История болезни: сальмонеллез

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Заведующий кафедрой — профессор, д.м.н. Лепехин А. В.

История болезни

Куратор: студент 5 курса ЛФ гр. 1515

Заподовников Андрей Константинович

Дата поступления: 15 мая 2000 г.

Возраст: 20 лет

Вес: 68 кг

Рост: 186 см

Семейное положение: не женат

Профессия и место работы: студент X курса ТГАСУ, дорожно-строительный факультет

Диагноз клинический:

Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Осложнения: отсутствуют

II. Анамнез данного заболевания.

(anamnesis morbi):

1. Жалобы при поступлении:

жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

12 мая (Пт) во время обеденного перерыва в буфете университета съел пирожное с белковым кремом, запил соком из только что откупоренной упаковки. Дома около 18 часов почувствовал недомогание, измерил температуру тела -- 37,5 С. Самостоятельно выпил по 1 таблетке ампициллина и ацетилсалициловой кислоты. Самочувствие улучшилось, температура снизилась до 36,6 С. Ночью спал хорошо.

13 мая утром температура тела -- 36,6 С, позавтракал свежим борщом. В 13 часов вновь появилось недомогание, температура -- 37,5С, в 18: 00 -- 38,5С. По совету матери пациент сделал себе инъекцию ампициллина, после чего температура на непродолжительное время снизилась до 37,5С. Однако в 23 часа у больного появился озноб, температура -- 40С. Была вызвана бригада «Скорой медицинской помощи», врачи которой поставили диагноз -- ОРЗ и сделали внутримышечную инъекцию анальгина с димедролом. Температура тела пациента снизилась до 37,5С. Ближе к 1 часу ночи началась диарея -- вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно объем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут.

14 мая пациент проконсультировался у знакомого хирурга, который отверг хирургическую патологию и назначил принимать отвар коры дуба, левомицетин, нистатин. В течение суток лечение не привело к какому-либо улучшению. Вечером -- однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей.

15 мая больной обратился в госпитальные терапевтические клиники, где был поставлен диагноз -- острая дизентерия, после чего пациент был госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы № 3, где в настоящее время проходит курс лечения.

Эпидемиологический анамнез.

Пациент проживает в благоустроенной квартире (горячая холодная вода канализация). Домашние животные -- кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает -- мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка -- индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Из возможных источников заражения подозревает только съеденное в буфете пирожное с белковым кремом, а также не вымытые руки перед этим. В окружении больного никого с подобными симптомами нет.

«Рыбный анамнез» -- часто употребляет речную рыбу в вареном и жареном виде.

Эпидемиологическое заключение:

1. Источник заражения -- не выявлен.

2. Механизм заражения -- фекально-оральный;

путь заражения -- алиментарный;

факторы передачи -- продукты питания, грязные руки.

III. Анамнез жизни

(anamnesis vitae):

Пациент -- единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни -- корь, ветряная оспа.

Окончил среднеобразовательную школу. В настоящее время -- студент 4 курса дорожно-строительного факультета ТГАСУ.

1996 г. -- перелом левой лучевой кости.

Оперативных вмешательств не переносил.

Хронические заболевания отрицает.

Социально-бытовой

Пациент материально обеспечен удовлетворительно, длительное время проживает в благоустроенном жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек — нет.

Семейный.

Родители: отец -- 48 лет, инженер и мать -- 49 лет, медсестра, -- здоровы, проживают в г. Томске отдельно от сына.

III. Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций у больного и не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлеттворительно.

IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.

Status praesens.

1. При поступлении:

Состояние средней степени тяжести

Температура тела -- 38,6С

Пульс -- 110 мин

Кожа -- горячая, умеренной влажности, тургор сохранен, чистая

Язык -- обложен белым налетом

Живот -- обычной формы, мягкий; при пальпации -- болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.

Печень -- нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

Стул -- учащеный до 10 раз день, необильный, не зловонный, с примесью слизи.

2. На день курации (22. 05. 2000)

Рост — 186 см

Вес — 68 кг

Температура тела — 36.7 С

Положение — активное.

Пропорциональность развития — пропорционально

Общее состояние — удовлетворительное.

Состояние кожи — теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность

Подкожная клетчатка — выражена слабо

Состояние слизистых оболочек — чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер -- белая

Исследование полости рта — язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены

Выражение лица — нормальное

Сознание — ясное

Поведение — без особенностей, пациент легко вступает в контакт

Лимфатические узлы — не увеличены

Щитовидная железа — пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность — ровная

Череп — деформаций нет

Грудная клетка -астенической формы

Позвоночник — обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет

Суставы — без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен

Ногти — прозрачные, прочные

Мышечная система — развита умеренно, тонус — удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.

ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Состояние носа, носовых путей -- без деформаций, носовое дыхание -- свободное

Частота дыхания — 20 движмин, отношение вдоха к выдоху = 45

равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания — брюшной

Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный

Окружность грудной клетки:

при спокойном дыхании

90 см

при глубоком вдохе

91 см

при глубоком выдохе

89 см

Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы

Подвижность легочного края — слева: 7 см справа: 8 см

Аускультация легких:

— при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.

— над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание:

— над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:

СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр грудной клетки, сосудов шеи — видимой пульсации нет

Пальпация верхушечного толчка — не пальпируется

Перкуссия сердца:

границы

относительной тупости

абсолютной тупости

левая

0.5 см кнаружи от левой ср. ключичной линии

--

правая

1 см не дойдя правого края грудины

левый край грудины

верхняя

3 ребро по левой парастернальной линии

4 ребро по левой парастернальной линии

высота правого атриовазального угла

3 реберный хрящ справа

--

ширина сосуд. пучка

--

6 см

Аускультация сердца:

1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено

2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии -- равное

Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен -- не обнару жено

Пульс: на лучевой артерии -- ритмичный, частота -- 72 уд мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

Артериальное кровяное давление:

на правой руке

на левой руке

систолическое

140 мм. рт. ст.

135 мм. рт. ст.

диастолическое

90 мм. рт. ст.

90 мм. рт. ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Ротовая полость — слизистая ровная, розового цвета; миндалины — не увеличены; язык — обложен бело-желтым налетом;

Живот — нормальной формы, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки

При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет

Желудок:

Видимой перистальтики — нет

Определение нижней границы:

— пальпация большой кривизны — расположена на 3 см выше пупка, ровная, эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна

Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании -- эластичные, безболезненные, расположены правильно

Поджелудочная железа не пальпируется

Печень:

-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги

— при пальпации — нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая

— границы печени:

1. верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией -- V ребро

2. нижняя по срединноключичной линии -- совпадает с краем реберной дуги

3. по срединной линии -- между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка

4. левая -- совпадает с левой парастернальной линией

Размеры печени по М. Г. Курлову:

— от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9. 5 см

— от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

— от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

Селезенка:

— верхняя граница — IX ребро (по средней лопаточной линии)

— нижняя граница — XI ребро (по средней лопаточной линии)

— задний верхний полюс — по лопаточной линии

— передний нижний полюс — 5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку поперечник (верхняя -- нижняя граница) -- 7 см длинник (задний верхний -- передний нижний полюс) -- 11 см

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Симптом Пастернацкого (поколачивания) — отрицательный

Пальпация почек — не пальпируются

Дизурические явления -- нет

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Интеллект — не снижен

Настроение — устойчивое

Реакция на окружающее — адекватная, без раздражительности

Головные боли, головокружение — не отмечено

Сон — удовлетворительный

Речь — без нарушений

Координация движений — сохранена

Органы чувств: слух, обоняние — без отклонений, зрение — удовлетворительное

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Щитовидная железа — не увеличена., признаков тиреотоксикоза не выявлено.

Предварительный диагноз.

На основании анамнеза, данных объективного обследования выделены следующие синдромы:

1. Синдром общей интоксикации

из анамнеза -- слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит из объективных данных -- при поступлении температура тела 38,6С

2. Гастроэнтероколитический синдром

синдром гастрита -- тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей синдром энтерита -- обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи синдром колита -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая болезненность в левой подвздошной области при поступлении из объективного статуса: живот обычной формы, мягкий; при пальпации -- болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.

Наличие этих двух синдромов возможно при различных кишечных инфекциях, сопровождающихся синдромом диареи, поэтому необходимо провести дифференциально-диагностический поиск между наиболее вероятными.

1. Пищевая токсикоинфекция.

а) Вызванная стафиллококком

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

острое, бурное, инкуб. период -- 30 -60 мин

острое, через1,5 сут. от вероятного заражения

ведущие синдромы

гастрит (резкая боль в эпигастрии), общий токсикоз (быстро прогрессирующая слабость, адинамия, похолодание конечностей)

гастроэнтероколит, умеренная интоксикация

рвота

неукротимая

однократная

температура тела

нормальная, не соответствует тяжести токсикоза

38,6С -- соответствует тяжести состояния

нарушение стула

не постоянно (кратковременная диарея 1- 5 раз сутки, без патологических примесей)

жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

эпидемиология

заболеваемость -- в течение всего года; источник -- люди, страдающие гнойными инфекциями (панариции, фуфункулез); животные, болеющие маститами

в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции

б) Вызванная условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей,)

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

менее бурное, инкуб. период 1−3 ч, умеренная интоксикация (легкое недомогание, дискомфорт в эпигастрии)

острое, через1,5 сут. от вероятного заражения

ведущие синдромы

доминирование энтеритного с-ма по мере стихания гастритного

гастроэнтероколит, умеренная интоксикация

динамика состояния

через 1- 2 ч -- тупые боли в эпигастрии, тошнота, рвота;

еще через 0,5 -1,5 ч -- схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, заканчивающиеся дефекацией

тяжесть в эпигастрии, однократная рвота ж. содержимым во 2-е сутки болезни, отсутствие тенезмов

температура тела

субфебрильная, озноб только вначале

38,6С

нарушение стула

вначале -- обильные, зловонные

далее -- жидкий, кровянистый

вначале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

эпидемиология

заболеваемость -- весь год, пищевой путь передачи

алиментарный путь передачи

Заключение: наличие у больного пищевой токсикоинфекцией маловероятно.

2. Холера

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

отсутствие интоксикации и болевого синдрома

умеренная интоксикация, тяжесть в эпигастрии, легкая болезненность в левой подвздошной области

ведущие синдромы

доминирование энтеритного с-ма и обезвоживания

интоксикация и гастроэнтероколит

динамика состояния

при нарастании токсикоза присоединяется рвота, быстро развивается обезвоживание и нарушение электролитного обмена (судороги)

отсутствие обезвоживания и судорог

температура тела

нормальная

38,6С

нарушение стула

обильный, водянистый, быстро теряет каловый характер, приобретая вид «рисового отвара», без запаха

вначале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

эпидемиология

сапроноз, летне-осенняя сезонность; склонность к эпидемическому распространению; ведущий путь передачи -- водный

отсутствие в городе вспышки холеры

Заключение --заболевание пациента холерой исключается

3. Энтеропатогенный тип эшерихиоза

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

острое, интоксикация, инкуб. период -- 1- 2 дня

острое, через1,5 сут. от вероятного заражения

ведущие синдромы

доминирование гастроэнтеритического с-ма

гастроэнтероколит, умеренная интоксикация

температура тела

повышена до 38 -38,5С

38,6С

нарушение стула

до 3 — 5раз день, жидкий, иногда с примесью слизи и крови. Тенезмы -- редко

вначале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

эпидемиология

антропоноз; наибольшая эпид. опасность -- больной в остром периоде болезни

в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции

Заключение -- клиническая картина заболевания пациента схожа с клиникой эшерихиоза, однако отсутствие контакта с больным в острой фазе эшерихиоза делает диагноз «эшерихиоз» маловероятным. Требуется лабораторное заключение.

4. Иерсиниоз

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

острое, выраженная интоксикация, инкуб. период -- 1- 2 дня

острое, через1,5 сут. от вероятного заражения

ведущие синдромы

нет; широкий полиморфизм клинических проявлений (экзантема, артралгии, полиаденопатии, с-м ангины и др.)

гастроэнтероколит, умеренная интоксикация

температура тела

повышена до 38 -39С, озноб

38,6С

динамика

нарушениям со стороны ЖКТ предшествует выраженная интоксикация. Затем -- сильные боли в животе (илеоцекальная обл.), при глуб. пальпации -- стенки толст. кишки на отдельных участках уплотнены и болезненные

отсутствие болей в илеоцекал. области. При пальпации -- легкая болезненность в левой подвздошн. области, спазмированная сигмовидная кишка

нарушение стула

до 10 -15раз день, жидкий, зловонный

вначале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

эпидемиология

сезонность, групповые случаи, употребление в пищу корнеплодов (капуста, морковь из овощехранилища)

отсутствие вспышки заболевания; пациент не употреблял корнеплоды

Заключение -- явное отсутствие полиморфизма клинических явлений позволяет усомниться в наличии иерсиниоза у больного.

5. Дизентерия

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

инкуб. период -- 2 -3 дня, медленно (около 2-х дней) нарастающая интоксикация,

острое, через1,5 сут. от вероятного заражения

ведущие синдромы

энтероколит

гастроэнтероколит, умеренная интоксикация

температура тела

повышена до 38 -39С, озноб

38,6С

динамика

присоединение диареи (и, возможно, рвоты) через несколько часов после возникновения интоксикации. Периодически -- режущие боли внизу живота с позывами на дефекацию; ощущение неполного освобождения кишечника после дефекации

тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым, отсутствие тенезмов и болей внизу живота

нарушение стула

в 1-й день -- обильный, пенистый

со 2−3 дня -- частый, скудный, с примесью слизи и прожилок крови («ректальный плевок»)

вначале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи, отсутствие прожилок крови

эпидемиология

заболеваемость круглый год с повышением в летнее время

присутствует фактор грязных рук

Отсутствие тенезмов, прожилок крови в испражнениях при дефекации -- данные за отсутствие выраженного колита, что характерно для дизентерии, однако другие аспекты клинической картины этого заболевания совпадают с клиникой нашего пациента.

Заключение -- диагноз «дизентерия"возможен, необходимо лабораторное подтверждение.

6. Сальмонеллез

классич. клинич. картина

у нашего пациента

начало

инкуб. период --12 -24 ч, остро нарастающая интоксикация (часы)

острое, через1,5 сут. от вероятного заражения

ведущие синдромы

интоксикация в начале, гастроэнтерит -- позже, возможно обезвоживание

умеренная интоксикация, гастроэнтероколит

температура тела

повышена до 38 -39С, озноб

38,6С

динамика

появление разлитой боли в животе -- в умбиликальной или эпигастральной областях

повторная рвота на протяжении 1-х суток

поражение сердечно-сосудистой системы (коллапс, экстрасистолы)

тяжесть в эпигастрии, однократная рвота в начале вторых суток болезни, отсутствие клиники поражения ССС.

нарушение стула

в начале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком

далее -- скудный, бескаловый, с примесью слизи,

вначале -- обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее -- жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи

эпидемиология

высокая заболеваемость круглый год с повышением в теплое время

фактор передачи -- яйца, яичные продукты, молоко и др.

в анамнезе -- употребление яичного продукта (белковый крем), фактор грязных рук

Заключение -- клиническая картина сальмонеллеза совпадает к клиникой нашего пациента по ключевым моментам, что делает диагноз «сальмонеллез» наиболее вероятным, однако для полного подтверждения необходимы данные лабораторных исследований.

Наличие у пациента учащенного стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С -- признаки средней степени тяжести (стул 5 -10 раз сут, t =38−39С).

Предварительный клинический диагноз:

Сальмонеллез средней степени тяжести.

План обследования.

1. Общий анализ крови -- для выявления характера воспаления

2. Биохимический анализ крови -- для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения)

3. Копрологическое исследование -- для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли воспаление кишечника

4. Бактериологическое исследование кала -- для получения копрокультуры

5. Общий анализ мочи -- для выяснения функции почек (нет ли токсического поражения почек)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: (17. 05. 2000) норма

Гемоглобин 152 г л 130−160 гл

Эритроциты 4,3 * 1012 4−5*1012 в1л

СОЭ 35 мм ч 2−10 ммч

Лейкоциты: 6,3 * 109 4−9*109 в 1л

С/Я 39% 47−72%

П/Я 40% 2−5%

Моноциты 9% 3−11%

Лимфоциты 12% 19−37%

Заключение: повышенная СОЭ (35 ммч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (пя = 40%)

Биохимический анализ крови: (17. 05. 2000) норма

Билирубин общ 5,0 мкмоль л 3.5 -19 мкмоль л

Билирубин непр 5,0 мкмоль л до 16,5 мкмоль л

Билирубин прям 0 мкмоль л 0 — 5,1 мкмоль л

Глюкоза 3,9 ммоль л 3.5 — 6.1 ммоль л

АсАТ 1,18 0,1−0,45 мкмоль (ч*мл)

АлАТ 0,59 0,1−0,68 мкмоль (ч*мл)

Тимол. проба 2,6 Ед 0 — 5 Ед

Заключение: повышение АсАТ более в 2 раза

Общий анализ мочи: (17. 05. 2000)

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Лейкоциты 4 -6 в поле зрения

Эритроциты 0 -1 в поле зрения, не изм

Белок 0,033 г л

Заключение: микролейкоцитурия

Копрограмма (17. 05. 2000)

слизь

лейкоциты сплошь

эритроциты 1 — 2 в поле зрения

крахмал ++

яйца глиста отриц.

Заключение: наличие крахмала, слизи и большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный процесс в толстом кишечнике.

Бактериологический анализ кала (17. 05. 2000)

Заключение: выделен Salmonella enteritidis

Данные лабораторных исследований выявили отсутствие выраженных токсических изменений в печени и почках, наличие воспаления толстого кишечника (подтверждение колита), а также причину кишечной инфекции -- Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз:

Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

ДНЕВНИК

22 мая.

Температура тела

36.2 С 0

Артериальное давление

140 90 мм. рт. ст.

Состояние -- удовлетворительное, пациент отмечает улучшение: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре. В настоящее время стул оформленный, 2 -3 раза в день.

Режим: общеклинический

Жалобы: умеренная слабость, повышенная утомляемость, поверхностный сон

Назначенное лечение:

1. Для приема внутрь:

с 16. 05. 2000

Обильное питье

Enterodesi

по 5,0 3 раза день до исчезновения интоксикации

Tab. Furazolidoni 0,05

по 2 таблетке 4 раза день после еды

Tab. Мezym-forte

по 1 таблетке 3 раза день

с 18. 05. 2000

Tab. Riboxini 0,2 obductae

по 1 таблетке 3 раза день за 1 час до еды

Tab. Laevomycetini 0,25

по 2 таблетки 4 раза день после еды

2. Для парентерального введения:

16. 05. 2000

Sol. Glucosae 5%

Sol. Acidi ascorbinici 5%

400,0 внутривенно капельно

3,0 в системе с глюкозой

17. 05. 2000

Sol. Rheopolyglucini

400,0 внутривенно капельно

Sol. Haemodesi

400,0 внутривенно капельно

Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%

1,0 внутримышечно

18. 05. 2000

Sol. Glucosae 5%

Sol. Acidi ascorbinici 5%

400,0 внутривенно капельно

2,0 в системе с глюкозой

Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%

1,0 внутримышечно

Sol. Haemodesi

400,0 внутривенно капельно

Sol. Natrii chloridi 0,9%

400,0 внутривенно капельно

Sol. Panangini

10,0

Sol. Rheopolyglucini

200,0 внутривенно капельно

24 мая.

Температура тела

36.5 С 0

Артериальное давление

135 95 мм. рт. ст.

Состояние -- удовлетворительное, без выраженной динамики

Режим: общеклинический

Жалобы: легкая слабость, утомляемость, ночью спал глубоко, пациент отмечает улучшение аппетита

Пациент проходит назначенный курс лечения.

Обильное питье

Tab. Furazolidoni 0,05

по 2 таблетке 4 раза день после еды

Tab. Мezym-forte

по 1 таблетке 3 раза день

Tab. Riboxini 0,2 obductae

по 1 таблетке 3 раза день за 1 час до еды

Tab. Laevomycetini 0,25

по 2 таблетки 4 раза день после еды

26 мая.

Температура тела

36.4 С 0

Артериальное давление

135 85 мм. рт. ст.

Состояние -- удовлетворительное, стул оформленный 2- 3 раза день, пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна

Режим: общеклинический

Жалобы: отсутствуют

Больной проходит назначенный курс лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА.

Лечение заболевания:

1. Так как состояние пациента оценивается как средней степени тяжести, то показано:

промывание желудка с помощью желудочного зонда 2−3 л 2% раствора бикарбоната натрия (температура раствора 18 -20С) госпитализация в стационар. Режим -- постельный.

2. Так как форма сальмонеллеза локализованная -- гастроэнтероколитическая, то необходимо отказаться от этиотропного лечения, а основным методом помощи будет патогенетическая терапия:

дезинтоксикация и регидратация

клиническая картина пациента указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для пероральной регидратации.

Первичная регидратация с целью ликвидации имеющегося обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30 — 40 мл кг -- 68 кг* 40 мл кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л час (за 2 — 4 часа)

Назначение: раствор «Глюкосолан» («Оралит») -- 3.0 л, подогретый до 40 С, выпить за 3 — 4 часа Поддерживающая регидратация направлена на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей, сохраняющегося интоксикационного синдрома.

Назначение: обильное питье -- 2 л в сут.

Для усиления дезинтоксикации и восстановления гемодинамики -- синтетические коллоидные растворы:

Назначение

Recipe: Sol. Haemodesi -- 400,0

Da tales doses № 3

Signa: 400,0 внутривенно капельно ежедневно до снятия интоксикационного синдрома

энтеросорбенты -- для связывания инфекционных агрессоров в желудочно-кишечном тракте

Recipe: Enterodesi -- 5,0

Da tales doses № 50

Signa: по 5,0 3 раза день до исчезновения интоксикации

ферментные препараты -- для ускорения восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта

Recipe: Tab. Мezym-forte

Da tales doses № 50

Signa по 1 таблетке 3 раза день во время еды

витамин С -- для повышения неспецифического иммунитета

Recipe: Sol. Acidi ascorbinici 0,1

Da tales doses № 20 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 3 р день после еды

Диета -- стол № 4 по Певзнеру:

— пища механически и химически щадящая

— исключают цельное молоко, тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло), ограничивают употребление углеводов -- из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и переваривания жиров.

— рекомендуются -- овсяные и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог, неострые сорта сыра

— диету расширять постепенно, по мере улучшения клинического состояния

Прогноз.

1. В отношении полного выздоровления -- благоприятный

2. Возможные осложнения, опасные для жизни -- маловероятны, т.к. заболевание протекает по локализованному варианту (гастроэнтероколитическая форма).

3. В отношении трудоспособности -- полное восстановление трудоспособности

Выписка из стационара.

После полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала.

Сроки временной нетрудоспособности.

Независимо от профессии допуск к работе учебе сразу после выписки из стационара, без дополнительного обследования.

Диспансеризация.

Пациенту не показана, т.к. он не относится к декретированной группе населения (работники пищевой промышленности и приравненные к ним).

Рекомендации.

1. Соблюдение режима питания -- регулярность, полноценность.

2. Диетическое питание -- в течение 2−3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров (сало, сливочное масло).

3. Соблюдение правил личной гигиены.

4. На 2−6 мес освобождение от тяжелого физического труда, занятий интенсивным спортом, работы в неблагоприятных метеоусловиях.

ЭПИКРИЗ.

Больной поступил в инфекционное отделение городской больницы № 3 15. 05. 2000 на 3 сутки заболевания.

При поступлении предъявлял жалобы:

жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит

Из анамнеза заболевания:

Заболевание началось остро, через 1,5 суток после употребления 12. 05. 2000 пирожного с белковым кремом -- предполагаемого источника заражения. Максимальная температура тела -- 13. 03 вечером (40С), однократная рвота. Ближе к 1 часу ночи началась диарея -- вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно обьем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут. 14. 05 -- консультация хирурга. 15. 05 -- госпитализация в инфекционное отделение ГБ№ 3.

При поступлении -- состояние средней степени тяжести, t= 38,6С, пульс 110 уд мин., при глубокой пальпации живота -- умеренная болезненностьв левой повздошной области, спазимрованная сигмовидная кишка.

Эпидемиологическое заключение:

1. Источник заражения -- не выявлен.

2. Механизм заражения -- фекально-оральный;

путь заражения -- алиментарный;

факторы передачи -- продукты питания, грязные руки.

Из семейного анамнеза: родители здоровы, проживают в г. Томске отдельно от сына.

Аллергический анамнез спокоен.

Объективный статус -- без особенностей.

В процессе постановки диагноза возникла необходимость продифференцировать состояние пациента между следующими заболеваниями:

1. Пищевой токсикоинфекцией

2. Холерой

3. Иерсиниозом

4. Эшерихиозом

5. Дизентерией

6. Сальмонеллезом

На основании клинической картины и лабораторных данных (выделен Salmonella enteritidis) поставлен

Диагноз клинический:

Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Во время настоящей госпитализации получал лечение по следующей программе:

1. Для приема внутрь:

с 16. 05. 2000

Обильное питье

Enterodesi

по 5,0 3 раза день до исчезновения интоксикации

Tab. Furazolidoni 0,05

по 2 таблетке 4 раза день после еды

Tab. Мezym-forte

по 1 таблетке 3 раза день

с 18. 05. 2000

Tab. Riboxini 0,2 obductae

по 1 таблетке 3 раза день за 1 час до еды

Tab. Laevomycetini 0,25

по 2 таблетки 4 раза день после еды

2. Для парентерального введения:

16. 05. 2000

Sol. Glucosae 5%

Sol. Acidi ascorbinici 5%

400,0 внутривенно капельно

3,0 в системе с глюкозой

17. 05. 2000

Sol. Rheopolyglucini

400,0 внутривенно капельно

Sol. Haemodesi

400,0 внутривенно капельно

Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%

1,0 внутримышечно

18. 05. 2000

Sol. Glucosae 5%

Sol. Acidi ascorbinici 5%

400,0 внутривенно капельно

2,0 в системе с глюкозой

Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1%

1,0 внутримышечно

Sol. Haemodesi

400,0 внутривенно капельно

Sol. Natrii chloridi 0,9%

400,0 внутривенно капельно

Sol. Panangini

10,0

Sol. Rheopolyglucini

200,0 внутривенно капельно

Во время пребывания в стационаре отмечено улучшение состояния больного: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре, появление оформленногостула 2 -3 раза в день. Пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна.

В настоящее время пациент продолжает лечение в стационаре.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Н. Д. Ящук, Ю. Я. Венгеров; Лекции по инфекционным болезням, в 2-х томах. Издательство «Медицина» Москва 1999.

2. Е. П. Шувалова; Инфекционные болезни, Издательство «Медицина» Москва 1990

3. В. С. Васильев, В. И. Комар, В. М. Цыркунов; Практика инфекциониста, Издательство «Вышейшая школа» Минск 1993

4. М. Д. Машковский; Лекарственные средства, Издательство «Медицина» Москва 1988

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой