клубочкової фільтрації відбувається компенсаторне підвищення судинного тонусу, що призводить не тільки до підвищення гломерулярного тиску, а й до порушення трофіки міокарда (ішемія) і загальної гіпертонії.

Причинами розвитку ішемії міокарда часто є ендокринні порушення. При гіпотиреозі склеротуются коронарні судини, що призводить до розвитку ІХС, наростають ознаки «серцевої слабкості» аж до стенокардії та синдрому Адамса — Стокса. При гиперкортицизмі зменшення синтезу глікогену і посилення гліколізу призводить до підвищення споживання кисню і зниження запасу глікогену в міокарді, що призводить до змін метаболізму міокарда подібного до порушень при ішемії (нестача АТФ і креатинфосфату в серцевому м’язі).

Відносна коронарна недостатність при гіпертрофії лівого шлуночка зазвичай залишається непоміченою, так як превалюють ознаки гіпертрофії міокарда.

Ішемія, пов’язана з інфекційним ендокардитом зустрічається рідко і переважно у молодих тварин.

Лікування ішемічної хвороби серця тривалий час розглядалося з позицій покращення кардіогемодинаміки. Відомо, що патогенетично обумовлена дія традиційних лікарських засобів спрямована на зниження потреби міокарда в кисні або на збільшення надходження кисню до кардіоміоцита. Препарати, що впливають на гемодинамічні параметри, ефективні, коли йдеться про профілактику нападів стенокардії, але фактично не захищають клітину міокарда від ішемічних змін.

Ось чому останніми десятиліттями науковий пошук фармакологів, фармацевтів і клініцистів був спрямований на синтез, створення й упровадження в медичну практику кардіопротекторів -- засобів, що успішно усувають порушення клітинного метаболізму, іонного гомеостазу та функцій мембран кардіоміоцитів, попереджуючи розвиток необоротних процесів у міокарді. І на сьогодні метаболічна терапія повноправно зайняла чільне місце в схемах лікування серцевосудинної патології, увійшовши в міжнародні рекомендації. Будь-який чинник, дія якого супроводжується зміною функції та структури органів різних систем, опосередковує ефект через порушення метаболізму, перш за все метаболізму енергетичного. Тому навіть часткова нормалізація порушеного метаболізму може сприяти підтримці функціональної активності та життєздатності тканин навіть при подальшій дії патологічного чинника. Це пояснює сьогоднішній інтерес до застосування препаратів метаболічної дії при різних захворюваннях.

1. ЕНЕРГОЗАБЕЗПЕЧЕННЯ МІОКАРДУ З БІОХІМІЧНОЇ ТОЧКИ ЗОРУ

В основі енергозабезпечення міокарда, необхідного для підтримки його життєздатності і функціональної активності, лежить окисне фосфорилювання двох основних субстратів: вільних жирних кислот (ВЖК) і глюкози, і в деякій мірі - лактату. ВЖК відносно безперешкодно проникають через клітинну мембрану, швидкість захоплення кардіоміоцитами (КМЦ) ВЖК визначається, перш за все, їх концентрацією в крові, яка може значно змінюватися в межах — від 0,1 до 1,5 ммоль / л.

При потраплянні в цитозоль ВЖК частково естерифікуються з утворенням тригліцеридів (ТГ) і таким чином депонуються внутрішньоклітинно.

Частково ВЖК ацетилюють і перетворюються в активну форму ацил коензим, А (ацил-КоА). Останній взаємодіє з білком-переносником карнітином з утворенням ацилкарнітину, і в цьому комплексі ВЖК проникають в мітохондрії. Тут ацилкарнітин розщеплюється до карнітину, який повертається у цитозоль, а ацил-КоА піддається b-окисленню, в результаті чого утворюється ацетил-коензим, А (ацетил-КоА), який є субстратом циклу Кребса.

Глюкоза, на відміну від ВЖК, проникає через клітинну мембрану тільки за допомогою спеціального білка-переносника: GLUT 1, і GLUT 4 — у міокарді. Виразність експресії GLUT4 на мембрані КМЦ визначається вмістом інсуліну в крові, і якщо в стані спокою на мембрані КМЦ експресувати менше 10% цього переносника, то при дії інсуліну у високій концентрації експресія GLUT4 зростає в 7−10 разів.

У цитозолі КМЦ глюкоза і лактат в процесі анаеробного гліколізу, тобто без участі кисню, перетворюються на піруват. При цьому з однієї молекули глюкози утворюються 4 молекули АТФ, але 2 з них витрачаються в процесі реакції. Тому анаеробний гліколіз може забезпечити не більше 2% загальної кількості АТФ, нормально споживаної міокардом. Однак на цьому етапі процес не припиняється, і піруват, що утворюється із глюкози та лактату в цитозолі, надходить в мітохондрії. Тут він за участю ферменту піруватдегідрогенази (ПДГ) перетворюється в ацетил-КоА, який утворює загальний пул з ацетил-КоА, який утворюється з ВЖК. З цього пулу ацетил-КоА надходить у цикл Кребса, де окислюється за допомогою кисню до CO2 з утворенням АТФ. АТФ за допомогою ферменту-переносника аденіннуклеотидтранслокази переміщується з мітохондрій у цитозоль, де використовується в різних метаболічних реакціях. [12]

Характерно, що між ВЖК і глюкозою як субстратами окислення існують конкурентні взаємини, і наявність ВЖК перешкоджає утилізації глюкози. Визначається це тим, що продукти b-окислення ВЖК — відновлений нікотинамідаденіндинуклеотида (НАД · Н) і ацетил-КоА — є природними інгібіторами ПДГ і перешкоджають аеробному окисленню глюкози. Тому при зростанні вмісту ВЖК в плазмі та їх посиленому надходженні в КМЦ утилізація глюкози і глікогену в м’язах зменшується паралельно зниженню активності ПДГ. 15]

В умовах нормального кровопостачання міокарда основним джерелом його енергозабезпечення є утилізація ВЖК. При цьому утворюється до 90% всього АТФ, що споживається серцевим м’язом. Визначається це тим, що утилізація ВЖК дає максимальний вихід енергії на одиницю субстрату. Так, при повному окисленні однієї молекули пальмітинової кислоти утворюється 130 молекул АТФ, при окисленні однієї молекули глюкози — 38 молекул АТФ, а при анаеробному гліколізі однієї молекули глюкози вихід становить лише 2 молекули АТФ. Підраховано, що при використанні ВЖК як субстрату ефективність енергозабезпечення міокарда є на 30% більше, ніж при використанні глюкози. Однак утилізація ВЖК пов’язана з більш високим споживанням кисню, і при утилізації глюкози кількість АТФ на 1 моль поглиненого кисню на 12% більше, ніж при утилізації ВЖК. Це означає, що в умовах нормального кровопостачання міокарда і високих резервних можливостей забезпечення його киснем більш ефективним шляхом енергоутворення є утилізація СЖК, але в умовах ішемії кращим субстратом стає глюкоза.

Тим не менше, навіть при зменшенні коронарного кровотоку на 30−60% ВЖК зберігають свою важливість як основного субстрату енергетичного метаболізму в КМЦ, і до 70% всієї споживаної енергії продовжує утворюватися за рахунок їх окислення. Однак це поєднується з розвитком енергодефіциту, активацією анаеробного гліколізу і посиленням продукції пірувату. У зв’язку з тим, що в результаті дефіциту кисню в КМЦ відбувається накопичення проміжних продуктів обміну СЖК — ацил-КоА, ацетил-КоА і НАД · Н, пригнічується ПДГ, усувається можливість утилізації пірувату, в результаті чого він практично повністю перетворюється на лактат. Лактат частково виділяється з КМЦ, але значною мірою накопичується в цитозолі разом з протонами, що призводить до зниження внутрішньоклітинного рН і порушення функції КМЦ. Крім цього, проміжні продукти обміну СЖК пригнічують аденіннуклеотидтранслоказу мітохондрій і ускладнюють перенесення макроергічних фосфатів через їх мембрану, сприяючи збільшенню енергодефіциту КМЦ, подальшої активації гліколізу. Виразність цих процесів зростає в міру підвищення тяжкості ішемії міокарда, що призводить в кінцевому підсумку до розвитку важкого ацидозу, який поєднується з розвитком спочатку функціональних порушень, а потім і з загибеллю клітин міокарда. 11]

міокард біохімічний собака ішемічний

2. ВІДОМОСТІ ПРО ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ

Ішемічна хвороба серця — стан, при якому дисбаланс між потребою міокарда в кисні і його доставкою призводить до ішемії міокарда, накопиченню продуктів обміну речовин. Типовим симптомом ішемічної хвороби серця є поява болісних відчуттів в грудній клітці або стенокардія.

Ішемічна хвороба серця проявляється ішемічною дистрофією міокарда, інфарктом міокарда, кардіосклерозом. Ішемічна хвороба серця перебігає хвилеподібно, супроводжуючись коронарними кризами, тобто епізодами гострої (абсолютної) коронарної недостатності, які виникають на тлі хронічної (відносної) недостатності коронарного кровообігу. У зв’язку з цим розрізняють гостру і хронічну форми ішемічної хвороби серця. Гостра ішемічна хвороба серця морфологічно проявляється ішемічною дистрофією міокарда та інфарктом міокарда, хронічна ішемічна хвороба серця (ХІХС) — кардіосклерозом (дифузним дрібно вогнищевим і постінфарктним велико вогнищевим), який ускладнюється інколи хронічною аневризмою серця.

В даний час класичною вважається класифікація ІХС, прийнята ВООЗ в 1979 році. За цією класифікацією основними формами ІХС є:

* раптова серцева смерть;

* стенокардія;

* безболісна ішемія міокарда;

* інфаркт міокарда;

* постінфарктний кардіосклероз і його прояви;

* аритмії;

* серцева недостатність

Інфаркт міокарда — ділянка некрозу міокарда, що виникає внаслідок тривалого порушення кровотоку. Інфаркт міокарда може бути першим клінічним проявом ішемічної хвороби серця, або йому передує стенокардія.

Слід зазначити, що ішемічна хвороба серця — це вкрай рідкісна патологія у домашніх тварин.

Адже основною причиною виникнення інфарктів міокарда у людини є так звана коронарна хвороба серця (звуження просвіту судини атеросклеротичної бляшкою, зміна судинного тонусу). Проблема підвищення рівня холестерину в крові, є абсолютно не типовою для тварин. Так що атеросклероз — потовщення судинної стінки за рахунок ліпідних відкладень — можливий у собак лише за дуже рідкісних і важких обставин — у випадках гіпотиреозу (недостатності щитовидної залози).

2.1 БІОХІМІЯ ІШЕМІЇ

Як показують експериментальні спостереження, через 2−6 годин в зоні ішемії змінюється активність окисно-відновних ферментів, головним чином дегідрогеназ і діафораз, що беруть участь у циклі трикарбонових кислот Кребса. Це узгоджується з електронно-мікроскопічними спостереженнями в ранні терміни експериментального інфаркту міокарда, які показують, що через 2 години після початку ішемії спостерігається розширення саркоплазматичного ретикулуму і руйнуються кристи деяких мітохондрій.

До 7-ї години ішемії руйнуються кристи значної частини мітохондрій і утворюються вакуолі в ендоплазматичному ретикулумі. Пізніше, через 12 годин, спостерігається повне зникнення ферментів і в процесі формування інфаркту, починаючи з 12−24 годин, коли вже макроскопічно визначається ділянка змертвіння, розрізняють три зони активності окисно-відновних ферментів: повної відсутності в центрі інфаркту, зниженої активності в крайовій зоні і підвищеною — у прикордонній нормальній тканини. Через 48 годин залишаються тільки дві зони — центральна, позбавлена ферментів, і крайова — підвищеної активності в збереженій прикордонній тканині; межі інфаркту при цьому добре окреслюються. У стінці судин поза зоною інфаркту змінюється активність окисно-відновних процесів і відзначається підвищена активність сукціндегідрогенази, що у нормальних умовах не відзначається. У стромі міокарда з’являється спочатку вогнищева, а потім дифузна метахромазія.

2.2 РОЗПОДІЛ ГЛІКОГЕНУ І ЛІПІДІВ У ІШЕМІЧНОМУ ЛІВОМУ ШЛУНОЧКУ СОБАК

Дослідження проводилися щодо трансмурального градієнту вмісту глікогену, тригліцеридів, фосфоліпідів в лівому шлуночку собаки до та після чотирьохгодинного накладання лігатури на ліву огинаючу артерію. У контрольної групи собак спостерігалося збільшення відношення зовнішнього градієнта глікогену до внутрішнього. Після 4 годин ішемії, субепікардіальний вміст глікогену не змінився відносно контрольних значень, а вентрикулярний і субендокардіальний запаси були майже виснажені, що вказує на зміну вілносно контрольного значення градієнту. Ці зміни були помічені при біохімічному дослідженні, а також дослідженні зв допомогою світлових та електронних мікроскопів. Під час дослідження, не були отримані переконливі докази зміни трансмурального градієнта вмісту тригліцеридів у тканинах як у контрольній групі, так і у досліджуваній.

Однак, спостерігалося приблизно трьохкратне збільшення вентрикулярного і субендокардіального вмісту тригліцеридів при ішемічному стані серця. Вміст загальнотканинних фосфоліпідів виявилися аналогічним через стінки лівого шлуночка як у нормальних, так і ішемічних лівих шлуночків тварин.

В основі патогенезу ішемічної хвороби серця лежить порушення рівноваги між потребою серцевого м’язу в кисні і його доставкою з кров’ю, викликане розладом коронарного кровообігу. Потреба міокарда в кисні залежить від гемодинамічнго навантаження серцево-судинної системи, від розмірів серця та інтенсивності процесів метаболізму в кардіоміоцитах. Доставка кисню з кров’ю до міокарда визначається станом коронарного кровотоку, який може знижуватися як при органічних, так і при функціональних порушеннях в коронарних артеріях, що призводять до ішемії міокарда [1].

Розрізняють гострі і хронічні патологічні стани, зумовлені органічними ураженнями коронарних артерій і порушення функціонального стану (ангіоспазм, порушення регуляції тонусу).

Провідним патогенетичним фактором ІХС в гуманній медицині є стенозуюче атеросклеротичне ураження коронарних артерій серця [2]. У 95% людей хворих на ІХС у коронарних артеріях знаходять атеросклеротичні ураження [3]. Численними дослідженнями встановлена патогенетична роль спазму коронарних артерій при ІХС [4,5] і роль тромбоцитарних агрегатів.

У тварин картина дещо інша. На частку органічних уражень судин серця у собак випадає всього 20−25% відсотків (переважно старі тварини). Основною причиною коронарних порушень у собак є ангіоспастичний фактор і зниження здатності коронарних артерій до дилатації у відсутність стенозуючих змін.

Раптова коронарна смерть (первинна зупинка серця) визначається як смерть, що настала миттєво або в межах декількох годин від початку серцевого нападу. За останніми даними, раптова загибель собак реєструється вкрай рідко, причому переважно гинуть тварини похилого віку. Діагностика стенокардії у тварин за клінічними ознаками утруднена. Напади болю у тварин чітко не позначені. Спостерігається тахікардія, підвищення артеріального тиску. При прогресуючій стенокардії тварини менше пересуваються під час прогулянок, часто зупиняються. Відзначається часте, поверхневе дихання. Слизові оболонки синюшного кольору. На ЕКГ виявляються зниження або підйом сегменту ST щодо ізоелектричної лінії.

Діагноз інфаркт міокарда ставиться на підставі клінічної картини, змін ЕКГ та активності ферментів у сироватці крові. У собак даний тип патології серцевої діяльності реєструється вкрай рідко. У тварин відзначається гостра серцева недостатність, порушується ритм серця, провідність. На ЕКГ з’являється зубець Q (як правило, в 1, 2 і 3 відведеннях). Комплекс QRS розширений, є розщеплення зубців. Сегмент ST найчастіше розташований нижче ізоелектричної лінії. Зубець Т інвертований.

Поставлений діагноз ІХС обумовлює подальше лікування хворої тварини. На першому етапі бажано використовувати судинорозширювальні препарати для зняття ангіоспазму. Для зменшення припливу крові до серця з метою зниження його навантаження використовуються нітрити. Вони сприяють депонуванню крові у венозному руслі, внаслідок чого, відповідно, зменшується обсяг циркулюючої артеріальної крові. Адекватно цьому зменшується приплив артеріальної крові до коронарних судин. Отже, нітрити зменшують навантаження вінцевих судин, що несуть зменшений об'єм крові до міокарду. Для зниження рівня внутрішньосерцевого метаболізму використовуються антиадренергічні препарати, бета-блокатори та антагоністи кальцію [7].

Використання електрокардіографії при проведенні ранньої діагностики ІХС дозволяє більш точно визначити напрямок раціональної терапії хворих тварин.

3. МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ІХС

Діагноз ґрунтується на аналізі перш за все клінічної картини, яка доповнюється електрокардіографічними дослідженнями, нерідко цілком достатніми для підтвердження діагнозу, а при підозрі на інфаркт міокарда також визначенням активності низки ферментів крові та іншими лабораторними дослідженнями. У важких діагностичних випадках і при необхідності деталізувати особливості ураження серця та вінцевих артерій застосовують спеціальні методи електрокардіографічного (в пробах з навантаженням, введенням фармакологічних засобів та ін.) та інші види досліджень, зокрема ехокардіографію, контрастну та радіонуклідну вентракулографію, сцинтиграфію міокарда і єдиний достовірний метод прижиттєвого виявлення стенозу вінцевих артерій — селективну коронарографію.

Електрокардіографія відноситься до високоінформативних методів діагностики основних клінічних форм ІХС. Зміни ЕКГ у вигляді появи патологічних зубців в сукупності з характерною динамікою сегменту 8 Т і зубця Т в перші години і дні по суті є патогномонічними ознаками великовогнищевого інфаркту міокарда, і їх наявність може бути обґрунтуванням діагнозу за відсутності типових клінічних проявів. Специфічними при їх оцінці в динаміці є також зміни сегмента 8 Т і зубця Т при дрібновогнищевому інфаркті та ішемії міокарда, що супроводжується, або ж не супроводжується приступом стенокардії. Однак достовірність зв’язку цих змін саме з ішемією, а не з іншими патологічними процесами в міокарді (запаленням, некоронарогенною дистрофією і склерозом), при яких вони також можливі, значно вище у випадках їх співпадіння з нападом стенокардії або виникненням цих симптомів під час фізичного навантаження. Тому при всіх клінічних формах ІХС діагностична цінність електрокардіографічних досліджень підвищується застосуванням навантажувальних і фармакологічних проб (при гострому інфаркті міокарда навантажувальні проби не застосовуються) або виявленням минущих (що характерно для короткочасної ішемії) змін ЕКГ і порушень серцевого ритму за допомогою холтеровського моніторування.

Ехокардіографія й контрастна або радіонуклідна вентрикулографія мають переваги при діагностиці пов’язаних з ішемічною хворобою серця морфологічних змін лівого шлуночка серця (аневризми, дефекти перегородки та ін) і зниження його скорочувальної функції (щодо зменшення фракції викиду, збільшення діастолічного і кінцевого систолічного об'ємів), в тому числі для виявлення локальних порушень скоротливості міокарда в зонах ішемії, некрозу і рубців. За допомогою ехокардіографії визначають ряд форм патології серця, в тому числі його гіпертрофію, багато пороків серця, кардіоміопатіі, але окремі випадки ІХС іноді вимагають диференціації.

Сцинтиграфія міокарда з використанням ТC застосовують для виявлення зон порушеного перевантаження, видимих на сцинтиграммах як дефект накопичення радіонуклідів в міокарді.

Метод є найбільш інформативним у поєднанні з проведенням навантажувальних або фармакологічних проб (велоергометрії, стравохідної електрокардіостимуляції, проби з використанням дипіридамолу). Поява або розширення зони гіпоперфузії міокарда при проведенні навантажувальної проби вважається високоспецифічною ознакою стенозування вінцевих артерії. Цей метод доцільно використовувати для діагностики ІХС в тих випадках, коли динаміку ЕКГ під впливом фізичного навантаження важко оцінити на тлі виражених вихідних змін, наприклад при блокаді ніжок пучка Гіса.

Сцинтиграфію міокарда з використанням Тс-пірофосфатом застосовують для виявлення вогнища некрозу (інфаркту) міокарда, визначення його локалізації та розмірів. Показано, що патологічне накопичення радіонукліда, що має дифузний характер, можливо і при важкій ішемії міокарда. Зв’язок цього феномена з ішемією доводиться тим, що після успішного аорто-коронарного шунтування радіонукліди припиняють накопичуватися в міокарді.

Коронарна ангіографія дає найбільш достовірну інформацію про патологічні зміни в коронарному руслі і є обов’язковою у випадках визначення показань до хірургічного лікування ІХС. Метод дозволяє виявляти стенозуючі зміни у вінцевих артеріях серця, їх ступінь, локалізацію і протяжність, наявність аневризм і внутрішньокоронарних тромбів (так званих ускладнених бляшок), а також розвиток колатералей. При використанні спеціальних провокаційних проб вдається виявити спазм великих вінцевих артерій. У деяких хворих за допомогою коронарографії можна визначити аномальне розташування лівої передньої міжшлуночкової гілки в товщі міокарда, пучок якої перекидається через судину, створюючи своєрідний м’язовий місток. Наявність такого містка може призводити до ішемії міокарда через стискання внутрішньоміокардіального сегмента артерії.

Диференціальна діагностика проводиться між ІХС і тими захворюваннями, прояви яких можуть бути схожими на прояви певної клінічної форми ІХС — стенокардію, інфаркт міокарда, постінфарктний кардіосклероз та інші. В одних випадках, наприклад при стенокардії, спектр диференційованих захворювань може бути дуже широким, що включає багато хвороб серця, аорти, легенів, плеври, периферичних нервів, м’язів та ін, які проявляються болем у грудях, в т. ч. не пов’язаним з ішемією міокарда. В інших випадках, коли ішемія або вогнищевий некроз міокарда доведені, коло диференційовних захворювань значно звужується, але не зникає, тому що повинні бути виключені неатеросклеротичне ураження вінцевих артерій (при системних васкулітах, ревматизмі, сепсисі тощо) і некоронарогенна природа ішемії (наприклад, при вадах серця, особливо при ураженнях аортального клапана). Характерна клінічна картина стенокардії та інфаркту міокарда при типових їх проявах, а також цілісний аналіз всієї сукупності симптомів хвороби, диференційована від ІХС, в більшості випадків правильно орієнтують лікаря в характері патології ще на етапі попереднього діагнозу і істотно скорочують обсяг необхідних діагностичних досліджень. Більш важким, буває диференційний діагноз при нетипових — ознаки стенокардії та інфаркту міокарда, а також при клінічних формах ІХС, що виявляються переважно аритмією або серцевою недостатністю, якщо інші ознаки є недостатньо специфічними для певної хвороби. При цьому в коло диференційованих хвороб включаються міокардити, постміокардіальний кардіосклероз, рідкісні форми патології серця (перш за все гіпертрофічна і дилятаційна кардіоміопатії), малосимптомні варіанти вад серця, міокардіодистрофії різного походження. У таких випадках може знадобитися госпіталізація хворої тварини в кардіологічний стаціонар для діагностичного обстеження, що включає при необхідності і коронарографію.

4. ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ

Характер змін, що виявляються при ІХС, залежить від клінічної форми хвороби і наявності ускладнень — серцевої недостатності, тромбозу, тромбоемболій та ін. Найбільш виражені морфологічні зміни серця при інфаркті міокарда та постінфарктному кардіосклерозі. Спільною для всіх клінічних форм ІХС є картина атеросклеротичного ураження (або тромбоз) артерій серця, зазвичай виявляється в проксимальних відділах великих вінцевих артерій. Найчастіше уражається передня міжшлуночкова гілка лівої вінцевої артерії, рідше права вінцева артерія і обвідна гілка лівої вінцевої артерії. У деяких випадках виявляється стеноз стовбура лівої вінцевої артерії. У басейні ураженої артерії часто визначаються зміни міокарда, що відповідають його ішемії або фіброзу, характерна мозаїчність змін (уражені ділянки знаходяться по сусідству з неураженими зонами міокарда); при повній закупорці просвіту вінцевої артерії в міокарді, як правило, знаходять постінфарктний рубець. У хворих, які перенесли інфаркт міокарда, можуть бути виявлені аневризма серця, перфорація міжшлуночкової перегородки, відрив сосочкових м’язів і хорд, внутрішньосерцеві тромби.

Чіткої відповідності між проявами стенокардії та анатомічними змінами в вінцевих артеріях немає, проте доведено, що для стабільної стенокардії більш характерна наявність в судинах атеросклеротичних бляшок з гладкою, покритою ендотелієм поверхнею, у той час як при прогресуючій стенокардії частіше виявляються бляшки з виразками, розривами, формуванням пристінкових тромбів.

5. МІОКАРДІАЛЬНІ МАРКЕРИ. ТРАДИЦІЙНІ І СУЧАСНІ ДІАГНОСТИЧНІ ТЕСТ-ПРОГРАМИ, ДІАГНОСТИЧНА СПЕЦИФІЧНІСТЬ

Протягом багатьох років у діагностиці такого важкого захворювання як гострий інфаркт міокарда (ГІМ) використовували визначення сивороткової активності ряду ферментів і ізоферментів. Ці широко відомі ферментно-ізоферментні показники (табл. 1) склали основу так називаної ферментної чи ензимодіагностики інфаркту міокарда [4].

Таблиця 1

Біохімічні маркери ушкодження міокарда

І. Основні маркери

Традиційні тестпрограми

Сучасні тест-програми

ЛДГ (лактатдегідрогеназа)

АсАТ (аспарагінова амінотрансфераза)

КФК (креатінфосфокіназа)

Співвідношення ЛДГ-1/ЛДГ-2; гідроксібутират дегідрогеназа

Ізофермент КФК-МВ (активність)Міоглобін (МГ)

Тропонін I

Тропонін Т

Ізофермент КФК-МВ (маса)

Міоглобін (МГ)

Ізофермент ЛДГ-1

КФК (креатінфосфокіназа)

Співвідношення КФК-МВ/МГ

ІІ. Додаткові маркери

Ізоформи ізоферменту КФК-МВ

Міозин (легкі ланцюги)

Міозин (важкі ланцюги)

Глікогенфосфорілаза (ГФ); ізофермент ГФ-ВВ

Карбоангідраза III

ІІІ. Розроблювальні маркери

Білок, що зв’язує жирні кислоти

Альфа-актін

Завдяки радіоімуноаналізу з’явилася можливість детекції в сироватці крові міоглобіну (Мг) — внутрішньоклітинного білка міокардіальних клітин, що не володіє ферментною активністю. Мг поповнив спектр діагностично важливих біохімічних тестів, що разом з ензимами стали називати біохімічними маркерами ГІМ.

Таким чином, до кінця 80-х років сформувалася досить чітка група біохімічних показників, яку можна позначити як традиційну чи класичну діагностичну тест-програму (діагностичне меню), використовувану з метою встановлення і клінічної оцінки ГІМ (табл. 1).

За більш ніж 35-літній період (починаючи з 1953р.) були проведені інтенсивні і дуже численні вишукування, що стосуються аналітичних, метаболічних і клінічних аспектів застосування кардіальних маркерів у діагностиці ГІМ. Підсумовуючи ці дослідження, можна сформулювати кілька основних положень у біохімічній діагностиці ГІМ [4]:

1. Усі традиційні маркери володіють вираженою діагностичною чутливістю, тобто їхня підвищена активність виявляється в переважної більшості хворих (до 90−98%) з документованим ГІМ. Це обумовлено рядом факторів:

а) більш високим рівнем питомої активності (концентрації) на грам ваги тканини серцевого м’яза, щодо інших внутрішньоклітинних білків і інших макромолекул;

б) їх абсолютна чи переважна локалізація в цитоплазмі кардіоміоцитів;

в) відсутність міцного зв’язування цих протеїнів з чи мембраною іншими внутрішньоклітинними компонентами.

2. Вони можуть бути поділені на ранні індикатори що свідчать про розвиток ГІМ (Мг) і більш пізні (усі ферментно-ізоферментні показники).

3. Діагностична інформативність вищезгаданих тестів (табл. 1) залежить від термінів і частоти їхнього визначення в динаміку розвитку ГІМ. Остання обставина є украй важливою. Однак однократне дослідження міокардіальних маркерів у хворих (у перший день) ГІМ, або в пізній термін (наприклад, наступного дня після надходження) є неприйнятним і практично цілком знецінює діагностичну значимість тестів.

4. Критеріями діагностичної ефективності того чи іншого маркера є:

а) діапазон діагностичної значимості, тобто період часу, протягом якого визначається підвищений, «патологічний» рівень обумовленого маркера;

б) «маніфестність» прояву патологічного значення показника, тобто ступінь його збільшення щодо рівня нормальних значень (як правило, щодо верхньої границі цього рівня)

5. Діагностична цінність тестів також залежить від:

а) вибору аналітичного методу їхнього визначення;

б) рівня забезпечення контролю якості при проведенні їхніх досліджень

6. Найбільше «уразливе» місце в біохімічній діагностиці ГІМ у рамках застосування «традиційних» тестів — їх незадовільна діагностична специфічність. Вона залежить, у першу чергу, від топічної, у даному випадку міокардіальної специфічності того чи іншого білкового маркера.

Рівень активності сивороточних ферментів у здорових осіб, час початку підйому, досягнення максимальних значень у хворих ІМ суттєво залежать, зокрема, від метода опреділення активності і біохімічної індивідуальності пацієнта. Для об"єктивної оцінки отриманих результатів в лабораторії рекомендується мати власні цифри нормальних значень.

При виборі ферментативного тесту необхідно співставляти час, що пройшов від моменту появи клінічних ознак ІМ у конкретного хворого, з часом початку підвищення и нормалізації активності даного ферменту у інфарктних хворих (орієнтовні строки вказані в скобках). Так, наприклад, немає ніяких підстав для дослідження активності КФК — МВ або концентрації міоглобіна в сивороткі крові пацієнта, госпіталізованого через 10 днів після одиночного больового приступу.

При поступленні хворого в стаціонар в ранні строки після появи клінічних ознак ІМ бажано визначити активність декількох ферментів (КФК, ЛДГ, АсАТ, КФК — МВ, ЛДГ 1 — 2), в том числі і тих, активність яких, виходячи із строку поступлення, не підвищена, навіть при наявності ІМ (табл. 3. 2). Метою такого дослідження являється виявлення «вихідного» (фонового) рівня ферментемії сиворотки крові пацієнта. Наявність даної інформації забезпечить в подальшому можливість об"єктивної оцінки індивідуальної динаміки результатів ферментних тестів (11).

Оптимальний набір лабораторних тестів для обстеження пацієнтів з первинним ІМ повинен включати визначення АсАТ, ізоформ ЛДГ і один з тестів на вибір (КФК заг., КФК — МВ, міоглобін, міоспецифічний тропонін Т).

Найбільш високу діагностичну значимість підвищення ЛДГ1 має в перші 16 -- 20 г ІМ, коли загальна активність ЛДГ не перевищує норми (11). Підвищення активності ЛДГ1 вище 200 МО/л на протязі перших 3х діб після появи болі дозволяє діагностувати ІМ в 96% випадків і з такою ж вірогідністтю виключити даний діагноз. Діагностичними критеріями являються не лише збільшення вмісту в сивороткі крові ізоферментів ЛДГ1 — 2, але і зміни відношення ЛДГ1/ЛДГ2. У хворих ІМ воно складає 0,76 і вище проти 0,45 -- 0,74 у здорових осіб. Чутливість даного показника як діагностичного тесту на гострий ІМ складає 95%, а специфічність -- 90%; по діагностичній ефективності він наближається до визначення КФК — МВ. Інші автори надають перевагу визначенню відношення ЛД1/ЛДГ4 і ЛДГ1/ЛДГ заг. Так, ЛД1/ЛДГ4, у хворих ІМ підвищується в 1,7 рази через 36 г від початку больового приступу, в той час як у пацієнтів з серцевою недостатністю і неміокардиальним інфарктом воно не змінюється на протязі 108 год.

При аналізі результатів тестів необхідно пам’ятати про те, що підвищення активності ЛДГ1 — 2, концентрація міоглобіну не являється абсолютним діагностичним критерієм ІМ і можуть мати місце у хворих з гострою коронарною ішемією без формування ділянок некрозу міокарда. В цьому випадку максимальне значення активності перевищують нормальну величину не більш ніж у два рази, а нормалізація настає протягом 10 — 12 г. У деяких хворих із тромбоемболією легеневої артерії визначається невелике, швидкоплинне підвищення активності сивороткової КФК і ізоферментний профіль ЛДГ, типовий для гострого ІМ.

Додатковим критерієм для постановки діагнозу ІМ зі збільшеною активністю КФК і АсАТ є величина відношення КФК/АсАТ. Якщо це відношення більше 14, 20 і 25 при активності КФК до 1200 МО/л, 1201 — 2000 МО/л і вище 2000 МО/л, відповідно, то з вірогідністю 95% можна говорити про наявність ІМ у пацієнтів [15].

Необхідно відзначити, що діагностична чутливість визначення КФК — МВ і ізоформ ЛДГ залежать від використовуваного методу. Для КФК — МВ чутливість у виявленні ІМ при дослідженні ферменту за допомогою хроматографії на ДЕАЕ — сефадексі і методом електрофорезу в агарозному гелі складала 25 і 45% у перші 8 г, через 32 г після настання ІМ, відповідно, 80 і 89%. Електрофоретичний метод визначення ізоформ ЛДГ є найбільш чуттєвим і інформативної. {B}

Сучасна діагностична тест-програма:

Наприкінці 80-х років у клінічній біохімії відбулася подія, що без сумніву могла бути віднесене до сенсаційного — у крові хворих ГІМ були виявлені скорочувальні білки — тропоніни (Тн). {A}

Кардіоспецифічний тропонін Т (Тн) — поліпептид, що входить до складу міофібрил кардіоміоцитів і руйнування, що є маркером, клітин [4, 14, 18].

У крові здорових людей рівень Тн не перевищує 0.2 — 0.5 мкг/л; вміст, що перевищує нормальні величини, свідчить про поразку серцевого м’яза. Розвиток гострого ІМ супроводжується великим руйнуванням кардіоміоцитів і значним викидом у кров Тн, рівень якого може підвищуватися в 20 — 400 разів. Кількість Тн у крові збільшується пропорційно поширенності і глибині ІМ і виявляється вже через 3 — 4 г після початки болючого приступу. Максимальний рівень Тн визначається на 3 — 4 добу, протягом тижня вміст його залишається високим, а потім поступово знижується, залишаючись підвищеним до 10 — 18 дня. Специфічність визначення Тн у крові при гострому ІМ досягає 90 — 100% і перевершує специфічність для КФК, ЛДГ, міоглобіну, наближаючись до таких, як легкі і важкі ланцюги міозину, фракції КФК — МВ.

Інтервал абсолютної діагностичної чутливості при ІМ для Тн складає 125 — 129 г, для КФК і ЛДГ — 22 і 70 г, відповідно. Рівень важких ланцюгів міозину починає підвищуватися тільки із середини 2ої доби, перевищуючи вихідні значення в 5 — 6 разів, і знижується через тиждень після виникнення гострого ІМ. {B}

З тих пір по проблемі діагностичної значимості Тн-І і Тн-Т, а також по методичних проблемах їхнього визначення в сивороткі крові опублікована величезна кількість робіт. В даний час ці маркери є основними в сучасному діагностичному меню ведучих медичних центрів (табл. 1) і використовуються в діагностиці й оцінці не тільки ГІМ, але і при «неінфарктних» ушкодженнях серцевого м’яза [6]. Інтерпретація результатів змін у сиворотковій концентрації Тн- І та Тн-Т вийшла за рамки їхнього діагностичного розгляду при ГІМ, фактично змінивши багато традиційних уявлень кардіологів про патогенез і клінічний прояв ІХС, ряду інших серцево-судинних захворювань, ушкоджень міокарда при деяких «некардіальних» станах і захворюваннях. {A}

Біохімічні маркери ушкодження міокарда

З маркерів некрозу міокарда перевагу надають серцевому тропоніну Т або тропоніну І, які більш специфічні та надійні за цих умов, ніж традиційні серцеві ферменти, зокрема КФК або МВ-КФК. Підвищення активності тропоніну Т або тропоніну І свідчить про некроз клітин міокарда. За наявності ознак ішемії міокарда (біль у грудях, зміни сегмента ST) ці зміни розцінюють як ознаки ІМ. Визначення КФК і МВ-КФК менш специфічне, і активність цих ферментів у нормі та за наявності захворювання може збігатися. Визначення вмісту міокардіальних ізоформ тропонінів дозволяє усунути ці недоліки. Комплекс тропоніну формується трьома різними структурними протеїнами (тропініни І, С і Т). Серцеві ізоформи всіх трьох тропонінів кодуються різними генами, їх можна відрізнити за допомогою моноклональних антитіл, які розпізнають певну послідовність амінокислот. Серцеві ізоформи тропоніну Т та І існують тільки в кардіоміоцитах. Відтак, виявлення серцевого тропоніну Т або тропоніну І специфічне для ушкодження міокарда, що дозволяє вважати ці маркери новим золотим стандартом діагностики. За умови хибнопозитивного підвищення вмісту МВ-КФК, наприклад, при травмі скелетних м’язів, дослідження тропонінів дозволяє виявити будь-яке пошкодження серця. У пацієнтів з ІМ початкове збільшення концентрації тропонінів у периферичній крові спостерігають через 3−4 год, що зумовлене їх вивільненням із депо в цитозолі, а персистуюча елевація утримується протягом майже 2 тижнів, що пов’язане з протеолізом контрактильного апарата. Високопропорційне підвищення рівня тропонінів, на відміну від низької його концентрації у плазмі у здорових осіб, дозволяє виявляти ушкодження міокарда майже у 33% пацієнтів, яких госпіталізують з ознаками нестабільної стенокардії, навіть без елевації МВ-КФК.

Щоб довести або виключити пошкодження міокарда, протягом перших 6−12 год після госпіталізації або після будь-яких наступних епізодів сильного болю в грудях необхідно повторно визначати активність ферментів у крові. Зміни в часі різних маркерів некрозу міокарда наведені на рис. 1. Міоглобін — відносно ранній маркер, тоді як елевація рівня МВ-КФК або тропоніну з’являється пізніше. Концентрація тропоніну підвищена протягом 1−2 тиж, що може ускладнити діагностику ГКС у пацієнтів з нещодавно перенесеним ІМ.

Рис. 1. Зміни у часі різних серцевих біохімічних маркерів.

…- раннє вивільнення міоглобіну або ізоформ МВ-КФК;

-- - серцевий тропонін після «класичного» ІМ;

-.- - МВ-КФК після гострого ІМ;

— - - - серцевий тропонін після мікроінфаркту міокарда.

Позначення

1. 0−50 (по Y) — Кратне число раз від рівня характерного для ГІМ;

2. 0−8 (по Х) — дні після розвитку ГІМ;

3. 1ша лінія — верхня границя;

4. 2га лінія — Границя прийняття рішення про наявність ГІМ.

ВИСНОВКИ

Діагноз інфаркту міокарда ставиться на підставі клінічної картини, змін ЕКГ та активності ферментів у сироватці крові. У собак даний тип патології серцевої діяльності ми реєструємо вкрай рідко. У тварин відзначається гостра серцева недостатність, порушується ритм серця, провідність. На ЕКГ з’являється зубець Q (як правило, в 1, 2 і 3 відведеннях). Комплекс QRS розширений, є розщеплення зубців. Сегмент ST найчастіше розташований нижче ізоелектричної лінії. Зубець Т інвертований.

Поставлений діагноз ІХС зумовлює лікування хворої тварини. На першому етапі бажано використовувати судинорозширювальні препарати для зняття ангіоспазму. Для зменшення припливу крові до серця з метою зниження його навантаження використовуються нітрити. Вони сприяють депонуванню крові у венозному руслі, внаслідок чого, відповідно, зменшується обсяг циркулюючої артеріальної крові. Адекватно цьому зменшується приплив артеріальної крові до коронарних судинах. Отже, нітрити зменшують навантаження вінцевих судин, що несуть зменшений об'єм крові до міокарду. Для зниження рівня внутрісерцевого метаболізму використовуються антиадренергические препарати, b-блокатори та антагоністи кальцію [7].

Для діагностики цього захворювання використовують різноманітні методи: скарги, ЕКГ, ЕхоКГ, коронарна ангіографія, компютерна томографія, радіонуклідні методи, ШОЕ, сцинтиграфія, а також перспективний метод діагностування ІМ, повязаний з інфаркт-маркерами. До них належать аутогенні субстанції, які відносно легко розпізнаються при ІМ. Одна з найбільших переваг цього методу у порівнянні з іншими типами діагностування за допомогою апаратів полягає у тому, що матеріалом, який необхідний для лабораторних досліджень, є кров. При дослідженнях якої використовують нові знання біохімії і мікробіології: специфічним лабораторним показником ІМ є підвищення активності єнзимів, які знаходяться в кардіоміоцитах, і при некрозі останніх, ч/з їх мембрану потрапляють у кров`яне русло, що і дає можливість діагностувати ІМ. Серед досліджень представників різних вікових категорій, було встановлено певну градацію серед тих ензимів, які найчастіше зустрічаються у пацієнтів. Один з них — «золотий стандарт», що використовується у Західній Єввропі - це креатинкіназа МВ. Динаміка його вмісту у крові: початок-підвищення кількості на 50% випадків ч/з 3 години; у 90% ч/з 6 годин.

Сучасніший маркер-це тропонін-1, великий вміст якого реєструється лише ч/з 4−6 год.; тому цей ензим не можна віднести до ранніх діагностикумів, проте тропонін-1 має істотні переваги:

-якщо вміст ензиму у крові збільшуується, це вагоме підтвердження пошкодження саме серцевого м`язу, і у цій формі його можна знайти лише у кардіоміоцитах. Саме ця властивість вирізняє його з-поміж інших, до цього часу відомих, маркерів ІМ.

-Тропонін-1 володіє тривалим, так званим, «часовим вікном» застосування при ІМ.

Значні сподівання покладаються на винайдений маркер, який передбачає розвиток у діагностиці ІМ: це глікогенфосфорилаза ВВ-за допомогою цього маркера реєструється дефіцит кисню в м`язевих клітинах. Проте клінічними студіями встановлюється можливість реєстрування цим маркером наявності дефіциту кисню в кардіоміоцитах безпосередньо після утворення тромбу в серцевих артеріях.

Лабораторна біохімічна діагностика ІМ. При важкому ушкодженні і деструкції міокарда відбувається викид ферментів із тканини серця і підвищення їх активності в крові. Біохімічними маркерами міокардіального некрозу служать підвищений рівень креатінфосфокінази /КФК/ і її МВ-ізоферменту /найбільш специфічний маркер, який підвищується вже через 4−6 годин і нормалізується до кінця 2−3-х діб/, рівня лактатдегідрогенази /ЛДГ/ і її фракції ЛДГ 1, міоглобіну, аспартатамінотрансферази /АсАТ/, які нормалізуються до 3−8 дня.

Крім того, в перші дні з’являється помірний нейтрофільний лейкоцитоз, позитивна реакція на С-реактивний протеїн. До кінця 1-тижня кількість лейкоцитів знижується, тоді як ШОЕ починає наростати до найбільших значень підвищуватися /так званий симптом перехресту. Всі ці зміни, а також деякі додаткові, є відображенням так званого резорбційного синдрому.

Ішемія міокарда у собак переважно вторинне явище. Це не виключає необхідності використання препаратів, що поліпшують коронарний кровообіг, але вимагає комплексного підходу до діагностики з метою виявлення первинної патології та вибору оптимальної тактики лікування.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. E. Antman, R. Handin. Low-Molecular-Weight Heparins. An Intriguing New Twist With Profound Implications. Circulation 1998; 98: 287−289.

2. J. Hirsh, S. Anand, J. Halperin, V. Fuster. Guide to Anticoagulant Therapy: Heparin. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation 2001; 103: 2994−3018.

3. U. Cornelli, J. Fareed. Human Pharmacokinetics of Low Molecular Weight Heparins. Sem Thormb Hemost 1999; 25 (suppl. 3): 57−61.

4. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). JACC 2000; 36: 970−1062.

5. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1406−1432.

6. J. Cairns, P. Theroux, H. Lewis et al. Antithrombotic Agents in Coronary Artery Disease. In: Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2001; 119 (suppl.): 228S-252S.

7. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). JACC 1999; 33: 2092−2197.

8. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Web Version.

9. ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines). A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). JACC 2001; 37: 2239i-2239lxvi.

10. S. Levy, G. Breithardt, R. Campbell et al. on behalf of the Working Group on Arrhythias of the European Society of Cardiology. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management. Eur Heart J 1998; 19: 1294−1320.

11. G. Albers, J. Dalen, A. Laupacis et. al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Chest 2001; 119: 194S-206S.

12. G. Frostfeldt, G. Ahlberg, G. Gustafsson et al. Low Molecular Weight Heparin (Dalteparin) as Adjuvant Treatment to Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction — A Pilot Study: Biochemical Markers of Acute Coronary Syndromes (BIOMACS II). JACC 1999; 33: 627−633.

13. F. Kontny, J. Dale, U. Abildgaard et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (dalteparin) in prevention of left ventricular thrombus formation and arterial embolism after acute anterior myocardial infarction: the Fragmin in Acute Myocardial Infarction (FRAMI) Study. JACC 1997; 39: 962−969.

14. S. Baird, S. McBride, T. Trouton, C. Wilson. Low Molecular Weight Heparin Versus Unfractionated Heparin Following Thrombolysis in Myocardial Infarction. JACC 1998; 31 (suppl. 2A): 191A.

15. A. Glick, R. Kornowski, Y. Michowich et al. Reduction of reinfarction and angina with use of low-molecular-weight heparin therapy after streptokinase (and heparin) in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996; 77: 1145−1148.

16. A. Ross, P. Molhoek, C. Lundergan et al. Randomized Comparison of Enoxaparin Low-Molecular-Weight Heparin With Unfractionated Hepfrin Adjunctive to Recombinant Tissue Plasminogen Activator Thrombolysis and Aspirin Second Trial of Hepfrin and Aspirin Reperfusion Therapy (HART II). Circulation 2001; 104: 648−652.

17. I. Menown, S. Baird, S. McBride et al. Evaluation of low-molecular-weight heparin in patients receiving fibrinolytic therapy for myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (abstr. suppl.): 599.

18. L. Wallentin, D. Dellborg, B. Nilsson et al. The Low-Molecular-Weight Heparin Dalteparin as Adjuvant Therapy in Acute Myocardial Infarction: the ASSENT PLUS study. Clin Cardiol 2001; 24 (suppl. I): I-12−14.

19. G. Tatu-Chitoiu, M. Oprisan, O. Cismara et al. Accelerated streptokinase (0. 75 MU in 10 minutes) and enoxaparin in the prehospital management of acute myocardial infarction. Eur Heart J 1999; 20 (abstr. suppl.): 517.

20. V. Kakkar, S. Iyengar, F. De Lorenzo et al. Low molecular weight heparin for treatment of acute myocardial infarction (FAMI). Indian Heart J 2000; 52: 533−539.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой