История родов

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

http: //www. . ru/

http: //www. . ru/

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. С.Д. АСФЕНДИЯРОВА

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ИСТОРИЯ РОДОВ

Медицинская документация Форма № 096/ у

Алматы, 2012−2013 уч. год

Паспортная часть

Ф.И.О.

Дата рождения 30. 03. 1982 Возраст 32 года

Национальность казашка

Адрес: г. Алматы, Макатаева, д 43

Поступила 27. 09. 2012 г

Время поступления 11. 30

Выбыла 02. 10. 2012 г

Проведено койко/дней 5

Палата № 9

Группа крови III Гемоглобин 110 г/л

Резус принадлежность Rh+

Аллергические реакции: нет

Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)

Место работы, профессия, должность беременной, роженицы Национальная библиотека Республики Казахстан

Ф.И.О. мужа

Место работы: ОАО «Туран»

Профессия: предприниматель

Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет (подчеркнуть)

Сколько раз 9

Наименование консультации ЖК «Заря-Восток»

Диагноз при поступлении

Диагноз клинический:

Основной: Беременность, 40 недель, I период

Осложнения: -----

Сопутствующие заболевания: умеренная анемия

Фон: -----

Диагноз заключительный

Основной: Беременность, 40 недель, I период

Осложнения: -----

Сопутствующие заболевания: умеренная анемия

Фон: ------

Название операций и пособий:

Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть)

беременность смертность роды плод

Таблица 1

Дата 27. 09. 12

Время 11. 30

Поступила перво-, повторно-, многобеременная, перво-, повторно-, многорожавшая с жалобами: тянущие боли внизу живота и в пояснице, белесоватые слизитстые выделения из половых путей, головная боль

An. vitae:

Наследственность не отягощена

Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания: отрицает

Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия, ветряная оспа

Лекарственная аллергия: ----

Гемотрансфузии: -----

Соматические заболевания: язва ДПК

Акушерско-гинекологический анамнез:

Меструальная функция: менархе — 14 лет, по 4 дня, безболезненные, 28 дней цикл

Половая жизнь: с 19 лет

Гинекологические заболевания: -----

Кол-во беременностей (в каком году, чем закончилась, осложнения)

-беременность — III, роды — II

— 2007 год — срочные роды без осложнений

— 2008 год — медицинский аборт без осложнений на сроке 10 недель по желанию

женщины

— 2012 год — срочные роды без осложнений

Течение данной беременности:

— Дата последней менструации: 30. 12. 2011

— На учет в женскую консультацию встала на сроке 14 недель

I триместр: токсикоз легкой степени

II триместр: без особенностей

III триместр: без особенностей

Сроки беременности:

по менструации: 38−39 недель

по овуляции: 37 недель по I шевелению плода (19. 05. 2012) — 39−40 нед

по I явке в ЖК (06. 04. 2012−12−13 нед) — 39−40 нед

по УЗИ1 (14. 08. 2012−6-7 нед)-38−39 нед

Сводка патологических данных:

Жалобы беременной: боли, которые беспокоят её в области поясницы и внизу живота. Перенесенные общие и гинекологические заболевания у беременной не наблюдаются. Отклонений в менструальной и детородной функциях нет.

Предварительный диагноз: на основании анамнестических данных, подсчитывается срок доношенной беременности, 39 недель. Осложнения, связанные с лечением беременности или родами, сопутствующие экстрагенитальные заболевания, с предполагаемой возможностью осложненного течения беременности (родов) отсутствуют.

Подсчитать степень риска материнской (Каюпова Н.А., 1988) и перинатальной смертности (Фролова О.Г.). Например:

Оценка риска материнской смертности по таблице Н. А. Каюповой (приложение 1):

1. Возраст — 30−34 лет — 0,2 балла

2. Масса тела — нормальная — 0,1 балл

3. Беременность — 2−4 — 0,1 балл

4. Роды — 2−4 — 0,1 балл

5. Промежуток между родами — 3 года — 0,2 балла

6. Мед. аборты — 0,2 балла

7. Анемия — 0,1 балл

Всего: 1 балл, средняя степень риска

Оценка риска перинатальной смертности по таблице Фроловой О. Г. (приложение 2):

1. Возраст — 30−34 года — 2 балла

2. Аборты перед настоящими родами — 2 балла

3. Анемия — 1 балл

Всего: 5 баллов, средняя степень риска

Status praesens: состояние удовлетворительное, нормостеническое телосложение, рост 162 см, вес 74 кг на момент курации (до беременности вес 58 кг, прибавка в весе 16 кг), кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, высыпания отсутствуют, гнойничковые заболевания отсутствуют. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, без высыпаний. Имеется выраженная пигментация околососковых ареол и сосков, периферических отеков нет, лимфатические узлы не пальпируются

— Психоневрологический статус без особенностей.

— ССС: без особенностей, А.Д. -120/80, тоны сердца ясные, шумов нет, артерии мягкие, упругие, артериальный пульс одинаковый на обеих руках, хорошего наполнения, равномерный, ритм правильный, частота — 70 ударов в минуту.

— Органы дыхания: дыхание через нос свободное, болевых ощущений и сухости в носу нет, выделений нет, болей в грудной клетке нет, голос чистый. Нормостеническая форма грудной клетки, частота дыхательных движений18, отеки отсутствуют, грудной тип дыхания. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, ригидность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон и не изменено. При перкуссии звук ясный легочный, симметричный с обеих сторон. Аускультация: дыхание везикулярное симметричное с обеих сторон, хрипов нет.

— ЖКТ — Аппетит сохранен, непереносимости продуктов нет, сухости во рту и неприят-ного привкуса нет, глотание свободное; изжога, отрыжка, тошнота, рвота, ме-теоризм отсутствуют, отхождение газов свободное, стул нормальный без осо-бенностей. Трещины губ и заеды отсутствуют, слизистая розового цвета, без нарушений целостности, зубы без особенностей, язык чистый, влажный, без налета, запах изо рта отсутствует. Печень и кишечник без особенностей.

Акушерския статус: Живот увеличен за счет беременной матки. Матка в форме продольного овоида, соответствует доношенному сроку. Матка невозбудима. Окружность живота 101 см (Сантиметровой лентой измеряют окружность живота: спереди- на уровне пупка, сзади — на уровне середины поясничной области.). Высота стояния дна матки 37 см (Наложить сантиметровую ленту вертикально по средней линии живота. Сантимет-ровой лентой измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее вы-дающейся точкой дна матки.).

Подсчитать предполагаемую массу плода (написать формулу, затем подставить свои данные):

1. по Жордания = ОЖ*ВСДМ= 101*38 = 3800

2. по Джонсону = (ВДМ- 11) х 155 = (101−11)*155 = 4030

3. по Якубовой =((ОЖ+ВДМ)/4)*100= ((101+37)/4)*100 = 3450

Описать 4 приема Леопольда-Левицкого:

I прием.

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки -- значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы -- значит предлежащей частью является головка).

Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу

II прием.

Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки.

Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода.

III прием.

Цель его -- определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.

Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, -- то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

IV прием.

Цель его -- определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом)

Исследующий становится лицом к ногам менной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей

Общее заключение: Положение плода продольное, позиция I, вид позиции передний, педлежит головка, прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода (Сердцебиения плода прослушиваются ниже пупка справа, ясные, ритмичные, 140 удара в минуту.)

Родовая деятельность: схватки, потуги (длительность, частота, сила): Схватки через 4−5 мин, по 25−30−35−39 сек, средней силы, умеренно болезненные.

Размеры таза

Distancia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям пере, неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25--26 см. У беременной 25 см.

Distancia cristarum -- расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных гостей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; оно в среднем равняется 28--29 см

У беременной 28 см

Distancia trohanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31--32 см. У беременной 31 см

Conjgata externa — Женшину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20--21 см. У беременной 20 см

Conjgata vera — 11 см

Общее заключение: анатомически нормальный таз

Ромб Михаэлиса — это очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний — верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы — верхне-задним остям подвздошных костей.

горизонтальная диагональ — 11 см

вертикальная диагональ — 11 см

Ромб Михаэлиса соответствует норме

Индекс Соловьева — измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного

сустава беременной, в среднем равен 14 см

У беременной — 15 см

Расчет кровопотери

l Физиологическая кровопотеря:

0,5% к массе тела у здоровых родильниц

0,3% к массе тела у родильниц с анемией

l Компенсированная кровопотеря:

0,5% * 2 к массе тела у здоровых родильниц

0,3% * 2 к массе тела у родильниц с анемией

l Декомпенсированная кровопотеря:

0,5% * 3 к массе тела у здоровых родильниц

0,3% * 3 к массе тела у родильниц с анемией

Status genitalis: осмотр наружных половых органов, уретры и парауретральных ходов, область бартолиниевых желез: наружные половые органы развиты правильно, оволоснение по женскому типу, уретра, парауретральные ходы и бартолиниевы железы без особенностей.

Влагалищное исследование: описать емкость влагалища. Шейка сглажена, края тонкие, открытие маточного зева на 5 см. Плодный пузырь цел, плоский; вскрыт, излилось 100 мл. светлых вод; предлежит головка вне плоскости входа в малый таз; стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спе-реди, большой справа сзади; ёмкость таза удовлетворительная, сd-13 cм, cv-11 см.

Степень зрелости шейки матки по Бишоп:

Влагалище рожавшей. Шейка матки откло расположена центрально,

укорочена до 1 см, размягчена на всем протяжении. Цервикалтный канал проходим для 1 п/п за внутренний зев, шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева на 5 см. Подтекают светлые околоплодные воды умеренно. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов поперечном размере, малый (большой) родничок слева. Кости таза без деформации, мыс не достижим.

Диагноз:

Основной диагноз: Беременность III, 40 недель, роды II; первый период родов; затылочное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз; плоский плодный пузырь; амниотомия;

Осложнение:

Сопутствующие заболевания: умеренная анемия

Фон:

Прогноз родов: благоприятный

План ведения родов:

1. Роды вести консервативно.

2. I период родов вести по партограмме.

3. Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периодах.

4. Вопрос об операции кесарево сечение может встать при:

— острой внутриутробной гипоксии плода

— слабости родовой деятельности без лечения (с лечением)

Далее I период родов отображается в партограмме.

Партограмма — это графическое отображение течения I периода родов (информация о состоянии матери и плода).

Фазы I периода родов отобразить в таблице:

Фаза

Скорость открытия шеки матки, см/ч

Открытие шейки матки, см

У первородящих

У повторнородящих

латентная

0,5 см/ч

1,0 см/ч

0−3

активная

1,0−1,5 см/ч

2−2,5 см/ч

3−10

Дата 27. 09. 2012 Время 16. 30

Состояние удовлетворительное

АД 120/80

Пульс 80

Схватки через 5−6 минут по 20−25 секунд; средней силы.

Сердцебиение плода 152 уд/мин

Выделения из половых путей: подтекают светлые околоплодные воды

Потуги продолжительностью 50 секунд, пауза — 2−3 сек, сильные

Полное открытие шейки матки

Диагноз:

Основной: Беременность 40 недель, II период

Осложнение: нет

Сопутствующие заболевания: умеренная анемия

Фон: нет

Биомеханизм родов состоит из 4 моментов:

1 — й момент — сгибание головки в плоскости входа в таз и её опускание в полость малого таза, то — есть поворот головки вокруг своей поперечной оси. Вследствие сгибания головки малый родничок располагается на нижнем полюсе предлежащей части, приближаясь к проводной линии таза, и становится проводной — ведущей точкой.

2 — й момент — внутренний поворот головки. Совершается при переходе из широкой части малого таза в узкую. Головка медленно поворачивается вокруг своей продольной оси так, что затылок направлен кпереди — к симфизу, а личико — к крестцу. При этом стреловидный шов постепенно меняет своё положение, переходя из поперечного размера в косой, затем из косого размера — в прямой размер выхода из таза. При 1 — й позиции плода стреловидный шов проходит через первый косой, при 2 — й позиции — через левый косой размер таза.

3 — й момент — разгибание головке в плоскости выхода из таза. Стреловидный шов совпадает с прямым размером выхода таза.

4 — й момент — внутреннего поворота плечиков и наружный поворот головки.

Головка при этом поворачивается личиком к бедру матери: при 1 — й позиции — к правому бедру, при 2 — й — к левому бедру. Начинается рождение плечиков. Переднее плечико вступает под лонную дугу и упирается в нижний край симфиза (точка фиксации — место прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости и нижний край симфиза). После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода;

— клиническое ведение II периода родов,

Период изгнания сопровождается большим напряжением всех сил роженицы, усилением

деятельности сердечно-сосудистой системы. Во время потуги лицо роженицы краснеет; при сильных потугах появляется синюшность лица и губ, кожа покрывается потом, вены шеи напрягаются. С момента приближения головки к выходу таза промежность начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а в дальнейшем и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного отверствия. При дальнейших поступательных движениях головки начинает раскрываться половая щель, сначала будет врезывание головки, а затем уже прорезывание головки и выход всего тела.

Дата 27. 09. 2012 Время 17. 00

Роды

Произошли срочные роды доношенным плодом без видимых пороков развития женского пола с массой 3800 ростом 57 см с оценкой по шкале Апгар 7−8 баллов

Время после

рождения

Сердцебиение

Дыхание

Цвет кожных покровов

Мышечный тонус

Рефлексы

Оценка в баллах

На 1-й мин

2

2

1

1

1

7

Через 5 мин

2

2

2

1

1

8

Новорожденная приложен на грудь матери, контакт «кожа к коже». После прекращения пульсации пуповины отделен от матери.

Дата 27. 09. 2012,

Время 17. 10

Описать ведение III периода родов: выжидательно 10 мин

Моча выведена катетером в кол-ве 90 мл, светлая.

При наличии 3-х признаков отделения последа роженице предложено потужиться. Через 10 мин от момента рождения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед плодовой поверхностью наружу.

При осмотре последа: послед цел.

При осмотре матка плотная, кровотечения из родовых путей нет.

Родовые пути на зеркалах осмотрены:

шейка матки — цела

влагалище — цело

промежность — цела

Кровопотеря составила 200 мл.

Диагноз: Ранний послеродовый период.

Описать наличие 3-х признаков отделения последа

Признак Шредера- определяемое пальпаторно в последовом периоде увеличение высоты стояния дна матки над лобковым симфизом с отклонением ее вправо от средней линии; признак отделения плаценты.

Признак Альфельда — удлинение выходящего из половой щели отрезка пуповины в последовом периоде родов; признак отделения плаценты от стенок матки

Признак Кюнстера-Чукалова — отсутствие втягивания пупочного канатика в половую щель роженицы при нажатии ребром ладони над лобковым симфизом; признак отделения плаценты от стенок матки.

Продолжительность родов:

I период родов — 8 часов 15 мин

II период родов — 30 мин

III период родов — 10 мин

Общая — 8 часов 55 мин

Дата 27. 09. 2012, Время 19. 10

Через 2 часа родильница переведена в послеродовое отделение.

Дневник

Назначения на 4 дня

Назначения

Исполнители

Дата

27. 09. 12

28. 09. 12

Окситоцин 5 ЕД в/м

Врач

+

+

Акушерка

Врач

Акушерка

Врач

Акушерка

Врач

Акушерка

Врач

Акушерка

Послеродовый период

Дата 28. 09. 2012, Время 9. 00

-I сутки-

Дневник. Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные

покровы обычного цвета, обычной влажности. Температура 36,5°. Пульс 78 уд/мин,

АД 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на

уровне пупка, болезненность молочных желез, соски чувствительные, отделяемое из сосков — молозиво, лохии — кровянистые обильные.

Режим свободный.

Диета № 15

Дата 29. 09. 2012 Время 9. 00

-II сутки-

Дневник. Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные

покровы обычного цвета, обычной влажности. Температура 36,5°. Пульс 78 уд/мин,

АД 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на

1 см ниже пупка, болезненность молочных желез, соски чувствительные, отделяемое из сосков — молозиво, лохии — кровянистые обильные.

Режим свободный.

Диета № 15

Дата 30. 09. 2012, Время 9. 00

-III сутки-

Дневник. Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Температура 36,5°. Пульс 78 уд/мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на 2 см ниже пупка, болезненность молочных желез, соски чувствительные, отделяемое из сосков — молозиво, лохии — кровянистые обильные.

Режим свободный.

Диета № 15

Дата 01. 10. 2012, Время 9. 00

-IV сутки-

Дневник. Жалоб нет. Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, обычной влажности. Температура 36,5°. Пульс 78 уд/мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, находится на 3 см ниже пупка, болезненность молочных желез, соски чувствительные, отделяемое из сосков — молозиво, лохии — кровянистые обильные.

Режим свободный.

Диета № 15

Например:

ОАК: НВ 100 г/л, эр/ц 3,4*1012, ЦПК 1,0, л/ц 8,9*109, СОЭ 5 мм/ч. Заключение:

ОАМ от 30. 09. 2012: р-ция слабощелочная, уд. вес 1018, белок abs, эп. пл единич в п/зр, лей единич в п/зр, эритр отсутствуют

Заключение: умеренная анемия

Дата 02. 10. 2012, Время 9. 00

Выписной эпикриз

Омербекова Шынар Есбосыновна 34 лет, поступила в стационар родильного дома с диагнозом беременность 40 недель, I период родов.

27. 09. 2012 в 17. 00 произошли срочные доношенным плодом женского пола с массой 3800 г ростом 57 см с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Продолжительность родов: I период родов — 8 часов 15 мин, II период родов — 30 мин, III период родов — 10 мин, общая — 8 часов 55 мин. Роды не осложнены. Послеродовый период протекал удовлетворительно. Выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.

Рекомендовано:

Необходимо соблюдать режим дня (сон не менее 8 ч в сутки, ежедневные прогулки на свежем воздухе), рационально питаться. Из рациона исключить острое, горькое, сильно соленое, копчености. Необходимо воздерживаться от курения и употребления алкоголя. Можно принимать теплый душ, мыться в ванной можно не ранее чем через 4 недели после родов. Дважды в день необходимо проводить туалет наружных половых органов, менять белье. Кормление — 6−7 раз в сутки через 3−3,5 часа с 6-часовым перерывом на ночь. После кормления остатки молока необходимо сцеживать, а соски обрабатывать дезинфицирующим раствором. Половая жизнь в течение первых 6 недель после родов не рекомендуется. Наблюдение врача ЖК. При повышении Т тела обратиться в ЖК.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой