Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок)

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

Кафедра госпитальной хирургии с курсом офтальмологии

ХМГМИ

Кафедра госпитальной хирургии

с курсом офтальмологии

Зав. кафедрой — проф. В.В. Хрячков

Преподаватель — асс. Э.А. Вашкулатова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного: _______________

Офтальмологический диагноз:

OD: «ЗДОРОВ»

OS: Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок)

Куратор: Сабуркина Т. И.

Группа № 501/2

Ханты-Мансийск, 2012 г

I. Анамнез

1. Жалобы

— Глазные: на снижение зрения в левом глазу (пациент видит окружающие предметы в виде ромбических фигур), покраснение, резь и слезотечение левого глаза, болезненность при дотрагивании.

— Общие: головная боль, чувство нехватки воздуха.

2. История развития заболевания

14. 12. 2012 г. в 22: 30 при забивании молотком металлической втулки в левый глаз отлетел металлический осколок, возникла резкая боль в левом глазу и снижение зрения. Инородное тело достал самостоятельно из верхнего века. Вызвал скорую помощь, фельдшер закапал сульфацил натрия и заложил тетрациклиновую мазь. 15. 12. 2012 г. поступил в офтальмологический центр ОКБ г. Ханты — Мансийска в экстренном порядке.

3. История жизни

Родился 17. 08. 1979 года в городе Омске. Образование среднее специальное. По профессии сборщик авиационных двигателей, водитель, сантехник. Наследственный анамнез: не отягощен. Венерические заболевания, туберкулез, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье отрицает. Перенесенные заболевания: простудные. Перенесенные травмы, операции — отрицает. Вредные привычки: курение (по 1 пачке в день). Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузионный анамнез: отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимых веществ назвать не может.

II. Status praesens

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Пульс — 75 ударов в минуту. АД — 130/80 мм. рт. ст. Температура: 36, 6 градусов.

Status oculorum

Состояние органа зрения и зрительных функций

OD

OS

Острота зрения

VIS OD = 1,0

VIS OS = 0,3

Поле зрения:
цвет объекта — белый
размер объекта — 20 мм

Цветоощущение

по таблицам Рабкина или Юстовой

нормохромное (трихромат), т.к. правильно прочитаны все двадцать семь таблиц

Красный

по таблицам Рабкина или Юстовой

нормохромное (трихромат), т.к. правильно прочитаны все двадцать семь таблиц

Зеленый

Данные осмотра глаза

Орбита и окружающие глаз части лица.

Положение глазного яблока в орбите правильное, глазные симптомы не выявлены. Края орбиты гладкие, пальпация безболезненная;

Положение глазного яблока в орбите правильное, глазные симптомы не выявлены. Края орбиты гладкие, пальпация умеренно болезненная;

Глазное яблоко в целом

Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме и безболезненны. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая.

Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме. Конъюнктива глазного яблока: субконъюктивальное кровоизлияние с височной стороны.

Веки

Кожа век и окружающих частей лица не изменена. Глазная щель длиной 30 мм, шириной 8−12 мм. Положение век правильное, веки плотно прилегают к глазному яблоку. Край века шириной 2 мм, по переднему ребру растут ресницы, рост их правильный.

Глазная щель длиной 30 мм, шириной 8−12 мм. Край века шириной 2 мм, по переднему ребру растут ресницы, рост их правильный.

Слёзные органы

слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Конъюнктива век

Конъюнктива век и переходных складок бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.

По центру верхнего века засохшая кровь, края раны сопоставлены.

Склера

Склера белая, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.

Поперечное проникающее ранение склеры на 2 — 3 мм.

Роговая оболочка

Роговица прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.

Роговица прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.

Передняя камера

Передняя камера средней глубины, влага прозрачная.

Передняя камера меньше средней глубины, влага прозрачная.

Радужная оболочка

Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.

Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.

Зрачок

Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре; прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачка на конвергенцию живая.

Зрачок в центре радужки, мидриаз, прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачка на конвергенцию живая.

Цилиарное тело

Пальпация безболезненна.

Пальпация безболезненна.

Хрусталик

Хрусталик прозрачный, положение правильное.

Хрусталик прозрачный, положение правильное.

Стекловидное тело (осмотр в проходящем свете)

Рефлекс с глазного дна розовый; стекловидное тело прозрачное

Взвесь гема (кровь) в стекловидном теле, инородное тело (плоский металлический осколок) 2 * 3 мм ближе к сетчатке.

Глазное дно

Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие; калибр и ход сосудов не изменены; в области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Диск зрительного нерва бледно — розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменены.

Экскавация физиологическая.

Макулярный рефлекс четкий

Парамакулярно — преретинальное кровоизлияние с височной стороны

Внутриглазное давление (ВГД) (пальпаторно)

ВГД пальпаторно в пределах нормы.

ВГД пальпаторно умеренно гипотония.

III. Предварительный диагноз

— Правый глаз: «ЗДОРОВ».

— Левый глаз: Проникающее ранение глазного яблока.

План обследования

1. Лабораторные:

— ОАК

2. Инструментальные:

— Рентгенологическое исследование (OS) + Метод Балтина — Комберга OS

— УЗИ глазного яблока (OS).

— Определение остроты зрения по таблице Сивцева — Головина (OD, OS).

— Определение полей зрения (OD, OS).

— Цветоощущение по таблицам Рабкина (OD, OS).

— Офтальмоскопия (OD, OS).

— Измерение ВГД пальпаторно (OD, OS).

— Биомикроскопия (щелевая лампа) (OD, OS).

— Определение характера зрения (определение ведущего глаза).

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови от 15. 12. 2012 г.

Эритроциты

Гемоглобин

Тромбоциты

Лей.

Эоз.

Лимф.

Мон.

СОЭ

4,75Ч1012/л

135 г/л

276Ч109/л

8,0Ч109/л

0,9%

24,7%

5%

5мм/ч

Заключение: показатели в пределах нормы.

2. Рентгенологическое исследование от 15. 12. 2012 г.

Заключение: OS на рентгенограмме орбит в двух проекциях (прямой и боковой) определяется металлическое инородное тело орбиты размером 3*2*1.

3. Метод Балтина — Комберга OS (с целью определения положения внутриглазного инородного тела с использованием протеза-индикатора и схем-измерителей Балтина).

Заключение: глубина залегания инородного тела по прямой от плоскости лимба —

15 — 17 0; меридиан, в котором находится инородное тело — косой меридиан 2 — 3 час.

4. УЗИ глазного яблока OS от 15. 12. 2012 г

Заключение: OS — очаг гиперэхогенности в стекловидном теле (кровь), очаг гипоэхогенности (инородное тело) в стекловидном теле.

5. Определение характера зрения (определение ведущего глаза) от 18. 12. 2012 г.

Количество объектов:

Красных VIS OD= 2, VIS OS = 2

Зеленых VIS OD= 2, VIS OS = 2

Характер зрения: бинокулярное, ведущий глаз отсутствует.

Дифференциальный диагноз

Клинический

признак

Проникающее ранение глазного яблока OS

Прямая контузия

OS тяжелой степени

ОЦАС тромбом OS

Острота зрения

Снижение зрения

Снижение зрения более 50%.

Внезапное снижение зрения (в 50% случаев острота зрения снижается до счёта пальцев у лица, в 10% случаев развивается полная слепота.

Боль в глазу

Есть

Есть

Нет

Наличие воспаления, структурных повреждений органа зрения

Абсолютные признаки:

— зияющая рана роговицы/склеры с выпадением внутренних оболочек или стекловидного тела,

— наличие раневого канала, — наличие внутри глаза инородного тела, склеивание радужки с задней поверхностью роговицы в области имеющейся раны.

Относительные признаки: — выраженная гипотония глазного яблока, мелкая передняя камера глаза, глубокая передняя камера глаза, изменение формы зрачка, кровоизлияние в полость глаза

инъекция конъюнктивы, кровоизлияния в подкожную клетчатку век, мидриаз, пропитывание роговицы кровью.

прогрессирующее побледнение диска зрительного нерва с сохранением его чётких границ, ишемический отёк сетчатки, симптом «вишнёвой косточки.

ВГД

Выраженная гипотония глазного яблока

Гипотония глазного яблока

Возможно резкое повышение ВГД через 4 — 10 недель

Развитие болезни

Острое

Острое

Внезапное

Возраст

Любой

Любой

От 40 до 70 лет

Осложнения

Эндофтальмит, Панофтальмит, вторичная посттравматическая глаукома, отслойка сетчаки, гемофтальм.

Значительный отрыв и

разрыв век, помутнения роговицы, острые эрозии роговицы, разрыв склеры, помутнение, подвывих или вывих хрусталика, гемофтальм, перелом костных структур глазницы, повреждение зрительного нерва, Кровоизлияние, отек, разрыв, отслойка сетчатки.

сужение или секторальное выпадение поля зрения, неоваскуляризация диска зрительного нерва и вторичная неоваскулярная глаукома, атрофия зрительного нерва.

Окончательный диагноз

На основании жалоб больного: (глазные) снижение зрения в левом глазу (пациент видит окружающие предметы в виде ромбических фигур), покраснение, резь и слезотечение левого глаза, болезненность при дотрагивании.

На основании анамнеза заболевания: 14. 12. 2012 г. в 22: 30 при забивании молотком металлической втулки в левый глаз отлетел металлический осколок, возникла резкая боль в левом глазу и снижение зрения.

На основании локального статуса (Status oculorum): VIS OS — без коррекции 0,3; субконъюктивальное кровоизлияние с височной стороны; по центру верхнего века засохшая кровь, края раны сопоставлены; поперечное проникающее ранение склеры на 2 — 3 мм; передняя камера меньше средней глубины, мидриаз, взвесь гема (кровь) в стекловидном теле, инородное тело (плоский металлический осколок) 2 * 3 мм ближе к сетчатке. Диск зрительного нерва: парамакулярно — преретинальное кровоизлияние с височной стороны, ВГД пальпаторно умеренно гипотония.

На основании данных инструментальных исследований Рентгенологическое исследование от 15. 12. 2012 г. OS на рентгенограмме орбит в двух проекциях (прямой и боковой) определяется металлическое инородное тело орбиты размером 3*2*1., Метод Балтина — Комберга глубина залегания инородного тела по прямой от плоскости лимба —

15 — 17 0; меридиан, в котором находится инородное тело — косой меридиан 2 — 3 час. УЗИ глазного яблока. от 15. 12. 2012 г OS — очаг гиперэхогенности в стекловидном теле (кровь), очаг гипоэхогенности (инородное тело) в стекловидном теле.

Выставлен окончательный клинический диагноз:

OD: «ЗДОРОВ»

OS: Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок).

VIII. Лечение

Неотложная помощь при проникающем ранение OS была выполнена БСМП.

Режим: строгий постельный (при поступлении в офтальмологический стационар и в первые часы после операции), в последующем полупостельный (палатный).

Диета: стол № 15 по М. И. Певзнеру.

Микроофтальмохирургическое лечение: операция — ПХО и ушивание проникающего склерального ранения OS под интубационным наркозом.

Наложить стерильную повязку на 5−10 дней, которую необходимо ежедневно менять. склеральная рана глаз

Медикаментозное лечение:

— Тобрекс (цель: местная антибактериальная терапия (широкого спектра действия) после травмы глаза и оперативного вмешательства).

— Дексаметазон (цель: местный противовоспалительный, противоэкссудативный, мембраностабилизирующий эффект).

— Мидриацил (цель: назначается при воспалительных процессах в камерах глаза).

— Гентамицин (цель: цель: местная антибактериальная терапия (широкого спектра действия) после травмы глаза и оперативного вмешательства).

— Дицинон в таблетках (гемостатический, мембраностабилизирующий, антигеморрагический эффект).

— Аскорутин (цель: ангиопротективный, антиоксидатный эффект)

— Аевит (цель: антиоксидатный, репаративный эффект).

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 0,5% - 10,0

D. S. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день

#

Rp.: Sol. Tobramicini 0,3% - 5,0 (Тобрекс)

D. S. Глазные капли. По 1 капли 4 раза в день

#

Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,1% - 10,0

D. S. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день

#

Rp.: Sol. Mydriacyli 0,5% - 15,0

D. S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день

#

Rp.: Tabl. Dicynoni

D. S.: По 1 таблетке 3 раза в сутки.

#

Rp.: Tabl. Ascorutini

D. S. По 1 таблетке 4 раза в день в течение 3 недель

#

Rp.: Сaps. Aeviti

D. S. По 1 капсуле 3 раза в день в течение 10 — 14 дней.

Эпикриз с прогнозом

Пациент, _____, 33 г. (17. 08. 1979) поступил в офтальмологический центр ОКБ г. Ханты — Мансийска 15. 12. 2012 г. в экстренном порядке, с жалобами на снижение зрения в левом глазу (пациент видит окружающие предметы в виде ромбических фигур), покраснение, резь и слезотечение левого глаза, болезненность при дотрагивании. Из анамнеза заболевания известно, что 14. 12. 2012 г. при забивании молотком металлической втулки в левый глаз отлетел металлический осколок, возникла резкая боль в левом глазу и снижение зрения. Инородное тело достал самостоятельно из верхнего века.

Status oculorum

Состояние органа зрения и зрительных функций

OD

OS

Острота зрения без коррекции и с коррекцией

VIS OD = 1,0

VIS OS = 0,3

Данные осмотра глаза

Орбита и окружающие глаз части лица.

Положение глазного яблока в орбите правильное, глазные симптомы не выявлены. Края орбиты гладкие, пальпация безболезненная;

Положение глазного яблока в орбите правильное, глазные симптомы не выявлены. Края орбиты гладкие, пальпация умеренно болезненная;

Глазное яблоко в целом

Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме и безболезненны. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая.

Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме. Конъюнктива глазного яблока: субконъюктивальное кровоизлияние с височной стороны.

Веки

Кожа век и окружающих частей лица не изменена. Глазная щель длиной 30 мм, шириной 8−12 мм. Положение век правильное, веки плотно прилегают к глазному яблоку. Край века шириной 2 мм, по переднему ребру растут ресницы, рост их правильный.

Глазная щель длиной 30 мм, шириной 8−12 мм. Край века шириной 2 мм, по переднему ребру растут ресницы, рост их правильный.

Слёзные органы

слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Конъюнктива век

Конъюнктива век и переходных складок бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.

По центру верхнего века засохшая кровь, края раны сопоставлены.

Склера

Склера белая, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.

Поперечное проникающее ранение склеры на 2 — 3 мм.

Роговая оболочка

Роговица прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.

Роговица прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.

Передняя камера

Передняя камера средней глубины, влага прозрачная.

Передняя камера меньше средней глубины, влага прозрачная.

Радужная оболочка

Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.

Радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.

Зрачок

Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре; прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачка на конвергенцию живая.

Зрачок в центре радужки, мидриаз, прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачка на конвергенцию живая.

Цилиарное тело

Пальпация безболезненна.

Пальпация безболезненна

Хрусталик

Хрусталик прозрачный, положение правильное.

Хрусталик прозрачный, положение правильное.

Стекловидное тело (осмотр в проходящем свете)

Рефлекс с глазного дна розовый; стекловидное тело прозрачное

Взвесь гема (кровь) в стекловидном теле, инородное тело (плоский металлический осколок) 2 * 3 мм ближе к сетчатке.

Глазное дно

Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие; калибр и ход сосудов не изменены; в области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Диск зрительного нерва бледно — розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменены

Экскавация физиологическая

Макулярный рефлекс четкий

Парамакулярно — преретинальное кровоизлияние с височной стороны

Внутриглазное давление (ВГД) (пальпаторно)

ВГД пальпаторно в пределах нормы

ВГД пальпаторно умеренно гипотония

Проведены инструментальные исследования: Рентгенологическое исследование: OS на рентгенограмме орбит в двух проекциях (прямой и боковой) определяется металлическое инородное тело орбиты размером 3*2*1. Метод Балтина — Комберга OS глубина залегания инородного тела по прямой от плоскости лимба — 15 — 17 0; меридиан, в котором находится инородное тело — косой меридиан 2 — 3 час. УЗИ глазного яблока OS очаг гиперэхогенности в стекловидном теле (кровь), очаг гипоэхогенности (инородное тело) в стекловидном теле.

Выставлен диагноз:

OD: «ЗДОРОВ»

OS: Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (металлический осколок).

Проведено лечение: микроофтальмохирургическое лечение: операция — ПХО и ушивание проникающего склерального ранения OS под интубационным наркозом. Наложена стерильная повязка на 5−10 дней, которую необходимо ежедневно менять. Консервативное, лечение продолжает.

Профилактика: постановка на диспансерный учет к офтальмологу, осмотры проводить 4 раза в год в течение первых 2 лет, в последующий год — 2 раза и в дальнейшем снять с учета. Строгое соблюдение правил техники безопасности на производстве, обязательное применение защитных средств (щитки и экраны на станках, защитные очки).

Прогноз: при соблюдении назначенного лечения, регулярного прохождения профилактических осмотров у офтальмолога благоприятен.

Дневник наблюдений

17. 12. 2012 г.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы на умеренную болезненность в левом глазу, снижение зрения.

Объективно: левый глаз раздражен. Субконъюктивальное кровоизлияние, конъюктива ушита, швы чистые, состоятельные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна. В стекловидном теле взвесь гемма, глубже лежащие среды видно плохо.

Лечение по листу назначений.

19. 12. 2012 г.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы на умеренную болезненность в левом глазу, снижение зрения.

Объективно левый глаз: успокаивается. Субконъюктивальное кровоизлияние, конъюктива ушита, швы чистые, состоятельные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна. В стекловидном теле взвесь гемма, глубже лежащие среды видно плохо.

Лечение по листу назначений.

21. 12. 2012 г.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Объективно левый глаз: успокаивается. Субконъюктивальное кровоизлияние, конъюктива ушита, швы чистые, состоятельные. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурна. В стекловидном теле взвесь гемма, глубже лежащие среды видно плохо.

Лечение по листу назначений.

Список литературы

Офтальмология: национальное руководство/ под ред. :С. Е. Аветисова, Е. А. Егорова — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 944 с.

Диагностический справочник офтальмолога/ П. А. Бездетко. — Ростов н/Д: Феникс, 2006. — 349 с. (Справочник).

Е.Е. Сомов, И. Б. Михайлов. Лекарственные средства в современной офтальмологической практике. СПб., 2003. -64 с.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой