Норма беременности (основные изменения в организме женщины при беременности)

Тип работы:
Методичка
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Дальневосточный Государственный Медицинский Университет

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета

Учебно-методическое пособие для студентов

4 курса вечернего отделения факультета ВСО

Норма беременности (основные изменения в организме женщины при беременности)

Составители:

ассистент Е. А. Юрасова,

ассистент Т.И. Власова

Рецензенты:

профессор кафедры акушерства

и гинекологии лечебного факультета,

д.м.н. И. А. Блощинская,

зам. главного врача МУЗ

родильный дом № 4

г. Хабаровска,

к.м.н. Н.И. Безрукова

Хабаровск

2005

Список сокращений

АФП

— б-фетопротеин

ВДМ

— высота дна матки

ВИЧ

— вирус иммунодефицита человека

ДВС

— диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЭАС

— дегидроэпиандростерона сульфат

Е 1

— эстрон

Е 2

— эстрадиол

Е 3

— эстриол

ЖКТ

— желудочно-кишечный тракт

ИМТ

— индекс массы тела

КПИ

— кариопикнотический индекс

ОЖ

— окружность живота

ПГ

— прогестерон

ПДР

— предполагаемая дата родов

ПЛ

— плацентарный лактоген

ПМП

— предполагаемая масса плода

ПОНРП

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Прл

— пролактин

RW

— реакция Вассермана

СТГ

— соматотропный гормон

СПИД

— синдром иммунодефицита человека

TORCH

— токсоплазмоз и другие инфекции, передаваемые половым путем (хламидии, уреаплазма, микоплазмы и т. д.)

УЗИ

— ультразвуковое исследование

ХГ

— хорионический гонадотропин человека

Цель

Рассмотреть физиологические и психологические изменения, обусловленные беременностью; изучить строение наружных и внутренних половых органов; оценить роль женского таза с акушерской точки зрения; определить задачи и роль медицинской сестры в период беременности; рассмотреть основные вопросы питания и ухода за беременной.

Студент должен знать

· Строение и функции наружных и внутренних половых органов;

· Строение костного таза, функции мышц тазового дна;

· Субъективные и объективные признаки беременности (предположительные, вероятные и достоверные);

· Методы лабораторной диагностики;

· Основные физиологические изменения в организме женщины во время беременности;

· Сущность психологических реакций беременной;

· Роль питания при беременности как важного фактора формирования функций плода;

· Задачи сестринской службы и роль медицинской сестры с высшим образованием в наблюдении и уходе за женщиной при физиологическом течении беременности.

Студент должен уметь

· Освоить навыки проведения специального акушерского исследования;

· Провести тазоизмерение, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, измерение окружности лучезапястного сустава, ромба Михаэлиса, пальпацию приемами Леопольда, аускультацию сердечных тонов плода;

· Правильно оценить данные лабораторных методов исследования;

· Описать физиологические и психологические изменения, характерные для нормальной беременности;

· Составить рекомендации по рациональному питанию, общему режиму, гигиене для беременных в различные сроки беременности;

· Определить различия между дискомфортом, наблюдающимся при нормальном течении беременности, и признаками патологического течения беременности.

Глава 1. Анатомия женской репродуктивной системы

1. Органы малого таза

Наружные половые органы

В структуру женских наружных половых органов входят:

1. лобок (mons pubis)

2. большие половые губы (labia majora)

3. малые половые губы (labia minora)

4. клитор

5. наружное отверстие уретры

6. преддверие влагалища

7. сухожильный центр влагалища

Все вместе наружные половые органы женщины называют вульвой. Вульва состоит из нижней трети влагалища, клитора, половых губ и лобка. Большие половые губы — наиболее крупные образования. Они прикрывают другие наружные половые органы и заканчиваются у лобка — большого жирового возвышения, лежащего над лобковым симфизом. Только лобок и большие половые губы являются видимыми частями наружных женских половых органов. Раздвинув большие половые губы, можно увидеть малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала и вход во влагалище. У входа во влагалище расположено множество желез, секретирующих слизь. Самые большие из них — бартолиниевы железы, лежащие в толще промежности латерально и несколько кзади от входа во влагалище.

Вульва кровоснабжается внутренней половой артерией, отходящей от задней ветви внутренней подвздошной артерии. Лимфатический дренаж осуществляется в паховые лимфатические узлы.

Влагалище -- трубчатое образование, которое заполняет пространство между преддверием влагалища, расположенным в области промежности, и шейкой матки. Внутренняя поверхность влагалища имеет продольные складки. Девственная плева, которая может присутствовать до первого полового сношения у входа во влагалище в виде тонкой поперечной перегородки, выглядит в виде частично заполненного тканью круга.

Внутренние половые органы.

Яичники -- парные органы размерами 2×4×1,5 см, расположенные глубоко в полости таза несколько латеральное и кзади от матки. Они связаны с маткой соединительнотканной связкой (lig. ovarii proprium). При выполнении бимануального влагалищного исследования яичники ощущаются как миндалевидные образования плотноэластической консистенции, проскальзывающие между пальпирующими пальцами. После наступления менопаузы яичники могут не пальпироваться.

Каждый яичник кровоснабжается яичниковой артерией, которая отходит от аорты чуть ниже почечной артерии и проходит забрюшинно рядом с мочеточником. Венозный отток от правого яичника осуществляется в нижнюю полую вену, а от левого -- в почечную вену. Эти анатомические различия венозного оттока очень важны, так как более латеральный ход левой яичниковой вены обусловливает ее большую подверженность облитерации и тромбозу, особенно во время беременности. Лимфа оттекает от яичника в крестцовые парааортальные лимфатические узлы.

Функции яичника (репродуктивная и эндокринная) складываются из синтеза большого количества стероидных гормонов и образования зрелых яйцеклеток.

Маточные (фаллопиевы) трубы покрыты листком париетальной брюшины, называемым широкой связкой матки. Широкая связка представляет собой вдвое сложенную структуру, которая покрывает круглые связки и соединяется с латеральными поверхностями матки. Широкая связка содержит важные сосуды, включая маточную артерию и вену.

Маточные трубы -- билатеральные полые трубки, соединяющиеся с маткой в области ее углов. Фаллопиевы трубы подразделяют анатомически и функционально на четыре отдела: маточный отдел, перешеек, ампула и бахромки (фимбрии). Маточный отдел, врастающий в мышечную стенку матки, обеспечивает сообщение с полостью матки. Оплодотворение происходит в перешейке, представляющем собой длинный, похожий на карандаш, отдел трубы. Бахромчатая часть трубы -- ее дистальная часть. Бахромки находятся в непрерывном движении (похожем на подметание) и могут достигать яичника. Движение бахромок обеспечивает подхватывание проовулировавшей яйцеклетки в открытую воронку маточной трубы.

Фимбрии фаллопиевой трубы не заключены внутри париетальной брюшины широкой связки матки. Следовательно, полость трубы сообщается с брюшной полостью. Вследствие открытия трубы непосредственно в брюшную полость различные вещества, попадающие во влагалище (например, бактерии, сперма, химические вещества), могут попасть в брюшную полость через цервикальный канал, полость матки и просвет маточной трубы. Это соединение между внешней средой и полостью таза имеет большое значение в плане возможности интраперитонеального распространения инфекции, восходящей по репродуктивному тракту, и попадания канцерогенов.

Кровоснабжение фаллопиевых труб главным образом осуществляется из яичниковых сосудов, хотя в широкой связке матки существуют анастомозы между восходящими ветвями маточной артерии. Лимфа оттекает от трубы через яичник и далее -- в парааортальные лимфатические узлы.

Функции фаллопиевых труб заключаются в транспортировании спермы и яйцеклетки к месту оплодотворения, которое тоже осуществляется в трубе, а также переносе зиготы в полость матки для имплантации.

Матка -- непарный мышечный орган грушевидной формы, расположенный в малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Матка половозрелой нерожавшей женщины имеет массу приблизительно 50 — 60 г, у рожавшей женщины — 75 — 100 г.

Матку подразделяют на три анатомически и функционально различных отдела: шейку, перешеек (нижний сегмент матки) и тело матки.

Основная (большая) часть матки — тело (corpus) -- располагается ниже точки вхождения фаллопиевых труб, выше этой точки расположено дно матки (fundus) -- область, ответственная за ее сокращения. Шейка матки (cervix) отделена от тела матки перешейком (isthmus).

Область между шейкой и полостью матки (вход в полость) называется внутренним зевом, область между шейкой и входом во влагалище называется наружным зевом.

Шейка, состоящая в основном из плотной соединительной ткани, имеет длину около 4 см. Приблизительно 2 см проходит во влагалище (влагалищная часть), а остальная часть лежит интраперитонеально (надвлагалищная часть). В шейке различают внутренний зев — внутреннее (маточное) отверстие канала шейки матки — и наружный зев — наружное, открывающееся во влагалище отверстие канала шейки матки. Нижний сегмент матки (перешеек) — нижняя треть матки, состоит преимущественно из мышечной ткани. Нижний сегмент способствует раскрытию и истончению шейки матки в родах. Тело матки — наибольшая ее часть, образована в основном толстым мышечным слоем. Самый верхний отдел матки, находящийся выше впадения маточных труб, называют дном матки.

Матка кровоснабжается из нескольких источников. Дно получает кровь из сосудов, отходящих от яичниковых артерий. Тело матки, нижний сегмент и шейка кровоснабжаются маточными артериями. Маточная артерия -- крупная ветвь, отходящая кпереди от внутренней подвздошной артерии. Этот сосуд переходит от стенки таза к матке на уровне внутреннего маточного зева шейки, около кардинальных и маточно-крестцовых связок. Маточная артерия проходит над мочеточником, который направляется от почки к мочевому пузырю. Эти анатомические взаимоотношения нужно всегда иметь в виду во время любых операций в области таза, которые затрагивают матку и ее кровоснабжение.

Лимфоотток матки соответствует ее кровоснабжению. Дно и верхняя часть тела дренируются в лимфатические узлы парааортальных цепей, в то время как из нижней части тела и шейки матки лимфа оттекает в узлы, расположенные по ходу внутренних и наружных подвздошных сосудов.

Функция матки заключается в создании условий для развития плода и осуществлении процесса родов.

Матка занимает определенное место в малом тазу за счет нескольких пар связок:

— широкая связка матки -- обеспечивает стабильное центральное положение матки в тазовой полости. Широкая связка покрывает матку спереди и сзади и переходит на маточные трубы.

— круглые связки -- вместе с широкой связкой обеспечивают стабильное центральное положение матки. Круглые связки отходят от области впадения маточных труб в матку. При родах круглые связки непозволяют матке продвигаться назад, оттягивая ее вперед вверх, при этом плод продвигается к шейке.

— связки яичников -- соединяют нижнюю область яичника с маточным рогом.

— кардинальные связки -- связки, на которых матка подвешена в полости малого таза. Они отходят от боковых стенок малого таза и обеспечивают основную опору матке, предотвращая ее пролапс, а также поддерживают верхнюю часть влагалища.

— воронкотазовая связка -- поддерживает яичники; по ходу этой связки расположены их нервы и кровеносные сосуды.

— крестцово-маточные связки -- обеспечивают поддержку матки и ее шейки на уровне седалищных отростков. Рядом с ними проходят чувствительные нервные волокна, которые вносят свой вклад в расстройства менструального цикла (дисменорея).

2. Женский таз с акушерской точки зрения

Течение родов зависит от адаптации плода к тазовому скелету матери. В женском организме костный таз выполняет две специфические функции: обеспечивает опору и защиту органов тазовой полости, а также относительно неподвижную ось родового пути.

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость до 16−18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лонной. После окостенения хрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость.

Подвздошная кость имеет две части: тело и крыло. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости; оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости. Спереди гребень начинается выступом, ниже располагается второй выступ — передненижняя ость. Под передненижней остью, на месте соединения с лонной костью имеется третье возвышение — подвздошно-лонный бугорок. Между передневерхней и передненижней подвздошными остями находится малая подвздошная вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком — подвздошная вырезка.

Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью, ниже которой располагается второй выступ — задненижняя подвздошная ость. Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка.

На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию. Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости и спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная кость имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви — верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром. На задней поверхности нижней ветви имеется выступ — седалищная ость. Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.

Лонная кость образует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей — верхней (горизонтальная) и нижней (нисходящая). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины; нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком.

Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются одна с другой посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) — симфиза. Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющие ветви лонной и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие.

Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина их уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) — вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя — вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечных шероховатых линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков. Основание крестца (поверхность 1 крестцового позвонка) сочленяется с 5 поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ — крестцовый мыс. Между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовая ямка), которой пользуются при измерении таза.

Копчик состоит из 4−5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.

Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками.

Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом.

Различают два отдела таза: верхний — большой таз и нижний — малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди — верхний край симфиза и лонных костей, с боков — безымянные линии, сзади — крестцовый мыс.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последними поясничными позвонками, спереди — нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота.

Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению не доступен.

Измерение таза снаружи производится специальным инструментом — тазомером.

Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25−26 см.

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшего расстояния; это расстояние и будет distantia cristarum; оно в среднем равняется 28−29 см.

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30−31 см.

Conjugata externa — наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом пояснично-крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20−21 см.

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые — образованы седалищными костями, передняя — лонными костями и симфизом (рис. 2).

Малый и большой таз разделены между собой пограничной линией (linea terminalis). Следует иметь четкое представление о малом тазе, который является важной составляющей родового пути.

В малом тазу расположены внутренние половые органы, мочевой пузырь и прямая кишка. Как правило, вход в малый таз имеет сердцевидную форму и его поперечный диаметр больше переднезаднего.

Выход из малого таза (нижняя апертура) спереди ограничен лонным сочленением, по краям -- седалищными буграми, сзади -- копчиком. Самым большим диаметром является передне-задний.

Воображаемая линия, которая проходит через малый таз, есть расстояние, которое должен пройти плод, она называется проводной осью таза.

Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости малого таза: 1 — плоскость входа в таз, 2 — плоскость широкой части полости таза, 3 — плоскость узкой части полости таза, 4 -плоскость выхода таза.

1. Плоскость входа в таз имеет следующие границы: спереди — верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков — безымянные линии, сзади — крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу.

Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

— прямой размер — расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой. Он равен 11 см. Различают еще анатомическую конъюгату — расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза. Анатомическая конъюгата немного (на 0,3−0,5 см) больше акушерской конъюгаты.

— поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Он равен 13−13,5 см.

— правый и левый косые размеры равны 12−12,5 см. Правый косой размер — расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку; левый косой размер — от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку.

2. Плоскость широкой части полости таза имеет следующие границы: спереди — середина внутренней поверхности симфиза, по бокам — середина вертлужных впадин, сзади — место соединения II и III крестцовых позвонков.

В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

— прямой размер — от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; он равен 12,5 см.

— поперечный размер — между серединой вертлужных впадин; он равен 12,5 см.

3. Плоскость узкой части полости таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым сочленением.

— прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); он равен 11−11,5 см.

— поперечный размер соединяет ости седалищных костей; он равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода таза имеет следующие границы: спереди — нижний край симфиза, с боков — седалищные бугры, сзади -верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры.

а) Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5−2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

б) Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; он равен 11 см.

Кроме указанных выше (классических) плоскостей таза, различают параллельные плоскости Гольджи.

Первая — верхняя плоскость, проходит через терминальную линию и поэтому называется терминальной плоскостью.

Вторая — главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошной костное кольцо.

Третья — спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina ossis ischii.

Четвертая — плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика.

Мышцы тазового дна выполняют основную опорную функцию для поддержания тонуса влагалища и промежности, а также играют важную роль в процессе родов — создают «препятствие» для продвигающейся головки плода для соблюдения правильного биомеханизма родов (табл. 1).

Таблица 1. Мышцы тазового дна.

Мышца

Начало мышцы

(точки прикрепления)

Конец мышцы (точки прикрепления)

Иннервация

Функция

Поднимающая задний проход Levator ani

Лобок, латеральная стенка таза, седалищная ость

Соединяется с органами тазовой полости

Нижние прямокишечные, II и III крестцовые нервы, передние ветви III и IV крестцовых нервов

Создает опору для органов тазовой полости, участвует в формировании диафрагмы таза

Подвздошно-копчиковая Ilioccygeus

Тазовая поверхность седалищной ости и тазовая фасция

Заднепроходно-копчиковая связка

и копчик

Создает дополнительную опору для органов тазовой и брюшной полостей

Лобково-копчиковая Puboccocygeus

Лобок, тазовая фасция

Копчик

Создает дополнительную опору для органов тазовой и брюшной полостей

Лобково-прямокишечная

Puborectails

Лобок

Соединяется с прямой кишкой и волокнами аналогичной мышцы противоположной стороны

Поддерживает прямую кишку, поднимает задний проход

Лобково-влагалищная Pubovaginalis

Лобок

Вплетается в стенку влагалища

Создает опору для влагалища

Копчиковая Coceygeus

Седалищная ость, крестцово-остистая связка

Латеральный край нижней части крестца и верхней части копчика

III и IV крестцовые нервы

Создает опору для органов тазовой полости, участвует в формировании диафрагмы таза, сгибает и отводит копчик

3. Молочные железы, их строение, функции

Молочная железа — сложная альвеолярная структура. Каждая молочная железа состоит из 15−25 отдельных долей, располагающихся радиально вокруг соска. Доли отграничены прослойками волокнистой соединительной ткани, содержащей жировую клетчатку. Каждая доля подразделяется на множество долек, соединенных с соском млечным протоком, который выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием. Рыхлая соединительная ткань (строма) сопровождает протоки, предотвращая их расширение во время лактации.

С началом беременности происходит быстрый рост и разветвление концевых секреторных отделов железы, сильно возрастает кровоснабжение. Эти два процесса возникают сразу после зачатия, и женщина чувствует некоторое напряжение, или нагрубание, молочных желез, что происходит в течение I триместра. Секреторная функция начинается со II триместра, когда в растягивающихся альвеолах обнаруживается богатый иммуноглобулинами секрет (молоко).

Молоко состоит более чем из ста компонентов. В основном это жировая эмульсия в жидкой фазе, изотоничная по отношению к плазме. Зрелое молоко человека содержит 3-- 5% жира, 1% белка, 7% лактозы, 0,2% неорганических веществ и обладает энергетической ценностью 60 — 75 ккал на 100 мл. Главный класс липидов женского молока — триглицериды, среди них преобладают пальмитиновая и олеиновая кислоты. Главные белки молока — казеин, б-лактальбумин, лактоферрин, иммуноглобулин А, лизоцим и альбумин.

Регуляцию количества и состава молока осуществляют гормоны. Наиболее важный из них -- пролактин (Прл), но для полного развития его эффектов необходимы и другие гормоны. Содержание пролактина в крови неуклонно возрастает в ходе беременности. У кормящих грудью женщин концентрация пролактина остается повышенной в течение 4 — 6 недель после родов, после чего уровень пролактина уменьшается до показателей, характерных для небеременных. Приблизительно в течение 2 месяцев после родов сосание ребенка вызывает всплески секреции пролактина, но этот рефлекс неуклонно затухает даже в том случае, если ежедневная секреция молока превышает 1 л.

Эстрогены оказывают подавляющее влияние на эффекты пролактина в молочной железе. После рождения плаценты этот источник большого количества циркулирующих эстрогенов исчезает, а грудное молоко при этом начинает формироваться в первые 24−48 ч после родов, когда концентрация эстрогенов уже существенно снижена.

Хотя пролактин отвечает за инициацию продукции молока, секреция молока и поддержание лактации зависят от механической стимуляции соска. Сосательные стимулы вызывают выделение молока. Хотя сосание -- главный стимул для выделения молока, этот рефлекс может стать условным. Плач и беспокойство младенца, приготовление груди к кормлению могут вызвать отделение молока, в то время как боль, стеснительность, прием алкоголя могут ингибировать отдачу молока.

Рефлекс отделения молока во время сосания ребенка возникает, когда нервные импульсы от стимулируемого соска достигают спинного мозга через его дорсальные корешки и далее — до ядер гипоталамуса, что способствует высвобождению окситоцина. Окситоцин стимулирует миоэпителиальные клетки, окружающие альвеолы и внутридольковые протоки молочной железы, что приводит к сокращению альвеол и протоков, а в конечном итоге -- к отделению молока.

Индуцируемое кормлением высвобождение окситоцина приводит к резкому, но кратковременному возрастанию секреции пролактина. Этот транзиторный всплеск секреции пролактина приводит к образованию молока для следующего кормления. Курение может ингибировать выброс пролактина, что вызовет снижение секреции молока.

4. Плацента, ее строение и функции при беременности

Плацента (детское место) является органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. Она выполняет следующие основные функции: дыхательную, трофическую, барьерную, выделительную и внутрисекреторную. Дыхательная функция обеспечивает транспорт от матери к плоду кислорода и выделение в обратном направлении углекислоты. Обмен газов совершается по законам простой диффузии.

Плацента содержит ферменты, участвующие в окислительно-восстановительных процессах, расщеплении и синтезе белков, жиров и углеводов, необходимых для развития плода. Переход составных частей белков, жиров и углеводов осуществляется на протяжении внутриутробного развития неравномерно в зависимости от потребностей плода.

Структурная единица плаценты — котиледон. В среднем, одна долька плаценты содержит 200 котиледонов, плацента состоит из 18 — 20 долек со стороны материнской поверхности. На плодовой поверхности проходят сосуды, радиально расходящиеся от пуповины. Материнская кровь изливается в межворсинчатое пространство и омывает ворсины хориона. Кровь матери и плода не смешивается. Тип плацентации при этом определяется как гемохориальный. Объем межворсинчатого пространства, в среднем, к концу беременности составляет 200 — 250 мл.

Толщина нормальной плаценты составляет от 2 до 5 см, в зависимости от срока беременности. Масса плаценты, в среднем, составляет 1/5 — 1/6 от массы плода (новорожденного), т. е. 500 — 600 г. Средний диаметр плаценты в конце беременности равен 15 — 18 см.

Обладая ограниченной проницаемостью, плацента способна защищать организм плода от неблагоприятного действия многих факторов, попавших в организм матери (токсические продукты, микробы, лекарственные вещества и др.). Однако в отношении многих из них барьерные функции плаценты недостаточны, вследствие чего повреждающие факторы оказывают прямое воздействие на эмбрион и плод.

Выделительная функция плаценты состоит в выделении из организма плода продуктов обмена веществ. Внутрисекреторная функция заключается в продукции следующих гормонов: ХГ, ПЛ, эстрогенов, прогестерона, релаксина, глюкокортикоидов и др. Определение в крови в моче некоторых из этих гормонов имеет большое значение в диагностике угрожаемых состояний плода и дисфункции плаценты.

Плацента выполняет важные функции иммунологической защиты плода. Одним из важных компонентов этой системы является слой фибриноида, находящегося на поверхности ворсин и препятствующего непосредственному контакту тканей плода и матери. Слой фибриноида, а также сиаломуцин и серомукоид маскируют антигены плода в трофобласте. Иммуносупрессивным действием обладают некоторые вещества, находящиеся на поверхности плаценты в высоких концентрациях (ХГ, ПГ, стероидные гормоны). Эту же роль выполняют некоторые белки плода и плаценты (б-фетопротеин, трофобластический в-гликопротеид и др.).

Плацента выполняет важную роль в транспорте иммуноглобулинов. Из 5 классов иммуноглобулинов трансплацентарный переход возможен только для IgG. Передача иммуноглобулинов в системе мать--плод начинается только после 12 недель беременности и имеет исключительно важное биологическое значение. Процесс образования собственных иммуноглобулинов у плода начинается по мере развития его важнейших органов и систем.

Плацента -- важный источник стероидных и белковых гормонов, некоторые из них уникальны для беременности. Плацентарные гормоны обеспечивают практически все стороны адаптации и женщины, и плода к беременности.

Хорионический гонадотропин (ХГ) — димер, один из первых продуктов, синтезируемых клетками трофобласта зародыша; он выступает в качестве гормона, сигнализирующего о произошедшей имплантации. Количество секретируемого ХГ напрямую связано с общей массой цитотрофобласта. На ранних сроках беременности концентрация ХГ в крови беременной удваивается каждые 2 — 3 дня (тест на беременность). Этот факт может быть использован для диагностики нормальной и патологической беременностей. При снижении концентрации ХГ вдвое по сравнению с нормальными значениями можно ожидать нарушения имплантации (например, эктопическую беременность или неразвивающуюся маточную беременность). Повышение концентрации ХГ выше нормальных значений часто связано с многоплодной беременностью или пузырным заносом.

Важная биологическая роль ХГ заключается в предотвращении регрессии желтого тела, что обычно происходит на 12 — 14 дни после овуляции. Это приводит к продолжению работы желтого тела после 14 дня от момента овуляции, что обеспечивает прогрессирование беременности. Хирургическое удаление желтого тела без последующего введения прогестерона или назначение антипрогестинов (например, мифепристона) до 9-й недели беременности приведет к ее прерыванию. Начиная с 9-й недели, синтез прогестерона осуществляет плацента, масса которой к этому сроку позволяет образовывать прогестерон в количестве, достаточном для пролонгирования беременности. К концу I триместра ХГ стимулирует гонады плода к синтезу стероидных гормонов, необходимых для дифференцировки внутренних и наружных половых органов.

С прогрессированием беременности плацента становится главным источником синтеза прогестерона, и главная роль ХГ меняется с поддержания работы желтого тела на стимулирование образования прогестерона синцитиотрофобластом.

Прогестерон и эстрогены.

В противоположность другим синтезирующим стероидные гормоны железам в плаценте отсутствует фермент, необходимый для синтеза холестерина из ацетата. Поэтому образование прогестерона (П) синцитиотрофобластом зависит от холестерина, циркулирующего в форме липопротеидов низкой плотности и поступающего из организма беременной. Синтез и секрецию прогестерона регулирует ХГ. Плацента образует очень большое количество прогестерона, попадающего в циркулирующую кровь беременной. Важный орган-мишень прогестерона — матка, где эффекты прогестерона направлены на поддержание децидуальной оболочки, здесь же прогестерон выступает в качестве мощного релаксанта гладкомышечных клеток миометрия. Прогестерон оказывает расслабляющий эффект и на гладкомышечные клетки кровеносных сосудов, а также действует на другие органы, обеспечивая их адаптацию к беременности.

Плацента также экспрессирует ароматазу, необходимую для конверсии андрогенов в эстрогены. Все три эстрогена — эстрадиол (Е2), эстриол (Е3) и эстрон (Е1) — синтезируются в плаценте, хотя источники андрогенов для их синтеза различны. Плацентарная ароматаза не лимитирует скорость синтеза эстрогенов, поэтому количество синтезируемых плацентой эстрогенов зависит от наличия поступающих в плаценту субстратов для их синтеза. Главным андрогенным предшественником для синтеза плацентарных эстрогенов служит надпочечниковый андроген — дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭАС). Плацента содержит достаточное количество сульфатазы, которая десульфатирует ДЭАС с образованием дегидроэпиандростерона (ДЭА). Весь поступающий в плаценту ДЭАС конвертируется до ДЭА, затем до андростендиона, далее до тестостерона и, наконец, до эстрона и эстрадиола.

Таким образом, некоторое количество ДЭАС конвертируется в эстрон и эстрадиол, но основная его часть превращается в эстриол -- эстроген, не образующийся в яичнике. Другими словами, плацентарный эстриол -- главный плацентарный эстроген.

Как и прогестерон, секретируемые плацентой эстрогены попадают в кровоток беременной. Эстриол -- более слабый эстроген по сравнению с эстроном и эстрадиолом, но именно он оказывает самое сильное действие на увеличение маточно-плацентарного кровотока, что обусловливает его главную функцию при беременности.

Хорионический соматомаммотропин экспрессируется только в клетках синцитиотрофобласта. Этот гормон известен также как плацентарный лактоген (ПЛ). Содержание этого гормона возрастает с течением беременности. Долгое голодание и гипогликемия способствуют увеличению синтеза плацентарного лактогена. Образование этого гормона к концу беременности становится максимальным (>1 г/сут). Ни один другой белковый половой гормон не синтезируется в таком большом количестве, как плацентарный лактоген.

Точные функции плацентарного лактогена остаются неизвестными. Однако существуют сведения о том, что этот гормон регулирует содержание глюкозы у беременной, способствуя адаптации организма матери к потребностям плода. Эффект плацентарного лактогена на обмен жиров и углеводов сходен с действием СТГ и включает снижение периферического потребления глюкозы, стимуляцию выделения инсулина поджелудочной железой и повышение концентрации жирных кислот в плазме крови.

Пуповина представляет собой шнуровидное образование, в котором проходят две артерии и одна вена. По артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, по вене притекает к плоду артериальная кровь. Прикрепление пуповины может быть центральным, эксцентричным, краевым или оболочечным. Нормальная длина пуповины в среднем 50 — 60 см.

Глава 2. Основные признаки беременности и физиологические изменения женского организма при беременности

1. Признаки беременности

Специфические изменения отмечаемые при беременности, затрагивают все органы тела, а также психическую сферу. Информация о статусе беременной, оценка которого очень важна в работе медсестры, включает в себя:

1. Субъективные (предположительные) признаки беременности -- ощущения и состояния, описываемые женщиной. Некоторые из них могут быть вызваны причинами, отличными от беременности, и поэтому не могут считаться ее надежным доказательством (табл. 2).

2. Объективные (вероятные) признаки: не являются основными диагностическими признаками беременности.

3. Достоверные (диагностические, положительные) признаки: являются основным доказательством беременности.

При сестринском обследовании женщины, у которой предполагается беременность, важно выявить следующие признаки.

Таблица 2. Предположительные признаки беременности.

Признаки

Причины

1. Слюнотечение, тошнота и рвота

Данный синдром носит название «тошнота беременных». Возникает вследствие повышения уровня хо-рионического гонадотропина (ХГ) и изменений углеводного обмена. Отмечаются отвращение к пище или рвота, обычно утром и в первой половине дня

2. Повышенная утомляемость

Может отмечаться в течение нескольких недель после задержки менструации

3. Функциональные изменения нервной системы

Легкая раздражительность; обострение обоняния, слуха, плаксивость, замкнутость

4. Частые позывы к мочеиспусканию

Мочевой пузырь испытывает дополнительное давление со стороны увеличивающейся матки. Повышенное кровенаполнение и сдавливание тазовых органов также могут быть причиной частого мочеиспускания

5. Изменения молочных желез

Обусловленный гормонами рост и развитие секреторных протоков молочной железы повышает ее чувствительность, особенно в области сосков

6. Появление рубцов беременности (striae gravidarum)

Перерастяжение кожи, вследствие быстрого увеличения объема (живота, бедер)

Вероятные признаки — объективные изменения в половой сфере и молочных железах. Они свидетельствуют о наступлении беременности, но могут встречаться при некоторых гинекологических заболеваниях (табл. 3).

Достоверные признаки несомненно свидетельствуют о наличии беременности, на основании определения частей плода различными методами акушерских и инструментальных исследований. Они не отмечаются в течение первых 4 недель беременности. Такими признаками являются:

1. Возможность прослушивания и подсчета сердечных тонов плода при стетоскопии приблизительно на 17--20-й неделе беременности. Методом допплеровской кардиографии сердечные тоны можно прослушать на 10--12-й неделе беременности.

2. Движения плода, определяемые акушером (не женщиной) при осмотре, по истечении приблизительно 20 недели беременности.

3. Ультразвуковое исследование -- можно проводить с 4--5-й недели беременности.

4. При помощи ультразвукового исследования и вагинальной пробы беременность подтверждается по истечении 10 дней после имплантации.

Таблица 3. Вероятные признаки беременности.

Признаки

Причины

1. Пигментация кожи и появление рубцов на коже. Средняя линия живота может пигментироваться, превращаясь в linea nigra

Гормональные сдвиги

2. Хлоазма (маска беременной)

Гормональные сдвиги

3. Аменорея

Самые ранний признак беременности. Обусловлена измерениями гормонального статуса организма после оплодотворения яйцеклетки

4. Изменения тазовых органов:

1) Размягчение шейки матки,

темно-красная, лиловая или синеватая окрашенность слизистой шейки, вагины и вульвы;

2) Признак Гегара

— размягчение перешейка матки в области между шейкой и телом матки на 6--8-й неделе беременности;

3) Признак Пискачека

— отмечается асимметричное куполообразное выпячивание матки;

4) признак Снегирева

— уплотнение мягкой беременной матки при ее пальпации

Единственным физиологическим признаком беременности в течение первых 3 месяцев беременности является сосудистая гиперемия, которая определяется при осмотре тазовых органов

4. Увеличение живота.

Увеличение матки

5. Лабораторные методы определения беременности:

тест на хорионический гонадотропин (ХГ);

— кольпоцитологическое исследование (КПИ), (%)

Основан на определении уровня ХГ в крови или моче. Тест не является абсолютно надежным, поскольку эффекты ХГ сходны с эффектами ЛГ. Уровень Х Г может увеличиваться не только в результате беременности.

В мазке из бокового свода влагалища определяются клетки промежуточного и глубоких слоев эпителия (под действием увеличения секреции прогестерона),

2. Изменения в системах внутренних органов, обусловленные беременностью

В связи с развитием плода в организме беременной наблюдается большая перестройка деятельности важнейших органов и систем, что обусловлено потребностями развивающегося плода, а также подготавливают организм матери для последующего кормления грудью.

Половые органы

Изменения

Причины

Усиление кровоснабжения матки

Артерии и вены матки удлиняются и увеличиваются в диаметре

Увеличение степени васкуляризации и размягчение шейки матки

Стимуляция железистой ткани шейки матки эстрогенами

Усиление вагинальной секреции, утолщение слизистой оболочки влагалища, уменьшение плотности соединительнотканных структур, что облегчает прохождение плода

Под влиянием эстрогена

Увеличение размера молочных желез

Влияние эстрогена и прогестерона

Дыхательная система

Изменения

Причины

1. На 16-- 40-й неделе беременности потребление кислорода увеличивается на 15--20%, поэтому у женщины несколько увеличивается частота дыхания

Реакция организма на возросшую потребность в кислороде

2. Поднимается диафрагма, что ведет к появлению легкой одышки. Тип дыхания постепенно меняется от брюшного к грудному

Давление со стороны увеличивающейся матки

3. Заложенность носа, иногда носовые кровотечения

Отек и гиперемия слизистой оболочки носа, обусловленные влиянием эстрогенов

Мочевыделительная система

Изменения

Причины

1. Частые позывы к мочеиспусканию

Сдавление мочевого пузыря увеличивающейся маткой

2. Возможны дилатация почек и мочеточника, а также удлинение и искривление мочеточника

Потеря тонуса и усиление перистальтики мочеточника под воздействием плацентарного прогестерона и усилением давления со стороны растущего плода

Сердечнососудистая система

Изменения

Причины

1. На рентгенограмме сердце несколько увеличено

Увеличивающаяся матка давит на диафрагму и приподнимает сердце вверх, смещая его вправо и поворачивая вперед

2. К середине III триместра объем крови увеличивается приблизительно на 45%, затем несколько уменьшается

Объем плазмы и число эритроцитов увеличиваются под влиянием альдостерона

3. Частота сердечных сокращений увеличивается на 10--15 в минуту

Возросшие потребности в кровоснабжении органов и тканей

4. Застой крови в венах ног и появление в связи с этим отека

Изменение оттока крови из-за увеличившейся матки, что ведет к некоторому увеличению давления в бедренной вене

5. К 32-й неделе беременности сердечный выброс увеличивается на 1/3 или ½ и снижается к родам на 20% от достигнутого уровня

Увеличение объема плазмы, числа клеток крови и количества кровеносных сосудов обусловлено потребностями растущего плода. Объем эритроцитной массы возрастает на 18--30% в связи с транспортом повышенного количества кислорода

Кожный покров

Изменения

Причины

1. Усиление пигментации сосков, околососковых кружков (ареол), вульвы, перианальной области и белой линии живота (Linea nigra)

Скопление меланоцитов под воздействием эстрогена и прогестерона

2. Образование рубцов (striae) на животе, молочных железах, бедрах и ягодицах

Снижение плотности соединительной ткани, обусловленное повышением уровня стероидов надпочечников

3. Образование паукообразных невусов (небольших ярко-красных узелковых выпячиваний) на груди, шее и лице

Вероятно, вызвано усилением кровотока в сосудах кожи в связи с повышением уровня эстрогена

4. Возможно замедление роста волос

Влияние эстрогена

Пищеварительная система

Изменения

Причины

1. Тошнота и рвота

Действие ХГ, а также изменения в углеводном обмене

2. Изжога

Выброс кислотного содержимого желудка в нижнюю часть пищевода из-за расслабления кардиального сфинктера

3. Вздутие живота и запор

Ослабление желудочной и кишечной перистальтики, усиление всасывания воды и электролитов из прямой кишки

Костно-мышечная система

Изменения

Причины

1. Шаткая походка

Ослабление подвздошно-крестцового, крестцово-копчикового и лобкового сочленений в ходе беременности, вероятно, вызванное релаксином и прогестероном

2. На рентгенограмме заметно некоторое расхождение лобкового симфиза

3. Увеличение поясничного лордоза позвоночника, изменение осанки и поярпение в связи с этим боли в спине

Для поддержания равновесия, нарушенного увеличившейся массой матки, женщина вынуждена отклоняться назад

Психологические реакции

Реакция

Причины

1. Двойственность переживаний

Сомнения в правильности выбора момента для беременности (работа, обязательства, финансовые проблемы и т. д.)

2. Приятие:

I триместр -- наблюдение за изменениями, происходящими в организме

II триместр -- ощущения, возникающие при шевелении плода

III триместр -- гордость и тревога

Подтверждение беременности

восприятие ребенка как реальности, связанная с этим радость озабоченность изменениями в связи с предстоящим рождением ребенка. Возможна повышенная восприимчивость к отказам, потерям или обидам

3. Интровертность:

-- меньшая заинтересованность прежними делами

-- большее внимание собственной личности

Возможность спланировать жизнь и подготовиться к рождению ребенка

4. Изменения настроения:

-- великая радость сменяется глубокой подавленностью

-- слезы без особых видимых причин

Часто не может сформулировать или с трудом находит причину плача

5. Большее внимание уделяется собственной внешности, что иногда может быть причиной психологического кризиса

Значительные изменения во внешности, которые происходят в течение короткого промежутка времени

Обменные процессы

Изменения

Причины

1. Увеличение масса тела в среднем на 8 — 12 кг

Развитие плода, образование плаценты, увеличение молочных желез и т. д.

2. Задержка жидкости

Снижение уровня белков плазмы крови увеличение капиллярного давления и проницаемости стенки капилляров повышение уровня стероидных половых гормонов ведет к задержке натрия и воды

3. Обмен питательных веществ:

выведение белков замедляется, а всасывание жиров ускоряется;

— возросшая потребность в углеводах;

— возросшая потребность в железе

Потребности плода

Подготовка к лактации

Потребности матери и плода

Гормоны

Изменения

Причины

I. (ХГ):

-- стимулирует синтез прогестерона и эстрогена желтым телом, что обеспечивает нормальный ход беременности в процессе формирования плаценты, которая затем берет на себя эту функцию

Продуцируется трофобластом в начале беременности, с ростом плаценты его уровень возрастает

2. Плацентарный лактоген:

-- является антагонистом инсулина; под его воздействием повышается уровень свободных жирных кислот в кровотоке, что обеспечивает нужды организма матери и снижает интенсивность метаболизма глюкозы

Продуцируется синцитиальным трофобластом

3. Эстроген:

-- стимулирует развитие матки, обеспечивая таким образом жизненное пространство для плода

-- стимулирует развитие протоков молочных желез

Продуцируется сначала желтым телом в яичнике, затем -- плацентой

4. Прогестерон:

-- обеспечивает нормальное функционирование миометрия, подавляет спонтанные сокращения матки, предотвращая таким образом выкидыш

-- принимает участие в процессах формирования долек и ацинусов молочной железы

Продуцируется сначала желтым телом в яичнике, затем -- плацентой

5. Релаксин:

-- подавляет активность матки, уменьшает силу маточных сокращений, размягчает шейку матки

Первичным источником является желтое тело в яичнике

Эндокринная система

Изменения

Причины

1. Щитовидная железа:

-- повышенная васкуляризация и гиперплазия тканей железы ведут к увеличению размера и активности щитовидной железы (повышение уровня йода)

Увеличение уровня эстрогена в крови

2, Околощитовидная железа:

-- увеличивается размер железы и усиливается секреция паратгормона

Потребность плода в кальции

3. Гипофиз:

-- железа увеличивается в размерах; обменные процессы в организме матери меняются под воздействием тиро- и адренотропина. Секреция пролактина обусловливает лактацию. Секреция окситоцина вызывает усиление маточных сокращений и стимулирует выделение молока

Обеспечить потребности плода и нормальное течение беременности

4. Надпочечники:

-- к началу II триместра беременности усиливается секреция альдостерона. Интенсивность белкового и углеводного обмена регулируется кортизолом

Повышение уровня альдостерона при нормальной беременности, вероятно, представляет собой защитную реакцию организма на усиление секреции натрия, обусловленной эффектом прогестерона

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой