Лапароскопическая нефрэктомия

Тип работы:
Курсовая
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Курсовая работа

по оперативной хирургии и топографической анатомии

на тему:

«Лапароскопическая нефрэктомия»

СОДЕРЖАНИЕ

  • введение

ТЕМА, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВЫПОЛНЕННОЙ КУРСОВОЙ РАБОТЫ

  • Анатомическое строение почки
  • 1. традиционные подходы к нефрэктомии
    • 1. 1 хирургические доступы к почке
    • 1. 2 нефрэктомия
  • современные методики нефрэктомии. лапароскопическая нефрэктомия
  • выводы
  • приложения
  • литература

ВВЕДЕНИЕ

Эндоскопическая хирургия в России развивается с 80-х годов прошлого столетия. Однако хаотическое развитие дорогостоящего, но экономически выгодного направления хирургии не могло продолжаться бесконечно долго. Явные преимущества и польза для больных эндоскопической хирургии требовали выхода этих методов лечения из стен отдельных клиник в широкую сеть практической хирургии. Этому способствовало и то, что российские хирурги, имеющие богатый технический опыт, готовы принять высокие технологии оперирования.

По инициативе академиков РАМН В. Федорова, В. Савельева, В. Гостищева, Ю. Исакова в 1996 г. была организована Российская ассоциация эндоскопических хирургов (РАЭХ). Правлением РАЭХ под руководством президента профессора С. Емельянова и генерального секретаря профессора А. Федорова была разработана программа развития эндоскопических технологий в хирургии, которая предусматривала обучение хирургов, централизованное обобщение опыта в эндохирургии и передачу его в различные регионы России. Намеченные задачи успешно осуществляются, среди них следует выделить основные:

· освоение, изобретение и применение инструментария для эндоскопических операций;

· освоение, разработка и применение эндоскопических технологий, аналогичных открытым хирургическим технологиям;

· разработка и активное внедрение новых эндохирургических и малоинвазивных технологий;

· применение перспективных, но дорогостоящих аппаратов для эндохирургии;

· эндоскопическое «открытие» труднодоступных зон для последующих открытых или малоинвазивных вмешательств.

Эндохирургия — это раздел хирургии, требующий для достижения успеха в лечении постоянного обновления, совершенствования и очень тонко действующего, то есть не дающего сбоя, инструментария. К сожалению, в российской хирургии выработалось мнение о дешевизне открытых хирургических операций. Заблуждение хирургов поддерживается десятилетиями несменяемыми хирургическими инструментами и аппаратами. Порой все осложнения, случающиеся по ходу операции или возникающие в послеоперационном периоде, приписываются неумелым действиям хирургов. Чаще всего хирург, молча переживая неудачные исходы, забывает или не может привести контраргументы о старых, ломающихся зажимах, тупых скальпелях и многом другом, от чего зависит слаженная работа операционной.

К счастью, многие организаторы здравоохранения стали понимать, что нет дешевой и одновременно эффективной хирургии. Современные инструменты и аппараты для эндоскопической хирургии требуют искусного владения ими и разработки новых соответствующих технологий. В последние годы российские хирурги разработали новые технологии эндоскопических операций на легких, желудочно-кишечном тракте, симпатической нервной системе, в области онкологии и гинекологии. Традиционно труднодоступными считались операции на пищеводе, кардиальном отделе желудка и прямой кишке. Сложность этих открытых операций часто составляет отсутствие нужного угла зрения в глубине операционного поля. Эндоскопические технологии открывают широкие возможности в выполнении отдельных трудных этапов операций.

Многообразие возможностей лапароскопии в перспективе проявится в неотложной абдоминальной хирургии. Становится все более понятным, что лапароскопические вмешательства — это не только метод удаления органов, но и метод их сохранения с возможностью постоянного контроля воспаления в брюшной полости.

Менее широк спектр применяемых эндохирургических вмешательств в забрюшинном пространстве (см. приложение № 1).

Частота диагностических и оперативных эндоскопических методов в забрюшинном пространстве не превышает 3%. Однако развитие этих ценных методов с успехом может быть использовано прежде всего в дренировании забрюшинного пространства при воспалительных осложнениях и отдельных заболеваниях почек (гидронефроз, кисты почек, камни мочеточников).

Анализ экономических затрат на лапароскопические вмешательства (по методике И. Трошиной с соавт., 1994) показал, что их первичная стоимость в 5−8 раз больше стоимости аналогичных открытых вмешательств.

Однако по прошествии определенного периода времени и совершенствования техники разница в стоимости нивелируется. Расчеты лечения на последующих этапах (в стационаре и поликлинике) свидетельствуют в пользу эндохирургических вмешательств, так как стоимость их применения в 2−2,5 раза ниже, чем при открытых операциях.

Реальные возможности совершенствования эндовидеохирургии зависят от множества объективных и субъективных причин, часть из которых рассмотрена нами выше. Дело за малым — необходимо устранить отрицательные аспекты влияния на развитие эндовидеохирургии и поддержать все положительное на этом пути.

Выполнение хирургических вмешательств лапароскопическим методом постепенно становится стандартом в лечении ряда хирургических заболеваний, вытесняя традиционные операции в связи с существенными лечебными и экономическими преимуществами данного доступа. Первая лапароскопическая нефрэктомия была выполнена Clayman et al. в 1990 г. по поводу почечной онкоцитомы. Год спустя Coptcoat et al. выполнили лапароскопическую нефрэктомию больному с почечно-клеточным раком. В настоящее время в мире накоплен достаточный опыт выполнения данных операций, результаты которых позволили лапароскопической нефрэктомии занять прочное место в онкологии.

Во время лапароскопической нефрэктомии возможно использование ручного пособия. Герметичный рукав для руки хирурга устанавливается через разрез в подвздошной области, аналогичный разрезу, необходимому для удаления почки и, таким образом, не увеличивает травматичность и не ухудшает косметический результат операции.

Лапароскопическая резекция почки также постепенно завоевывает свои позиции. Как и в случае нефрэктомии подавляющее большинство хирургов адаптирует технику открытой операции к эндоскопической резекции почки. Основополагающим принципом является тщательное ушивание вскрытой чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки для предотвращения развития мочевых свищей и с целью осуществления гемостаза. Временное пережатие почечной артерии при лапароскопической резекции почки уменьшает кровопотерю и время операции. При необходимости длительной остановки почечного кровотока возможно использование интракорпорального охлаждения почки через предварительно установленный мочеточниковый или ангиографический катетер, заведенный в почечную артерию.

Таким образом, лапароскопическая нефрэктомия — эффективный хирургический метод лечения больных опухолями почки, не снижающий выживаемость по сравнению с открытыми вмешательствами. Преимуществами лапароскопического доступа являются малая травматичность, уменьшение сроков реабилитации больных, сокращение пребывания в стационаре и хороший косметический эффект. В настоящее время представляется перспективной разработка новых малоинвазивных методик в лечении опухолей почки.

ТЕМА, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВЫПОЛНЕННОЙ КУРСОВОЙ РАБОТЫ

почка хирургический лапароскопический нафреэктомия

Тема:

Лапароскопическая нефрэктомия

Цель:

Оценить эффективность лапароскопической нефрэктомии в сравнении с традиционными методиками

Задачи:

1. Изучить строение, синтопию, скелетотопию и особенности анатомической области почек

2. Проанализировать существующие традиционные методы нефрэктомии

3. Рассмотреть современные лапароскопические методы нефрэктомии

4. Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности различных видов хирургических вмешательств на почках

5. Рассмотреть возможные осложнения и их частоту для каждого из методов

6. Оценить сложности, которые могут возникнуть при использовании того или иного метода

АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ПОЧКИ

Почка (ren) -- парный орган бобовидной в поясничной области по обеим сторонам позвоночника формы с наружным выпуклым и внутренним разогнутым краями (см. приложение № 2, 3). Располагается почка забрюшинно. Различают две поверхности: переднюю (facies anterior) и заднюю (facies posterior). Передняя поверхность более выпуклая, чем задняя.

Почка имеет два полюса (extremitas superior et extremitas inferior): верхний и нижний; два края: латеральный, выпуклый (margo lateralis) и медиальный, вогнутый (margo medialis). Медиальный край почки посередине имеет ворота -- hilus renalis, переходящие в sinus renalis. Вход в синус ограничен передней и задней губами. Через ворота в почку и из нее идут сосуды, нервы, мочеточник с лоханкой. Лоханка (pelvis renalis) может располагаться внутрипочечно и внепочечно. По своей форме она напоминает треугольник или воронку, сплющенную спереди назад и постепенно суживающуюся по направлению к мочеточнику. Лоханка может быть также ампулярной, мешковидной и ветвистой формы. Емкость почечной лоханки около 10 мл.

Полюсы почки закруглены, верхние полюсы наклонены друг к другу. Верхний полюс прикрыт надпочечником.

Нормальная почка мужчины имеет длину около 12 см, ширину 6 см и толщину около 4 см. Вес почки 120--140 г. Почка женщины имеет меньшие вес и размер.

Почки располагаются на уровне XII грудного, I, II и III поясничных позвонков. Правая почка из-за расположенной выше печени находится на 1--1,5 см ниже левой. Левую почку XII ребро пересекает на две равные части -- верхнюю и нижнюю. Правую почку XII ребро делит таким образом, что 1/3 ее находится выше, а 2/3 -- ниже ребра. Различают два основных варианта расположения почек: высокий и низкий. При высоком положении почки скрыты за XI и XII ребрами, а при низком они выстоят из-под нижнего края XII ребра. У женщин почки располагаются ниже, чем у мужчин. Положение почек зависит также от телосложения, возраста, упитанности человека и других факторов.

Проекция почек на стенки живота показана на рис. 3, 4, 5 и 6 (см. приложения № 4, 5, 6, 7). Две верхние трети правой почки прикасаются к правой доле печени, нижняя -- к flexura coli dextra. Внутренний край прилежит к нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Левая почка покрывается желудком в верхней трети, средняя треть ее касается хвоста поджелудочной железы, нижняя прикасается к тощей кишке; латеральный край в верхней половине граничит с селезенкой, в нижней -- с flexura coli sinistra (В.Н. Тонкое). Кроме того, верхние полюса почек прикрыты надпочечниками (см. приложение № 8). Очень близко от ворот правой почки проходит нижняя полая вена, а от ворот левой-- аорта. Задней поверхностью почки соприкасаются с диафрагмой, поперечной мышцей живота и квадратной мышцей поясницы. Почка покрыта соединительнотканной капсулой, которая слабо сращена с веществом почки и легко с него снимается. Снаружи от соединительнотканной капсулы располагается capsula adiposa. Почечные фасции играют существенную роль в фиксации почек.

Д.Д. Мурванидзе разделяет фиксирующий аппарат почки на 6 частей.

1. Брюшинные складки -- связки. Правую почку поддерживают две брюшинные связки: двенадцатиперстно-почечная и печеночно-почечная, а левую -- одна диафрагмально-ободочная связка. В фиксации почки эти связки имеют небольшое значение и отделение их от почки мало отражается на смещаемости почек.

2. Почечные вместилища. Путем изучения гипсовых слепков почечных областей установлено, что у мужчин это вместилище длинное и узкое, воронкообразное, а у женщин -- короткое и узкое, цилиндрическое. М. М. Волков и С. Н. Делицын указывают на важное значение этого анатомического факта наряду с другими в патогенезе нефроптоза. Кроме того, они придают значение и внутрибрюшному давлению, так как подпирание почек раздутыми петлями кишок к задней стенке живота значительно.

3. Сосудистая почечная ножка. Этот фактор имеет относительное значение в фиксации почки, так как сосудистая ножка при постоянном натягивании удлиняется. Экспериментально доказано, что перерезка сосудов почки не меняет ее положения.

4. В укреплении почки к задней стенке участвуют корни брыжеек восходящей и нисходящей кишок.

5. Предпочечная и позадипочечная фасции. Эти фасции окутывают почку со всех сторон и имеют соединительнотканные перемычки, с помощью которых почка, как в футляре, фиксирована к диафрагме, поясничным мышцам и позвоночнику (С.П. Федоров, Б. В. Огнев, В.X. Фраучи).

6. Значительную роль в фиксации почки играет фасциально-жировой аппарат в целом. От почечной фасции к фиброзной капсуле через жировую капсулу проходит множество фасциальных пучков, связывая между собой все три окружающие почку оболочки. Они создают мягкую подушку-рессору, на которой покоится почка. В нормальных условиях амплитуда движения почки при дыхании равна 2--5 см, в среднем 3,5 см.

Кровоснабжаются почки аа. renales, которые отходят от брюшной аорты под прямым углом. Диаметр почечных артерий 6--8 мм. Длина правой артерии 5--6 см, левой -- 3--4 см. До вхождения в почечные ворота артерия обычно делится на переднюю, большую и заднюю, меньшую, или на верхнюю и нижнюю (см. приложение № 9, 10). Передние ветви снабжают 2/3 толщи почки, задние -- 1/3. Сосуды вступают в почечные ворота таким образом, что почечная лоханка остается дорсально. Передняя и задняя почечные ветви, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви, которые в веществе почки не анастомозируют между собой. Проецирование сегментов на поверхность почки чрезвычайно затруднено. Это обстоятельство имеет немаловажное значение при выполнении сегментарной резекции почки.

Почти все авторы (В.В. Серов, Ю. Л. Золотко, В. Симионеску) делят почку на 5 сегментов: верхний полюсной, верхний предлоханочный, нижний предлоханочный, нижний полюсной и залоханочный (задний) (см. приложение № 11). Разветвления чашечек почечной лоханки соответствуют артериальным сегментам.

Примерно в половине случаев встречаются добавочные почечные артерии, отходящие от аорты и других артерий брюшной полости, вплоть до общей и внутренней подвздошной артерии. Добавочные артерии могут вступать в вещество почки помимо ворот, сквозь капсулу. С развитием учения о сегментарном строении сосудистого русла почки впервые получила надлежащее объяснение природа добавочных артерий как артерий сегментарных (В. Куприянов).

Отличительной особенностью кровеносной системы почки является двойная сеть капилляров. Артериальные капилляры почечных телец обеспечивают мочевыделительную функцию почки, а другая часть, связывающая артериальную систему с венозной, обеспечивает снабжение кровью ткани почки. По наружному краю почки на поверхности фиброзной капсулы имеется значительная соединительная сеть -- артериальная почечная аркада (arcus arteriosus renalis). Она образована за счет анастомоза a. capsularis, отходящей от a. testicularis (a. ovarica), и артериями почки. Имеется и так называемая внепочечная аркада, которая залегает в основном в capsula adiposa renis и состоит из анастомозов от ветвей артерий: внутренней семенной, почечной, нижней, средней и верхней надпочечной, из которых последняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии (Г.А. Рихтер).

Венозная система почки во многом совпадает с артериальной, только в отличие от артерий почечные вены анастомозируют друг с другом и с соседними венозными сплетениями. Располагаются почечные вены спереди от почечных артерий. V. renalis sinistra обычно проходит спереди от брюшной аорты, иногда сзади или, разделившись на 2 ствола, охватывает ее спереди и сзади (Ю.Л. Золотко). В почечные вены впадают вены надпочечников, капсулярные вены, а в левую почечную вену -- v. testicularis (v. ovarica) sinistra (И.А. Пономарев и Л. П. Фомичева; В.А. Василенко).

Вены почки располагаются соответственно артериям, их больше, чем артерий, которые как бы утопают в массе вен. Вены собираются и группируются в самом поверхностном слое коры под фиброзной капсулой в виде звездчатых вен, которые продолжаются в междольковые вены. Последние собираются в дуговые и междолевые и в области ворот почек вливаются в 2--3 вены, а затем образуют почечную вену, которая впадает в нижнюю полую вену (см. приложение № 12). Почечная вена лежит на передней стороне почечной лоханки вентрально от артерии.

Формирование почечной вены происходит в одних случаях экстраренально, в других -- интраренально. Примерно в 1/3--½ случаев наблюдаются добавочные вены.

Лимфатические сосуды почек разделяют на глубокие и поверхностные. Истоками глубоких лимфатических сосудов в паренхиме почки являются начальные сети лимфатических капилляров извитой части коркового вещества, а в мозговом веществе -- лимфатические капилляры, группирующиеся в пучки, которые расположены в артерио-венозных пучках (Д.А. Жданов и В. Бочаров).

По данным В. Я. Бочарова, лимфатические капилляры коркового вещества отводят лимфу в сосуды, расположенные вокруг дугообразных артерий и вен. Отток лимфы от мозгового вещества почки происходит по лимфатическим сетям и центральному лимфатическому сосуду в отводящие лимфатические сосуды 1-го порядка, которые дугообразно окружают артерию и вену. Сплетения отводящих лимфатических сосудов поочередно сливаются попарно, образуя сплетения 2-го, 3-го, 4-го и 5-го порядка. Последние вместе с междолевыми артериями и венами выходят в каждом межсосочковом промежутке в синус почки (см. приложение № 13). В синусе отводящие лимфатические сосуды 5-го порядка принимают отводящие лимфатические сосуды фиброзной капсулы. Отток лимфы из паренхимы может осуществляться в двух направлениях. Основной путь лимфы почки -- по глубоким отводящим лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы. Кроме этого, отток лимфы происходит из глубоких лимфатических сосудов почки по анастомозам в отводящие лимфатические сосуды оболочек почки в те же регионарные лимфатические узлы. Кровеносные и лимфатические сосуды находятся в тесных топографических взаимоотношениях друг с другом (см. приложение № 14).

Поверхностная сеть лимфатических сосудов правой почки связана с лимфатической системой слепой кишки и червеобразного отростка (Д.Н. Лубоцкий, Б. В. Огнев, В.X. Фраучи и др.). Лимфатические сосуды левой почки связаны с лимфатическими сосудами желудка, левой доли печени, левого яичника. Почки обильно снабжены симпатическими нервными волокнами, идущими в составе п. splanchnicus major et n. splanchnicus minor, а также отдельных ганглиев пограничного симпатического ствола. Полагают также, что почка снабжена парасимпатическими нервными волокнами. Имеется два типа почечного сплетения: а) сплетение в виде густопетлистой сети с большим количеством узлов; б) сплетение широкопетлистое с малым количеством узлов. Почечное сплетение анастомозирует с plexus intermesentericus, plexus aorticus abdominalis и непостоянно с plexus lienalis, plexus hepaticus et pancreaticus. Прямых ветвей от блуждающих нервов нет, имеются лишь волокна в составе ветвей, идущих от солнечного сплетения (К.С. Филонова). Нервное сплетение почки, содержащее ганглиозные клетки, образуется в ее воротах. От этого сплетения идут безмякотные волокна, покрывающие густой сетью почечную артерию и ее ветви. А. Е. Смирнов нашел, что нервные сплетения больших сосудов находятся в связи с адвентицией и средней оболочкой и посылают к гладкой мускулатуре волокна, имеющие свободные нервные окончания, а также рецепторы (см. приложение № 15). В стенках почечном лоханки и чашечек нервные ганглии не обнаружены. Нервные волокна здесь располагаются по ходу сосудов, образуя сплетения соответственно слоям с множеством анастомозов между собой. Ю. А. Пытель, изучая интрамуральную иннервацию почечной лоханки и чашечек, обнаружил в них весьма сложно устроенные кустиковые рецепторы, которые играют немалую роль в сложной динамике опорожнения верхних мочевых путей. В сосудах и соединительной ткани автор обнаружил поливалентные рецепторы [2, 34−77].

1. ТРАДИЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К НЕФРЭКТОМИИ

1. 1 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПОЧКЕ

Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана-Израэля, С. П. Федорова. А. П. Цулукидзе считает эти разрезы основными.

Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана -- в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки. При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана-Израэля и С. П. Федорова.

Разрез Бергмана-Израэля. Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой -- сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3--4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем края раны широко разводят в стороны и рассекают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, а затем заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мыщцу живота. После рассечения заднего листка почечной фасции обнажают жировую капсулу почки. Подвздошно-подчревный нерв оттягивают кзади, а брюшину отодвигают кпереди и крючками сильно растягивают рану. Для выделения почки из жировой капсулы последнюю на одном из участков задней поверхности почки рассекают и последовательно выделяют заднюю поверхность почки, нижний ее полюс, переднюю поверхность и затем верхний полюс почки. После выделения и мобилизации почки, почечную ножку и мочеточник освобождают от жировой клетчатки.

Разрез С. П. Федорова. Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка. Длина разреза зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства и телосложения больного. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Мыщцы послойно рассекают по ходу кожного разреза. После рассечения fascia transversalis волокна поперечной мышцы браншами изогнутых ножниц разъединяют по ходу линии разреза, обнажая тем самым листок собственной фасции брюшины. При рассечении мышцы необходимо следить, чтобы не повредить XII межреберный нерв и сопровождающие его сосуды. Брюшину тупым путем отделяют от почечной фасции и оттягивают вниз и кпереди. Задний листок собственной фасции почки вскрывают и, тупо раздвигая околопочечный жир, обнажают почку и выводят ее в рану.

При операции на почке in situ мы пользуемся разрезом по С. П. Федорову с той лишь разницей, что мышцы не рассекаем, а тупо расслаиваем и растягиваем в стороны. При таком подходе к почке не повреждаются нервно-мышечный аппарат и кровеносные сосуды.

Для оперативных вмешательств на почке И. П. Погорелко предложил ряд межмышечных доступов.

1. Задне-латеральный доступ. Задне-латеральный доступ к почке осуществляют при положении больного на здоровом боку с согнутыми в бедрах и коленях ногами и валиком, подложенным под здоровый бок. Разрез кожи начинают от конца XII ребра и ведут книзу по направлению к треугольнику Пти, на границе прилегания наружной косой мышцы живота и широкой мыщцы спины. Широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота тупо раздвигают в стороны, обнажая внутренюю косую мышцу. Далее по ходу мышечных волокон раздвигают внутреннюю косую мышцу, затем и поперечную мышцу живота, обнажая фасцию и первый жировой слой забрюшинного пространства. Окончатыми зажимами захватывают околопочечную жировую клетчатку вместе с задним листком фасции и подтягивают в рану. По вскрытии позадипочечной фасции и паранефральной клетчатки обнажают почку.

2. Задне-медиальный межмышечный доступ. Задне-медиальный доступ к почке осуществляют при положении больного на животе. Разрез проводят от середины XII ребра косо книзу и медиально по направлению к углублению между гребнем подвздошной кости и позвоночником. После рассечения кожи обнажают широкую мышцу спины. Волокна ее расслаивают в продольном направлении, обнажая место соприкосновения косых мыщц живота и длинного сгибателя спины. Косые мышцы живота отодвигают латерально, длинный сгибатель и задне-верхнюю зубчатую мышцу отодвигают медиально, обнажая апоневроз поперечной мышцы живота. Последнюю также расслаивают по ходу волокон, обнажая забрюшинное пространство. После рассечения позадипочечной фасции паранефральную жировую клетчатку отодвигают кверху и книзу и обнажают заднюю поверхность почки.

3. Задний косо-поперечный доступ с пересечением широкой мышцы спины при положении больного на животе. Разрез кожи проводят от косто-вертебрального угла на 2 см ниже XII ребра и параллельно ему сзади наперед при положении больного на животе. Послойно рассекают мышцы задней стенки живота, широкую мышцу спины и частично задне-нижнюю зубчатую мышцу. Затем частично рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота, обнажая поперечную мышцу живота. После расслоения последней обнажают квадратную мышцу, по латеральному краю которой лежит первый жировой слой забрюшинного пространства. Вскрывают паранефрий и обнажают заднюю поверхность почки и верхний отрезок мочеточника. Из этого разреза можно произвести любую операцию на почке.

4. Передний межмышечный доступ. Разрез кожи проводят от XII ребра косо вниз кпереди. По вскрытии кожи и фасции наружной косой мышцы живота волокна ее тупо расслаивают, обнажают внутреннюю косую мышцу. Далее по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую, а затем и поперечную мышцу живота. После этого вскрывают листок почечной фасции и обнажают лоханку спереди (см. приложение № 16, 17, 18, 19).

Техника чрезбрюшинного подхода к почке. Больного укладывают на спину. Под поясницу подкладывают небольшой валик или подъемник. Срединным или параректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Широко разводят в стороны края раны и производят ревизию органов брюшной полости. В зависимости от того, какая почка подлежит обнажению, отводят восходящую или нисходящую часть ободочной кишки медиально и, оступя на 2--4 см от края кишки, между двумя анатомическими пинцетами вскрывают париетальную брюшину. Края брюшины захватывают зажимами и, сдвигая париетальную брюшину тупфером, смоченным теплым физиологическим раствором, расслаивают жировую капсулу почки. Капсулу захватывают окончатыми зажимами и приступают к обнажению почки. С этой целью осторожно отделяют жировую капсулу от собственной капсулы почки по всей окружности. При воспалительных изменениях и наличии плотных сращений этот этап приходится осуществлять острым путем. После обнажения почки ее выводят в рану и производят соответствующую операцию (см. приложение № 20).

Вскрытие париетальной брюшины; вверху линия вскрытия брюшной полости.

1. 2 НЕФРЭКТОМИЯ

Одним из описанных выше разрезов обнажают почку, выделяют ее из сращений и выводят в рану. Выделяют мочеточник, перевязывают его и пересекают на границе верхней и средней его трети. В. Д. Грунд и Т. П. Мочалова при наличии выраженного периуретерита и. при пузырно-мочеточниковом рефлюксе рекомендуют не перевязывать мочеточник, а прошивать его кетгутовой лигатурой. Почечный конец мочеточника натягивают кверху и кнаружи и тупым путем освобождают почечные сосуды от окружающих тканей. Иглой Дешана обводят крепкую, толстую кетгутовую нить вокруг сосудистой ножки и завязывают ее подальше от ворот почки. После этого на ножку выше лигатуры накладывают зажим С. П. Федорова и почку отсекают. Под зажим С. П. Федорова подводят вторую прошивную лигатуру. Некоторые хирурги в последнее время для ушивания почечной ножки используют механический танталовый шов с помощью сшивающих аппаратов УКЛ-60 и УКЛ-40, широко применяемых в торакальной хирургии. В. Д. Грунд и Т. П. Мочалова рекомендуют пользоваться аппаратом УКЛ-60 при широкой инфильтрированной сосудистой почечной ножке, а аппаратом УКЛ-40 -- при тонкой, но широкой ножке. К почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, после чего рану ушивают. Когда дренирование послеоперационной раны рассчитано на короткий период (1--3 дня), В. Д. Грунд и Т. П. Мочалова рекомендуют применять резиново-марлевый или целлофано-марлевый дренаж (см. приложение № 21).

От применения для гемостаза марлевых тампонов в настоящее время большинство хирургов отказались и прибегают к ним в крайне редких случаях.

При больших гидронефрозах или пионефрозах для облегчения техники нефрэктомии рекомендуется предварительно произвести пункцию оболочки мешка и эвакуировать содержимое электроотсосом. На место пункции накладывают кисетный шов.

При нефрэктомии по поводу опухоли почки сначала производят перевязку сосудистой ножки, а затем только выделяют и пересекают мочеточник.

В тех случаях, когда почка интимно сращена с рубцово измененными окружающими тканями, при короткой и неподатливой почечной ножке, при инфильтрате в области ворот почки рекомендуется производить субкапсулярную нефрэктомию, описанную С. П. Федоровым.

Субкапсулярная нефрэктомия. После обнажения почки по выпуклому краю рассекают фиброзную капсулу и тупо отделяют ее от паренхимы на всем протяжении. Скальпелем в области ворот почки полуциркулярным разрезом рассекают фиброзную капсулу. В этот разрез вводят палец и тупым путем высвобождают переднюю поверхность мочеточника и сосуды почечной ножки. Аналогичным способом высвобождают заднюю поверхность ножки. После этого почка становится более подвижной. Предварительно перевязывают и пересекают мочеточник. На сосудистую ножку накладывают зажим С. П. Федорова и почку отсекают. Ножку прошивают кетгутовой лигатурой и перевязывают. К почечному ложу подводят дренажную трубку и марлевый выпускник, после чего рану зашивают (см. приложение № 22).

При тяжелых деформациях позвоночника, ребер и тазовых костей, при огромных опухолях почек производят чрезбрюшинное удаление почки (см. приложение № 23).

При опухоли почки должна быть удалена вся жировая ткань, париетальная брюшина, соприкасавшаяся с опухолью, и увеличенные парааортальные лимфатические узлы.

Нефроуретерэктомия. Внебрюшинным поясничным разрезом по Бергману -- Израэлю обнажают забрюшинное пространство. После выделения почки из окружающих тканей тупым путем мобилизуют мочеточник вплоть до мочевого пузыря. У мочевого пузыря мочеточник слегка натягивают, перевязывают и отсекают. А. П. Цулукидзе рекомендует культю мочеточника погружать кисетным швом в стенку мочевого пузыря. Почку выводят в рану, перевязывают ее сосуды и отсекают. К ложу почки подводят резиновую трубку, к культе мочеточника -- резиновую полоску. Рану ушивают обычным путем (см. приложение № 24).

При папиллярных опухолях почечной лоханки необходимо производить не только нефроуретерэктомию, но и резекцию мочевого пузыря вокруг устья мочеточника. У ослабленных больных эта операция может быть произведена в два этапа: сначала удаление почки с мочеточником, а затем резекция пузыря.

Геминефрэктомия подковообразной почки. Поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство и выделяют из окружающих тканей пораженную половину почки вплоть до перешейка. В тех случаях, когда перешеек состоит из соединительной ткани, его пересекают между двумя лигатурами. Если перешеек широкий и состоит из почечной ткани, производят клиновидное его иссечение.

На культю пересеченного перешейка накладывают узловатые кетгутовые швы. После пересечения перешейка почки производят обычную нефрэктомию (см. приложение № 25), [5, с. 123 — 200].

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ НЕФРЭКТОМИИ. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ

Перед операцией: катетеризация мочеточника на стороне операции; катетеризация мочевого пузыря.

Ход операции. Вводится назогастральный зонд. В положении больного на спине, по общепринятой методике создается пневмоперитонеум и проводится диагностическая лапароскопия. Затем под визуальным контролем вводятся троакары: второй, 10 мм. — по средне-ключичной линии на 1−1,5 см. ниже реберного края; третий, 10−13мм. — на средне-ключичной линии ниже уровня пупка. В положении больного на правом боку (стандартное для операций на почке) устанавливают четвертый троакар, 5 мм. — на передне-подмышечной линии рядом с 12-м ребром; при необходимости пятый, 5 мм. — на передне-подмышечной линии несколько выше гребня подвздошной кишки.

Для выполнения лапароскопия производится раздувание брюшной полости газом — в 95% случаев используется углекислый газ. Делается это для того, чтобы приподнять брюшную стенку в форме купола над органами и обеспечить хороший обзор и доступ к ним. Ассистент и хирург обрабатывают на случай возможного перехода на открытую операцию антисептическим раствором весь живот пациента, и после команды анестезиолога вводят через пупок длинную иглу Вереша. Ее конструкция с подпружиненным сердечником позволяет свести до минимума возможное повреждение подлежащих внутренних органов при проколе брюшной стенки. Убедившись при помощи нескольких тестов в том, что игла действительно находится в брюшной полости, к ней подсоединяется шланг от инсуффлятора. Этот сложный электронный аппарат позволяет подавать в полость углекислый газ и автоматически поддерживать в ней давление с точностью до 1 мм рт. ст.

После того, как давление газа в полости достигло, в зависимости от выбора хирурга, 10−16 мм рт. ст., игла Вереша извлекается и через пупок вводится первый троакар — металлическая или пластиковая трубка, со вставленным в нее трехгранным или конусообразным стилетом. После прокола стенки стилет извлекается, а через гильзу (трубку) вводятся эндохирургические инструменты и лапароскоп. Лапароскоп представляет из себя металлическую трубку диаметром 10, 5 или 2 мм (при микро-лапароскопии) со сложной системой линз и световодом. При помощи подсоединенной к нему миниатюрной видеокамеры весом 50−100 грамм и источника мощного галогенового или ксенонового света (осветитель) вся операционная бригада может наблюдать на экране монитора ход операции.

Забрюшинное пространство вскрывается с помощью электрокоагулирующих ножниц или крючка в боковом канале, параллельно нисходящему отделу толстой кишки, конец разреза заканчивается несколько выше селезеночного изгиба этой кишки (см. приложение № 26).

После обнажения забрюшинного пространства идентифицируют мочеточник, и освобождают его от окружающих тканей, максимально дистально накладывают 2 клипсы и пересекают. По мере препарирования мочеточника кверху, обнаруживают и лигируют гонадную вену. Следуя по мочеточнику в проксимальном направлении, выделяется из окружающих тканей последовательно нижний полюс, передняя и медиальная поверхность почки.

Осуществляя тракцию за мочеточник кверху, выделяется область ворот почки и далее тупым путем мобилизовываются сосуды почки, с целью создания окна, размер которого должен быть достаточен для наложения скобок. Две скобки накладывют на дистальный конец сосуда -почечной артерии, три скобки — на проксимальный конце сосудов, при необходимости оправдано применение сшивающего аппарата GIA, обеспечивающего одновременное и гарантированное пережатие и пересечение всех сосудов.

После пересечения сосудов почечной ножки приступают к выделению верхнего полюса почки. Расположенная над левой почкой селезенка требует аккуратного манипулирования. Надпочечник максимально смещается тупым путем кверху и осуществляя тракцию за мочеточник в дистальном направлении, освобождают заднюю и латеральную поверхность почки от окружающих тканей.

Почка удаляется одним блоком (при небольщих ее размерах) или применяется марциллятор. Брюшная полость осушивается, одновременно проводится её контрольный осмотр. На сутки устанавливается дренажная трубка. Дефект брюшины ликвидируется после возвращения пациента в обычное положение и наложением 2−3 клипс на края брюшины (см. приложение № 27, 28).

Осложнения лапароскопического метода нефрэктомии

Лапароскопические операции могут явиться как источником обычных операционных осложнений, так и осложнений, связанных непосредственно с применением лапароскопической методики и техники. Порой их достаточно сложно разделить друг от друга. Ниже приведены некоторые из них:

· Повреждение органов при введении иглы Вереша или троакаров за счет их «слепого» введения. Чтобы его избежать, существует ряд методик введения, тестов, а также предусмотрены различные конструкции, повышающие безопасность. Внутри иглы Вереша находится подпружиненный тупой сердечник, острые стилеты троакаров снабжены защитными колпачками, существуют троакары, внутрь которых вводится лапароскоп, позволяющий наблюдать за тканями в момент прохождения брюшной стенки. Тем не менее, по-прежнему остается риск повреждения кишки, желудка, печени, кровеносных сосудов. В случае своевременного их обнаружения, как правило, данное осложнение удается устранить без последствий для пациента — ранение органа ушивается, кровотечение останавливается.

· Тромбообразование. Факторами риска послеоперационного тромбообразования являются ожирение, ишемическая болезнь сердца, ранее перенесенный инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, порок сердца, варикозная болезнь нижних конечностей, атеросклероз, возраст старше 50 лет. Для профилактики тромбообразования перед операцией обе ноги бинтуются от пальцев до паха эластическими бинтами в положении лежа с приподнятой ногой, назначаются гемодиллюторы (лекарства, разжижающие кровь и снижающие риск образования тромбов) — фраксипарин, клексан, гепарин.

· Расстройства деятельности сердечной и дыхательной систем за счет наличия углекислого газа в брюшной полости под давлением. Для предупреждения данного осложнения при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной систем лапароскопию стараются произвести на крайне низком уровне давления газа.

· Подкожная эмфизема (накопление углекислого газа в подкожной клетчатке живота, груди, шеи) встречается довольно часто, однако, как правило, никакой серьезной угрозы не представляет. Газ рассасывается за несколько часов или дней.

· Ожоги органов и структур во время операции могут происходить за счет дефекта инструмента, из-за малого поля обзора. Если такой ожог остался незамеченным, может развиться некроз, перитонит. Иногда бывают ожоги кожи вокруг троакаров при проведении коагуляции. Они связаны, как правило, с повреждением изоляции коагуляционного инструмента, «пробоем» диэлектрика или с нарушением техники безопасности при работе с электрохирургическими инструментами. Также, при лапароскопии больше вероятность возникновения ожога в месте контакта с «нейтральным» электродом (для его наложения выбирается ягодица, бедро, спина). Связано это с тем, что при эндохирургическом вмешательстве коагуляция применяется значительно интенсивнее, чем при открытой хирургии.

· Нагноение троакарной раны может быть связано как с причинами общего характера (сниженный иммунитет и т. п.), так и с конкретными манипуляциями, например, извлечением через разрез инфицированного органа — аппендикса, желчного пузыря и пр. Предотвратить последнюю причину можно, поместив удаляемый орган в пластиковый герметичный контейнер. Однако, поскольку такой одноразовый контейнер стоит около $ 100, то хирурги в России используют его достаточно редко.

· Метастазы в зоне троакарной раны также связаны с извлечением через троакар или через мини-разрез органа, пораженного новообразованием. Профилактикой этого осложнения также является использование различного типа герметичных пластиковых эвакуаторов (сачки, контейнеры, мешки). Несмотря на их высокую стоимость в эндоонкологии такие приспособления применяются относительно часто.

· Кровотечение из троакарной раны связано с недостаточным гемостазом во время операции. При ушивании троакарных ран через все слои это осложнение встречается редко.

В заключение хотелось бы отметить, что вышеперечисленные осложнения возможны, но при должном опыте и надлежащем соблюдении техники выполнения вмешательства достаточно редки. Так, у квалифицированных эндохирургов при лапароскопической холецистэктомии уровень всех перечисленных выше осложнений не превышает 1% [3, 34 — 69].

ВЫВОДЫ

Рассмотрим длительность госпитализации при традиционных и современных методиках нефрэктомии. Длительность госпитализации, послеоперационный режим. При традиционной хирургической технике на 3−4 день извлекается дренаж, на 6−8 день снимают кожные швы, в зависимости от выполненной методики вмешательства выписывают из стационара через 12−18 дней после операции. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 — 2 месяца. После лапароскопической операции в день операции назначается постельный режим, вечером второго дня можно поворачиваться и садиться в постели. На третий день разрешается вставать и ходить. Швы, как правило, не снимаются, выписка осуществляется на 4−7 день после вмешательства. В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья — обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Обычный режим труда и физической работы возможен через 2−3 недели, диета -1,5 -2 месяца.

Постлеоперационный режим. После лапароскопических вмешательств, как правило, постельный режим требуется только в первый день до вечера и связан он, главным образом, с наркозом. Исключение составляют объемные операции, такие как резекция желудка, кишки, печени, легкого и т. п. — при них постельный режим может продлиться 1−3 дня. Обычно вечером в день операции уже можно поворачиваться и садиться в постели, на следующий день — вставать и ходить. Что, конечно же, выгодно отличает лапароскопическую методику от традиционной.

Преимущества лапароскопического варианта выполнения вмешательства очевидны: значительно меньше травма, лучше косметический эффект, меньше послеоперационные боли, короче пребывание в стационаре, быстрее реабилитация. К недостаткам можно отнести то, что операция выполняется 1,5−2 раза дольше, чем при открытом варианте и требует дорогостоящего расходного материала (от $ 150 до $ 500). Итак, рассмотрим преимущества и недостатки лапароскопической нефрэктомии.

Преимущества:

1. Вместо широкого разреза брюшной стенки или грудной клетки (от 7 до 30 см в длину) выполняется три — пять троакарных проколов по 0,5 -1 см. Отсюда:

2. практически отсутствуют послеоперационные боли, нет смысла в назначении после операции обезболивающих наркотиков,

3. прекрасный косметический эффект за счет отсутствия обширного разреза. Нет или практически незаметны послеоперационные рубцы,

4. в несколько раз короче или вообще отсутствует необходимость пребывания в послеоперационной палате интенсивной терапии

5. нет необходимости соблюдать после операции строгий постельный режим,

6. длительность полупостельного режима ограничена несколькими часами,

7. При не осложненном течении и наличии действительно высококвалифицированной амбулаторной службы пациент уже в день операции может быть отправлен домой. Если есть сомнения в возможностях амбулаторного врачебного контроля, длительность госпитализации может возрасти до двух-трех, иногда пяти дней. При открытых операциях обычный срок пребывания в стационаре 2−3 недели.

8. Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой и бытовой деятельности.

9. Очень редко возникают послеоперационные грыжи, в то время как после открытых операций, вентральная грыжа — относительно частое осложнение, особенно у больных пожилого возраста.

10. Оптика, используемая при эндохирургических вмешательствах, дает многократное увеличение, поэтому обычное вмешательство выполняется микрохирургически, значительно более деликатно.

11. Кроме того, при помощи лапароскопа у эндохирурга гораздо лучший и удобный обзор органов живота, чем даже при большом разрезе. Отсюда:

12. в несколько раз ниже кровопотеря,

13. меньше травма тканей,

14. возможность уточнения существующего диагноза, мгновенное изменение тактики лечения,

15. возможность диагностики сопутствующей патологии,

16. поскольку позиция оптического троакара в пупке достаточно универсальна, можно одномоментно не только диагностировать, но и оперировать сочетанную патологию на разных органах и даже на разных «этажах» брюшной полости. Например, может быть выполнена одномоментная холецистэктомия и резекция яичника или одномоментная пластика при двусторонней грыже и т. п., зачастую даже без введения дополнительных троакаров или с 1−2 дополнительными троакарами.

17. При эндохирургическом вмешательстве нет контакта тканей с перчатками хирурга, на органы и брюшину не попадает тальк, меньше манипуляций с кишками, не используются марлевые салфетки — все это значительно уменьшает возможность образования послеоперационного спаечного процесса, приводящего к бесплодию, кишечной непроходимости и другим тяжелым патологиям.

18. Применение лапароскопии как диагностического метода позволяет почти полностью отказаться от проведения так называемых эксплоративных операций. Когда не удается другими методами поставить диагноз, в сложных случаях, при наличии угрожающего жизни больного состояния, еще несколько лет назад могла выполняться диагностическая операция.

На основании зарубежного опыта, а также по наблюдениям большого числа отечественных центров, лапароскопия — один из самых перспективных методов. Лапароскопически может быть выполнено 90−95% гинекологических, 80% педиатрических и 50% общехирургических оперативных вмешательств.

Четыре недостатка эндохирургических методик:

1. Стоимость. Дорогая аппаратура ($ 30. 000 и более), недолговечность инструментов, одноразовые импортные расходные материалы, необходимость специального обучения, уникальность методики — все это приводит к высокой стоимости эндохирургических операций. На некоторые операции только стоимость одноразовых расходных материалов может составлять весьма существенную сумму: резекция желудка $ 1. 500−2. 000, резекция кишки $ 700−1. 200, пластика грыжи $ 120−500 и так далее. Плюс койко-день, оплата труда врачей, амортизация оборудования. 2. Наркоз. Лапароскопия — полостная операция. Кроме того, для ее выполнения необходимо заполнить брюшную полость газом под давлением 10−14 мм рт. ст. Поэтому большинство лапароскопических вмешательств выполняется под наркозом. Некоторые аналогичные открытые вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией. 3. Длительность. За счет некоторой потери в свободе манипуляций, отсутствии возможности использовать непосредственно руку и по ряду других причин отдельные виды операций лапароскопически могут протекать дольше, чем открытым способом.

4. Осложнения. У лапароскопических вмешательств существует целых ряд осложнений, связанных именно с самой методикой. Эти осложнения не столь часты (менее 1%), однако они существуют: подкожная эмфизема и расстройства сердечной и дыхательной систем за счет газа в брюшной полости, ожоги троакарных ран при проведении коагуляции.

Ниже приведены недостатки, которые непосредственно не играют роли для пациента, но представляют собой дополнительные неудобства для хирурга.

· Обучение. Манипуляции непривычны, поэтому при освоении метода необходимо обучение, затем длительное совершенствование навыков.

· Техногенность. Хирург, привыкший полагаться только на свое мастерство, опыт и знания, становится зависимым от качества работы многочисленных сложных электронных аппаратов, от квалификации вспомогательного и технического персонала.

· Видеокамера. Даже такая сложная и современная видеокамера, как применяемая в эндохирургии, остается пока все же менее совершенной, чем глаз человека.

· Двухмерное изображение. Теряется ощущение расстояния до объекта.

Тактильные ощущения более скудные — нет возможности непосредственно пальцами ощупать орган, определить его консистенцию, подвижность и т. п. чувствительными пальцами. Между рукой хирурга и органом находится инструмент, поэтому тактильное восприятие значительно беднее [4, с. 73 — 89].

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение № 1

Таблица 1. Эндохирургические операции в забрюшинном пространстве.

Характер операции

Частота применения, %

В настоящее время

В перспективе (2003−2005 гг.)

Активная диагностика и лечение под видеоконтролем — видеоосмотр забрюшинного пространства — дренирование забрюшинного пространства — вскрытие и дренирование кист поджелудочной железы

2−3%

Переход на активные и лечебные методы диагностики — 10−20%

Видеоэндохирургические операции — симпатэктомия — иссечение кист почки — нефростомия — уретеролитотомия — андреналэктомия

2−3%

В среднем в развитых урологических и хирургических отделениях — до 30%

Приложение № 2

Рис. 7. Зоны соприкосновения правой и левой почек с соседними органами (по В. Куприянову).

1 -- надпочечниковая зона; 2 -- селезеночная зона; 3 -- ободочнокишечная зона; 4 -- тощекишечная зона; 5 -- панкреатическая зона; 6 -- желудочная зона; 7 -- дуоденальная зона; 8, 9 -- ободочнокишечная зона (верхняя часть не покрыта брюшиной); 10 -- печеночная зона.

Приложение № 3

Рис. 8. Схема сегментарного распределения артерий в почке (по В. Куприянову). 1 -- мочеточник; 2 -- верхушечный сегмент; 3 -- верхний передний сегмент; 4 -- средний передний сегмент; 5 -- нижний сегмент; 6 -- a. renalis; 7 -- задний сегмент.

Приложение № 4

Рис. 15. Оперативные доступы к почке и мочеточнику.

а: 1 -- разрез Симона; 2 -- разрез Пеана; 3 -- разрез --Бергмана--Израэля;4 -- разрез С. П. Федорова; б: 1 -- задне-латеральный доступ; 2-- задне-медиальный; 3 -- задне-косо-поперечный; 4 -- передне-межмышечный доступ; в: 1 -- параректальный разрез; 2 -- срединный разрез; 3 -- поперечный разрез.

Приложение № 5

Рис. 16. Доступ по Бергману -- Израэлю.

а -- разрез мягких тканей до мышц; б -- обнажение мышц; в -- разрез почечной фасции; г -- обнажение жировой капсулы почки; д -- освобождение почки от жировой капсулы.

Приложение № 6

Рис. 17. Задне-латеральный доступ к почке по И. П. Погорелко.

а -- разрез кожи произведен по линии соприкосновения широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота; б -- широкая мышца спины и наружная косая мышца живота тупо отодвинуты в стороны; в глубине видна внутренняя косая мышца живота; в -- обнажен первый жировой слой забрюшинного пространства; г -- обнажена почка.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой