Нарушения сна

Тип работы:
Курсовая
Предмет:
Психология


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Нарушения сна

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ СОН

1.1 Определение сна

1.2 Система «Сон-Бодрствование»

1.3 История изучения сна

ГЛАВА 2. ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ СНА

2.1 Фазы сна

2.2 Физиологические изменения во время сна

2.3 Функции сна

ГЛАВА 3. НАРУШЕНИЯ СНА

3.1 Классификации нарушений сна

3.2 Инсомнии

3.3 Гиперсомнии

3.4 Парасомнии

3.5 Лечение и профилактика нарушений сна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Гомер говорил о нем — «брат смерти», Аристотель — «слуга жизни», Уильям Шекспир — «бальзам для души», Иван Петрович Павлов «выручатель» нервной системы, Зигмунд Фрейд — «царская дорога в бессознательное». Все эти красивые метафоры, произнесенные великими людьми, подразумевают одно и тоже. Это сон.

Сон — невероятно важная составляющая часть нашей жизни. Ему мы отдаем 1/3 нашей жизни. Зачем мы спим? Что происходит с нами во время сна? Как рождается во сне психическая деятельность? Как формируются сновидения? Что мы испытываем, когда лишаемся сна? Какие бывают нарушения сна? Как с ними бороться и вернуть хороший здоровый сон?

Ответы на эти вопросы люди пытались найти всегда. Но сейчас эта тема стала особенно актуальной. Наш прогрессивный век, открывающий человеку множество возможностей, требует от нас еще большее количество времени. И очень часто многие люди утоляют эту потребность, именно, за счет сокращения сна.

Но надо учитывать, что сон занимает особое место в жизни человека. Лишение сна несовместимо с жизнью. Сокращение сна несовместимо со здоровьем, как физическим, так и психическим.

В данной курсовой работе, путем изучения литературы по психологии и физиологии, мы углубим, расширим и систематизируем наши теоретические знания, составив аналитический обзор, в котором отразим:

· суть и роль сна в жизни человека;

· физиологические и психические механизмы и функции сна;

· самые разнообразные его нарушения, часто сопровождающие человека;

· методы лечения нарушений сна;

· важные советы по возвращению здорового и хорошего сна.

ГЛАВА 1. ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ СНА

1. 1 Система «Сон — Бодрствование»

Первое определение сна возьмем из работ выдающегося физиолога и деятеля науки — Ивана Петровича Павлова.

Сон — физиологический процесс, который заключается в явлении выключения нервных центров, происходящих в свое время, в порядке биологически обусловленного или индивидуального ритма.

Сон (somnus) — функциональное состояние мозга и всего организма человека и животных, имеющее отличные от бодрствования специфические качественные особенности деятельности центральной нервной системы и соматической сферы, характеризующиеся торможением активного взаимодействия организма с окружающей средой и неполным прекращением (у человека) сознаваемой психической деятельности. [7, стр. 343−344]

И что мы сразу может отметить в данных определениях. А то, что один подход рассматривает сон, как процесс, другой — как состояние. Естественно с одной стороны сон — это физиологический процесс нашего организма, а с другой — психическое состояние, в котором мы пребываем. В следующих главах курсовой работы мы рассмотрим подробней, что включает в себя каждое понятие и попробуем их соединить в психофизиологический подход к понятию сна. Но также сон является противоположностью другому нашему состоянию — бодрствованию. И вместе они определяют наше существование. Так что в продолжении этой главы поговорим о системе «сон-бодрствование».

1.2 Система «Сон — Бодрствование»

Почему в одних случаях мы просыпаемся, а в других продолжаем спать? Ведущие исследователи психологии сна Дейл Эдгар и Уильям Демент предложили оппонентно-процессуальную модель сна и бодрствования. Согласно этой модели, в мозге осуществляются два оппонентных друг другу процесса, управляющих тенденцией засыпать или продолжать бодрствовать. Это побуждение к гомеостатическому сну и хронологически обусловленный процесс просыпания. [1]

Побуждение к гомеостатическому сну -- это психологический процесс, направленный на получение организмом количества сна, необходимого для стабильного тонуса во время бодрствования. Этот процесс активен в течение всей ночи, но он также функционирует и днем. В течение дня потребность в сне постоянно возрастает. Если мы спали слишком мало предыдущей ночью, тенденция к засыпанию в дневное время будет значительной. [1]

Хронологически обусловленный процесс просыпания контролируется так называемыми биологическими часами, включающими две крохотные нейронные структуры, расположенные в центральной части мозга. Эти «часы» контролируют последовательность психологических и физиологических изменений, включая ритмы тонуса, называемые циркадными ритмами, поскольку они повторяются приблизительно каждые 24 часа (слово «циркадный» происходит от латинского слова circa, означающего «вокруг», и слова dies, означающего «день»). Биологические часы подвержены влиянию света: дневной свет сигнализирует им прекратить секрецию мелатонина, гормона, вызывающего сон. [1]

Результатом взаимодействия обоих оппонентных процессов -- побуждения к гомеостатическому сну и хронологически обусловленного процесса просыпания -- является наш суточный цикл сна и бодрствования. Спим мы или бодрствуем в определенный момент времени, зависит от относительной интенсивности этих процессов. В дневное время хронологически обусловленный процесс просыпания, как правило, преобладает над побуждением ко сну, но вечером наш тонус понижается и желание спать оказывается сильнее. Поздним вечером активный режим биологических часов заканчивается и мы засыпаем. [1]

Конечно, интересно кто же занимался изучением этих состояний, и как развивалась наука в данном направлении. Так что следующий параграф расскажет нам об основных этапах и открытиях в изучении сна и познакомит нас с именами ученых, которые занимались данной проблемой.

1.3 История изучения сна

Материалы по истории изучения сна взяты из одной из работ Вейна А. М. «Сон тайны и парадоксы». Изучение проблемы сна имеет значительно длительную историю, но сведения по этому вопросу были впервые обобщены лишь в 1896 г. М. М. Манасеиной. Первые клинико-морфологические исследования роли поражения отдельных областей мозга в происхождении патологической сонливости принадлежат французскому исследователю Гайе (1875) и австрийскому врачу Маутнеру (1890). Большой вклад в физиологию и патологию состояний бодрствования и сна внес К. Экономо, показавший в 1926 г. на примере летаргического сна при эпидермическом энцефалите значение мезенцефально-гипоталамических структур в поддержании состояний бодрствования и сна. Позднее, в 30−40-х гг. 20 В., в экспериментах на животных было подтверждено важное значение структур мезенцефально-гипоталамического стыка в обеспечении бодрствования и преоптической зоны гипоталамуса — в генезе сна.

Принципиально новым результатом исследований в области проблемы сна явились работы И. П. Павлова и его сотрудников. В соответствии со своим учением о высшей нервной деятельности И. П. Павлов рассматривал сон как разлитое корковое торможение, считая, что внутреннее торможение и сон по физико-химической основе представляют собой один и тот же процесс. В 1944 г. швейцарский физиолог В. Гесс обнаружил, что электрическое раздражение зрительных бугров вызвало у экспериментальных животных «поведенческий сон», не отличающийся по внешним проявлениям от естественного сна.

Следующий этап развития представлений о механизме сна связан с анализом роли ретикулярной формации ствола в механизмах деятельности мозга. В исследованиях Дж. Моруцци и Х. Мегуна (1949), которые продолжили опыты бельгийского физиолога Бремена, было обнаружено важнейшее значение восходящих активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса на вышележащие отделы в поддержании бодрствования. Сон при этом рассматривался как следствие временной блокады активирующих восходящих влияний с одновременным «включением» таламокортикальных синхронизирующих процессов. Несколько позднее была доказана роль каудальных отделов мозгового ствола в возникновении сна. Эти исследования положили начало развитий представлений об активной природе сна, что затем было подтверждено в опытах на животных, а позднее на человеке.

В 1952 г. американские физиологи Азеринский и Клейтмен открыли так называемую фазу быстрого сна, поначалу назвав ее парадоксальным сном. Они показали, что сон является сложным и неоднородным состоянием.

И первые годы после открытия быстрого сна ознаменовались всевозможными связанными открытиями. Были уточнены тонические, то есть существующие во время всего периода быстрого сна, и фазические, то есть кратковременные, проявления. Но самое замечательное в том, что быстрый сон оказался связанным со сновидениями. Это дало невообразимый толчок для развития науки о сне — сомнологии.

Сомнология (от лат. somnus и греч. льгпт -- учение) -- раздел медицины и нейробиологии, посвящённый исследованиям сна, расстройств сна, их лечению и влиянию на здоровье человека. [11]

Различные ученые на поприще сомнологии открыли нам физиологию сна и многое из его психологии. Об этом мы подробно поговорим в следующей главе «Физиология и психология сна».

ГЛАВА II. ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ СНА

Достаточно трудно отделить такие сферы как физиология и психология человека друг от друга. Над психофизиологической проблемой бьют головы не одна сотня ученых. Так что и мы в нашей курсовой работе не будем сильно разграничивать данные сферы и постепенно и связно в этой главе опишем различные как физиологические, так и психологические стороны сна.

Для начала опишем основные фазы сна. Поскольку каждой из фаз сна свойственны различные перестройки нашего организма, и для понимания и более удобного их отражения начнем эту главу именно с темы «Фазы сна».

2.1 Фазы сна

Выделяют две фазы сна — медленного (ФМС) и быстрого сна (ФБС); иногда фазу быстрого сна называют парадоксальным сном. Эти названия обусловлены особенностями ритмики электроэнцефалограммы (ЭЭГ) во время сна — медленной активностью в ФМС и быстрой в ФБС. [7, стр. 344]

ФМС разделяется на 4 стадии, отличающиеся биоэлектрическими (электроэнцефалографическими) характеристиками и порогами пробуждения, являющимися объективными показателями глубины сна. [7, стр. 344]

Первая стадия (дремота) характеризуется отсутствием на ЭЭГ альфа-ритма, являющегося характерным признаком бодрствования здорового человека, со снижением амплитуды и появлением низкоамплитудной медленной активности с частотой 3−7 в 1сек. (тета — и дельта-ритмы). Могут регистрироваться ритмы и с более высокой частотой. На электроокулограмме возникают изменения биопотенциала, отражающие медленные движения глаз. [7, стр. 344]

Вторая стадия (сон средней глубины) характеризуется ритмом «сонных веретен» с частотой 13−16 в 1 сек., то есть отдельные колебания биопотенциа-лов группируются в пачки, напоминающие форму веретена. В этой же стадии из фоновой активности четко выделяются 2 — 3-фазных высокоамплитудных потенциала, носящих название К-комплексов, нередко связанных с «сонными веретенами». К-комплексы регистрируются затем во всех стадиях ФМС. Амплитуда фоновой ритмики ЭЭГ при этом растет, а частота ее уменьшается по сравнению с первой стадией. [7, стр. 344]

Для третьей стадии (глубокий сон) характерно появление на ЭЭГ медленной ритмики в дельта-диапазоне (то есть с частотой до 2 в 1 сек. и амплитудой 50−75 мкв и выше). При этом продолжают достаточно часто возникать «сонные веретена». [7, стр. 344]

Четвертая стадия (наиболее глубокий сон) характеризуется доминированием на ЭЭГ высокоамплитудного медленного дельта-ритма. [7, стр. 344]

ФБС отличается низкоамплитудной ритмикой ЭЭГ, а по частотному диапазону наличием как медленных, так и более высокочастотных ритмов (альфа — и бета-ритмов). Характерными признаками этой фазы сна являются и так называемые пилообразные разряды с частотой 4−6 в 1 сек., быстрые движения глаз на электроокулограмме, в связи с чем эту фазу часто называют сном с быстрым движением глаз, а также резкое снижение амплитуды электромиограммы или полное падение тонуса мышц диафрагмы рта и шейных мышц. [7, стр. 344−345]

Сон человека и животных циклически организован. У человека длительность одного цикла сна составляет в среднем 1,5−2 часа (за ночь наблюдается от 3 до 5 циклов). Каждый из циклов состоит из отдельных стадий ФМС и ФБС. Первое появление ФБС происходит через 1−1,5 часа после засыпания вслед за стадиями ФМС. Дельта-сон характерен для первых двух циклов сна, длительность же ФБС максимальна на протяжении III и IV циклов (обычно это ранние утренние часы). В среднем у человека в молодом и среднем возрасте ФМС составляет 75−80% деятельности всего сна, при этом первая стадия — около 10%, вторая стадия — 45−50% и дельта-сон — около 20%. ФБС занимает соответственно 20−25% длительности сна. Эти значения значительно отличаются от аналогичных показателей у новорожденных детей, а также в пожилом и старческом возрасте. [7, стр. 345]

Во время разных фаз и стадий сна происходят существенные перестройки в деятельности мозга в целом, его отдельных функциональных систем и висцеральных, эндокринных функций. Исследование деятельности отдельных нейронов во время ФМС показало, что средняя частота импульсации в большинстве структур мозга уменьшается, хотя в некоторых из них, активно обеспечивающих наступление и протекание сна, она увеличивается по сравнению с состоянием бодрствования. [7, стр. 345]

Наглядное сравнение всех фаз сна, сменяющих друг друга, представлено в таблице 1.

Таблица 1. Фазы сна

2.2 Физиологические изменения во время сна

М.М. Манассеина, автор одной из первых монографий о сне, вышедшей в 1892 году, справедливо подчеркивала, что «во время сна прекращается только сознание в человеке, все же остальные функции если не усиливаются, то во всяком случае продолжаются, хотя бы в ослабленном виде…» С некоторыми оговорками можно сказать, что эта мысль ничуть не устарела. [3, стр. 57]

Как только мы начинаем засыпать, вегетативная система наша перестраивается -- именно перестраивается, а не «ослабевает». Дыхание делается более редким (превращаясь у мужчин из брюшного в грудное), выдох становится пассивным и долгим. Дышим мы громче, чем во время бодрствования, но не так глубоко. Количество углекислого газа в альвеолах увеличивается, но содержание кислорода остается прежним. В дельта-сне дыхание замедляется еще больше; иногда оно бывает неритмичным; возможно, это отражение психической деятельности, а возможно, и работы внутренних органов. Но вот уже и быстрый сон -- дыхание неритмичное, с остановками, то медленное, то частое. Тут уж причина перебоев ясна: мы смотрим сон, мы увлечены. [3, стр. 57]

Сходные перемены наблюдаются и в сердечнососудистой системе. При погружении в медленный сон пульс становится реже, артериальное давление ниже, кровь замедляет свое течение. Относительным постоянством эти показатели отличаются лишь в глубоком сне, а в стадиях дремоты и сонных веретен колеблются; давление же изменяется при переходе от одной стадии к другой. Начало дельта-сна знаменуется учащением пульса, а начало быстрого -- аритмией, давление подскакивает вверх. У динамики кровотока более сложный «сюжет»: кровенаполнение мозга усиливается в быстром сне, но в некоторых отделах мозга кровь циркулирует довольно интенсивно и во время медленного; возможно, это связано с локальным повышением мозгового метаболизма. [3, стр. 57−58]

Температура тела выпадает из общей схемы: не колеблясь и не реагируя на смену фаз сна, она ночью снижается так же неумолимо, как и у первых амфибий, выползших из океана наружу. У женщин она достигает 35,7° С, а у мужчин 34,9° С. [3, стр. 58]

Зато температура мозга неукоснительно следует за фазами сна: в медленном сне она снижается, а в быстром повышается и часто превосходит температуру, присущую мозгу в состоянии бодрствования. Одни считают, что причина тому усиленный мозговой метаболизм в быстром сне; другие думают, что благодаря сжатию периферических сосудов в мозг поступает больше крови и она приносит с собой избыток тепла. [3, стр. 58]

Во сне прекращается потоотделение на ладонях, которое, как всем хорошо известно, служит верным признаком волнения (в бодрствовании!), а потоотделение на всей прочей поверхности тела увеличивается пропорционально глубине сна. Но как только наступает быстрый сон, оно начинает уменьшаться. Любопытно, что в быстром сне человек потеет меньше даже во время жары. Упомянем также о кожно-гальванической реакции, отражающей всевозможные внутренние волнения. В дельта-сне она становится почти непрерывной. Без нее не обходятся ни миокло-нические подергивания, ни крупные движения тела. Ослабевает кожно-гальваническая реакция лишь в быстром сне. Не правда ли странно, что самый главный показатель взволнованности покидает сцену в разгар сновидений? Что ж, быстрый сон недаром прозвали парадоксальным. [3, стр. 58−59]

Изучая вегетатику сна, физиолог обращает внимание и на ширину зрачков спящего. В медленном сне зрачки сужены, в быстром расширены. Во сне меньше выделяется слез; вот отчего, когда нам хочется спать, мы трем глаза, а утром их продираем. Уменьшается и выделение слюны; во рту становится сухо, и ночью нам часто хочется пить. А желудок? Он, конечно, не остается в стороне от общих перемен. В медленном сне его двигательная активность снижается, в быстром повышается: пища переваривается под аккомпанемент сновидений. Впрочем, тут, кажется, преобладает иная закономерность: часа через три после начала сна начинаются так называемые большие движения желудка, а дальше они только усиливаются. [3, стр. 59]

Остромысленский писал, что во сне не спят центры дыхания и кровообращения, находящиеся в мозге, не спят центры речи, ибо во сне мы разговариваем, не спят центры внимания, слуха, обоняния, не спит, наконец, мозжечок, о чем свидетельствуют чудеса эквилибристики, проявляемые лунатиками. Что же тогда спит? Только центры, «в которых сосредоточено наше сознание». Простим автору неловкое по нынешним временам слово «сосредоточено» и поищем «центр», который бы спал во время сна. Вряд ли мы найдем его, даже отделы, имеющие непосредственное отношение к сознанию, не спят. Да и само сознание -- спит ли оно? В противном случае все образы наших сновидений были бы достоянием лишь бессознательной памяти. Похоже на то, что в терминах сна или бодрствования наши «центры мозга» описывать нельзя: спим или бодрствуем мы, а они в этом участвуют. Лучше говорить о той или иной степени их активности. [3, стр. 59−60]

Рис. 1 Исследования ученых показали, что в формировании процесса сна участвуют все или почти все глубокие структуры мозга

2.3 Функции сна

Сон испокон веков считался лучшим средством для восстановления сил, физических и душевных. Это нашло отражение во многих поговорках, таких как: «Утро вечера мудренее», «С горем переспать — горя не видать» и т. п. Но никакого серьезного научного обоснования эта гипотеза восстановительной функции сна не имела до второй половины XX века, когда появились методы объективного исследования сна и была установлена его физиологическая сущность. [10]

К функциям сна изначально было два противоположных подхода.

И.П. Павлов считал, что сон является лишь восстановительным процессом, благодаря тому, что нейроны мозга во время процесса сна снижают свою активность, и так сказать, отдыхают, а сновидения, в принципе, мешают данному процессу восстановления и являются лишь побочным эффектов снижения активности мозговых структур.

Другим же, противоположным мнением, было мнение Зигмунда Фрейда. Он как раз таки основную роль в процессе сна приписывал сновидениям, считая, что через них организм хоть как-то осознает свои вытесненные желания, а это в свою очередь приводит к снижению эмоциональной возбудимости и выполняет защитную роль для нашей психики.

Как можно видеть, представления И. П. Павлова носили в основном физиологический, а представления Фрейда — психологический характер.

Психофизиологический подход к проблеме сна и сновидений стал возможен только при появлении современных методов исследования.

Как описывает Ротенберг В. С. в своем труде «Адаптивная функция сна», исследователи выделили ряд функций сна, благодаря следующим методам:

· депривация (подавление, устранение) отдельных стадий сна;

· естественные и экспериментальные условия жизни и деятельности;

· действие биологически активных и лекарственных веществ;

· анализ особенностей сна при различных патологических состояниях, при психических, соматических и невралгических заболеваниях.

А теперь перейдем непосредственно к этим функциям и кратко их перечислим.

1. Сон обеспечивает отдых организма.

2. Сон играет важную роль впроцессах метаболизма. Вовремя медленного сна высвобождается гормон роста. Быстрыйсон: восстановление пластичности нейронов, иобогащениеих кислородом; биосинтез белков иРНК нейронов.

3. Сон способствует переработке ихранению информации. Сон (особенно медленный) облегчает закрепление изученного материала, быстрый сон реализует подсознательные модели ожидаемых событий. Последнее обстоятельство может служить одной изпричин феномена дежавю.

4. Сон-- это приспособление организма кизменению освещенности (день-ночь).

5. Сон восстанавливает иммунитет.

Нормальная продолжительность сна у разных людей сильно варьирует — от 4−5 часов, до 10−12. Т. е. существуют здоровые короткоспящие и долгоспящие люди. Основным показателем нормы сна является чувство отдыха после него, когда неспособность хорошо спать нарушает работоспособность в дневное время или вызывает чрезмерную сонливость. Если это происходит, то можно говорить о нарушении цикла сон-бодрствование, чаще всего их называют нарушениями сна. И как раз таки им и будет посвящена самая объемная глава данной курсовой работы, к которой мы сейчас и приступаем.

ГЛАВА III. НАРУШЕНИЯ СНА

Нарушения сна — это такие состояния, при которых трудно засыпать, сон короткий и прерывистый, а после сна отсутствует ощущение отдыха. Оно проявляется и поздним засыпанием, и сокращением длительности сна, и многократным прерыванием сна в течение ночи. Сон нарушается и качественно — становится более поверхностным, сокращается продолжительность глубокого сна, нарушается соотношение между фазами сна, сопровождающегося сновидениями и без сновидений. Наступает дневная сонливость, слабость, ощущение разбитости, снижение работоспособности.

Все вышеописанные признаки встречаются в самых разнообразных нарушениях сна, которых существует огромное количество, и они достаточно распространены.

Нарушения сна охватывают от 28% до 45% популяции, являясь для половины из них существенной клинической проблемой, требующей специальной диагностики и лечения. [13, стр. 390]

Именно им и посвящена эта курсовая работа. В этой достаточно объемной главе мы рассмотрим разные классификации нарушений сна и сразу же после них приступим к описанию самых основных их видов. Завершим же данную главу мы советами, как сохранить нормальный сон и информацией по лечению нарушений сна.

3.1 Классификации нарушений сна

Международная классификация расстройств сна и бодрствования включает:

· диссомнии;

· парасомнии;

· нарушения сна, связанные с другими заболеваниями;

· предполагаемые болезни сна.

Диссомния определяется как расстройство, связанное с трудностями инцциации и поддержания сна, или с избыточной дневной сонливостью.

Классификацию диссомний можно составить в зависимости от причин их возникновения. Она представлена в таблице 3.

Таблица 3. Классификация диссомний по причинам возникновения

Диссомнии

Связанные с внутренними причинами

Связанные с внешними причинами

Связанные с расстройствами циркадианных ритмов

Психофизиологическая инсомния

Неадекватная гигиена сна

Синдром смены часовых поясов

Искаженное восприятие сна

Расстройства сна, обусловленные внешними причинами

Расстройства сна, связанные со сменной работой

Идиопатическая инсомния

Высотная инсомния;

Нерегулярный цикл «сон--бодрствование»

Нарколепсия

Транзиторная психофизиологическая инсомния

Синдром отставленной фазы сна

Возвратная гиперсомния

Синдром недостаточности сна

Синдром преждевременной фазы сна

Идиопатическая гиперсомния

Инсомния у детей

Цикл «сон--бодрствование», отличающийся от 24-часового

Посттравматическая гиперсомния

Расстройства засыпания, связанные с отсутствием подходящих условий

Обструктивный синдром апное во сне

Инсомния, связанная с пищевой аллергией

Центральный синдром апное во сне

Синдром, ночного нарушения пищевого (питьевого) поведения

Синдром центральной альвеолярной гиповентиляции

Расстройства сна, связанные со снотворными препаратами

Синдром периодических движений конечностей

Расстройства сна, связанные с применением стимулирующих препаратов

Синдром «беспокойных ног»

Расстройства сна, связанные с приемом алкоголя

Расстройства сна, связанные с токсическими факторами

Также диссомнии разделяют с точки зрения синдромологического подхода. Диссомнии классифицируют на:

1) инсомнии — нарушения состояния сна;

2) гиперсомнии — нарушения состояния бодрствования.

Подробней эта классификация представлена в таблице 2.

Таблица 2. Классификация диссомний

Диссомнии

Инсомнии

Гиперсомнии

1. По течению

1. Нарколепсия

— Острые

2. Синдром Клейна--Левина

— Подострые

3. Синдром периодической спячки

— Хронические

4. Идиопатическая гиперсомния

2. По степени выраженности

5. Психофизиологическая гиперсомния

— Слабо выраженные

6. Невротическая гиперсомния

— Средне выраженные

— Выраженные

7. Гиперсомния при эндогенных психических заболеваниях

8. Лекарственная гиперосния

3. Клиническая феменология

9. Апния (синдром сонного апноэ)

— Пресомнические

— Интрасомнические

— Постсомнические

10. Гиперсомния, связанная с нарушениями привычного ритма сон--бодрстование

11. Конституционно обусловленный удлиненный ночной сон

12. Пикквинский синдром

Как мы уже упомянули помимо диссомний, среди нарушений сна выделяют парасомнии.

Парасомнии — двигательные, поведенческие или вегетативные феномены, которые возникают в специфической связи с процессом сна. [8]

Международная классификация расстройств сна среди парасомний выделяют следующие виды, представленные в таблице 4:

Таблица 4. Классификация парасомний

Парасомнии

1. Связанные с нарушениями пробуждения

— Снохождение

— Ночные страхи

— Сонное опьянение

2. Связанные с расстройством перехода состояния сон-бодрствование

— Сноговорение

— Ночные крампи (болезненные спазмы) в ногах

— Ритмические двигательные расстройства

— Вздрагивания во сне

3. Связанные с фазой быстрого сна (ФБС)

— Ночные кошмары

— Сонный паралич

— Нарушение эрекции во сне

— Нарушения сердечного ритма во время ФБС

— Нарушения поведения, связанные с ФБС

4. Другие

— Бруксизм

— Ночной энурез

— Первичный храп

— Синдром нарушения глотания

— Внезапная необъяснимая смерть

— Синдром внезапной младенческой смерти

— Младенческое апноэ

— Другие неуточненные парасомнии

3.2 Инсомнии

Бессонница (инсомния) -- это расстройство сна, которое характеризуется неспособностью заснуть в течение значительного периода времени ночью. Люди, страдающие от бессонницы (insomnia), обычно не могут закрыть глаза больше чем на несколько минут, ворочаются и никак не могут найти того самого положения, в котором они смогут заснуть. [11]

Инсомния — это неудовлетворенность сном, бессонница. Бессонница является наиболее частой жалобой при нарушениях сна, при этом у пациентов имеется чувство недостаточности качества либо восстановительной функции сна. Бессонница может являться синдромом проявления целого ряда заболеваний либо развиваться в отсутствие видимой причины. [6]

В современной международной классификации расстройств сна инсомния определяется как нарушение засыпания, поддержания сна, раннего пробуждения или сна, не приносящего должного восстановления и освежения, несмотря на наличие достаточного количества времени, и условий для сна, нарушения, приводящего к снижению качества бодрствования и дневной деятельности. [6]

Классификацию инсомний можно наблюдать чуть выше, в таблице 2. Чуть подробней остановимся на трех видах инсомнии, которых выделяют при клинической феменологии. А именно:

1. Пресомнические инсомнии

2. Интрасомнические инсомнии

3. Постсомнические инсомнии

Пресомнические расстройства -- это трудности начала сна; при этом наиболее частой жалобой являются затруднения засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». [13, стр. 393]

Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного», «неглубокого» сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, алгии и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, позывов к мочеиспусканию). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. [13, стр. 394]

Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) -- это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, «разбитости». Пациенты не удовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна. [13, стр. 394]

Яхно Н.Н. выделил следующие основные причины инсомнии:

· Стресс;

· Неврозы;

· Психические заболевания;

· Соматические заболевания;

· Психотропные препараты,

· Алкоголь;

· Токсические факторы;

· Эндокринно-обменные заболевания;

· Органические заболевания мозга;

· Синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне», двигательные нарушения во сне);

· Болевые феномены;

· Внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т. п.);

· Сменная работа;

· Перемена часовых поясов;

· Нарушенная гигиена сна;

· Конституционально обусловленное укорочение ночного сна.

Также существуют и факторы риска появления данного нарушения. Ими являются:

· Пожилой возраст.

· Женский пол.

· Продолжительность сна менее 5 часов.

· Низкий уровень образования.

· Отсутствие работы.

· Разрывы межличностных отношений и супружеские разводы.

· Психологические и психиатрические нарушения.

· Соматические заболевания.

В свою очередь стойкая бессонница увеличивает риск развития депрессии, злоупотребления наркотическими веществами и тревожных расстройств.

3.3 Гиперсомнии

Гиперсомния определяется как расстройство, связанное с избыточной дневной сонливостью. Патологическая сонливость является частым проявлением патологии мозга. [13, стр. 399]

Все нарушения сна, которые входят в гиперсомнию, мы перечислили в параграфе, посвященном классификации нарушений. Теперь несколько подробней рассмотрим некоторые из них.

Нарколепсия

Частота встречаемости в популяции нарколепсии колеблется между 0,04--0,6%. Заболевание может начаться в возрасте от 5 до 50 лет, однако чаще оно дебютирует до 30 лет. [13, стр. 399]

Нарколепсия представлена следующими клиническими проявлениями:

1. Приступы дневных засыпании;

2. Катаплексия;

3. Нарушения ночного сна;

4. Гипнагогические галлюцинации;

5. Катаплексия засыпания и пробуждения («сонный паралич»).

1) Неотвратимые приступы засыпания -- первый из пяти признаков нарколепсии. Норма -- от трех до десяти приступов в день. …Засыпание провоцируется всем, чем угодно, -- монотонной работой, обильной едой и просто жеванием, излишним теплом, сидячим положением, музыкой, телевизором, докладом на собрании -- всем, что способно усыпить и нормального человека, но только способно, а тут усыпит наверняка. Кто уснул на ходу, тот просыпается быстро, наткнувшись на кого-нибудь или на что-нибудь; на работе его разбудит телефонный звонок или посетитель. Но если приступ застанет больного дома, да еще в удобном положении, он погрузится в обычный сон, который будет длиться до следующего утра. Перед приступом движения у больного становятся неуверенными, он похож на пьяного; разбудить его нетрудно: удивительным образом он умеет тут же включаться в прерванное занятие. [3, стр. 135−136]

2) Катаплексия (в переводе с греческого означает -- «удар вниз»). Человек внезапно, посреди разговора, умолкает, из рук его выпадает вилка, ручка -- что бы он ни держал, у него подкашиваются ноги. Сознание не покидает его, но происходит внезапная потеря мышечного тонуса во всех поперечно-полосатых мышцах или в отдельных группах мышц. При «развернутом» приступе больной не в силах пошевелить ни рукой, ни ногой, язык не повинуется ему, голова его безвольно никнет, при частичном -- у него подгибаются ноги, опускается поднятая рука, заплетается язык, отвисает челюсть. Приступ может тут же и прекратиться: иногда больной даже не успевает упасть, а, выронив книгу из рук, ловко подхватывает ее у самого пола. У одних приступ повторяется много раз в сутки, у других -- раз в неделю или даже раз в месяц. [3, стр. 137]

Катаплексию часто вызывает переживание ярких эмоций, при этом как и положительных — радость, смех, приятное ожидание, так и отрицательных — ужас, испуг, отчаяние.

3) Нарушение ночного сна. Встречаются в 50% случаев. Чаще всего это выражается в пробуждениях среди ночи, устрашающих сновидениях, трудности засыпания после пробуждений.

4) Гипнагогические галлюцинации (галлюцинации засыпания), как правило, страшные и неприятные. Больному кажется, что по его телу бегают мыши или крысы, его преследуют уродливые чудовища. Он встает, зажигает свет и вновь ложится. Некоторые, спасаясь от видений, предпочитают засыпать сидя. [3, стр. 138]

5) Катаплексия пробуждения и засыпания («сонный паралич») проявляется невозможностью осуществить какое-либо движение и произнести слово перед засыпанием или после пробуждения. Состояние длится секунды, редко несколько минут и мгновенно исчезает, как только удается совершить какое-либо изолированное движение. Практически отсутствует при пробуждении из дневных засыпаний. [13, стр. 400]

Одновременно все указанные проявления встречаются довольно редко. Для клинической диагностики достаточно сочетание дневных засыпаний с одним или двумя из перечисленных выше клинических симптомов. [13, стр. 399]

Если налицо все пять признаков, нарколепсию считают полисимптомной, если только сонливость -- моносимптомной. [3, стр. 139−140]

Нарколепсия повторяется в семьях, и есть данные, что восприимчивость к этой болезни обусловлена конкретным геном или комбинацией генов. [1]

Синдром Клейне--Левина

Клинические особенности этого синдрома определяются сочетанием приступов спячки с повышенным голодом и психопатологическими расстройствами. Во время приступа больные прожорливы, однако это не булимия, а неконтролируемое желание есть (мегалофагия), отсутствует целенаправленное пищевое поведение, пациенты съедают пищу, которая находится у них под руками. Психопатологические расстройства могут проявляться до приступа (растерянность, беспокойство, эйфория, галлюцинации, иллюзии, шизофреноподобные состояния) и при периодических пробуждениях в период спячки (мотивационные расстройства, агрессия, гиперсексуальность, психомоторное возбуждение, спутанность). Могут возникать и вегетативные расстройства -- гипергидроз, акроцианоз и др. [13, стр. 402]

Длительность приступа чаще всего составляет несколько дней, редко несколько недель. Средний интервал между приступами около 6 мес. Чаще синдром проявляется в пубертатном возрасте у юношей; у девушек он иногда закономерно связан с менструальным циклом (предполагается роль нарушения обмена прогестерона). С возрастом приступы самостоятельно исчезают. [13, стр. 402]

Этиология недостаточно ясна. Очевидна связь с нейроэндокринной перестройкой (пубертат). Большинство авторов связывают синдром Клейне-Левина с дисфункцией гипоталамуса. [13, стр. 402]

Синдром периодической спячки

Достаточно длительные периоды сна (от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев) определяются как периодические спячки. По своей природе они двояки:

· спячки на фоне органического поражения мозга;

· спячки психогенной природы.

Чаще встречаются психогенные (истерические) спячки. Клинически они характеризуются сохранностью сухожильных рефлексов, значительным сопротивлением больного при пассивном открывании глаз и особенно отчетливой вегетативной активацией: тахикардией, повышением температуры тела, гипергидрозом ладоней. Контроль за мочеиспусканием и дефекацией не нарушается. У большинства больных обнаруживаются различные психогенные истерические сенсомоторные дефекты, стигмы. [13, стр. 402]

Идиопатическая гиперсомния

Впервые описана в 1976 г. Б. Ротом. Включает в себя следующие проявления:

· дневная сонливость;

· засыпания только в спокойной обстановке;

· отсутствие выраженной императивности;

· эпизоды дневного сна;

· углубление и удлинение (до 10--12ч) ночного сна;

· состояние «сонного опьянения» -- плохое самочувствие после сна (от 30 мин до 1 ч).

Чаще наблюдается у молодых лиц в возрасте от 15 до 30 лет. Обычно у больных представлены все симптомы.

Анализ особенностей личности и актуального психического состояния выявил у больных астенодепрессивные, тревожнодепрессивные, ипохондрические и истерические проявления… Все эти данные ставят вопрос о связи этой формы гиперсомнии с невротическими состояниями. [13, стр. 403]

Апния (Синдром сонного апноэ)

При апнии индивид перестает дышать во время сна. У приступов апнии есть две причины. Одна состоит в том, что мозгу не удается послать «дыхательный» сигнал к диафрагме и другим дыхательным мышцам, что ведет к остановке дыхания. Другая причина -- в том, что мускулы верхней части гортани слишком расслабляются, позволяя трахее частично закрыться; это заставляет дыхательные мышцы сильнее втягивать входящий воздух, что приводит к полному ослаблению дыхательных путей; уровень кислорода в крови критически падает, приводя к выделению гормонов экстренной ситуации. Эта реакция заставляет спящего проснуться, чтобы начать дышать снова. [1]

Основные признаки, сопровождающие апноэ:

· сильный храп,

· патологическая двигательная активность во сне,

· повышенная дневная сонливость,

· гипнагогические галлюцинации,

· ночной энурез,

· утренние головные боли,

· артериальная гипертензия,

· снижение либидо,

· изменение личности,

· снижение интеллекта.

Однако врачу, для того чтобы предположить наличие сонных апноэ, достаточна триада: сильный храп во сне, инсомнические проявления с частыми эпизодами пробуждений, дневная сонливость.

Эпизоды апноэ могут длиться от 10 до 200 с и возникать столь часто, что в тяжелых случаях занимают до 60% общего времени сна. [13, стр. 406]

У большинства людей за ночь случается мало эпизодов апнии, но у людей с серьезными нарушениями сна приступы апнии могут происходить за ночь несколько сотен раз. С каждым приступом они просыпаются, чтобы продолжить дышать, но эти пробуждения кратки, что в общем не осознаются. В результате страдающие апнией могут проводить в кровати 12 часов и более каждую ночь и все же чувствовать на следующий день настолько сильную сонливость, что они засыпают даже во время разговора. [1]

Сонная апния распространена среди пожилых людей. Снотворное, затрудняющее пробуждение, удлиняет периоды апнии (во время которых мозг лишается кислорода) и может оказать фатальный эффект. Неспособность проснуться и тем самым прервать период апнии может оказаться одной из основных причин смерти во время сна. [1]

Пикквинский синдром

Редкое заболевание, передающееся по наследству. Название синдрома было навеяно художественным образом, созданным Ч. Диккенсом в романе «Записки Пикквикского клуба».

Больные пикквикским синдромом отличаются болезненной полнотой. Лицо у них круглое, синюшное; они засыпают в любом положении, громко храпят; дыхание периодически задерживается, иногда на целую минуту. Приступы дневных засыпаний похожи на нарколептические, но не бывает ни резкого падения мышечного тонуса, ни других проявлений нарколепсии. [3, стр. 145]

Иногда после пробуждения больные плохо соображают и не сразу ориентируются в обстановке. Походив немного, они могут заснуть опять, но уже в другом месте, а потом удивляются, каким образом они туда попали. [3, стр. 145]

Пикквикский синдром -- собирательное название состояний, в патологии которых участвуют три фактора:

1. ожирение,

2. нарушение центральной регуляции дыхания

3. неполноценность активирующих систем.

Нарушение цикла бодрствование-сон в первую очередь связано с неполадками с дыханием во сне. Первопричина же болезни коренится в дефекте гипоталамуса. Гипоталамус ведает жировым обменом и потребностями в еде и питье. Отсюда и ожирение, и повышенный аппетит, и вечная жажда; кроме того, у больных ослаблена половая функция, тоже связанная с гипоталамусом. Имеет гипоталамус отношение и к эмоциям: пикквикские больные совсем не так добродушны и покладисты, как лакей Джо; порой их охватывает депрессия, а порой и эмоционально-двигательное возбуждение. [3, стр. 147]

3.4 Парасомнии

В общем потоке событий, нарушающих цикл сон--бодрствование парасомний занимают существенное место. Они многочисленны, разнообразны по своим клиническим проявлениям и могут возникать в разных стадиях и фазах сна, а также на этапах перехода от бодрствования ко сну и наоборот. Парасомний могут вызвать инсомнию или сонливость, психосоциальный стресс, нанесение вреда себе и окружающим. В ряде случаев парасомний являются «маской» неврологического, психиатрического или общесоматического заболевания. [13, стр. 410]

Мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся парасомнии чуть подробней, описание которых взято из книги Яхно Н. Н. и Штульмана Д. Р. «Болезни нервной системы».

Снохождение

Снохождение (сомнамбулизм, лунатизм) представляет собой ряд сложных моторных действий, совершаемых человеком во сне, без осознания происходящего. Встречается у 15% человек, в равной степени, как и мужчин, так и у женщин.

Обычно человек садится в кровати (и иногда этим все заканчивается), затем встает, и ходит по комнате или выходит за пределы помещения. Сомнамбулы могут выполнять повторяющиеся простые движения (такие, как потирание глаз, ощупывание своей одежды), но могут совершать сложные двигательные акты (например, рисовать или играть на фортепиано). Стороннему наблюдателю сомнамбулы кажутся странными -- у них «отсутствующее» выражение лица, широко раскрытые глаза. Сомнамбул не осознает опасности, не понимает, что создает потенциальную угрозу как для себя, так и для окружающих людей.

Как правило, это завершается спонтанно, переходя в продолжение обычного сна, при этом пациент может вернуться в свою кровать или уснуть в любом другом месте. Во время эпизода снохождения человек обычно ничего не воспринимает, пробудить его очень затруднительно. Пробуждаясь, сомнамбул может быть сконфужен или даже напуган.

Предрасполагающими факторами являются: нервное возбуждение, недостаток сна, внешние стимулы (шум), внутренние стимулы (нестабильность АД, другие), прием алкоголя перед сном, психотропные препараты (нейролептики, антидепрессанты), наркотики.

Ночные страхи

Характеризуются внезапным началом с криком, сопровождаемым моторными и поведенческими проявлениями сильного страха -- тахикардией, тахипное, гипергидрозом, мидриазом, увеличением мышечного тонуса. Эпизод может сопровождаться несвязной вокализацией. Чаще больной садится в кровати и кричит с открытыми глазами; он не доступен контакту. Эпизод Н С, заканчиваясь, переходит в сон, а если больной просыпается, то он бывает дезориентирован. После окончания этот эпизод амнезируется. Во время эпизода НС больной может быть агрессивным, что опасно как для него самого, так и для окружающих. НС встречаются чаще у детей между 4 и 12 годами и реже у взрослых (между 20 и 30 годами), в большинстве случаев у мужчин.

Предрасполагаемые факторы данного нарушения сходны с факторами снохождения, перечисленными чуть выше.

Сонное опьянение

Это состояние характеризуется спутанностью в период пробуждения и некоторое время после него. Человек дезориентирован во времени и пространстве, речь и мышление замедлены, на вопросы не отвечает или отвечает односложно, команды выполняет замедленно или не выполняет вовсе. Наблюдается ретро- и антероградная гипомнезия.

Поведение может быть не соответствующим ситуации, например, человек поднимает лампу, чтобы говорить по ней, как по телефону, так, как убежден в это время, что звонил телефон. Для С О не типична моторная активность. Длительность эпизода может быть от нескольких минут до часа.

Возникает обычно в первой трети ночи. СО может сочетаться со СХ и НС. Сонное опъянение нередко астречается и у здоровых людей, особенно долгоспящих.

Сноговорение

Сноговорение -- произнесение слов или звуков во время сна без одновременного детального, субъективного осознания события. Обычно эпизод сноговорения краток и эмоционально не насыщен. Это очень часто встречающийся феномен, одинаково представленный у мужчин и женщин.

Считается, что эпизоды сноговорения на протяжении жизни встречаются практически у каждого здорового человека. Предрасполагающими факторами являются: стресс, заболевания с высокой температурой, другие парасомнии, обструктивные апноэ, тревожные расстройства.

Ночные крампи в ногах

Ночные крампи в ногах (НКН) -- эпизодически возникающие во сне болезненные ощущения или ощущения мышечного напряжения в ногах -- обычно в икрах, но иногда в ступнях. НКН могут длиться несколько секунд и заканчиваться спонтанно, хотя иногда продолжаются до 30 мин и часто приводят к пробуждению. Эпизоды НКН происходят 1--2 раза еженощно или несколько раз в неделю. НКН часто встречаются в пожилом возрасте. Они распространены среди 16% здоровых в других отношениях людей.

Предрасполагающие факторы: беременность, метаболические и эндокринные нарушения, диабет.

Ночные кошмары

Ночные кошмары -- приступы страха, тревоги во время ФБС, которые не следует путать с нарушениями, связанными с ФМС, называемыми ночными страхами. Кошмар -- это длинное, сложное сновидение, которое становится все более и более пугающим к концу. Длительность и сказочность (призрачность) сновидения является кардинальной клинической особенностью НК. Элементы испуга и тревоги -- существенная особенность кошмаров. По окончании эпизода НК человек быстро приходит к ясному сознанию спутанное сознание отсутствует. Пугающее содержание сновидения человек хорошо помнит при пробуждении, что является отличительной чертой НК. Эмоционально-аффективная реакция, как правило, сопровождается умеренными вегетативными проявлениями.

Бруксизм

Бруксизм характеризуется тонической и ритмической деятельностью жевательных мышц, сопровождаемой громким звуком типа скрежетания или пощелкивания. Чаще эти звуки замечают рядом спящие, хотя иногда впервые Бруксизм диагностируется стоматологом по состоянию зубов, так как он может вести к преждевременному изнашиванию зубов, повреждению периодонтальной ткани. Кроме того, он может сопровождаться болью челюсти, атипичной лицевой и головной болью. Бруксизм наблюдается в период бодрствования, во время сна и в период пробуждения. Часто это нарушение встречается у здоровых детей и взрослых.

Наиболее частое осложнение -- это преждевременный износ зубов. При сильно выраженном бруксизме могут возникать инсомния, дневная сонливость; громкие звуки могут нарушать сон рядом спящих. Сообщается также о прикусывании языка при бруксизме.

3.5 Лечение и профилактика нарушений сна

В данной части главы опишем методы лечения различных нарушений и дадим советы по их профилактике, т. е. опишем, как сохранить здоровый и хороший сон.

Терапия инсомний включает два подхода. Первый подход наиболее адекватный и заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнический синдром. Второй подход включает мероприятия по нормализации собственно сна. Общая тактика такова: 1) при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход; 2) при развернутых и достаточно длительных инсомниях -- сочетание обоих подходов; 3) при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход. [13, стр. 396]

Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмируюших факторов, что достигается рекомендациями по организации труда, отдыха, жизни в целом, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими методами. Он является приоритетным, но не всегда результативным. [13, стр. 396]

Второй подход включает фармакотерапию и нефармакологические методы лечения. [13, стр. 396]

Нефармакологические методы лечения включают психотерапию (рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, гипносуггестивные методы, индивидуальная и групповая психотерапия), иглорефлексотерапию, фитотерапию, фототерапию (лечение ярким белым светом), методику «Музыка мозга» (преобразование ЭЭГ пациента в музыку), биологическую обратную связь, физиотерапию (гидротерапия, аэроионотерапия, электротерапия, климатотерапия). [13, стр. 396]

Лечение гиперсомний осуществляется в основном медикаментозно, особенно это относится к нарколепсии.

Исключением в применении медикаментов является апния. Для лечения этого нарушения применяют метод продолжительного положительного давления воздуха (ППДВ), осуществляемого с помощью специального устройства во время сна. Сущность метода заключается в том, что во время ночного сна воздух для дыхания подается в носовые дыхательные пути пациента под определенным положительным давлением. Эффективность метода достигает 80--90%. В ряде случаев эффективны хирургические методы лечения, направленные на расширение глоточного пространства.

В лечении парасомний наиболее важным является дифференциальная диагностика причин — выявление эпилептической природы этого феномена. В случае, если парасомнии не нарушают социальную адаптацию, то пациенты не нуждаются в терапии. [13, стр. 411]

Но вместе с тем, приходится применять как медикаментозную, так и нелекарственную (психотерапия, поведенческая терапия, акупунктура, фототерапия, специальные устройства (пластины) против разрушения зубов у больных бруксизмом и т. д.) терапию. [13, стр. 411]

Как правило, расстройства пробуждения у детей не требуют специального лечения и ограничиваются организационными мероприятиями, проводимыми родителями. Так, например, в 90% случаев достаточно положить мокрую тряпку около кровати пациента со снохождениями, чтобы он пробудился в момент вставания с кровати, и снохождение не состоялось. При возникновении или частых эпизодах расстройств пробуждения у взрослых требуется комплексное (в том числе и психиатрическое) обследование пациента для уточнения причины страдания. [13, стр. 411]

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой