Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Министерство здравоохранения Украины

Харьковский национальный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Зав. Кафедрой: д.м.н., проф. Голка Г. Г.

Преподаватель: к.м.н., доц. Рябов О. В.

История болезни

Больной: Александр Владимирович, 33 года

Диагноз: Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков

Харьков, 2013

Паспортная часть

Александр Владимирович.

33 года

Харьков, пр-т Л. Свободы.

Разнорабочий (временно безработный)

Поступил 19. 02. 13 г.

Доставлен МСП

Диагноз при поступлении: Перелом нижней трети большеберцовой кости.

Жалобы больного

На момент курации предъявляет жалобы на незначительную болезненность правой голени после нагрузки. При первичном осмотре жаловался на боль в правой голени, усиливающуюся при движении поврежденной конечностью и на ее деформацию.

Анамнез болезни

Больной 19. 02. 13 г. в 11. 00 получил травму при разгрузке металлолома. Со слов больного, обрушился металл и попал ему на ногу. Механизм травмы прямой — прямой удар по голени в нижней ее трети. К врачу обратился не сразу. Наложив повязку из эластического бинта, больной пошел домой. По дороге боль резко усилилась, резко нарушилась функция правой ноги, появилась деформация в области голени. Больному вызвали скорую помощь (первая помощь — Sol. Analgini 50% - 4,0; Sol. Dimedroli 1% - 1,0 внутримышечно), после чего был доставлен в Харьковскую больницу скорой и неотложной помощи. После осмотра в приемном отделении, где был установлен диагноз: «перелом костей голени справа» и был госпитализирован в травматологическое отделение № 1. Больному было проведено обследование в полном объеме и проведено соответствующее лечение: 25 марта было проведено оперативное вмешательство: накостный металлоостеосинтез с использованием пластины и винтов. После операции наложена циркулярная гипсовая повязка, назначен курс антибиотиков (цефтриаксон 1 г 2р/день в/м 5 дней), обработка послеоперационной раны и осмотр швов 2р/день.

Анамнез жизни

Зуев А.В., 1980 г. р., родился в г. Харьков. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Развитие гармоничное. Окончил общеобразовательную школу (11 классов), получил среднее-специальное образование и работал разнорабочим.

Гепатитом, туберкулезом, болезнью Боткина не болел. Венерические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Перенес ветряную оспу, ОРЗ. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status preasens objectivus

Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Положение пораженной конечности вынужденное. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу, рост 170 см, вес 65 кг. Температура тела 36,6°C.

Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Система органов дыхания

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены.

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый легочный звук.

Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 74 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости:

— правая — у правого края грудины на уровне IV межреберья;

— левая — на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

— верхняя — на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные.

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

Пальпация: живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову:

linea medioclavicularis dextra — 9 см,

linea mediana anterior — 8 см,

левой реберной дуге -7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Стул регулярный.

Система органов мочевыделения

Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений не выявлено.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, нормальной консистенции. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту.

Нервная система

Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени правильно. Менингеальные симптомы отсутствуют. Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.

Status lokalis

Осмотр. При осмотре пложение больного активное. Положение поврежденной конечности вынужденное — наложена циркулярная гипсовая повязка с окошком над местом оперативного доступа. Швы в удовлетворительном состоянии, инфекционных осложнений нет. Свободные от повязки пальцы бледно-розового цвета, теплые. Подвижность и чувствительность пальцев сохранены. Укорочения конечности не выявлено. Ось конечности правильная. Состояние мышечного слоя удовлетворительное.

Пальпация. Пальпация поврежденной конечности безболезненная. Местная кожная температура в пределах нормы. Крепитации, опухолевидных образований и костных выступов не выявлено. Кровообращение и чувствительность в дистальных отделах поврежденной конечности не нарушена.

Измерение. Опознавательные точки на нижней конечности (передне-верхняя ость, вершина большого вертела, внутренняя и наружная щель коленного сустава, верхний и нижний полюс надколенника, внутренняя и наружная лодыжки) симметричны. Длина правой и левой ног одинаковые. Длина правой голени 33 см, D=S.

Активные и пассивные движения после оперативного вмешательства возможны в полном объеме. Ходьба возможна без дополнительной опоры.

План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

3. Коагулограмма

4. ЭКГ

5. Кровь на сахар

6. Рентгенограмма ОГК

7. Рентгенограмма правой голени в двух проекциях (прямая и боковая).

Результаты обследования

1. Клинический анализ крови 19. 02. 13:

гемоглобин — 141 г/л

ЦП — 0,9

эритроциты — 4,5×1012/л

лейкоциты — 5,5×109/л

палочкоядерные — 6%

сегментоядерные — 58%

лимфоциты — 32%

моноциты — 3%

СОЭ — 10 мм/час

Заключение: Клинический анализ крови без особенностей.

2. Клинический анализ мочи 19. 02. 13:

Цвет — желтый

Прозрачная

уд. вес 1020

рН слабокислая

белок/сахар не обнаружен.

В осадке единичные клетки переходного эпителия.

Циллиндров, эритроцитов, лейкоцитов нет.

Соли — оксалаты.

Заключение: без патологии.

3. Коагулограмма 25. 02. 13:

Время свертывания крови — 6 минут.

Заключение: без патологии.

4. ЭКГ 20. 02. 13: без патологии.

5. Кровь на сахар. 20. 02. 13

Глюкоза 4,5 ммоль/л.

Заключение: без патологии.

6. Рентгенограмма органов грудной клетки. 19. 02. 13

Заключение: без патологии.

Рентгенограмма правой голени:

19. 02. 13

Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.

25. 02. 13

Состояние после операции — накостного металлоостеосинтеза: достигнута полная репозиция и удовлетворительная фиксация болшеберцовой кости с помощью пластины и винтов.

Заключительный диагноз

На основании жалоб, данных анамнеза болезни (травма вследствие механического воздействия прямой силы), объективного обследования, лабораторных показателях и на основании проведенных дополнительных методов обследования (рентгенограмма костей голени в двух проекциях до и после операции) можно установить диагноз: Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.

Лечение

Данному больному было проведено оперативное лечение: открытая репозиция перелома с накостным металлоостеосинтезом пластиной и винтами. Данный метод был выбран в связи с скорейшей активизацией пациента, лучшей репозиции и фиксации отломков, а так же в связи с пожеланием больного.

В послеоперационном периоде больному была назначена антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных постоперационных осложнений:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. № 10

S.: 1 г растворить в 2 мл лидокаина, в/м 2р/день в течении 5 дней.

Больному назначена обработка послеоперационной раны 2 р/день йодом.

Так как оперативный метод подразумевает скорейшую активизацию пациента, показаны дозированные нагрузки на поврежденную ногу, гимнастика.

При возникновении болевых ощущений показан анальгетик:

Rp.: Analgini 0,5

D.t.d. № 10

S.: по 1 таблетке при возникновении болей.

Дневники наблюдений

перелом большеберцовый кость лечение

Дата

Содержание дневника

Назначения

25. 02. 13

Больной жалуется на умеренные боли в правой голени вечером после нагрузки. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Пульс — 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД — 120/80. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Состояние швов удовлетворительное, ось конечности правильная. Ангионевротических нарушений нет. Физиологические отправления в норме.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. № 10

S.: 1 г растворить в 2 мл лидокаина, в/м 2р/день в течении 5 дней.

Rp.: Analgini 0,5

D.t.d. № 10

S.: по 1 таблетке при возникновении болей.

5. 03. 13

Больной жалуется на незначительную болезненность в правой голени вечером после нагрузки. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Пульс — 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД — 120/80. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Состояние швов удовлетворительное, ось конечности правильная. Ангионевротических нарушений нет. Физиологические отправления в норме.

Те же.

Эпикриз

Больной, Александр Владимирович, 1980 г. р., 19. 02. 13 г был доставлен в больницу скорой и неотложной помощи МСП, в связи с полученной травмой с диагнозом: «перелом голени» и был госпитализирован в травматологическое отделение № 1. Больному было проведено необходимое обследование в полном объеме:

1. Клинический анализ крови 19. 02. 13:

гемоглобин — 141 г/л

ЦП — 0,9

эритроциты — 4,5×1012/л

лейкоциты — 5,5×109/л

палочкоядерные — 6%

сегментоядерные — 58%

лимфоциты — 32%

моноциты — 3%

СОЭ — 10 мм/час

Заключение: Клинический анализ крови без особенностей.

2. Клинический анализ мочи 19. 02. 13:

Цвет — желтый

Прозрачная

уд. вес 1020

рН слабокислая

белок/сахар не обнаружен.

В осадке единичные клетки переходного эпителия.

Циллиндров, эритроцитов, лейкоцитов нет.

Соли — оксалаты.

Заключение: без патологии.

3. Коагулограмма 25. 02. 13:

Время свертывания крови — 6 минут.

Заключение: без патологии.

4. ЭКГ: без патологии.

5. Кровь на сахар. 20. 02. 13

Глюкоза 4,5 ммоль/л.

Заключение: без патологии.

6. Рентгенограмма органов грудной клетки. 19. 02. 13

Заключение: без патологии.

Рентгенограмма правой голени:

19. 02. 13

Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.

25. 02. 13

Состояние после операции — накостного металлоостеосинтеза: достигнута полная репозиция и удовлетворительная фиксация болшеберцовой кости с помощью пластины и винтов.

Был установлен диагноз: Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.

Больному было назначено необходимое адекватное лечение:

оперативное лечение — открытая репозиция перелома с накостным металлоостеосинтезом пластиной и винтами (согласие пациента получено);

антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных постоперационных осложнений:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. № 10

S.: 1 г растворить в 2 мл лидокаина, в/м 2р/день в течении 5 дней. ;

Больному назначена обработка послеоперационной раны 2 р/день йодом;

дозированные нагрузки на поврежденную ногу, гимнастика;

При возникновении болевых ощущений показан анальгетик:

Rp.: Analgini 0,5

D.t.d. № 10

S.: по 1 таблетке при возникновении болей.

Выписан 10. 03. 13 г с улучшением.

Рекомендации: необходимо придерживаться режима нагрузок, выполнять гимнастику. Показано диспансерное наблюдение в течении 6 мес.

Список используемой литературы

1. С. И. Киричек «Травматология и ортопедия» — Минск, 2007 г.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой