Кариес дентина

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Задача № 39-А

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Московский Государственный

медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Стоматологический факультет

История болезни

Выполнил:

Студент 5 курса группа 37 группа

Джутова А.В.

Москва 2014

Критерии оценки выполнения квалификационной работы

Перечень манипуляций

Балл мах

Баллы студента

Правильность использования средств индивидуальной защиты

5

Организация рабочего места (положение «пациента», врача, установка освещения, подбор инструментов, материалов)

5

Клиническое обследование стоматологического пациента:

Сбор анамнеза

Проведение осмотра, в том числе инструментального

Использование дополнительных методов исследования

5

5

5

Правильность постановки диагноза

10

Развернутый план лечения пациента

10

Оформление документации

10

Правильность выполнения лечебных мероприятий

20

Мониторинг проведенного лечения

5

Профилактика ошибок и осложнений лечения

5

Коммуникация при приеме пациента

5

Рекомендации врача пациенту после лечения

5

Общий балл

100

стоматолог зуб анамнез диагноз

История болезни

Код формы по ОКУД ____________

Код учреждения по ОКПО ____________

Министерство здравоохранения РФ

КДЦ МГМСУ

Медицинская документация

Форма № 043/у

уст. Минздравом СССР 04. 10. 80

№ 1030

Медицинская карта стоматологического больного

№ 6404−014 2014г.

Фамилия, имя, отчество

Пол м Адрес Россия, г. Москва, пр-кт Ленинградский Возраст 21 года

Профессия не работает

Диагноз зуб 1.6 К02.1 Кариес дентина

Жалобы: зуб 1.6 — боль в от химического раздражителя (сладкого), проходящее после устранения раздражителя, наличие полости.

Перенесенные и сопутствующие заболевания. Детские инфекционные заболевания (ветряная оспа, краснуха, корь, скарлатина), грипп, ОРВИ. Со слов пациента аллергическая реакция на пищевые и лекарственные продукты отрицает.

Со слов пациента наличие у родителей и родственников таких заболеваний как туберкулёз, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, злокачественные новообразования, пародонтит, пародонтоз, отрицает.

Курение, употребление алкоголя, наркотики отрицает.

Со слов пациента зубы чистит 2 раза в день, щеткой с мягкой щетинкой, флоссы не использует.

Развитие настоящего заболевания. Со слов пациента зуба 2.6 стал беспокоить 1 месяц назад. К врачу не обращалась. Последний раз была у врача-стоматолога 7 месяцев назад, по поводу удаления зуба 4.8.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт. ст. Р- 68 ударов в минуту, ритмичный.

Тип телосложения: мезоморфный. Рост 168 см. Вес 52 кг. Температура тела-36,7С. Умеренная степень развития подкожно-жировой клетчатки. Галитоз отсутствует.

Конфигурация лица не изменена. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые.

Красная кайма губ без изменений.

Углы рта без видимых патологических изменений.

Затылочные лимфатические узлы не пальпируются.

Заушные лимфатические узлы не пальпируются.

Околоушные лимфатические узлы не пальпируются.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы: количество 4, не пальпируются.

Подбородочные лимфатические узлы не пальпируются.

Шейные лимфатические узлы не пальпируются.

Боковые поверхности шеи: не пальпируются

Надключичные и подключичные лимфатические узлы не пальпируются

ВЧНС- открывание рта свободное, без особенностей.

Осмотр полости рта

c

c

с

0

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

0

п

п

п

п

Состояние зубов

Условные обозначения:

отсутствуют — О,

корень — R,

кариес — С,

пульпит — Р,

периодонтит — Pt,

пломбированный — П,

пародонтоз — А,

подвижность — I, II, III (степень),

коронка — К,

искусственный зуб — И

Зуб — 1. 6

Объективно: на жевательной поверхности зуба 1.6 отмечается глубокая кариозная полость заполненная размягченным дентином.

Зондирование болезненно по дну.

Перкуссия зуба безболезненна. Патологическая подвижность зуба отсутствует

Зуб 1.7.

Объективно: определяется пигментация фиссур, зонд не задерживается.

Перкуссия зуба безболезненна. Патологическая подвижность зуба отсутствует

Зуб 2. 7

определяется пигментация фиссур, зонд не задерживается.

Перкуссия зуба безболезненна. Патологическая подвижность зуба отсутствует

Зуб 3. 6

Объективно: на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание не нарушено.

Перкуссия зуба безболезненна. Патологическая подвижность зуба отсутствует

Зуб 3. 7

Объективно: на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание не нарушено.

Перкуссия зуба безболезненна. Патологическая подвижность зуба отсутствует

Зуб 4. 6

Объективно: на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание не нарушено.

Перкуссия зуба безболезненна. Патологическая подвижность зуба отсутствует

Зуб 4. 7

Объективно: на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание не нарушено.

Перкуссия зуба безболезненна. Патологическая подвижность зуба отсутствует

Индекс гигиены по Грин-Вермильону =1,6- удовлетворительный

Прикус ортогнатический

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба:

На слизистой оболочке мягкого неба, задней стенки глотки и миндалин определяются немногочисленные петехии (остаточное явление после перенесенного ОРВИ)

На спинке языка определяется беловато-серый налет, Язык нормального размера.

Десна, альвеолярный отросток бледно-розового цвета, равномерно увлажнена, без патологических изменений.

Предварительный диагноз: Зуб 1.6 К02.1 Кариес дентина

Данные рентгеновских, лабораторных исследований

Температурная проба- положительная на холод проходящая после устранения раздражителя.

ЭОД зуба 1. 6= 8мкА

Фото № 1 (кариозная потость)

Фото № 2 (препарирование кариозной полости)

Фото № 3 (отпрепарированнная кариозная полость)

Фото № 4 (наложение лечебной прокладки)

Фото № 5 (лечебная прокладка)

Фото № 6 (наложение изолирующей прокладки)

Фото № 7 (изолирующаяя прокладка)

Фото № 8 (засвечивание изолирующей прокладки)

Фото № 9

Фото № 10 (протравливание)

Фото № 11

Фото № 12 (нанесение адгезива)

Фото № 13 (засвечивание адгезива)

Фото № 12 (подбор цвета)

Фото № 13 (постановка пломбы)

Фото № 14 (засвечиванание пломбы)

Фото № 15 (шлифовка полировка пломбы)

Фото № 16 (окончательный вид)

Вопросы для сбора анамнеза

Посещение плановое

Посещение по острой боли

Фамилия Имя Отчество

Пол

Возраст

Рост/ Вес

Батаева Лаура Кюриевна

Ж

21год

168/52

Подчеркните нужные ответы

Ваше эмоциональное состояние: безразличие, тревога, страх перед лечением

Были ли у Вас осложнения, связанные с анестезией или седацией (прием седативных, успокаивающих препаратов)?

да

нет

Были ли у Вас аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты и т. п. ?

да

нет

Укажите, к каким лекарственным препаратам у Вас аллергия ?

Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?

да

нет

Если да, то какие?

Более ли Вы в данный момент ОРЗ, гриппом, герпесом?

да

нет

Страдаете ли Вы бронхиальной астмой, астматическим бронхитом?

да

нет

Случались ли у Вас ранее нарушения мозгового кровообращения (инсульт)?

да

нет

Бывают ли у Вас обмороки, пониженное артериальное давление?(гипотония)

да

нет

Обнаруживается ли у Вас повышенное артериальное давление? (гипертония)

да

нет

Наблюдаетесь ли Вы у врача поводу аритмии (нарушение ритма сердца)?

да

нет

Наблюдаетесь ли у врача по поводу ИБС и стенокардии ?

да

нет

Был ли у Вас инфаркт миокарда? Когда?

да

нет

Бывают ли у Вас длительные кровотечения, нарушения свертываемости крови?

да

нет

Имеются ли у Вас заболевания щитовидной железы?

да

нет

Страдаете ли Вы заболеванием почек?

да

нет

Страдаете ли Вы заболеванием печени?

да

нет

Страдаете ли Вы эпилепсией (судорожным синдромом) ?

да

нет

Наблюдается ли у Вас повышение уровня глюкозы (сахара) в крови?

да

нет

Больны ли Вы ревматизмом, ревматоидным артритом?

да

нет

Страдаете ли Вы глаукомой?

да

нет

Подвергались ли Вы воздействию радиации или токсических веществ?

да

нет

Болеете ли Вы (был ли у Вас) гепатит (желтуха), сифилис, туберкулез?

да

нет

Являетесь ли Вы ВИЧ инфицированным?

да

нет

Для женщин: наличие беременности или кормление грудью в настоящее время?

да

нет

Укажите, есть ли у Вас какие-либо другие сопутствующие заболевания или перенесенные операции: нет

Добровольное согласие пациента на лечение

Я, Батаева Лаура Кюриевна подтверждаю, что врач-стоматолог Джутова Аида Владимировна проинформировала меня о состоянии моего стоматологического здоровья, включая результаты обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Настоящим, Я выражаю свое добровольное согласие получать лечение и делать обследования. При этом Я оставлю за собой право требовать от врача предоставление мне в любое время дополнительной информации о лечении. Я оставлю за собой право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, осознавая возможные последствия, о которых меня поставил в известность мой лечащий врач.

Батаева Л.К.

Фамилия больного

Подпись больного 13. 05. 14 г.

Окончательный диагноз: зуб 1. 6- К02.1 Кариес дентина.

Диагноз поставлен на основании:

-жалоб: на боль в области зуба 1.6 от химического раздражителя (сладкого), проходящее после устранения раздражителя, наличие полости, застревание пищи

-клинического осмотра: на жевательной поверхности зуба 1.6 отмечается неглубокая кариозная полость.

Перкуссия зуба безболезненна. Патологическая подвижность зуба отсутствует

-дополнительных методов исследования: Температурная проба- положительная на холод проходящая после устранения раздражителя.

ЭОД зуба 1. 6= 8мкА

Дифференциальная диагностика

-Кариес эмали: кратковременная боль от химического (сладкого) раздражителя проходящая после устранения раздражителя. Процесс локализуется в пределах эмали. При зондировании наблюдается шероховатость эмали. Может присутствовать кариозная полость в пределах эмали.

-гиперемия пульпы: кратковременная боль от механических, химических и температурных раздражителей, проходящая после их устранения. При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с нависающими краями эмали, заполненная размягченным и пигментированным дентином. Зондирование по дну полости болезненно. В некоторых случаях могут появляться признаки пульпита: ноющая боль в зубе после устранения раздражителя, ощущение неловкости в зубе. ЭОД в пределах нормы, но может быть снижен до 10−12 мкА.

-хронический периодонтит: зондирование по дну кариозной полости безболезненно. На рентгеновском снимке обнаруживается деформации периодонтальной щели в виде расширения ее у верхушки корня. ЭОД больше 100 мкА. Жалоб могут отсутствовать.

— некариозные поражения: — эрозия твердых тканей выглядит как углубление чашеобразной формы с блестящим гладким дном, расположенной в поперечном направлении наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба. Начальные изменения эрозии могут проявляться кратковременными болевыми ощущениями от раздражителей. В поздней стадии появляется убыль эмали, а затем дентина. Гиперестезия.

— клиновидный дефект: обычно локализуется исключительно у шейки зуба, имеет плотные, блестящие, гладкие стенки и характерную форму дефекта в виде клина. Гиперестезия.

— системная гипоплазия: проявляется в виде белых или пигментированных пятен одного периода развития после прорезывания зубов. Локализация пятна не характерна для кариеса. Не окрашивается 2% раствором метиленовый синий.

— деструктивная форма флюороза: пятна на эмали множественные и располагаются на любом участке коронки, проявляется с момента прорезывания зубов. Характеризуется нарушение формы коронок за счет эрозивного разрушения и стирания твердых тканей. Не окрашивается 2% раствором метиленовый синий.

Комплексный план лечения:

Лечение будет проводится методом сохранения пульпы в 1 посещение

Зуб -1. 6

Произвести профессиональную чистку зубов щеточкой и пастой.

Подобрать цвет зуба-А3 по шкале VITA

Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 2%-2 ml

Произвести препарирование кариозной полости зуба 1. 6

под контролем кариес-детектора Caries Marker

Наложить лечебную прокладку Dycal

Наложить изолирующую прокладку Base/it

Восстановить анатомическую форму зуба композитным пломбировочным материалом светового отверждения Filtek Z250

Произвести пришлифовку и полировку пломбы.

Рекомендовать:

1. по гигиене полости рта

2.В течении двух часов не принимать продукты красящего характера (вино, чай, кофе, газированные напитки, ягоды, соусы и приправы)

3. Посещение врача -стоматолога не реже 2-х раз в год для профилактического осмотра

4. После лечения зуба 1.6 могут быть постпломбировочные боли от различных раздражители (3−5 дней)

5. Использовать гигиеническую помаду при выходе на улицу.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой