Клініко-морфологічна характеристика і тактика хірургічного лікування багатовузлового еутиреоїдного зоба

Тип работы:
Автореферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України

САІДОВА Фаріда Хейраддін кизи

УДК 616. 441−006. 5−089: 611. 018. 72

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА І ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ БАГАТОВУЗЛОВОГО ЕУТИРЕОЇДНОГО ЗОБА

14. 01. 14 — ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2008

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України та Науковому Центрі хірургії імені М.А. Топчибашева Міністерства охорони здоров’я Азербайджанської Республіки

Науковий консультант

доктор медичних наук Рибаков Станіслав Йосипович, Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України, заступник завідувача відділу хірургії ендокринних залоз

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зубкова Світлана Тихонівна, Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка провідний науковий співробітник лабораторії функціональної діагностики

доктор медичних наук, професор Черенько Сергій Макарович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, керівник відділу ендокринної хірургії

доктор медичних наук Вернигородський Віктор Сергійович, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова, завідувач курсу ендокринології післядипломної освіти

Захист відбудеться 11. 03. 2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 558. 01 Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України за адресою: 4 114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України за адресою: 4 114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69.

Автореферат розісланий 09. 02. 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук Л.М. Калинська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Останнім часом структура захворювань щитовидної залози (ЩЗ) у світі зазнала суттєвих змін: збільшилася частота вузлових та змішаних форм зоба [Болгов М.Ю. и соавт., 2000; Доготар В. Б. и соавт., 2006; Фадеев В. В., 2002; Черенько С. М., 1999]. Частота багатовузлового зоба (БВЗ) поміж інших захворювань ЩЗ складає 30−62% [Ванушко В.Е., Кузнецов М.С., 2004; Воскобойников В.В., 2000; Калинин А. П., 1993; Привалов В. А. и соавт., 2001]. Існуючі засоби профілактики не дозволили досягнути суттєвого зниження захворюваності. Ефективність рекомендованої супресивної терапії багатовузлового еутиреоїдного зоба (БВЕЗ) тиреоїдними гормонами є низькою. Її погано переносять хворі, особливо похилого віку [Ларін О.С., 2002; Трошина Е. А., 2002; Van Isselt J.W., van Dongen A.J., 2004 ].

У літературі дискутується питання про показання до операції, термін консервативного лікування, вибір обсягу оперативного втручання при БВЕЗ. Показання до оперативного лікування БВЕЗ у деяких хірургів є обмеженими, а у інших — більш радикальними. Прихильники останньої думки обґрунтовують власну тактику зростаючою частотою раку щитовидної залози (РЩЗ), у тому числі й мікрокарцином [Кижватов С.И. и соавт., 1996; Макар Р. Д., 1989; Трофимов Е. И., Битюцкий П. И., 1997; Романчишен А. Ф., 1994; Шилин Д. Е. и соавт., 1997; Cheema Y. et al., 2004; Sacco R. et al., 2006]. У зв’язку з цим актуальним залишається питання ранньої діагностики раку при БВЕЗ [Гринева Е.Н. и соавт., 2005; Гульчий Н. В. и соавт., 1998; Ларін О.С., 2002; Чеботарев В. Ф. и соавт., 2000; Klammer F. et al., 2000; Sahin M. et al., 2006].

Спірним є питання щодо обсягу оперативного втручання при БВЕЗ, оскільки саме з ним пов’язують частоту розвитку післяопераційних (п/о) рецидивів та гіпотиреозів [Воскобойников В.В. и соавт., 2001; Комиссаренко И. В. и соавт., 1998; Романчишен А. Ф., 1994; Muller P.E. et al., 2001; Prades J.M., 2002; Liel Y. et al., 2001]. Іноді в неспеціалізованих хірургічних стаціонарах питання про обсяг резекції вирішується під час операції, спираючись на візуальні та пальпаторні дані, досвід та інтуїцію хірурга. Часто кожна клініка диктує власний підхід до вибору обсягу втручання. У цих умовах необхідне вироблення індивідуального плану лікування для кожного хворого.

Частота післяопераційних рецидивів при БВЕЗ коливається від 2,3 до 40% [Валдина Е.А., 2001; Воскобойников В. В., 2000; Дедов И. И. и соавт., 1994; Шухгалтер И. А., 1990; Brucker M., 1998; Harrer P. et al., 1998; Seiler C.A. et al., 1999], частота гіпотиреозу складає 15−35% [Фадеев В.В., Мельниченко Г. А., 2002; Mc. Henry C.R., Slusarczyk S.I., 2000]. Деякі автори пропонують навіть не вважати останній ускладненням оперативного втручання, а постійний прийом тиреоїдних гормонів — способом життя [Фадеев В.В., 2004]. У літературі вже з’явився термін «ОТАST-синдром» («On Thyroxin and Still Tired») [Мельниченко Г. А, 2004]. Заміщувальна терапія негативно впливає на кісткову, серцево-судинну систему, викликає алергічні реакції. Але головною «незручністю» є пожиттєва залежність від неї хворого [Старкова Н.Т., 1996; Pederson W.C., 1984].

Відзначено залежність частоти післяопераційних ускладнень від адекватності гормональної терапії [Буйдина Т.А. и соавт., 2001; Герасимов Г. А., Трошина Е. А., 1998; Левченко И. А., Фадеев В. В., 2002; Carella C. et al., 2002; Rotondi M. et al., 2000] та морфологічної форми зоба [Кузнецов Н.С., 1998; Напольников Ф. К., 2006].

Є поодинокі роботи, присвячені вивченню стану імунореактивності у п/о період у хворих з вузловими формами зоба [Полянський І.Ю., 2003; Сивожелезов А. В., 2000]. В літературі недостатньо висвітлено питання впливу імунних порушень і генетичної гетерогенності на віддалені результати хірургічного лікування БВЕЗ. Практично відсутні роботи, що висвітлюють принципи індивідуального вибору обсягу оперативного втручання, прогнозування ускладнень хірургічного лікування БВЕЗ.

Хоча проблемам БВЕЗ присвячено значну кількість робіт [Ванушко В.Е., Кузнецов Н. С., 2004; Напольников Ф. К., 2006; Трофименко С. П., 2000; Bakhsh A. et al., 2006; Barroeta J.E. et al., 2006; Shiffman M.A., 1998; Wadstrom C., 1999], однак комплексні дослідження віддалених результатів хірургічного лікування БВЕЗ є поодинокими.

Наявність цілого ряду нез’ясованих питань, що стосуються причин незадовільних результатів лікування БВЕЗ, деяких аспектів патогенезу цієї патології, відсутність уніфікованих підходів до вибору методів лікування, хірургічної тактики, профілактики ускладнень стали основою для проведення даних досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках планових наукових досліджень відділення ендокринної хірургії НЦХ імені М. А. Топчибашева МОЗ Азербайджанської Республіки «Післяопераційний рецидивний зоб: клініка, діагностика та хірургічне лікування» (номер держреєстрації 0102АZ00154) та Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України «Віддалені результати хірургічного лікування раку ЩЗ і реабілітація хворих різних вікових груп» (номер держреєстрації 0101U000616), «Клініко-експериментальне дослідження імунологічних аспектів раку щитовидної залози та розробка засобів імунореабілітації» (номер держреєстрації 0100U000921).

Мета дослідження — вивчити клініко-морфологічні, імунологічні та генетичні характеристики багатовузлового еутиреоїдного зоба, чинники, що впливають на результати оперативного лікування, і на цій основі розробити адекватні схеми хірургічної тактики та профілактики післяопераційного рецидиву і гіпотиреозу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клініко-морфологічні характеристики БВЕЗ.

2. Визначити вплив різноманітних факторів на можливість виникнення післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні БВЕЗ.

3. Виявити групи хворих БВЕЗ з підвищеним ризиком розвитку рецидиву та післяопераційного гіпотиреозу.

4. Вивчити стан імунореактивності при БВЕЗ до і після оперативного втручання та визначити її вплив на віддалені результати хірургічного лікування.

5. Вивчити вплив генетичної гетерогенності на віддалені результати хірургічного лікування БВЕЗ.

6. Вивчити особливості раку щитовидної залози на фоні БВЕЗ.

7. Розробити адекватні схеми хірургічного лікування БВЕЗ з метою профілактики рецидиву та післяопераційного гіпотиреозу.

8. Розробити принципи визначення індивідуального прогнозу післяопераційних ускладнень та вибору обсягу операції.

Об'єкт дослідження — багатовузловий еутиреоїдний зоб.

Предмет дослідження — клініко-морфологічні, імунологічні, генетичні характеристики багатовузлового еутиреоїдного зоба при хірургічному лікуванні.

Методи дослідження — у роботі було застосовано клінічний, ультразвуковий, цитологічний, гістологічний, імунологічний, генетичний, прогностичний та статистичний методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів:

1. Встановлено, що частота розвитку післяопераційного рецидиву та гіпотиреозу у хворих на БВЕЗ залежить від комплексу факторів: його морфологічної форми, обсягу оперативного втручання, імунних порушень, генетичної схильності, терміну спостереження та кількості вузлів у тканині залози.

2. У осіб з БВЕЗ виявлено імунні порушення у доопераційний період, що проявлялися у депресії клітинної ланки імунітету і незначному підвищенні активності гуморальної ланки. У післяопераційний період ці зміни стають більш вираженими. У третини хворих на БВЕЗ у віддалений термін після оперативного втручання спостерігаються імунні порушення, що йдуть за типом аутоімунних реакцій. Вони є значними у осіб з аденоматозною трансформацією тканини ЩЗ, післяопераційним гіпотиреозом і рецидивом захворювання.

3. Порівняльна оцінка кореляційних залежностей між групами хворих на БВЕЗ з ускладненнями та без них виявила, що імунні порушення є однією з причин післяопераційного гіпотиреозу і рецидиву захворювання.

4. Аналіз генетичних параметрів у ядерних сім'ях пробандів БВЕЗ із повторними випадками захворювання показав, що найбільш адекватною є мультифакторіальна модель з пороговим ефектом та рівнозначна участь спадковості у детермінації БВЕЗ та випадків ускладнення гіпотиреозом. Різноманітні рівні алельних частот і пенетрантностей генотипів у виборках хворих з рецидивами і без них дозволяють припустити гетерогенний характер цих порушень: рецидивуюча форма відповідає параметрам монолокусної аутосомно-домінантної моделі з низькою алельною частотою, але з високим значенням пенетрантності гетерозигот. Наявність внутрішньо- та міжпопуляційних варіацій генетичних параметрів різноманітних клінічних форм БВЕЗ свідчить про значиму гетерогенність уражень ЩЗ.

5. Розроблено математичну модель прогнозування розвитку післяопераційних ускладнень хірургічного лікування БВЕЗ.

Практична цінність отриманих результатів:

1. На підставі вивчення віддалених результатів хірургічного лікування БВЕЗ виявлено групи хворих з підвищеним ризиком розвитку післяопераційних ускладнень.

2. Показано вплив на результати хірургічного лікування БВЕЗ його морфологічної форми, гормональної терапії, стану імунної системи, генетичної гетерогенності.

3. Запропоновано оптимальні обсяги оперативного втручання з метою мінімалізації післяопераційних ускладнень. У зв’язку з високою частотою рецидивування переважно мікрофолікулярного аденоматозного зоба (25%) у цієї групи осіб рекомендується виконання гранично субтотальної резекції або тиреоїдектомії. При переважно макрофолікулярному колоїдному зобі, враховуючи порівняно невисоку частоту рецидивування (11,1%), можливе виконання гемітиреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки.

4. На підставі запропонованого індивідуального прогнозу розвитку післяопераційних ускладнень у хворого на БВЕЗ у доопераційний період може бути визначений адекватний обсяг оперативного втручання з метою покращення віддалених результатів хірургічного лікування БВЕЗ.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснено вибір теми, патентно-інформаційний пошук і аналітичний огляд літератури. Самостійно сформовано групи обстежених, розроблено форму анкети, проаналізовано історії хвороб, зібрано анамнез і генеалогічні дані хворих на БВЕЗ в Україні та Азербайджані. Автором організовано та здійснено процес обстеження, аналіз і узагальнення отриманих результатів. Проведено статистичну обробку і сформульовано основні положення та висновки дисертаційної роботи. Генетико-статистичний аналіз здійснено за сприяння доцента Азербайджанського медичного університету (м. Баку) Султанової Ф.А., принципи індивідуального прогнозування — за допомогою співробітників Бакинського науково-навчального центру (м. Баку). Імунологічні дослідження проведено спільно зі співробітниками лабораторії ендокринної регуляції імуногенезу Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (м. Київ) (завідувач — к.б.н. Замотаєва Г. А.) та Центральної науково-дослідної лабораторії Азербайджанського державного інституту удосконалення лікарів імені А. Алієва (м. Баку) (завідувач — к.м.н. Умудов Х.М.). Ультразвукові дослідження щитовидної залози і регіонарних лімфовузлів здійснювалися у лабораторії функціональної діагностики Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (завідувач — чл. -кор. АМН України, проф. О. В. Епштейн та НЦХ імені М. А. Топчибашева (завідувач — проф. С.С. Манафов).

Морфологічні дослідження методом світлової мікроскопії видаленої тканини ЩЗ проводилися у відділенні патанатомії Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (завідувач — к.м.н. Черній Я.М.) і лабораторії патоморфології НЦХ імені М. А. Топчибашева (завідувач — д.б.н., проф. Л.М. Мамедбекова). Препарати Щ З хворих, оперованих з приводу раку, досліджувалися у лабораторії морфології ендокринної системи Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (завідувач — д.б.н., проф. Т.І. Богданова). Визначення рівнів ТТГ та антитіл до тиреоглобуліну й тиреоїдної пероксидази проводилося у лабораторії функціональної діагностики Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (завідувач — чл. -кор АМН України, проф. О.В. Епштейн) та у діагностичній лабораторії «Sefa» м. Баку.

Розроблено спосіб ранньої діагностики РЩЗ на фоні багатовузлового зоба і отримано патент України № 56 952А на винахід.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені та обговорені на ІІІ з'їзді імунологів та алергологів СНД (Сочі, Росія, 2000); ІV з'їзді імунологів та алергологів СНД «Алергологія та імунологія» (Москва, Росія, 2001); VІ з'їзді ендокринологів України (Київ, 2001); Всесвітньому Конгресі з клінічної та імунної патології (Сінгапур, 2002); VІІІ Міжнародному Конгресі з імунореабілітації «Алергія, імунологія і глобальна мережа» (Канни, Франція, 2002); VI International Evroasion and Azerbaijanian Congress of qastroenteroloqists and surgeons (Baku, 2003); ІХ Міжнародному Конгресі з проблем імунореабілітації «Фізіологія і патологія імунної системи» (Сочі, 2003); V з'їзді імунологів та алергологів СНД (С. -Петербург, Росія, 2003); 3-му Всеросійському тиреоїдологічному конгресі «Діагностика і лікування вузлового зоба» (Москва, 2004); Х Міжнародному Конгресі з реабілітації у медицині та імунореабілітації (Афіни, Греція, 2005); VІІ з'їзді ендокринологів України (Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 статей у спеціалізованих наукових виданнях, рекомендованих ВАК України та Азербайджану; 11 тез доповідей на з'їздах і науково-практичних конференціях; отримано 1 патент на винахід.

Структура та об'єм дисертації. Дисертацію викладено на 275 сторінках, вона складається зі вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів досліджень, висновків, списку використаних наукових публікацій, що включає 330 вітчизняних та 278 зарубіжних джерел. Робота має 85 таблиць і 20 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика хворих та методів дослідження. З метою вивчення клініко-морфологічних характеристик, результатів хірургічного лікування, імунологічних і генетичних параметрів у хворих на БВЕЗ дослідження було проведено на базі відділення ендокринної хірургії Наукового Центру хірургії імені М. А. Топчибашева Міністерства охорони здоров’я Азербайджанської Республіки та хірургічного відділу Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України.

Для аналізу варіантів морфологічної структури БВЕЗ були проаналізовані історії хвороби 233 хворих віком від 22 до 83 років, оперованих у хірургічному відділі Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка (за період з 1991 по 2001 рік) та 591 хворого у віці від 18 до 74 років, оперованих у відділенні ендокринної хірургії НЦХ ім. М. А. Топчибашева (за період з 1973 по 2003 рік). Діагноз встановлювався на основі клінічного, ультразвукового і гормонального обстеження пацієнтів. У групі хворих, оперованих в Україні, було 209 (89,7%) жінок і 24 (10,3%) чоловіків. Більшість пацієнтів (166 — 71,2%) склали жінки у віці від 41 до 70 років. Морфологічну характеристику БВЕЗ наведено у табл. 1. Загальноприйнятої морфологічної класифікації багатовузлового зоба не існує, тому було використано морфологічні характеристики, описані LiVolsi V.A. [1990], Rosai J. [1996] та Богдановою Т.І. [2000].

Таблиця 1

Розподіл хворих на БВЕЗ за статтю, віком і морфологічною формою (Україна)

Вік

Стать

Морфологічна форма БВЕЗ

Ч

Ж

БВЗ

Множинні аденоми

БВЗ + аденома

БВЗ + хронічний тиреоїдит

Усього

21−30

1

7

4

2

1

1

8

31−40

-

13

7

2

3

1

13

41−50

1

40

26

9

5

1

41

51−60

3

66

46

8

5

10

69

61−70

13

60

47

17

4

5

73

71 та старші

6

23

20

4

4

1

29

Усього

24

209

150

42

22

19

233

10,3%

89,7%

64,4%

18%

9,4%

8,2%

100%

Співвідношення чоловіків і жінок склало 1: 9. Найбільш поширеною формою БВЕЗ був БВЗ (150 пацієнтів — 64,4%). Змішані форми спостерігалися у 41 (17,6%) хворого, множинні аденоми — у 42 (18%). Зі 150 випадків БВЗ у 99 спостерігався переважно макрофолікулярний колоїдний зоб, у 51 — переважно мікрофолікулярний аденоматозний. Для полегшення викладу матеріалу надалі в тексті переважно макрофолікулярний колоїдний зоб буде розглядатися як колоїдний, а переважно мікрофолікулярний аденоматозний зоб — як аденоматозний. Термін спостереження склав від 1 року до 11 років: 1−2 роки — 43 (18,5%) хворих, 3−5 років — 73 (31,3%), 6−10 років — 101 (43,3%), понад 10 років — 16 (6,9%).

Для характеристики хворих залежно від ступеня збільшення ЩЗ було використано класифікацію О.В. Ніколаєва, яка дозволяє більш детально відобразити розміри залози, що відіграють важливу роль у визначенні показань до операції.

Переважну більшість серед оперованих склали особи з ІІІ ступенем збільшення ЩЗ (197 — 84,5%). Пацієнтів з ІІ ступенем було 2 (0,9%), з ІV — 34 (14,6%). Клініко-морфологічні характеристики та результати хірургічного лікування БВЕЗ вивчались у 2 етапи: попереднє анкетування та подальше клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження.

В анкеті фіксували скарги, дозування гормонів, що приймаються, якщо вони призначалися, наявні ускладнення. Віддалені результати хірургічного лікування БВЕЗ були вивчені у 150 хворих з гістологічно підтвердженим діагнозом колоїдного чи аденоматозного зоба. Пацієнти обстежувалися амбулаторно. Усім хворим було проведено ультразвукове дослідження (УЗД) ЩЗ, при виявленні рецидивів — тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) під контролем УЗД, визначення рівня ТТГ, зібрано клініко-генеалогічні дані.

Крім того, було використано такі дані з історій хвороби: результати первинного огляду, доопераційного УЗД ЩЗ, протоколи операцій, гістологічні заключення. Для вивчення динаміки імунного статусу при хірургічному лікуванні БВЕЗ та його впливу на результати оперативного втручання в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка було обстежено 36 осіб (від 25 до 73 років) у доопераційний та післяопераційний період. Потім для вивчення можливого впливу імунних порушень на виникнення ускладнень кількість обстежених у віддаленому п/о періоді була доповнена і склала 85 осіб (від 28 до 82 років). У цієї групи осіб було визначено рівні антитіл до тиреоглобуліну та антитіл до пероксидази. Отримані результати порівнювали з аналогічними показниками контрольної групи — 30 донорів, близьких за віковою характеристикою до обстежуваного контингенту хворих. Окремо було розглянуто 66 випадків карциноми на фоні БВЕЗ, виявлених при остаточному гістологічному дослідженні у осіб, оперованих за період з 1991 по 2001 рік.

У відділенні ендокринної хірургії НЦХ імені М. А. Топчибашева було вивчено історії хвороби 591 хворого у віці від 18 до 74 років, оперованих з приводу БВЕЗ з 1973 по 2003 рік. Було використано дані первинного огляду, протоколи операцій, гістологічні заключення. Морфологічну характеристику хворих на БВЕЗ надано у табл. 2. Частіше БВЕЗ зустрічався у жінок віком від 31 до 50 років (259 — 43,8%). У дослідженнях, проведених в Україні, БВЕЗ частіше спостерігався у жінок віком 41−70 років — 166 (71,2%) осіб. Половину всіх пацієнтів (50,8%), оперованих в Азербайджані, склали особи з гістологічно підтвердженим діагнозом «багатовузловий зоб» (в Україні - 64,4%).

У межах цієї групи хворих у 221 (73,7%) пацієнта спостерігався аденоматозний зоб, а в 79 (26,3%) — колоїдний зоб. Частка аденоматозного зоба в Україні була значно нижчою — 51 пацієнт (34%). Поєднання БВЕЗ з іншими морфологічними формами частково переважало в Азербайджані порівняно з Україною (БВЗ+аденома — 13,9% та 9,4%; БВЗ+хронічний тиреоїдит — 14,4% та 8,2% відповідно). Групи хворих з ІІІ (206 — 34,9%) і IV (208 — 35,2%) ступенем збільшення ЩЗ практично рівнозначні, трохи менша кількість осіб з V (177 — 29,9%) ступенем.

Таблиця 2

Розподіл хворих на БВЕЗ за статтю, віком та морфологічною формою

(Азербайджан)

Вік

Стать

Морфологічна форма БВЕЗ

Усього

Ч

Ж

БВЗ

БВЗ+хронічний тиреоїдит

БВЗ+аденома

Множинні аденоми

БВЗ+ хронічний тиреоїдит+аденома

Хронічний тиреоїдит + аденома

Хронічний тиреоїдит

21−30

17

108

62

18

17

16

4

7

1

125

31−40

17

136

74

24

14

10

14

16

1

153

41−50

23

123

91

21

16

8

6

3

1

146

51−60

9

97

48

13

21

10

9

5

-

106

61−70

7

45

20

9

12

1

6

3

1

52

71 та старші

1

8

5

-

2

1

-

1

-

9

Усього

74

517

300

85

82

46

39

35

4

591

12,5%

87,5%

50,8%

14,4%

13,9%

7,8%

6,6%

5,9%

0,7%

100%

З метою визначення особливостей клінічного перебігу залежно від морфологічної структури БВЕЗ та вивчення віддалених результатів хірургічного лікування БВЕЗ було обстежено 144 пацієнти.

Основну частину хворих — 98 (68,1%) — склали пацієнти з БВЗ. Поєднувані форми спостерігались у 35 (24,3%) пацієнтів, множинні аденоми — у 11 (7,6%). Серед 98 осіб з БВЗ у 78 випадках спостерігався переважно мікрофолікулярний аденоматозний зоб, у 20 випадках — переважно макрофолікулярний колоїдний зоб. Найбільша кількість хворих відзначалася у віковій групі 41−50 років — 51 (35,4%), менше — у групах 31−40 — 31 (21,5%) і 51−60 років — 27 (18,8%). Співвідношення чоловіків і жінок склало приблизно 1: 7. У термін 1−2 роки після оперативного втручання спостерігалося 40 (27,8%) пацієнтів, 3−5 років — 70 (48,6%), 6−10 років — 31 (21,5%), понад 10 років — 3 (2,1%). Визначення рівня ТТГ здійснено у 144 хворих. Вивчення імунологічних показників було проведено у 32 хворих на БВЕЗ (у віці від 18 до 74 років) у доопераційному та післяопераційному періоді. Надалі для становлення можливого впливу імунних порушень на віддаленні результаті хірургічного лікування група обстежених була розширена до 98 пацієнтів (у віці від 18 до 74 років). Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб, близьких за віковою характеристикою до обстежуваного контингенту хворих.

Кількісне визначення ТТГ у сироватці або плазмі крові проводили радіоімунологічним методом за допомогою наборів IMMUNOTECH TSH IRMA; аутоантитіл до тиреоглобуліну у плазмі або сироватці крові людини без попереднього розведення зразків — радіоімунологічним методом за допомогою набору Anti-h-Tg IRMA; антитіл до тиреопероксидази у сироватці крові людини — радіоімунологічним методом за допомогою набору IMMUNOTECH Anti-TPO. Для оцінки стану імунної системи було вивчено:

1) клітинну ланку імунітету:

а) досліджено фенотипічні характеристики Т-клітин та їх субпопуляцій (CD3+, CD4+, CD8+), В-клітин (CD19+), субпопуляцій природних кілерних клітин (CD56+);

б) визначено кількість Т- та В-лімфоцитів методом розеткоутворення (Чернушенко Е.Ф., Когосова Л. С., 1981) та виявлено субпопуляції Т-лімфоцитів (Т-хелпери та цитотоксичні клітини/супресори) (Limatibul S. еt al., 1978);

2) гуморальну ланку імунітету:

а) проведено кількісне визначення імуноглобулінів А, М, G методом радіальної імунодифузії;

б) визначено рівень циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові (Haskova V. et. al., 1978).

Ультразвукове дослідження щитовидної залози та регіональних лімфовузлів проводилося на апараті фірми «TOSHIBA» (Японія) 01 МС 240 А, що працює з частотою датчика 7,5 мГц. Оцінювали ряд ехографічних характеристик ЩЗ та вузлів (ехогенність, однорідність, наявність додаткових включень). Визначали кількість вузлів, локалізацію, їх розміри, структуру, форму, співвідношення із сусідніми органами. Хворим з рецидивами БВЄЗ проводилася ТАПБ, з використанням ультразвукового пункційного датчика (Alom-SSD-630 з лінійним датчиком з частотою 7,5 мГц, TOSHIBA-77А з лінійним датчиком з частотою 7,5 мГц) з насадкою, що дозволяє спрямовувати спеціальну пункційну голку з набору.

Частоту гена схильності до захворювань ЩЗ і пенетрантності генотипів знаходили на основі дисперсійних рівнянь шляхом вирахування частки адитивної (Ga) і домінантної (Gd) варіанси ознаки за коефіцієнтами кореляції між родичами в альтернативній моделі розкладанням загальної фенотипічної дисперсії на генетичні та середовищні компоненти методом найменших квадратів.

Отримані цифрові дані підлягали статистичній обробці з урахуванням сучасних вимог. Обраховано середні значення отриманих виборок (М), стандартні помилки (m). Для оцінки різниці між варіаційними рядами використовували параметричний t-критерій Стьюдента, непараметричний U-критерій Вілкоксона-Манна-Уітні. Для визначення взаємозв'язків між варіаційними рядами розраховували коефіцієнти кореляції ®, в окремих випадках вираховували 2-критерій Пірсона. Для оцінки якісних ознак вираховували z-критерій, використовуючи програму Biostatistica, версія 4. 03, 1998. Принципи прогнозування віддалених результатів хірургічного лікування БВЕЗ були розроблені за участі співробітників БННЦ м. Баку. Для прогнозування віддалених результатів були побудовані прогностичні таблиці для ймовірної оцінки рецидиву та гіпотиреозу за формулою Байеса (Гублер Е.В., 1970) за кількістю незалежних ознак. Порівняльний аналіз даних проведено із застосуванням критерію ч2 Пірсона [Гланц С., 1999]. У випадках, коли кількість показників хоча б в одній групі була меншою за п’ять, результати перевіряли точним методом Фішера. При виконанні обрахунків було використано програму Excel 2002.

Результати досліджень та їх обговорення. Клініко-морфологічна характеристика. Вивчення морфологічних характеристик БВЕЗ у 233 хворих, оперованих у хірургічному відділі Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка, залежно від статі виявило, що БВЗ у поєднанні з хронічним тиреоїдитом зустрічався тільки у жінок (9%), а поєднання БВЗ з аденомою ЩЗ спостерігалося у чоловіків майже удвічі частіше, ніж у жінок (17% і 9% відповідно). БВЗ спостерігався у 66% чоловіків і 64% жінок. Частота інших форм теж суттєво не відрізнялася.

У більшості хворих тривалість захворювання склала 5−20 років (66,5%). Доопераційну гормональну терапію отримали 71,2% пацієнтів з БВЕЗ. Усі пацієнти перебували в еутиреоїдному стані (ТТГ — 2,4±0,02 мМЕ/л).

Клінічна характеристика БВЕЗ досить обмежена. Єдиною ознакою, яка спостерігалася у всіх без винятку хворих, була наявність пухлиноподібного утворення на передній поверхні шиї. Найчастіше при БВЕЗ зустрічалися скарги на ускладнення при ковтанні і відчуття задухи (23,3% і 21,3% відповідно). У групі хворих на БВЗ у поєднанні з хронічним тиреоїдитом дещо частіше скаржилися на слабкість (52,6%) і головний біль (42,1%). У пацієнтів з БВЗ у поєднанні з аденомою ЩЗ та множинними аденомами в доопераційному періоді клініка така ж, як і при БВЗ (ускладнення при ковтанні - 22,2% і 19,1% відповідно, задуха — 18,2% і 23,8%). Таким чином, виявлено, що за характером клінічних проявів неможливо визначити морфологічну форму БВЕЗ.

Серед пацієнтів, оперованих з приводу БВЕЗ у відділенні ендокринної хірургії НЦХ імені М. А. Топчибашева, хронічний тиреоїдит та його поєднання з іншими морфологічними формами БВЕЗ у жінок спостерігається частіше, ніж у чоловіків (хронічний тиреоїдит — 0,8% та 0% відповідно; хронічний тиреоїдит + аденома — 6,6% і 1,4%; БВЗ + хронічний тиреоїдит — 15,1% і 9,5%). Аналогічні показники спостерігалися і в Україні. З віком відзначалося збільшення розмірів ЩЗ. Якщо БВЕЗ ІІІ ступеня спостерігався у пацієнтів віком 18−30 років у 52,0% випадках, і V ступеня — у 14,4% (р< 0,001), то у віковій групі понад 61 рік БВЕЗ ІІІ ступеня мали 13,7% хворих, і V ступеня — 58,3% пацієнтів (р< 0,001), що зумовлено тривалістю захворювання. Кількість хворих у групах пацієнтів з III, IV і V ступенем збільшення ЩЗ практично рівнозначна (34,9%; 35,2%; 29,9% відповідно). В Україні переважну більшість оперованих складали особи з ІІІ ступенем збільшення ЩЗ (84,5%) (р< 0,001). Тривалість захворювання у більшості хворих (61,1%) склала 5−20 років. Доопераційна гормональна терапія була проведена 60,4% пацієнтів. У доопераційний період виявити особливості клінічного протікання різноманітних морфологічних форм багатовузлового еутиреоїдного зоба було неможливо, що відповідає результатам, отриманим в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка.

Багатовузловий зоб та рак ЩЗ. У хірургічному відділі Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка за період з 1991 по 2001 рік було прооперовано 66 осіб, у яких на фоні багатовузлового еутиреоїдного зоба було виявлено рак ЩЗ. Відсоток поєднання багатовузлового зоба та РЩЗ склав 9,7%, що співпадає з дослідженнями Ларіна О.С. [2002]. Слід зауважити, що дані про частоту РЩЗ при БВЕЗ значно коливаються від 1% до 58,5% спостережень [Кижватов С.И. и соавт., 1996; Рибаков С.І., 2003; Романчишен А. Ф., 1994; Трофимов Е. И., Битюцкий П. И., 1997; Шилин Д. Е. и соавт., 1997; Pelizzo M.R., 1996]. Серед хворих було 59 (89,3%) жінок і 7 (10,6%) чоловіків, що узгоджується з даними літератури про те, що злоякісні новоутворення ЩЗ є відносно рідкісною онкологічною патологією у чоловіків, а жінки хворіють частіше (Яйцев С.В., Привалов В. А., 2002). З 66 випадків раку на фоні багатовузлового зоба у 61 (92,4%) було виявлено папілярну, у 3 (4,5%) — фолікулярну, у 2 (3,0%) — медулярну карциному.

Серед 61 хворого, у яких БВЕЗ сполучався з папілярною тиреоїдною карциномою (ПТК), в 41 (67,2%) випадку спостерігався колоїдний зоб і в 20 (32,8%) — аденоматозний.

ПТК була інкапсульованою у 33 (54,0%) випадках, неінкапсульованою — у 28 (45,9%). Серед інкапсульованих ПТК на фоні БВЕЗ переважали папілярний та фолікулярний підтипи (23 випадки), а з-поміж неінкапсульованих — папілярний і папілярно-фолікулярний (23 випадки). Склеротичні зміни у стромі ЩЗ були незначно вираженими у 19 хворих (31,1%), помірно вираженими — у 4 (6,6%) та значно вираженими — у 10 (16,4%).

Лише у 8 (13,1%) спостереженнях ПТК поширювалася за межі капсули ЩЗ і була віднесена до категорії Т4. Рідко, у 5 спостереженнях (8,1%), відзначено наявність метастазів у регіональних лімфатичних вузлах, двосторонні - лише в 1 випадку (1,6%). Віддалені метастази в легені не зафіксовано. Важливо відзначити, що у 18 (29,5%) хворих діаметр ПТК не перевищував 1 см, що дозволяє віднести її, згідно з гістологічною класифікацією ВООЗ, до папілярної мікрокарциноми.

Крім того, спостерігалося 3 випадки фолікулярної карциноми і 2 випадки медулярної неінкапсульованої карциноми. Фолікулярна тиреоїдна карцинома мала нормофолікулярну будову на фоні аденоматозного мікро-макрофолікулярного БВЕЗ (T2N0M0) — у 1 хворого, солідно-фолікулярну будову на фоні аденоматозного мікро-макрофолікулярного БВЕЗ (T1N0M0) — у 1 хворого, оксифільноклітинну мікрофолікулярно-солідну будову на фоні гетерогенного БВЕЗ (T2N0M0) — у 1 хворого. Медулярна карцинома була неінкапсульованою у 2 спостереженнях. В одному з них вона мала альвеолярно-солідну будову на фоні макрофолікулярного БВЕЗ і поширювалася за межі капсули залози (T4N0M0); в другому — являла собою інвазивну пухлину солідної будови на фоні гетерогенного БВЕЗ з наявністю двосторонніх регіонарних метастазів та віддалених метастазів у печінці (T4N2M1). У цієї хворої у склерозованій стромі виявлено ще папілярну мікрокарциному діаметром менше 1 см.

Віддалені результати хірургічного лікування. Серед 233 хворих, обстежених в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка, рецидиви спостерігалися у 38 (16,3%) осіб. Максимальна частота рецидивів БВЕЗ відзначалася у термін 6−10 років після оперативного втручання (55,3%). Рецидиви БВЕЗ частіше спостерігалися у жінок віком 41−60 років (57,8%). Вивчення частоти рецидивування БВЕЗ залежно від його морфологічної форми показало, що найменша частота рецидивів відзначалася при поєднанні БВЗ із хронічним тиреоїдитом (5,3%), а найбільша — при багатовузловому зобі - 18,7% (колоїдному — 15,2%, аденоматозному — 25,5%). У зв’язку з малою кількістю груп з поєднаними морфологічними формами БВЕЗ аналіз віддалених результатів був проведений для 150 хворих з гістологічно підтвердженим діагнозом колоїдного або аденоматозного багатовузлового зоба.

При БВЗ такі обсяги втручань, як резекція частки та гемітиреоїдектомія здійснювалися рідко. Хворих, що перенесли ці обсяги операцій, було об'єднано в одну групу — «гемітиреоїдектомія і менше». Хоча ця група хворих (13 осіб) малочисельна, однак за абсолютною кількістю рецидивів (6) можна зробити висновок про їх високу частоту, що не дозволяє рекомендувати виконання цих обсягів операцій у осіб з БВЗ. Рецидиви після резекції частки розвинулися у 3-х хворих з колоїдним зобом (2 — у протилежній частині і 1 — у залишку оперованої частини). Рецидиви після гемітиреоїдектомії розвинулися у 3 хворих у протилежній частці (2 — з аденоматозним зобом і 1 — з колоїдним зобом).

Частота рецидивів після виконання резекції обох часток (68 операцій) склала 22%. Із досліджуваних 15 рецидивів: 8 розвинулося при колоїдному зобі, 7 — при аденоматозному. Після гемітиреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки (39 операцій) рецидиви спостерігалися у 6 хворих. У 3 випадках вони розвинулися при колоїдному, у 3 — при аденоматозному зобі. Мінімальна частота рецидивів відзначалася при виконанні гранично субтотальної резекції - 9,1% (1 хворий з аденоматозним зобом).

При колоїдному зобі у групі хворих, що перенесли гранично субтотальну резекцію (11 операцій), не відзначалося рецидивів. При такій морфологічній формі, у зв’язку з невисокою частотою рецидивування (11,1%), можливе виконання гемітиреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки. При колоїдному зобі з досліджуваних 15 рецидивів у 3 випадках вузли мали діаметр 1,0 см, у 7 випадках — до 2,0, у 5 — понад 2,0. У 8 пацієнтів спостерігалися солітарні вузли, у 7 — множинні. У більшості спостережень (73,3%) рецидив спостерігався у термін 6−10 років.

При аденоматозному зобі будь-який обсяг втручання (крім тиреоїдектомії) супроводжувався появою рецидиву. Діаметр вузлів склав: 1,0 см — у 5 випадках, до 2,0 см — у 7 випадках, більше 2,0 см — в 1 випадку. У 9 хворих відзначалися одиничні вузлові утворення, у 4 — множинні. У 3 випадках спостерігався рецидив аденоматозного зоба у термін 1−2 роки, у 4 випадках — 3−5 років, у 5 — 6−10 років, в 1 — понад 10 років. Хоча групи хворих є нечисельними, однак, судячи з абсолютної кількості рецидивів при аденоматозному зобі, здійснення таких обсягів втручань, як резекція обох часток ЩЗ та гемітиреоїдектомія у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки, не кажучи вже про гемітиреоїдектомію, є неприйнятним. Для цієї групи осіб рекомендується проведення гранично субтотальної резекції або тиреоїдектомії.

Усім хворим з рецидивами було виконано тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію. При цитологічному дослідженні було підтверджено наявність доброякісного вузлового зоба.

Більшість дослідників у 17−20% випадків виявляли рецидиви колоїдного зоба [Валдина Е.А., 2001; Дедов И. И., 1994; Комиссаренко И. В., 1996; Harrer P. et al., 1998; Seiler C.A. et al., 1999]. Рецидиви аденоматозного зоба одні хірурги виявляли у 68,6% випадків [Шухгалтер И.А., 1990], інші - у 34,1−35,4% [Кузнецов Н.С. и соавт., 1998; Ларін О.С., 2002].

Було проведено аналіз частоти рецидивів при хірургічному лікуванні БВЗ залежно від режимів проведення п/о гормональної терапії та обсягів оперативного втручання. Усіх хворих розділили на 3 групи:

1) адекватна терапія — прийом гормональних препаратів, при якому рівень ТТГ перебуває у межах норми (0,4−4,05 мМЕ/л) — 62 (41,3%) пацієнти;

2) неадекватна терапія — до цієї групи увійшли хворі, які отримали її за короткий період — від 10 днів до 3 місяців, чи більш тривалий, але з рівнем ТТГ, вищим за 4,05 мМЕ/л — 70 (46,7%);

3) терапія не проводилася — 18 (12%).

Частота рецидивів БВЗ серед пацієнтів, які не отримували гормональну терапію (44,4%), була удвічі вищою, ніж у групі осіб, які отримували її неадекватно (22,8%) (р< 0,05), і у 7 разів вищою порівняно з особами, які отримували її адекватно (6,5%) (р< 0,001). У групі хворих, що перенесли обсяг втручання «гемітиреоїдектомія і менше» (13 осіб), із прослідковуваних 6 рецидивів у 3 випадках застосування гормональної терапії було неадекватним, в 1 випадку вона не проводилася. У пацієнтів, що перенесли резекцію обох часток ЩЗ (68 осіб), спостерігалася пряма залежність частоти рецидивування від проведення гормональної терапії. Якщо у групі осіб, які не отримали гормональну терапію, вона складала 41,6%, то у групі, що отримала неадекватну терапію — 25,7%. Проведення адекватної замісної терапії знижувало частоту рецидивування порівняно з останньою у 5 разів.

Практично така ж частота рецидивування БВЕЗ, як після резекції обох часток ЩЗ, спостерігалася після виконання гемітиреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки (39 осіб): за наявності адекватної гормональної терапії - 5,2%, при неадекватній — 25%. Відсутність гормональної терапії призводила у цієї групи хворих до частоти рецидивування, що удвічі менша порівняно з пацієнтами, які перенесли резекцію обох часток. У групі хворих, що перенесли гранично субтотальну резекцію (11 осіб), рецидив спостерігався лише у 1 хворого, який не отримував гормональну терапію.

Вплив гормональної терапії та морфологічної форми на частоту рецидивування виявив, що остання була найменшою за наявності адекватної гормональної терапії у осіб з колоїдним зобом (2,6%) (1 з 39 хворих). Проведення неадекватної гормональної терапії збільшило її у 9 разів (22,7%) (10 із 44 хворих) (р< 0,05), відсутність замісної терапії - у 11 разів (28,6%) (4 з 14 хворих) (р< 0,05). У осіб з аденоматозним зобом застосування адекватної гормональної терапії зменшило частоту рецидивів, однак не так суттєво, як у хворих з колоїдним зобом. Проведення адекватної замісної терапії незначно зменшило частоту рецидивів порівняно з групою хворих, які отримували неадекватну терапію, і майже у 8 разів — порівняно із хворими, які її не отримували (р< 0,05).

Із 150 обстежених хворих з багатовузловим еутиреоїдним зобом (99 — колоїдним і 51 — аденоматозним) лише 97 (64,6%) перебували в еутиреоїдному стані (ТТГ — 2,00,1 мМЕ/л). Решта 53 (35,3%) (р< 0,001) — у гіпотиреоїдному (ТТГ — 15,44,4 мМЕ/л), хоча частина з них отримувала заміщувальну терапію, але в неадекватних дозах.

Серед 28 хворих з рецидивом багатовузлового еутиреоїдного зоба в 11 випадках відзначався супутній післяопераційний гіпотиреоз (ПОГ). Зі збільшенням терміну післяопераційного спостереження частота гіпотиреозу зменшилася. Через 2 роки після операції вона складала 90,3%, через 6−10 років — 67,7% (р< 0,05). Очевидно, низька функціональна активність тиреоїдного залишку найближчим часом після операції пов’язана з недостатніми регенераторними процесами в куксі.

Основною причиною розвитку ПОГ є неадекватний обсяг оперативного втручання. Зі збільшенням об'єму тканини, що видаляється, підвищувалася частота ПОГ: якщо після резекції обох часток вона складала 66,2%, то після гранично субтотальної резекції - 90,2% (р< 0,05).

Було вивчено залежність ПОГ від морфологічної будови БВЕЗ. Якщо при колоїдному зобі гіпотиреоз спостерігався у 56 (65,8%) випадках, то при аденоматозному — у 30 (85,7%) (р< 0,05) (враховувалися особи, що приймали L-тироксин і мали ТТГ у межах норми (0,4−4,05 мМЕ/л) і особи з рівнем ТТГ, вищим за 4,05 мМЕ/л). Не враховувалися пацієнти, що перенесли тиреоїдектомію і гранично субтотальну резекцію (30 осіб).

Вивчення віддалених результатів хірургічного лікування 144 хворих на БВЕЗ, обстежених у НЦХ імені М. А. Топчибашева, виявило 25 (17,4%) рецидивів. Залежно від морфологічної форми БВЕЗ найбільша частота рецидивів спостерігалася при БВЗ — 19,4% (при колоїдному — 10%, при аденоматозному — 21,8%) та при множинних аденомах ЩЗ — 18,2%. Найменша частота — при БВЗ у поєднанні з хронічним тиреоїдитом (8,3%).

Провести паралель між обсягом оперативного втручання та віддаленими результатами виявилося неможливим, оскільки у переважній більшості випадків — 141 (97,9%) — було здійснено субтотальну субфасціальну резекцію ЩЗ.

Вивчення гормонального статусу в 98 осіб з БВЕЗ у віддалений термін після операції виявило гіпотиреоїдний стан у 33 (33,7%) хворих, еутиреоїдний — у 65 (66,3%) (р< 0,001). Залежно від режимів гормональної терапії хворі розподілилися таким чином: 1) терапія не проводилася — 12 (12,2%) хворих; 2) неадекватна терапія — 44 (44,9%); 3) адекватна терапія — 42 (42,9%). Частота рецидивів у групі хворих, що отримували адекватну гормональну терапію, складала 9,5%, що незначно менше, ніж у групі пацієнтів, що отримували неадекватну терапію і в 2,4 рази менше, ніж у групі осіб, які не отримували гормональної терапії (р< 0,05).

Вивчення впливу гормональної терапії та морфологічної форми на частоту рецидивування виявило, що проведення адекватної гормональної терапії призводило до зниження частоти рецидивування як у осіб з колоїдним, так і з аденоматозним зобом, але при першому вона є найнижчою — 9,1%. Неадекватне застосування гормональної терапії в післяопераційному періоді у хворих на колоїдний зоб супроводжувалося незначним збільшенням частоти рецидивування. При аденоматозному зобі проведення неадекватної гормональної терапії супроводжувалося незначним зростанням рецидивування, а відсутність гормональної терапії - зростанням у 6,2 рази (р< 0,05).

Найбільша частота ПОГ спостерігалася у найближчі 2 роки після оперативного втручання, потім вона поступово знижувалася (1−2 роки — 92,9%; 6 років і більше — 56,5% (р< 0,05), що, очевидно, пов’язано з активністю регенерації в куксі залози.

Було розглянуто залежність ПОГ від морфологічної форми БВЕЗ. При колоїдному зобі гіпотиреоїдний стан відзначався у 11 (55%) із 20 осіб, при аденоматозному — у 66 (84,6%) із 78 (р< 0,05), що узгоджується з результатами досліджень, проведених в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка.

Стан імунної системи та її вплив на результати хірургічного лікування. На сьогодні визначено роль імунної системи у патогенезі захворювань ЩЗ, але результати вивчення стану імунної системи при БВЕЗ нечисленні та досить суперечливі, що не дозволяє розкрити справжню глибину і характер імунних розладів при цій патології. Досі остаточно не зрозуміло, які ланки імунної відповіді є патогенетично важливими для цього захворювання, особливо у п/о періоді. У зв’язку з цим було вивчено динаміку імунного статусу в осіб із БВЕЗ. До операції у хворих на БВЕЗ відзначалося зниження загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3+), яке відбувалося переважно за рахунок зменшення цитотоксичних клітин/супресорів (CD8+) (р< 0,05 і р< 0,001 відповідно). Змини імунорегуляторного індексу (ІРІ) та природних клітин кілерів (ПКК) — CD56+ були несуттєві (p> 0,05) (табл. 3).

Таблиця 3

Фенотипічні характеристики лімфоцитів периферичної крові хворих на

БВЕЗ в залежності від періоду дослідження і морфологічної

характеристики ЩЗ

Групи обстежених

CD3+

%

CD4+

%

CD8+

%

ІРІ

CD56+

%

Контрольна група (n=30)

66,71,7

41,41,3

29,90,9

1,400,08

12,50,9

1. До операції (n=36)

62,21,3

*

39,01,0

25,60,6

*

1,500,04

11,40,3

2. Після операції (n=36)

55,41,5

*

#

36,41,3

*

21,01,1

*

#

1,900,12

*

#

11,20,6

3.З аденоматозним

зобом (n=35)

56,11,1

*

36,01,6

*

19,71,3

*

2,250,19

*

10,70,4

*

4.З колоїдним зобом (n=50)

56,01,7

*

34,51,1

*

25,01,3

*

**

1,650,15

**

12,70,7

**

Примітки:

* - статистично достовірні відмінності від контрольної групи;

# - статистично достовірні відмінності між 1 та 2 групами хворих;

** - статистично достовірні відмінності між 3 та 4 групами хворих.

У гуморальній ланці імунітету спостерігалося підвищення рівня IgG, IgA і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (відповідно p< 0,05; p< 0,05; p< 0,05) (табл. 4).

У віддалений термін після оперативного втручання відзначався дисбаланс у системі клітинного імунітету, що виявляється у статистично достовірному зниженні загальної кількості лімфоцитів CD3+, цитотоксичних клітин/супресорів CD8+ і клітин-хелперів CD4+ порівняно з контрольними показниками (p< 0,001, p< 0,001; p< 0,05 відповідно) та у статистично достовірному зниженні CD3+ і CD8+ - клітин порівняно з доопераційним рівнем (р1< 0,05; р1< 0,001 відповідно) (табл. 3).

Крім того, спостерігалося збільшення імунорегуляторного індексу, який був вищим, ніж у контрольній групі (p< 0,05) та групі хворих до операції (р1< 0,05). У вмісті ПКК- CD56+ достовірних відмінностей не спостерігалося.

Після операції відзначалося також підвищення рівня ЦІК, IgG і IgA порівняно з контролем (відповідно p< 0,05; p< 0,001; p< 0,05) і групою хворих до операції (р1< 0,05; р1< 0,05; р1< 0,05 відповідно) (табл. 4). Отже, у віддалений термін після хірургічного лікування БВЕЗ відзначалися суттєві порушення імунного статусу організму, що не відповідає результатам інших дослідників [Sugino K. еt al., 1993]. Це може бути пов’язано з різним висхідним станом імунної системи цих хворих.

Таблиця 4

Величини показників гуморального імунітету у хворих на БВЕЗ в

залежності від періоду дослідження і морфологічної характеристики

ЩЗ

Групи обстежених

CD19+

%

ЦІК

од. опт. щільн.

IgG

г/л

IgA

г/л

IgM

г/л

Контрольна група (n=30)

11,20,8

60,32,2

9,70,4

1,650,07

1,310,06

1. До операції (n=36)

12,40,3

68,52,1

*

10,90,4

*

1,850,06

*

1,260,05

2. Після операції (n=36)

10,70,8

97,14,3

*

#

12,50,6

*

#

2,450,28

*

#

1,070,06

*

#

3.З аденоматозним

зобом (n=35)

12,00,7

87,94,1

*

11,50,6

*

2,100,16

*

1,020,06

*

4. З колоїдним зобом (n=50)

10,90,7

**

72,84,3

*

**

11,70,6

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой