Классические венерические заболевания

Тип работы:
Курсовая
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретическая часть

Глава 2. Классические венерические заболевания

2.1 Сифилис

2.2 Гонорея

2.3 Хламидиоз

2.4 Последствия венерических заболеваний

Заключение

Список литературы

Введение

Венерические заболевания — инфекционные болезни женской и мужской мочеполовых систем, заражение которыми происходит половым путем. Причем неважно, какую именно форму сексуальных отношений вы изберете. Любой контакт слизистых чреват передачей венерического заболевания. Установлено, что венерические заболевания легче передаются от мужчины к женщине, чем наоборот. У женщины при незащищенном половом акте в организм попадает большое количество вируса, содержащегося в семенной жидкости мужчины. Площадь поверхности, через которую вирус может проникнуть внутрь, у женщины значительно больше (слизистая оболочка влагалища). Кроме того, в семенной жидкости инфекция содержится в большей концентрации, чем в секрециях влагалища. Риск для женщины возрастает при ЗППП, эрозии шейки матки, ранках или воспалениях слизистой оболочки, при менструации, а также при разрыве девственной плевы

Против венерических заболеваний нет иммунитета. Эти болезни затрагивают все категории населения, и никто не может считать себя в безопасности.

Каждый год в Российской Федерации отмечается 2 миллиона гонорейных инфекций, 3 миллиона хламидиозов, 500 тыс. случаев сифилиса и 20млн герпеса.

Глава 1. Теоретическая часть

Венерология-наука о течении, лечении и предупреждении венерических заболеваний. Венерология — это наука об инфекционных заболеваниях женской и мужской мочеполовых систем. Венерология в современном представлении достигла внушительных успехов, продолжает постоянно развиваться как самостоятельная клиническая дисциплина и опирается на достижения биологии, иммунологии, микробиологии, вирусологии, биохимии, генетики, неврологии, внутренних болезней и другие теоретические и клинические дисциплины. Огромную роль играет в венерологии лабораторная диагностика.

Венерология классифицирует все венерические болезни на классические, поражающие мочеполовую систему и другие органы человека.

В самостоятельную дисциплину из общей медицины В. выделилась в конце 15 в., когда в Европе началась пандемия Сифилиса. По мере распространения сифилиса на Европейском материке он назывался то испанской, то итальянской (1494), то французской (1496) болезнью. Продолжительное время сифилис и гонорея считались одним заболеванием, что объясняется недостаточностью знаний о возбудителе сифилиса и гонореи и ошибкой английского учёного конца 18 в. Дж. Хантера, который привил себе гной от больного гонореей, страдавшего, по-видимому, одновременно и сифилисом; на месте прививки образовалась первичная сифилома. В 1-й половине 19 в. сформировалась французская школа венерологов, основоположником которой стал французский врач Ф. Рикор. В 1838 для доказательства различия этих болезней Рикор произвёл варварские опыты на людях, искусственно заразив 600 человек сифилисом и 800 гонореей. При этом Рикор допустил ряд грубых ошибок, утверждая, например, что вторичные проявления сифилиса не заразительны, объединил Шанкр мягкий и твёрдый шанкр в одно заболевание. В 1879 основатель бреслауской школы венерологов А. Нейссер открыл возбудителя гонореи -- гонококк, окончательно доказав самостоятельность этого заболевания. В 1885 итальянский врач П. Феррари нашёл в отделяемом мягкого шанкра стрептобациллу, а в 1887 русский учёный О. В. Петерсен экспериментально доказал, что стрептобацилла является возбудителем мягкого шанкра, то есть установил различие между мягким и твёрдым шанкрами. В 1903 опытами русского учёного И. И. Мечникова, французского учёного Э. Ру, а в 1904 русского учёного Д. К. Заболотного была доказана возможность заражения сифилисом обезьян (шимпанзе и павианов) и экспериментального воспроизведения у них всех периодов сифилитической инфекции. В 1905 немецкие учёные Ф. Шаудин и Э. Гофман обнаружили возбудителя сифилиса -- бледную спирохету, а в 1906 немецкий учёный А. Вассерман предложил для диагностики сифилиса серологическую реакцию -- Вассермана реакцию (См. Вассермана реакция). Лимфогранулематоз паховый (описанный впервые как самостоятельное заболевание в 1913 французскими врачами Ж. Дюраном, Ж. Никола и М. Фавром) вызывается специфическим фильтрующимся вирусом, изученным в 1930--34 немецкими учёными С. Хеллерстрёмом и Э. Вассеном и детально описанным в 1935--36 японским бактериологом И. Миягава.

Весьма значительна роль в развитии В. отечественных учёных С. А. Венечанского, А. Г. Бахерахта, Н. И. Пирогова, М. Я. Мудрова, П.П. Заблоцкого-Десятовского и др. В 1824 С. А. Тер-Гукасовым в Москве была защищена первая русская диссертация по В. В 1829 Мудров начал читать лекции для студентов-медиков, посвященные сифилису, а в 1846 в Петербурге Ф. Кох издал первое руководство по В. Лекции по В. читали Н. И. Пирогов, Г. А. Захарьин, С. П. Боткин, А. И. Поль и др. В 1869 при Московском университете впервые в России была организована специальная кафедра по кожным и венерическим болезням, возглавленная Д. И. Найденовым. В 1870 подобная кафедра создана в Петербурге (заведующий В.М. Тарновский), в 1883 в Казани (заведующий А.Г. Ге) и в Киеве (заведующий М.И. Стуковенков). С организацией специальных кафедр вопросы В. получили в России научное направление. Русский врач А. Г. Полотебнов в 1872 сообщил о возможности применения для заживления сифилитических язв зелёной плесени (Penicillium glaucum). Им же в 1869--70 был написан «Курс венерических болезней». Ряд важных работ, посвященных механизму развития и лечению гонорейной инфекции, принадлежит П. Ф. Богданову, Г. Д. Воскресенскому, В. Е. Дембской, М. И. Молчанову и др. В 1901 в Харькове под редакцией И. Ф. Зеленева стал издаваться «Русский журнал кожных и венерических болезней».

После установления Советской власти, наряду со значительным увеличением числа медицинских вузов и возникновением при них самостоятельных кафедр по кожным и венерическим болезням, в Москве, национальных республиках и крупных областях были организованы научно-исследовательские кожно-венерологические институты. Большую роль в развитии В. сыграли научные общества. В России первое общество венерологов было создано в 1885 в Петербурге (председатель В. М. Тарновский), а в 1891 -- научное общество дермато-венерологов в Москве. В 1937 было основано Всесоюзное научное общество дермато-венерологов, организовывались и научные общества в республиках и их филиалы в областях и городах. Разработкой научных проблем, обменом научных знаний в области В. занимаются и ассоциации дермато-венерологов США, Великобритании, Франции, Италии, дерматологические общества ГДР и ФРГ, Польши, Болгарии, Чехословакии и др. стран. С 1924 СССР состоит членом Международного союза по борьбе с венерическими болезнями и трепанематозами.

Сифилис, гонорея, венерическая лимфогранулёма — вот классические венерические заболевания, наиболее опасные, трудно поддающиеся лечению и имеющие самые серьёзные последствия для организма. Несмотря на общее культурное развитие человечества, в наше время часто именно эти хвори носят эпидемический характер. В прежние времена люди, имеющие сифилис или гонорею, привлекались к принудительному лечению.

Следующая группа венерических болезней преимущественно поражает мочеполовую систему. Это хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз, гарднереллёз, кандидоз, генитальный герпес и другие. Именно эти болезни зачастую имеют скрытый характер протекания, тенденцию к совместному существованию нескольких типов возбудителей и, несмотря на относительную лёгкость заболевания, переходят в трудноизлечимую запущенную стадию. А потому являются не менее опасными для здоровья человека, как классические венерические болезни.

К третьей группе относятся СПИД, гепатиты различных групп, цитомегаловирусная инфекция. Они хоть и имеют половой путь распространения, но поражают преимущественно другие органы и системы человеческого организма — печень в случае с гепатитом и иммунную систему при СПИДе. К сожалению, имея подобный диагноз в своей медицинской карте, человек склонен впадать в отчаяние, но всё же не стоит этого делать ведь венерология имеет достаточно примеров долгой и счастливой жизни больных, имеющих подобные заболевания.

Глава 2. Классические венерические заболевания

2.1 Сифилис

Сифилис — это венерическое заболевание, возбудителем которого является бактерия Treponema pallidum (бледная трепонема).

Возбудитель мало устойчив вне организма, он мгновенно гибнет при кипячении, но более устойчив к низким температурам, сохраняя свои патогенные свойства в тканях трупа при температуре около 0 °C и ниже в течение 1−2 суток. Долго сохраняется во влажной среде (например, до нескольких суток во влажных носовых платках). Весьма чувствителен к большинству антисептических средств (0,05-проц. хлоргексидина биглюконату и др.).

Источником инфекции является больной сифилисом человек, заражение от которого может произойти в любом периоде болезни, в том числе латентном. Наиболее заразны больные первичным и вторичным сифилисом со специфическими проявлениями на коже и слизистых оболочках, содержащих большое количество вирулентных трепонем. Инфекция передается через секреты и экскреты, в том числе через сперму, больных, молоко больной кормящей женщины. Бледные трепонемы всегда имеются в крови больных сифилисом, даже при латентной стадии, что является противопоказанием к донорству крови для лиц, переболевшим этой инфекцией.

Заражение сифилисом обычно происходит при непосредственном контакте здорового человека с больным и очень редко при непрямом контакте — через предметы, с которыми соприкасался больной (ложки, стаканы, зубные щетки и т. п.). Важные условия заражения — наличие в материале от больного достаточного числа вирулентных трепонем, нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки. Основной формой непосредственного контакта, обусловливающего заражение сифилисом, является половое сношение. После однократного полового контакта риск заражения составляет около 45%. Что касается непосредственной передачи сифилитической инфекции внеполовым путем, она возможна при поцелуях, укусах, кормлении грудью. Описаны случаи заражения сифилисом медицинского персонала (особенно гинекологов и хирургов) при неосторожном обследовании больных, патологоанатомов — от трупов болевших сифилисом, а также заражения при переливании инфицированной крови. Особое место занимает внутриутробная передача сифилиса больной матерью ребенку.

Симптомы

После инфицирования чаще всего (90−95%) наблюдается классическое течение инфекции, реже (5−10%) — первично-латентное (с первыми клиническими проявлениями в виде поздних форм инфекции спустя годы и десятилетия). Допускается возможность самоизлечения. Предполагают, что варианты течения инфекции зависят от формы возбудителя. Волнообразное течение сифилиса со сменой активных проявлений болезни периодами скрытого состояния является проявлением изменений реактивности организма больного к бледной трепонеме.

В классическом течении сифилиса выделяют четыре периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный. Периоды отличаются друг от друга набором сифилидов — различных морфологических элементов сыпи, возникающих в ответ на проникновение в кожу и слизистые оболочки бледных трепонем.

Инкубационный период (от момента заражения до появления твердого шанкра) в среднем составляет 21 день (от 8 дней до 5 месяцев), иногда сокращается, например за счет быстрого насыщения организма бледными трепонемами при шанкрах, расположенных на значительном отдалении друг от друга (биполярные шанкры), или удлиняется (при реинфекции, тяжелых сопутствующих заболеваниях, лечении малыми дозами трепонемоцидных антибиотиков, одновременном заражении гонореей).

Первичный период (от появления твердого шанкра до возникновения первого генерализованного высыпания) длится 6−7 недель. Характеризуется наличием твердого шанкра на месте внедрения возбудителя, через 5−7 дней увеличением регионарных лимфатических узлов (сопутствующий склераденит), а в конце первичного периода — специфическим полиаденитом, сохраняющимся в течение полугода.

Вторичный период (от первого генерализованного высыпания до появления третичных сифилидов) длится 2−4 года и имеет волнообразное течение с обилием клинических симптомов и множеством воспалительных очагов в разных тканях и органах. Однако клинически при нем преимущественно выявляют сифилиды на коже и слизистых оболочках. Они представлены пятнистым, папулезным, пустулезным, пигментным элементами и облысением. Первые генерализованные высыпания, появляющиеся на фоне процесса заживления твердого шанкра, наиболее яркие и обильные (вторичный свежий сифилис). Через несколько недель (реже месяцев) они спонтанно исчезают. Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис). Для вторичного периода сифилиса, за исключением злокачественной формы, характерен самопроизвольный регресс патологических изменений органов и тканей с отсутствием глубоких деструктивных поражений.

Третичный сифилис в настоящее время встречается крайне редко, обычно начинается на 3−4-м году болезни и при отсутствии лечения длится до конца жизни больного. Он представлен бугорками и узлами (гуммы), отличается наибольшей тяжестью, приводя к обезображиванию внешности, инвалидности и в 10% случаев — к смерти. Для него характерно волнообразное течение с чередованием активных проявлений в разных органах и тканях (в первую очередь в коже, слизистых оболочках и костях) и длительных латентных состояний.

От типичного течения сифилиса могут быть отклонения. В частности, при попадании возбудителя в кровь (например, при глубоком порезе, переливании крови) заболевание начинается с вторичных высыпаний. Это так называемый обезглавленный сифилис, сифилис без твердого шанкра, трансфузионный сифилис. У некоторых больных с поздними формами (при давности заболевания более 2 лет) поражаются исключительно внутренние органы или нервная система (нейросифилис).

Врожденного иммунитета к сифилису не существует, то есть им может заболеть каждый. Приобретенный иммунитет также не возникает, поэтому человек, вылечившийся от сифилиса, может снова заразиться им (реинфекция). При заболевании сифилисом в организме возникает состояние нестерильного, или инфекционного, иммунитета с резистентностью к повторному заражению до тех пор, пока в организме находится возбудитель болезни. Несмотря на наличие при сифилисе инфекционного иммунитета, при нем возможна и суперинфекция в инкубационном периоде, в первые 10 дней первичного периода или в третичном периоде.

Первичный сифилис начинается с образования в месте внедрения возбудителя твердого шанкра (ulcus durum, первичная сифилома), который описан на любом участке тела, но наиболее часто образуется на половых органах, затем по мере убывания следуют анальная область, ротовая область, грудной сосок у женщин и т. д. Клинически типичный твердый шанкр — одиночная эрозия (язва) с отсутствием островоспалительных явлений, имеющая правильные (округлые или овальные) очертания, четкие границы, величиной с мелкую монету, приподнятую над уровнем кожи (слизистой оболочки), имеет гладкое блестящее («лакированное») дно, пологие (блюдцеобразные) края, синюшно-красный цвет дна, скудное серозное отделяемое, плотноэластический («хрящевидный») инфильтрат в основании (узловатый, пластинчатый, листовидный); язва безболезненна и устойчива к местной дезинфицирующей и противовоспалительной терапии. Иногда твердый шанкр бывает множественным (при наличии у больного в момент заражения многочисленных мелких нарушений целостности кожи или слизистой оболочки, у ВИЧ-инфицированных шанкры-отпечатки на соприкасающихся поверхностях). Шанкр сохраняется до начала вторичного периода и вскоре заживает, иногда существует в течение нескольких недель после появления генерализованной сыпи, еще реже — заживает до наступления вторичных проявлений сифилиса. Это зависит в основном от его размеров.

Среди разновидностей твердого шанкра следует отметить следующие: гигантский (до размера ладони ребенка) обычно возникает на лобке и животе, то есть в местах с обильной подкожной жировой клетчаткой; карликовый — размером с маковое зерно; дифтеритический — покрытый сероватой некротической пленкой. Корковый шанкр располагается на местах, где легко происходит высыхание отделяемого: на лице, иногда на животе, половом члене и может иметь большое сходство с пиодермическими элементами (импетиго, эктима). Щелевидный шанкр представлен трещиной в мелких складках кожи, углах рта, межпальцевых складках; эрозивный шанкр Фольмана (баланит Фольмана) — на головке полового члена и без уплотнения в основании; болезненный — у наружного отверстия уретры, на уздечке полового члена, в складках заднего прохода, на миндалине.

Выделяют атипичные твердые шанкры, распознавание которых представляет большие трудности. Индуративный отек возникает в результате поражения лимфатических капилляров кожи полового члена, мошонки или половых губ. Пораженный орган увеличивается в 2−4 раза и очень уплотняется, однако в отличие от бартолинита и воспалительного фимоза бывает без красноты и болезненности; диагностика особенно сложна при отсутствии типичного твердого шанкра. Шанкр-амигдалит характеризуется увеличением и резким уплотнением нёбной миндалины без образования эрозии или язвы, но с болезненностью при глотании. В отличие от банальной ангины при нем островоспалительные явления отсутствуют и наблюдается одностороннее увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Шанкр-панариций чаще располагается на дистальной фаланге указательного или большого пальца кисти и проявляется глубокой язвой с неровными, нависающими, изъеденными краями и гнойно-некротическим налетом на фоне синюшно-красной отечной кожи.

Диагностика

Диагностикой и лечением сифилиса занимается врач дерматовенеролог. В диагностике заболевания могут быть использованы следующие анализы:

Осмотр кожи, наружных и внутренних половых органов производится с целью выявления основных симптомов сифилиса: твердый шанкр, увеличение лимфатических узлов, высыпания на коже и прочее.

Для того чтобы обнаружить бледную трепонему, врачи обследуют под микроскопом мазки (или соскобы), полученные из язв, лимфатических узлов, околоплодных вод у беременных и пр. Кровь под микроскопом не обследуют.

Важно: Если в ваших анализах под микроскопом была обнаружена бледная трепонема, это означает, что вы точно больны сифилисом. Но если анализы показали, что возбудитель сифилиса не обнаружен, нельзя быть полностью уверенным в том, что сифилиса нет. Для того чтобы убедиться, что вы не больны, нужно сдать дополнительные анализы, описанные ниже.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) — это сложный и дорогостоящий метод диагностики сифилиса, который позволяет обнаружить ДНК бледной трепонемы в крови или других исследуемых материалах (околоплодные воды, спинномозговая жидкость). Если анализ ПЦР дал отрицательный результат, то, скорее всего, вы не больны сифилисом. Однако при получении положительного результата (то есть, если ПЦР обнаружил ДНК бледной трепонемы в крови), нет 100% гарантии, что вы больны. Это связано с тем, что ПЦР иногда дает ложноположительные результаты (дает положительный результат при отсутствии заболевания). Поэтому если ПЦР дал положительный результат, рекомендуется дополнительно пройти другие методы обследования на сифилис (например, реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) и реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА)).

В подавляющем большинстве случаев у врачей нет возможности получить точные данные о сексуальной жизни пациентов (некоторые люди скрывают детали своей половой жизни или недооценивают риск заражения заболеваниями передающимися половым путем). В связи с этим, для того чтобы защитить людей от возможных последствий их собственной невнимательности или недостатка медицинских знаний, в некоторых случаях врачи назначают так называемые скрининговые анализы на сифилис (то есть анализы, которые сдают большие количества людей).

Врач может назначить вам анализы на сифилис, даже если у вас нет симптомов этой болезни, и вы уверены, что не могли им заразиться.

Необходимость проведения этих анализов связана с тем, что сифилис иногда передается бытовым путем (не через сексуальный контакт) и протекает в скрытой форме (то есть без симптомов).

Как правило, скрининговое обследование назначается в следующих ситуациях:

1. При устройстве на работу (работникам здравоохранения, общественного питания, военнослужащим и пр.)

2. При становлении на учет по поводу беременности.

3. Во время поступления в больницу, при подготовке к операциям.

4. Донорам крови.

5. Лицам, заключенным в местах лишения свободы.

Врач также может назначить анализы на сифилис:

1. При обнаружении симптомов заболевания (обычно, это сыпь в области половых органов).

2. При получении положительных результатов скрининговых анализов на сифилис.

3. В случае если у вас был половой контакт с человеком, у которого был выявлен сифилис.

4. Новорожденным детям, матери которых больны сифилисом.

К трепонемным тестам относят следующие анализы: реакция иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноблотинг, реакция пассивной агглютинации (РПГА), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), иммуноферментный анализ (ИФА).

Специфические тесты назначают людям, у которых выявлены положительные результаты микрореакции преципитации (МР) или реакции Вассермана (РВ). Специфические тесты остаются положительными еще долгое время после излечения сифилиса.

Как работают эти тесты: при попадании в организм возбудителей сифилиса иммунная система вырабатывает антитела, направленные на борьбу с бледной трепонемой. Эти антитела появляются в крови не сразу после заражения, а лишь спустя несколько недель. Примерно в конце второй недели после заражения в крови появляются антитела класса IgM. Антитела этого класса указывают на недавнее заражение сифилисом, однако в отсутствие лечения они сохраняются в крови в течение нескольких месяцев и даже лет (при этом их количество постепенно снижается). Через 4−5 недель после заражения сифилисом в крови начинают определяться антитела другого класса — IgG. Антитела этого типа сохраняются в крови в течение многих лет (иногда в течение всей жизни). Трепонемные тесты позволяют выявить наличие в крови антител (IgM и IgG), направленных на борьбу с бледной трепонемой.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) или Fluorescent Treponemal Antibody (FTA, и его разновидность FTA-ABS) — это трепонемный тест, который применяется для подтверждения диагноза сифилиса на самых ранних стадиях (даже до появления первых симптомов).

Что обследуют: кровь из вены или из пальца.

Время после заражения анализ становится положительным как правило, через 6−9 недель.

Как оценивать результаты анализа: Результаты анализа выдаются в виде минуса или плюсов (от одного до четырех). Если в анализе стоит минус, значит антитела не выявлены, и вы здоровы. Наличие одного плюса и более говорит о наличии сифилиса.

Ложноположительные результаты встречаются редко, однако ошибки возможны у людей с заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит и пр.), у беременных и пр.

Реакция пассивной агглютинации (РПГА), или Treponema pallidum hemagglutionation assay (TPHA) — это специфический тест, который применяется для подтверждения диагноза сифилиса практически на любой его стадии.

Время после заражения анализ становится положительным как правило, уже через 4 недели.

Как оценивать результаты анализа: положительный результат РПГА указывает на то, что вы больны сифилисом, либо здоровы, но перенесли эту болезнь в прошлом.

В зависимости от титра антител можно ориентировочно предположить давность заражения сифилисом. Вскоре после первого попадания трепонемы в организм титр антител, как правило, менее 1: 320. Чем выше титр антител, тем больше времени прошло от момента заражения.

Иммуноферментный анализ (ИФА), или Enzyme ImmunoAssay (EIA), или ELISA (Еnzyme Linked ImmunoSorbent Assay) — это трепонемный тест, который применяется для подтверждения диагноза и определения стадии сифилиса. Положительный результат ИФА указывает на то, что вы больны сифилисом, либо перенесли это заболевание ранее. Этот анализ может оставаться положительным и после излечения.

Определение давности заражения сифилисом с помощью ИФА: в зависимости от того, какие классы антител (IgA, IgM, IgG) обнаружены в крови, можно предположить давность заражения.

IgA

IgM

IgG

Что это означает

+

-

-

Недавнее инфицирование. От момента заражения сифилисом прошло менее 2 недель.

+

+

-

Недавнее инфицирование. От момента заражения сифилисом прошло менее 4 недель.

+

+

+

От момента заражения сифилисом прошло более 4 недель.

-

-

+

Заражение было давно, либо сифилис успешно пролечен.

Лечение

Одними из старейших противосифилитических средств являются препараты ртути, методы лечения которыми еще в XVI веке описал Фракасторо. В начале XIХ века для лечения сифилиса стали применять препараты йода, в ХХ веке — мышьяка и висмута.

В настоящее время в основном применяются антибиотики, препараты висмута и йода.

Препараты группы пенициллина. Бензилпенциллин, оксациллин, доксациллин, ампициллин, карбенициллин. Эти препараты хорошо всасываются в кровь, быстро выводятся. Следовательно, чтобы постоянно поддерживать концентрацию антибиотика в крови, назначают введение препарата внутримышечно каждые 3 часа. Используют препараты пенициллина длительного действия: бициллин — разовая доза у взрослых 1 200 000 ЕД вводят 6 дней. Разовая доза бициллина-1 вводится в половинном количестве раздельно в обе ягодицы в виде суспензии в стерильной дозе или физрастворе.

Бициллин — вводят по 100 000 ЕД 1 раз в 3−4 дня. Бициллин-5 вводят по 3 000 000 ЕД 1 раз в 5 дней.

За 30 минут до первой инъекции назначают введение антигистаминных средств (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, пипольфен).

Эритромицин по 0,5 г 4 раза в день за полчаса до приема или через 1−1,5 часа после приема пищи. Суммарная доза препарата определяется врачом.

Тетрациклины нужно принимать во время еды или после еды по 0,5 г 4 раза. К тетрациклинам длительного действия относится доксациллин, который принимается в зависимости от стадии болезни.

Олететрин по 0,5 г 4 раза в день. Суммарная доза устанавливается врачом.

Больным сифилисом не назначаются все вышеперечисленные антибиотики, подбираются те, которые подходят данному больному с учетом их переносимости и индивидуальности. Антибиотики не следует применять больным сифилисом, страдающим бронхиальной астмой, крапивницей, сенной лихорадкой и другими аллергическими состояниями.

Бициллин нельзя назначать больным с гипертонической болезнью, перенесшим инфаркт миокарда, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, заболеваниями желез внутренней секреции, кроветворной системы, туберкулезом. Не рекомендуется ослабленным больным, лицам старше 55 лет и детям применять разовую дозу свыше 1 200 000 ЕД. Хотелось бы поподробней описать антибиотики нового поколения и антисептики.

Доксилан блокирует синтез белка в клетках чувствительных микробов. Применяется внутрь. Взрослым и детям с массой больше 50 кг в первый день 200 мг в 1−2 приема, затем 100−200 мг в день. Не менее 10 дней.

Мурамистин — антисептик. Увеличивает проницаемость клеточной оболочки микроорганизмов и приводит к цитолизу. Кроме того, он влияет и на грибы, стимулирует неспецифический иммунный ответ. Применяется местно, для индивидуальной профилактики путем впрыскивания в уретру 2−5 мл раствора 2−3 раза; в день после полового контакта необходимо помочиться, вымыть руки и половые органы и струей раствора обработать кожу лобка, бедер, наружных половых органов. После введения в уретру не мочиться 2 часа. Женщинам дополнительно, кроме уретры, вводят и во влагалище до 5−10 мл.

Ретарпен — антибактериальное средство. Блокирует синтез клеточной оболочки микробов, вызывая их гибель. Применяется внутримышечно, детям до 12 лет — 1,2 млн МЕ каждые 2−4 недели, взрослым — 2,4 млн МЕ 1 раз в неделю. При первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе — 2,4 млн МЕ дважды, с интервалом в 1 неделю. При вторичном рецидивном и скрытом раннем сифилисе первую инъекцию производят в дозе 4,8 млн МЕ (по 2,4 млн МЕ в каждую ягодицу), вторую и третью инъекцию — по 2,4 млн МЕ с интервалом в 1 неделю, новорожденным и детям младшего возраста — 1,2 млн МЕ.

Ровамицин — макролидный антибиотик. Останавливает синтез белка. Для взрослых суточная доза для приема внутрь составляет 6−9 млн МЕ, детям с массой тела более 20 кг — 1,5 млн МЕ/10 кг в сутки за 2−3 приема. Детям массой до 10 кг — 2−4 пакетика гранул по 0,375 млн МЕ в сутки, 1−20 кг — 2−4 пакетика по 0,75 млн МЕ, более 20 кг -2−4 пакетика по 1,5 млн МЕ. Назначают внутривенно только взрослым. Содержимое флакона растворяют в 4 мл воды для инъекций и вводят в течение 1 часа в 100 мл 5%-ной глюкозы.

Цефобид — 3-е поколение цефалоспоринов. Применяется внутримышечно, внутривенно. Взрослым — 2−4 г/сутки, детям — 50−200 мг/кг массы тела, доза вводится в 2 приема (через 12 часов). Взрослым во время лечения следует воздержаться от приема алкоголя.

Цефривид. Внутримышечно (растворяют в 2−2,5 мл воды для инъекций или 0,25−0,5%-ном растворе прокаина), внутривенно капельно (в 5%-ном растворе глюкозы, 0,9%-ном растворе NaCе). Назначают 1 г — 2−4 раза в сутки в течение 7−10 дней. Максимальная доза 6 г. Детям 20−40 мг/кг, при тяжелом течении инфекции — до 100 мг/кг в сутки.

Цефотаксим. Внутривенно, внутримышечно по 1−2 г 2 раза в день (максимальная суточная доза — 12 г), новорожденным и детям — по 0,005--0,1 г/п в сутки.

Экстенциллин внутримышечно глубоко, растворив порошок в воде для инъекций. Для лечения сифилиса — каждые 8 дней по 2 400 000 ЕД. Инъекции повторяют 2−3 раза.

Юнидокс солютаб. Блокирует рибосомальную полимеразу и тормозит синтез белка в микроорганизмах. Применяется внутрь, во время еды, таблетку можно глотать целиком или развести в воде в виде сиропа (в 20 мл) или суспензии (в 100 мл).

Взрослым и детям с массой не более 50 кг начинать с 200 мг в первый день в один или два приема, затем по 100 мг однократно, ежедневно, 10 дней при тяжелом течении — до 300 мг. Детям старше 8 лет с массой тела менее 50 кг — в первый день из расчета 4 мг/кг в один прием, затем — по 2 мг/кг однократно, ежедневно. При тяжелом течении — до 4 мг/кг в сутки в течение всего курса лечения.

Нельзя комбинировать с пенициллином и цефалоспоринами и средствами, содержащими металлы (антациды, железосодержащие препараты), в связи с их способностью связывать тетрациклины с образованием неактивных хелитов. Пациентам с нарушенной функцией кожи применяются уменьшенная доза.

При введении в организм препарат разносится током крови, откладывается и длительно удерживается во внутренних органах, вызывая раздражение их нервно-рецепторных зон.

Наиболее популярным препаратом является бийохинол. Перед употреблением его нужно подогреть и взболтать. Вводят из расчета 1 мл на 1 день, в течение 3 дней. Курс 40−50 мл в/в и в/м.

Бисмоверол — комбинированный препарат висмута. Применяют по 1 мл через день в/м. Курсовая доза — 16−20 мл. После препаратов висмута возможны осложнения: наличие висмутовой анемин, нефропатии, стоматитов, анемии, желтухи.

Препараты йода чаще используются в виде йодида калия; натрия — по 2−3 ст. л. после еды, запивая молоком.

Настойка йода применяется в возрастающих дозах — от 50 до 60 капель в молоке 3 раза в день после еды. Раствор Люголя — редко.

Сайодин — по 1−2 таблетки 3 раза в день после еды. Перед приемом таблетки надо разжевать.

Неспецифическая терапия больных сифилисом. Кроме вышеперечисленных специфических препаратов, больным назначают и неспецифическое лечение. Это относится к больным со скрытыми, поздними формами заболевания (нейровисцеросифилис, врожденный сифилис). Неспецифическую терапию назначают больным с заразными формами сифилиса.

К таким методам относится пиротерапия, витаминотерапия, ультрафиолетовые облучения, инъекции биогенных стимуляторов (экстракт алоэ, плаценты, стекловидного тела), иммуномодуляторы (левамизол, диуциорон, метилурацил, пирроксан).

Пиротерапия — метод, усиливающий теплопродукцию, улучшает крово- и лимфообращение в пораженных органах и тканях, усиливает фагоцитоз.

Пирогенал — в/м, начальная доза до 50−100 МПД, затем ее повышают. Вводят каждые 2−3 дня, 10−15 инъекций. Температура тела после введения повышается через 1−2 часа, держится до 10−15 часов.

Продигиозан. Доза подбирается индивидуально, вводят 2 раза в неделю, в возрастающих дозах от 25 кол/кг.

Сульфозин — вводят в/м, с 0,5−2 мл добавляя по 2 мл до 7−8 мл.

Иммунотерапия. Назначается больным со злокачественным течением болезни, при скрытых формах сифилиса, наличии сопутствующей патологии. Биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, плаценты, стекловидное тело. Назначают п/к 1,0 в течение 15−20 дней.

Левамизол. Назначают циклами по 150 мг в течение 3 дней с недельными перерывами, всего 2−3 цикла.

Метилурацил — по 0,5 г 4 раза в день в течение 2 недель, затем после 5−7-дневного перерыва прием повторяют.

Диуцифон по 0,1 г 3 раза в день в течение 6 дней. Назначают 2−3 цикла. Можно вводить в/в по 0,4 мл через день.

Пирроксан — детоксицирующее средство 0,0015×3 раза 10-дневным циклом. Витамины С, группы В обязательно в качестве противосифилитического лечения беременных и детей.

Назначают и другие неспецифические препараты: калия оротат, пантокрин, экстракт элеутерококка.

Наружно терапию при наличии высокоэффективных методов проводить нецелесообразно. К ней прибегают лишь в отдельных случаях.

Местное лечение сводится к гигиеническому содержанию пораженных мест. При наличии у больного язвенных шанкров с инфильтратом в основании можно назначить теплые ванночки, примочки с раствором бензилпенициллина в димексиде, аппликацию мазей «Ацемин», желтой, ртутной, гепариновой. Для ускорения регенерации мокнущих папул на половых органах и около заднего прохода — присыпки из наложения пополам с тальком, мази с антибиотиками, при долго незаживающих гуммоидных язвах назначают 3−5 — 10%-ная ртутная и ртутно-висмутовая мази, 1−3%-ная эритромициновая, 5%-ная левориновая, 5−10%-ная синтомициновая, ртутный пластырь, местные ванны.

При наличии высыпаний в полости рта — полоскания из растворов фурациллина (1: 10 000), 2%-ной борной кислоты или 2%-ного грамицидина.

У людей пенсионного возраста или с варикозом гуммы на голенях протекают, торпидно. Назначают повязки с сахарной пудрой или на несколько недель повязку с цинк-желатиновой мазью по Кейферу. Личная гигиена является профилактикой венерических болезней

венерическое заболевание

2.2 Гонорея

Венерическое заболевание, вызываемое гонококками рода нейссерий и передаваемое половым путём. Поражаются преимущественно слизистые оболочки мочеполовых органов. Возможно также поражение конъюнктивы, слизистых оболочек глотки, прямой кишки. Гонорея передается чаще половым путем от больного гонореей или от бактерионосителя. Во время полового акта гонококк попадает на слизистую оболочку половых органов и мочеиспускательного канала и вызывает в них местное воспаление. При анальном половом акте может возникнуть гонококковое поражение прямой кишки, при оральном -- носоглотки. Инфицирование глаз у взрослых происходит при попадании на конъюнктиву гонококков с рук, загрязненных выделениями мочеполовых органов, а у новорожденного -- при прохождении через родовые пути больной гонореей матери. Возможно также бытовое заражение при нарушении гигиенических правил («горшечная» инфекция, пользование общими предметами личной гигиены и др.)У мужчин инкубационный период течения гонореи длится 2−15 суток.

Симптомы

Первые симптомы гонореи появляются через 2−5 дней после контакта с больным партнером. У больного гонореей ощущается дискомфорт в мочеиспускательном канале, позже появляются зуд, жжение и гнойные выделения желтовато — зеленого цвета. Выделения из мочеиспускательного канала сначала скудные, серого цвета. Через 1--2 дня появляются гнойные, обильные, густые, желтовато-зеленого цвета выделения, которые пачкают белье. В ночное время возникают болезненные эрекции. Наблюдаются учащенные императивные позывы, боли в конце мочеиспускания, иногда примесь крови в моче.

У женщин инкубационный период течения гонореи длится 1−3 недели и обычно протекает бессимптомно. Бессимптомное течения гонореи у женщин приводит к редкой выявляемости заболевания на ранних стадиях заболевания, и как следствие — высокой частоте осложнений в виде воспалительных заболеваний органов малого таза. У женщин гонорея даже при остром течении протекает вяло, малозаметно. Почти у всех заболевших развивается гонорейный уретрит, сопровождающийся частыми позывами и режущей болью при мочеиспускании. Появляются гнойные выделения из влагалища, зуд и жжение в области наружных половых органов. Воспалительный процесс продолжает распространяться, нередко поражая почти все отделы мочеполовой системы. При переходе возбудителей инфекции из полости матки в маточные трубы в них развивается воспалительный процесс, характеризующийся отеком, инфильтрацией и утолщением слизистой оболочки с формированием спаек и последующей обтурацией просвета. Маточная труба становится непроходимой для сперматозоидов и яйцеклетки, что ведет к бесплодию. Гонорейный сальпингит сопровождается постоянными болями внизу живота и в поясничной области, кровянистыми выделениями из влагалища. Нарушаются менструации (затягиваются, сопровождаются болями, становятся обильными). Хроническая гонорея у женщин протекает с периодическими обострениями, которые наступают под влиянием переохлаждения, во время менструации и т. д.

Заражение бытовым путем происходит через предметы туалета и домашнего обихода, загрязненные выделениями больного. Обычно источником инфекции является мать, реже другие родственники и персонал, ухаживающий за ребенком. Заболевших беспокоят жжение и зуд в области наружных половых органов, болезненность при мочеиспускании.

Без лечения или при неправильном лечении гонорейный уретрит переходит в хроническую форму (давность инфекции более 2 мес). При этом отмечается слабовыраженная симптоматика -- легкое покраснение губок уретры, скудные выделения, отсутствие субъективных растройств.

Диагностика

Опытный врач в большинстве случаев способен распознать острую гонорею, исследуя под микроскопом пробу выделений. У женщин такое исследование менее надежно. Наличие гонококков в мазке позволяет с уверенностью поставить диагноз. Выделения можно также культивировать в специальной питательной среде и исследовать на присутствие гонококков.

Лечение

Основным в лечении гонореи является применение антибиотиков оказывающие бактерицидное и бактериостатическое действие на гонококки (пенициллинового, цефалоспоринового, тетрациклинового ряда, макролидов и др.). Лечение проводится в кожно-венерологическом диспансере (амбулаторно или в стационаре). Показаниями для госпитализации служат осложнения гонореи (сальпингооофорит, простатит, артрит и др.), рецидивы и реинфекции гонореи, а также уклонение от амбулаторного лечения, отсутствие постоянного места жительства, хронический алкоголизм и другие социальные мотивы. Во время лечения запрещается половая жизнь. Необходимо строго соблюдать правила личной гигиены, после мочеиспускания и туалета половых органов обязательно мыть руки с мылом. Нельзя выдавливать гной из мочеиспускательного канала ввиду опасности распространения инфекции. Следует воздерживаться от употребления острой и пряной нищи, алкоголя. Запрещаются езда на велосипеде, купание в бассейне, большие физические нагрузки. Рекомендуется обильное питье.

Нарушение сроков лечения, его недостаточная эффективность могут привести к переходу заболевания в хроническую форму и различным осложнениям. Последствиями хронической гонореи у мужчин могут быть сужение мочеиспускательного канала, хронический простатит, нарушения половой функции, у женщин -- хронический аднексит, бесплодие.

2.3 Хламидиоз

Причиной хламидиозов естественно являются хламидии внутриклеточные микроорганизмы Хламидии подразделяются на два вида. Первый вид обычно поражает млекопитающих и птиц, но мутированный вирус может встретиться и у человека. А второй вид хламидий встречается исключительно у человека.

Хламидии коварны тем, что по своему проявлению занимают промежуточное место между вирусами и бактериями.

Инкубационный период до появления первых признаков хламидиоза длится 24−48 часов. У мужчин хламидии способны изначально поражать мочеиспускательный канал. Затем происходит поражение и других органов. В этот список могут попасть предстательная железа, семенные пузырьки. Кроме того, из мочеиспускательного канала хламидии способны проникать в мочевой пузырь, тем самым, вызывая его воспаление. У женщин, как и у мужчин, при хламидиозе в первую очередь происходит поражение мочеполовой системы. Клиническое течение болезни может напоминать другие заболевания мочеполовой системы. У женщин чаще всего происходит поражение шейки матки. Далее инфекция может затронуть матку, маточные трубы, яичники и брюшину. Не исключается занос инфекции из шейки матки в прямую кишку, вызывая тем самым поражение тканей. Но самым опасным осложнением хламидиоза считается бесплодие. При заражении новорожденного ребенка от инфицированной матери поражаются глаза малыша, носоглотка и легкие. Инфекция опасна тем, что на протяжении нескольких месяцев протекает без каких-либо клинических симптомов.

Симптомы

У мужчин весь воспалительный процесс может протекать без особых изменений в организме. Частыми признаками хламидиоза являются неприятные ощущения, зуд и боль при мочеиспускании. Это может сопровождаться учащенными позывами к мочеиспусканию.

Типичным симптомом хламидиоза являются слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Они могут свободно вытекать или же обнаруживаются при надавливании на канал. Когда болезнь протекает наиболее спокойно, выделения могут быть в виде «утренней капли». Моча чаще прозрачная, но имеет примеси виде слизисто-гнойных нитей. При длительной задержке мочи наблюдается слипание губок наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Хламидиоз у женщин протекает с незначительными жалобами. Зуд в мочеиспускательном канале, болезненное ощущение в начале мочеиспускания и частые позывы к нему — это стандартная симптоматика течения хламидиоза. Также наблюдается зуд и жжение в области наружных половых органов. При надавливании на поврежденную область тканей могут появиться слизистые выделения (могут быть скудными, не имеющими цвета, а часто и вообще без заметных выделений).

Воспалительный процесс в канале шейки матки сопровождается слизисто-гнойными выделениями из влагалища. Больные могут жаловаться на повышенную влажность половых органов. Да и ощущения тяжести с болями в области поясницы во время менструации тоже замечаются. Кроме этого наблюдаются изменения в области шейки матки в виде эрозийных повреждений.

Диагностика

Взятие мазка на наличие хламидий — это лишь вспомогательная процедура при диагностике. С помощью этого метода можно всего лишь заподозрить заболевание.

Стандартным анализом для выявления бактерий хламидиоза является посев на среду Мс-соу. Его недостатками считаются трудоемкая работа, дороговизна и длительное приготовление. Не всех больных устраивает данный метод диагностики.

Помимо взятия соскоба из уретры мужчины/женщины, проводится иммуноферментный анализ крови. Метод хорош тем, что выявляет возбудителя инфекции, кроме этого позволяет определить стадию протекания

Самым надежным способом в выявлении возбудителей инфекции считается ДНК-диагностика, ее еще называют ПЦР (полимерная цепная реакция). Метод достоверен до 100% и чувствителен, т. е. позволяет выявить хламидиоз даже при малой концентрации хламидий.

Лечение

Подборкой подходящих медикаментов должен заниматься непосредственно специалист медицинского центра. Своевременное обращение к сотрудникам медицинской помощи — это залог вашего скорейшего выздоровления. Лечение хламидийных инфекций в домашних условиях крайне опасно серьезными осложнениями, особенно учитывая то, что хламидиозы способны принимать хронический характер.

При лечении инфекций, вызванных хламидиями, применяется комбинированная терапия. Хламидиоз коварен тем, что может себя выдавать и за другие болезни. Нередко течение болезни сопровождается другими заболеваниями, передающимися половым путем. Отсюда и сложности при постановке верного диагноза. До сих пор ученые находятся в поисках решения данной проблемы. Поэтому при лечении используются антибиотики широкого спектра действия. К такой группе химиотерапевтических препаратов могут относится пинициллин, сульфаниламид и тетрациклин. Совместно с применением антибиотиков проводится курс лечения с применением иммунокоррегулирующих препаратов для поддержания иммунитета заболевшего человека. Обычно используются инъекции циклоферона. Он эффективно борется с инфекцией, благодаря этому, осложнения становятся минимальными, а сама болезнь переносится легче.

В борьбе с хламидиями специалисты могут применять азитромицин. Для этого назначается индивидуальный курс лечения. Не исключается и применение кларитромицина. Возможен курс доксициклина 100 мг 2 раза в день. А также вильпрафен 500 мг 2 раза в день. Данный курс применяется в течение пяти дней, но прежде следует получить консультацию специалиста.

Некоторые медицинские центры рекомендуют сопровождать лечение хламидийных инфекций лазерным облучением крови, что повышает эффективность антибиотиков, способствует улучшению работы иммунной системы. Кроме этого для скорейшего выздоровления назначается поливитаминный комплекс и своеобразная диета.

Следует помнить и о том, что лечением хламидиоза должны заниматься оба партнера. В противном случае все старания будут напрасны. По окончании курса проводятся контрольные анализы на наличие инфекции. При обнаружении бактерий проводится повторный цикл лечения. Если результаты анализа на наличие хламидий будут отрицательными, то назначается контроль на рецидив болезни. Следует в течение последующих двух месяцев после выздоровления произвести сдачу мазков (одного раза в месяц для проверки на рецидив появления хламидиоза будет достаточно).

Профилактика

Профилактика заболеваний, передающихся половым путем, осуществляется различными методами. Наиболее эффективным из существующих профилактических мероприятий является, пожалуй, санитарное просвещение. Соответствующие знания позволяют человеку изменить свое половое поведение и гигиенические приемы так, чтобы свести к минимуму возможность заражения и распространения инфекции. Лучший из механических способов профилактики венерических болезней — это правильное использование презервативов. Химические методы заключаются в немедленном применении таких средств (или их сочетаний), которые уничтожают бактерии прежде, чем те смогут проникнуть в организм. Большинство профилактических программ осуществляется местными органами здравоохранения, но значительную долю ответственности за их исполнение несут и частнопрактикующие врачи. И те и другие должны оказывать помощь при подозрении на венерическое заболевание и предоставлять обратившимся к ним людям дополнительные сведения о венерических болезнях.

Проблемы венерических болезней теснейшим образом связана с вопросами брака, семьи. По данным литературы, около 97% вен болезней, наблюдаемых в семье, являются результатом случайных связей мужа или жены. Только в 3% случаях сифилис или гонорея имелись у супругов ещё до брака.

Всё сказанное подчёркивает важность борьбы с венерическими заболеваниями. Бороться с ними должны не только медики, потому, что это проблема всего общества в целом. Нужно поднимать экономический и культурный уровень жизни населения. Информировать о венерических заболеваниях ещё в школе, чтобы люди были грамотны и если они сделали неверный шаг, то могли вовремя его исправить.

Одним из главных звеньев профилактики венерических заболеваний является семья. Если семья будет дружной и крепкой, основанной на любви, доверии и взаимопонимании, то она непременно будет здоровой и счастливой10.

2.4 Последствия венерических заболеваний

Венерические заболевания являются следствием жизнедеятельности болезнетворных бактерий в организме человека. Передача инфекций, как правило, происходит половым путем, но возможна также при тесном бытовом контакте и внутриутробно.

Данные инфекции поражают органы мочеполовой системы, а развитие заболеваний приводит к различным последствиям и осложнениям, проявляющимся в нарушении функций других органов. В настоящее время большинство венерических заболеваний поддаются лечению при условии своевременного их выявления. С этой целью при обнаружении каких-либо симптомов необходимо пройти диагностическое обследование на выявление инфекции. Основными признаками болезней являются выделения из мочеполовых органов, а также боли при мочеиспускании и половом контакте. Бессимптомное течение многих венерических заболеваний нередко затрудняет своевременную постановку точного диагноза.

Опасность инфекционных процессов довольна высока. Развиваясь в организме человека, болезнетворные бактерии нарушают функции половых органов, что нередко приводит к развитию гинекологических и урологических заболеваний, эректильной дисфункции, нарушению фертильности. В большинстве случаев половые инфекции становятся причинами таких заболеваний, как сальпингит, аднексит, эндометрит, цистит уретрит, простатит и т. п. Развитие новообразований и спаечных процессов на половых органах также может быть следствием инфекции.

В настоящее время есть доказательства того, что вероятность заражения ВИЧ увеличивается в несколько раз, при наличии венерических заболеваний. Это объясняется тем, что болезнетворные бактерии поражают слизистую оболочку половых органов, лишая её защитных функций. Особую опасность венерические заболевания представляют для плода, вынашиваемого зараженной женщиной. Наличие герпеса, цитомегаловируса и хламидий являются серьёзными угрозами невынашиванию плода.

Избежать неблагоприятных последствий венерических заболеваний возможно при организации своевременного лечения. Несмотря на то, что некоторые болезнетворные микроорганизмы устойчивы к большинству антибактериальных препаратов, уровень современной медицины позволяет подобрать оптимальные и эффективные методы терапии половых инфекций. Также не стоит забывать, что развитие болезни гораздо проще предупредить, поэтому важно избегать случайных половых связей, использовать барьерные средства контрацепции и регулярно проходить профилактические обследования. В случае незащищенного секса необходимо пройти диагностику, сдать спермограмму, анализ мазка.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой