Психосоматические и соматоформные расстройства

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГУМАНИТАРНЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М. А. ШОЛОХОВА

РЕФЕРАТ

ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ НА ТЕМУ:

«ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА»

Выполнила

студентка 3го курса первой группы

Трубникова Евгения Дмитриевна

Проверил

Преподаватель Яковлев В. А.

Москва 2010

Оглавление

Введение

1. Психосоматические расстройства

1.1 Теоретико-методологические аспекты психосоматических заболеваний

1.2 Вопросы дефиниции и классификации психосоматических расстройств

2. Соматоформные расстройства

2.1 Актуальность проблемы соматоформных расстройств

2.2 Определение соматоформных расстройств

2.3 Классификация и отдельные синдромы, встречающиеся при соматоформных расстройствах

2.4 Клиника соматоформных расстройств

2.5 Дифференциальный диагноз

2.6 Лечение

Заключение

Список литературы

Введение

Психосоматимческие расстромйства (греч. psychз душа, сознание, sфmatos тело) — это психогенно либо преимущественно психогенно обусловленные нарушения функций внутренних органов или физиологических систем (кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеотделения и т. п.). Противоположное этому понятие «соматоформные расстройства» включает различные, обычно достаточно тяжелые психические нарушения, возникающие вследствие острых или хронических органических заболеваний внутренних органов или физиологических систем (например, инфекционные или сосудистые психозы). Оба понятия появились в немецкой клинической медицине в начале 19 в.

Следует различать П. р., не вызывающие даже при длительном существовании необратимых морфологических изменений каких-либо тканей или внутренних органов, и П. р., протекающие хронически или с периодическими рецидивами, связанные преимущественно с дискоординацией сокращений гладкой мускулатуры (как проявлением вегетативной дисфункции) и приводящие в конечном счете к образованию определенного анатомического дефекта Последним, как правило, придают важное значение в этиологии и патогенезе таких заболеваний, как артериальная (эссенциальная) гипертензия, бронхиальная астма, язвенная болезнь. Своевременное распознавание и адекватная терапия П. р. (даже на этапе формирования стойкой, казалось бы, морфологической перестройки ткани или органа) обеспечивают тем не менее возможность компенсации либо полного восстановления исходной функции данного органа или физиологической системы.

1. Психосоматические расстройства

Психосоматические расстройства (от греч. psyche — душа, soma-тело) — это группа болезненных состояний и заболеваний, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу, разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. д.

Механизм возникновения: На фоне психотравмирующей ситуации у личности возникает аффективное напряжение (аффект), воздействующее на вегетативную и нейроэндокринную нервную систему. Аффект проявляется в виде нейроэндокринной вегетативной моторной реакции в форме сильного кратковременного эмоционального состояния (волнение, тоска, тревога, страх). В начале личность пытается справиться со стрессом и ею делается конструктивные попытки противостояния ситуации и проработки негативные эмоции. Если это не удается, индивидуум старается воспользоваться невротическим способом преодоления конфликта, прибегая к невротическим защитным механизмам, ценой невротических симптомов, таких, например, как навязчивые мысли или фобии. Если при продолжительном аффекте не удается преодолеть безнадежную ситуацию невротическим путем, то совершается попытка преодолеть конфликт при помощи вовлечения в патологический процесс тела в форме функционального расстройства (соматизация). Дальнейшее развитие психосоматического процесса приводит к поражению определенного внутреннего органа. По мнению психоаналитиков на выбор органа влияет приобретенная в детстве предрасположенность к реакции на обиду определенным органом или системой органов. Такая предрасположенность может транслироваться из поколения в поколение. Имеется ввиду, «семейное» реагирование на стресс определенным типом осложнений: желудочным, сердечным, т.п.

Психосоматические реакции — это кратковременные изменения со стороны различных систем организма. К ним можно отнести: учащение пульса, повышение артериального давления, температуры тела, изменение частоты и глубины дыхания, покраснение или бледность кожных покровов, внезапную мышечную слабость, головокуружение, тошноту, рвоту, болевые ощущения, нарушение мочеиспускания или дефикации и множество других, как правило, физиологических и кратковременных расстройств, возникающих после психических переживаний.

Психосоматические расстройства в настоящее время охватывают достаточно большой класс заболеваний психической и соматической природы. Кроме депрессионных состояний, к ним относят болезни органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистые заболевания и множество других.

Психосоматические расстройства могут быть разделены на три группы:

* органические психосоматические заболевания (гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит, мигрени, эндокринные расстройства, злокачественные новообразования и др.), в развитии которых ведущую роль играют психогенные компоненты;

* психосоматические функциональные расстройства, вегетативные неврозы — заболевания различных органов и тканей, возникающих в результате функциональных невротических нарушений. В отличие от органических поражений вегетативной нервной системы при данных нарушениях поражений органов не обнаруживается

* Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения — склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения: алкоголизм, табакокурение, наркомания и переедание с ожирением и др. Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья.

Критериями для разграничения форм психосоматических расстройств могут служить: функциональность, обратимость, длительность существования, локализация, характер связи с особенностями личности и спецификой тех психологических факторов, которые определяют формирование этих расстройств.

Проявления астенического синдрома, симптомы депрессии, тревога и ипохондрические включения являются обычными спутниками психосоматических расстройств.

Спектр психосоматических расстройств достаточно широк и включает в себя: психосоматические реакции, функциональные невротические нарушения различных органов (функциональные неврозы органов), диссоциативные (конверсионны) расстройства и, наконец, психосоматические заболевания.

Психосоматические реакции — это кратковременные изменения со стороны различных систем организма. К ним можно отнести: учащение пульса, повышение артериального давления, изменение частоты и глубины дыхания, покраснение или бледность кожных покровов, внезапную мышечную слабость, кратковременное нарушение стула или мочеиспускания и множество других, как правило, физиологических и кратковременных расстройств, возникающих после психических переживаний. Вероятно, к психосоматическим реакциям следует также отнести ряд временных изменений, фиксируемых с помощь биохимических методов исследования: изменения сахара в крови, ее свертываемости или иммунной активности и т. д.

Функциональные невротические нарушения различных органов: сердца, желудка, кишечника и т. д., представляют собой те функциональные расстройства, которые преимущественно сконцентрированы в определенных органах, причем изменения в этих органах явно носят функциональный характер, и мы не можем обнаружить объективных признаков поражения этих органов.

В симптоматики конверсионных расстройств отчетливо и символически проявляется личностные особенности больных и влияние психотравмирующего фактора.

В происхождении классических психосоматических заболеваний, к которым, как правило, относят: язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, гипертоническую болезнь, нейродермит, неспецифический полиартрит, тиреотоксикоз и язвенный колит, определяющую этиологическую роль играет неблагоприятный психологический фактор. Он также обостряет течение заболевания, приводит к рецидивам и существенно окрашивает клиническую симптоматику болезни. Однако, объективные методы исследования выявляют органическое повреждение тканей различных органов, как правило, обусловленное продолжительным нарушением функции этих органов.

Следует подчеркнуть условность границ между различными формами психосоматических расстройств, те критерии их отличия которые мы описывали выше, как можно это заметить также носят достаточно условный характер и, в ряде случаев мы встречаемся или с их определенным сочетанием или с различной степенью их выраженности.

Какова же должна быть психотерапия психосоматических расстройств? Она основывается на таких принципах как общее успокоение больного (борьба в невротизацией пациента), коррекция его аффективных расстройств, построение оптимальной с точки зрения терапии внутренней картины болезни, внушение ему веры в благополучный исход терапии, соблюдение режима, усиление защитных сил организма, повышение общей психической толерантности, десенсибилизации по отношению к воздействию патогенных психологических факторов окружающей среды (с этой целью оптимальной является временная изоляция пациента или помещения его в ту терапевтическую среду, которая резко отличается от той ситуации, в которой он находился. изменение той неблагоприятной структуры личности пациента, которая сыграла ведущую роль в происхождении и обострении заболевания. Для диагностики и психотерапии психосоматических расстройств важную роль играет выделение психологически значимого внешнего раздражителя, имеющего временную связь с возникновением или обострением соматического заболевания или расстройства.

1. 1 Теоретико-методологические аспекты психосоматических заболеваний и их лечение

Понятие «психосоматики» введено в J. Heinroth (1818), «соматопсихики» M. Jacobi (1828). Эти понятия отразили противоположные точки зрения на этиологию заболеваний, но не раскрывали сложность взаимосвязей психического и физического.

Понятия «психосоматическая медицина», «психосоматические расстройства» стали широко использоваться после того, как такие учены как: F. Deutsch, von Weizsacker, E. Dunbar, F. Aleander, Stanley, Cobb и другие, предприняли попытку подтвердить взгляды Гиппократа, что разделение психики и сомы не только не реально, но и наносит большой вред практической медицине.

По мнению Deilus (1975) психосоматика является способом рассмотрения, направленным с помощью плюрализма методов на разъяснение генеза заболевания. На первом плане находится рассмотрение социальных и межличностных связей и вытекающий из этих отношений конфликт как причина психосоматического заболевания. D. Oudshoorn (1993) подчеркивает опосредованность нелинейность влияния социально — психологических факторов на соматический статус человека. Он отмечает, что понятие «психосоматозов» несколько в этой связи устарело.

N. Peseschkian (1996) указывает на дискуссионность понятия «психосоматическое расстройство», которое за последнее столетие проделало значительную эволюцию от понимания узкой группы «классических психосоматических заболеваний», до психосоматики во всеобъемлющем смысле, под которым понимается рассмотрение человека с его болезнями и конфликтами в широком контексте социокультуральных отношений, включая философские, мировоззренческие, политические, экономические и религиозные аспекты.

Понятие «психосоматика» включает в себя целый ряд содержательных феноменов, которые невозможно объяснить какой — либо одной формулировкой, но следует выделять два аспекта психосоматическую медицину и психосоматическое заболевание.

При психосоматических заболеваниях выделяют три группы симптомов: конверсионные симптомы, функциональные синдромы (органные неврозы), психосоматические заболевания в более узком смысле («классические психосоматозы»).

Направления психосоматической медицины: психоаналитьическое, экзистенциальное (антропологическое), теория стресса.

1.2 Психосоматические расстройства: вопросы дефиниции и классификации

Со второй половины XX века в обществе наблюдается значительный рост психосоматических расстройств, которые в настоящее время по праву считаются «патологией современной цивилизации». Так, по данным различных авторов, частота психосоматических расстройств (ПСР) составляет от 30% до 57% от общего числа пациентов первичной медицинской сети и колеблется в общей популяции населения от 11 до 52%. Такие различия в данных могут быть объяснены использованием различных диагностических критериев соматизации.

Традиционно под понятием «соматизация» понимаются функциональные расстройства той или иной системы без достаточного органического основания, но при важной роли психологических и социальных факторов. Существует другой взгляд, в котором подчёркивается наличие реальных органических изменений, возникающих в результате воздействия стрессов, но с которыми не удаётся справиться на психологическом уровне.

Первоначально под психосоматическими расстройствами в клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу, разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. д. Современное толкование термина «психосоматические расстройства» значительно расширилось и вышло за рамки «классических психосоматозов». Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили семь нозологических единиц: эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродерматит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный неспецифический колит и язвенную болезнь, то в настоящее время регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счёт включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др. К числу типичных психосоматических заболеваний в странах Северной Америки и Европы в настоящее время относят нервную анорексию и булимию, некоторые формы психогенного ожирения, сахарный диабет, кардиоспазм, нервную рвоту, синдром раздражённого кишечника, импотенцию, запоры, рак и др.

В самом обобщённом виде можно дать следующее определение ПСР. Психосоматические расстройства -- это сборная группа болезненных состояний, возникающих при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов. Этим подчёркивается единство биологических и социально-психологических механизмов «сомы» и «психики» в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств. При этом подчёркивается, что психосоматические расстройства обязательно связаны с социально-стрессовыми факторами. Исходя из этого, ПСР могут расцениваться как психогенно обусловленные (т. е. имеющие психологические причины) соматические нарушения в организме или как соматогенные психические расстройства (соматогении).

Различные теоретические и научно-практические подходы к классификации психосоматических расстройств создают путаницу и способствуют ошибкам в их диагностике в общетерапевтической практике. Некоторые исследователи достаточно широко раздвигают рамки «психосоматических расстройств», включая в них симптоматические психозы и все психические реакции, связанные с соматическим страданием. Так, А. Б. Смулевич выделяет четыре группы психосоматических расстройств:

1. Психосоматические заболевания в традиционном их понимании. Это соматическая патология. Проявления соматической патологии при психосоматических заболеваниях не только психогенно провоцируются, но усиливаются расстройствами соматопсихической сферы -- феноменами соматической тревоги с витальным страхом, алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями. Этим понятием объединяются ИБС, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, псориаз, некоторые эндокринные и аллергические заболевания.

2. Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии). Органные неврозы -- это психогенные заболевания, структура которых отличается функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной и субклинической соматической патологии. Сюда относятся кардионевроз (синдром Да Косты), синдром гипервентиляции, синдром раздражённой толстой кишки [9] и др.

3. Нозогении -- психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми расстройствами.

4. Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В числе их клинических проявлений находится широкий спектр синдромов -- от астенических и депрессивных состояний до галлюцинаторно-бредового и психоорганического синдромов.

Ряд исследователей разграничивают психосоматические и соматоформные расстройства по принципу субъективности и объективности выявленных соматических ощущений. Так, субъективные соматические ощущения пациента, не имеющие реальной соматической основы, являются соматоформными расстройствами, а объективно выявляемые сдвиги в сфере витальных функций организма и вегетативной регуляции определяются как «психосоматические нарушения».

Родственность соматоформных и аффективных расстройств (депрессивных, тревожных и др.) является причиной сложностей при дифференциальной диагностике указанных состояний. Широкое распространение среди отечественных психиатров получила концепция соматизированной депрессии, основанная на точке зрения, что психосоматические расстройства есть разновидность маскированной (ларвированной) депрессии (депрессивный «эквивалент»). Это определение не противоречит точке зрения П. К. Анохина о том, что психосоматическое расстройство есть способ «компенсации» патологического изменения биологической матрицы тревоги, проявляющейся психическими, вегетативными и соматическими (органными) нарушениями. Однако такая позиция ведёт порой к гипердиагностике депрессий при недооценке соматоформных расстройств.

Таким образом, под «психосоматическими расстройствами» следует понимать как актуальные, так и долговременные сдвиги в работе функциональных систем организма, связанные, прежде всего, с психоэмоциональными факторами. Необходимо признать, что многие проблемные вопросы психосоматической медицины в настоящий момент, как и в начале XIX века, когда R. Heinroth впервые ввёл понятие «психосоматический», не имеют однозначных ответов. Прежде всего, требуют пересмотра и уточнения границы и критерии дифференциальной диагностики ПСР. Ряд отечественных исследователей [10, 11] в соответствии со значительным расширением их классификационной рубрификации в МКБ-10 раздвигают рамки ПСР столь широко, что за их пределами остаются разве что эндогенные и органические заболевания. Нам не импонирует и взгляд тех зарубежных учёных [5], которые не придерживаются принципов традиционной психосоматической медицины и считают, что попытки выделить «подгруппу так называемых психосоматических заболеваний не имеют под собой объективных оснований». Они пропагандируют мнение, как нам представляется, что психологические факторы способствуют лишь усугублению течения соматического заболевания, но не могут привести к их возникновению.

Вне сомнения, разрешение этой дилеммы будет способствовать своевременному выявлению и диагностике психосоматических нарушений, что имеет определённое значение для выбора адекватных методов лечения и реабилитации указанного контингента больных.

2. Соматоформные расстройства

2. 1 Актуальность проблемы соматоформных расстройств

Проблема психосоматических соотношений является предметом дискуссий не только для психиатрии, но и для общей патологии человека. Вопрос влияния телесных ощущений в норме и патологии на психическую сферу и развитие различных психопатологических явлений не подлежит сомнению. Наличие соматопсихических расстройств является достоверным доказательством существования связи между телом и психикой.

Однако все более обогащающиеся клинические данные свидетельствуют, что и изменения в психической сфере могут вызывать телесные (в том числе и патологические) изменения, тем самым обусловливая развитие так называемых психосоматических заболеваний.

Проблема соматопсихической патологии достаточно подробно освещена в медицинской литературе. Что касается психосоматических нарушений, то они изучены недостаточно и многие вопросы, касающиеся данной проблемы, до сих пор далеки от разрешения. Среди них особо спорной и малоразработанной общемедицинской и психиатрической проблемой остается проблема соматоформных расстройств. Взгляды клиницистов на данную проблему крайне противоречивые, а нередко даже диаметрально противоположные и взаимоисключающие.

Своевременная диагностика и адекватное лечение этих состояний выдвигается в качестве первоочередных задач системы общественного здравоохранения. Сдвиги, которые имеют место в современной психиатрии, диктуют актуальность и необходимость концептуального исследования соматоформных расстройств. Эти сдвиги определяются, с одной стороны, смещением акцента с «большой» на «малую» психиатрию, неуклонным ростом пограничной психической патологии; с другой стороны, появилась необходимость осмысления накопившихся данных и сведений в отношении маскированных депрессий, конверсионных нарушений, ипохондрии, психовегетативных расстройств, являющихся фактически содержанием соматизированных психических нарушений. Наконец, необходимость исследования соматоформных расстройств обусловливается экономическими интересами — целесообразность дополнительных, порой неоправданных материально-финансовых расходов.

2. 2 Определение соматоформных расстройств

Соматоформные расстройства — группа расстройств, характеризующихся постоянными жалобами пациента на нарушение своего состояния, напоминающее соматическое заболевание; при этом не обнаруживают какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Расстройства не обусловлены другим психическим заболеванием или злоупотреблением психоактивных веществ. Если у пациента имеется соматическое заболевание, данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить причину и выраженность жалоб. Симптомы не придумывают намеренно, в отличие от искусственно демонстрируемых расстройств и симуляции. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики часто тесно связано с неприятными событиями, трудностями или конфликтами, больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

Некоторые исследователи убеждены в том, что соматоформные симптомы являются на самом деле проявлениями скрытой депрессии, и на этом основании лечат их антидепрессантами, другие считают, что они являются особыми конверсионными, то есть диссоциативными расстройствами, и поэтому должны лечиться психотерапевтическими методами.

Частота соматоформных расстройств — 0,1−0,5% населения. Чаще соматоформные расстройства наблюдаются у женщин.

2. 3 Классификация соматоформных расстройств

Соматоформные расстройства можно подразделить на:

1. Соматизированное расстройство.

2. Недифференцированное соматоформное расстройство.

3. Ипохондрическое расстройство.

4. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

5. Устойчивое соматоформное болевое расстройство.

6. Другие соматоформные расстройства.

7. Соматоформное расстройство неуточненное.

Отдельные синдромы, встречающиеся при соматоформных расстройствах.

Особо можно выделить конверсионные синдромы, астенические состояния, депрессивные синдромы, синдром нервной анорексии, синдром дисморфофобии (дисморфомании), которые входят в структуру различных соматоформных расстройств.

Конверсионные синдромы. Характеризуется изменением или утратой какой-либо функции тела (анестезии и парестезии конечностей, глухота, слепота, аносмия, псевдоцейзис, парезы, хореиформные тики, атаксия и т. д.) в результате психологического конфликта или потребности, при этом пациенты не осознают, какая психологическая причина обусловливает расстройство, поэтому не могут управлять им произвольно. Конверсия — трансформация эмоциональных нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты; эти симптомы в отечественной психиатрии обычно рассматривают в рамках истерического невроза.

Астенические состояния относятся к наиболее часто встречающимся в практике врача широкого профиля. Быстрая истощаемость выступает в этих случаях на фоне повышенной нервно-психической возбудимости. К числу жалоб соматического характера, с которым обращается пациент, относятся прежде всего изменчивые и многообразные головные боли, иногда типа «неврастенической каски», но также покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей головы. Боли усиливаются при умственной нагрузке и обычно становятся более тяжелыми после полудня. Астенические состояния могут имитировать симптомы, свойственные тому или иному соматическому заболеванию. Это, как правило, сердцебиение, лабильность артериального давления, частые позывы к мочеиспусканию, дисменорея, снижение либидо, потенции и т. д.

Депрессивные синдромы также встречаются довольно часто (примерно в половине случаев состояние соматоформных больных квалифицируется как депрессивное). Особый интерес вызывает так называемая соматизированная (маскированная) депрессия.

Синдром нервной анорексии — прогрессирующее самоограничение в еде при сохранности аппетита с целью похудания в связи с убежденностью в чрезмерной полноте или из опасения располнеть. Это состояние встречается преимущественно у лиц женского пола в подростково-юношеском возрасте. Характерной для синдрома, выраженного во всей полноте, считается триада: отказ от еды, значительное похудание (порядка 25% преморбидной массы), аменорея.

Синдром дисморфофобии (дисморфомании). Это разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно встречающаяся в подростковом возрасте (до 80%). При дисморфофобии имеет место патологическая убежденность либо в наличии какого-либо физического недостатка, либо в распространении больным неприятных запахов. При этом больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются над ними. Для выраженного дисморфофобического синдрома типична триада признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения, подавленное настроение. В связи с убежденностью в существовании мнимого дефекта или при наличии какого-либо незначительного физического недостатка при чрезмерном его преувеличении больные упорно обращаются за помощью к врачам различных специальностей — косметологам, стоматологам, эндокринологам, пластическим хирургам. Для больных с дисморфофобией характерна склонность к диссимуляции своего состояния. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые могут быть выявлены при расспросе больных и их родственников: это симптомы «зеркала» (пристальное разглядывание себя в зеркале с целью убедиться в наличии физического недостатка и попытаться подыскать выражение лица, скрывающего этот «дефект») и «фотографии» (последняя рассматривается как документальное подтверждение ущербности своей внешности, в связи с чем фотографирование избегается).

2. 4 Клиника соматоформных расстройств

Рассмотрим наиболее частые варианты течения соматоформных расстройств. психосоматический заболевание соматоформный расстройство

Соматизированное расстройство. Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходе которого были получены негативные результаты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т. д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы.

Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревоги. Это может оправдать специфическое лечение. Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте. Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе («невроз сердца»), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе («невроз желудка» и «нервный понос»). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкразическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются. В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Хроническое соматоформное болевое расстройство. Среди причин хронического соматоформного болевого расстройства выделяют психодинамические — боль проявляется, как способ добиться любви, избежать наказания и искупить вину, способ манипулирования близкими. Имеет значение поэтому вторичная выгода от данного симптома. Презентация боли может также быть способом удержания рядом с собой объекта любви или своеобразным рефлексом после длительного периода соматической или неврологической боли. В этиологии боли имеют значение центральные механизмы, связанные с уровнем эндорфинов.

Общими признаками этого расстройства являются: 1) длительность алгопатических состояний не менее 6 месяцев; 2) отсутствие подтверждаемой в результате специальных обследований соматической патологии, которая могла бы обусловить возникновение болей; 3) выраженность жалоб на боли и связанное с ними снижение адаптации значительно превышают в случаях сопутствующей соматической патологии ожидаемые последствия соматических симптомов. Дополнительными общими признаками алгопатий являются: 1) отсутствие симптомов эндогенного заболевания (шизофрения, МДП) и органического поражения ЦНС; 2) сопоставимость с наблюдаемыми при соматической патологии болевыми ощущениями.

Боль часто появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, расцениваемыми в качестве главной причины. Как правило возникают головные боли, боли в спине, грудине, шее.

Ипохондрическое расстройство. Несмотря на то, что ипохондрия — один из наиболее частных психопатологических феноменов, вопросы нозологической оценки и выбора адекватных лечебных мер разработаны недостаточно. Что же такое ипохондрия? Это чрезмерное, не имеющее реальных оснований внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием или убежденностью в наличии тяжелой болезни, нарушений в телесной сфере или уродства. При ипохондрии речь идет не просто о тревожной мнительности как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы. Нередко дело заканчивается конструированием концепции определенного заболевания с последующей борьбой за его признание и лечение. Психопатологический характер ипохондрии подтверждается тем, что при сочетании ее с реальным соматическим заболеванием больной не обращает на последнее и доли того внимания, которое уделяет мнимому расстройству. Ипохондрические состояния чаще развиваются в зрелом или пожилом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. К ведущим структурным элементам ипохондрического синдрома прежде всего относятся парестезии — ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек и т. п., не обусловленные внешними раздражителями. Далее следуют психалгии, обусловленные не каким-то конкретным поражением, а являющееся следствием физиологического повышения болевого порога. Это обычные боли без реальных оснований, нередко множественные. Другим таким элементом являются сенестоалгии, которые отличаются более причудливым и своеобразным характером. Например, головные боли здесь уже жгучие, стреляющие, пронизывающие, колющие. Далее следуют сенестопатии — тоже возникающие спонтанно и крайне тягостные ощущения, не соответствующие по локализации конкретным анатомическим образованиям. Для сенестопатий характерны новизна и разнообразие ощущений; больные затрудняются точно описать их. И, наконец, синестезии — ощущения неясного тотального физического неблагополучия или недомогания со своеобразными, с трудом поддающимися описанию нарушения моторной сферы (неожиданная физическая слабость, покачивание и неуверенность при ходьбе, тяжесть или пустота в теле).

2.5 Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз соматоформных расстройств проводится с целой группой заболеваний, при которых пациенты предъявляют соматические жалобы. Так дифференциальный диагноз от ипохондрического бреда обычно основывается на внимательном рассмотрении случая. Хотя идеи больного сохраняются длительно и кажутся противоречащими здравому смыслу, степень убежденности обычно снижается в какой-то мере и на короткое время под влиянием аргументации, успокоения и проведения новых обследований. Кроме того, наличие неприятных и пугающих физических ощущений может рассматриваться как культурально приемлемое объяснение развития и сохранения убежденности в физическом заболевании.

Обязателен дифференциальный диагноз с соматическими расстройствами, хотя обычно больные попадают к психиатру после врачей соматического профиля. Но все же вероятность появления независимого соматического расстройства у таких больных не ниже, чем у обычных людей в том же возрасте.

Аффективные (депрессивные) и тревожные расстройства. Депрессия и тревога различной степени часто сопровождают соматизированные расстройства, однако их не следует описывать отдельно за исключением тех случаев, когда они достаточно явны и стабильны для того, чтобы оправдать собственный диагноз. Появление множественных соматических симптомов в возрасте после 40 лет может свидетельствовать о манифестации первичного депрессивного расстройства.

Также необходимо исключать диссоциативные (конверсионные) расстройства, расстройства речи, кусание ногтей, психологические и/или поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках, сексуальную дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями, тики, синдром Жилль де ла Туретта, трихотилломанию.

2. 6 Лечение

Терапия соматоформных расстройств включает в себя широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих участия как врача-интерниста, так и психиатра и психотерапевта.

Огромное практическое значение имеет тот факт, что соответствующие психические расстройства могут не осознаваться самим больным либо диссимулироваться. Больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности психологической обусловленности симптомов, даже при наличии отчётливых депрессивных или тревожных проявлений. Вследствие этого базисным направлением в лечении больных соматоформными расстройствами в настоящее время является психотерапия. Используется практически весь спектр современных форм и методов психотерапии. Широко применяется рациональная терапия, аутогенная тренировка, гипнотерапия, групповая, аналитическая, бихевиоральная, позитивная, клиент-центрированная терапия и др. Однако, несмотря на приоритетность психотерапевтической коррекции, превалирование в клинической картине соматовегетативных компонентов не даёт возможности обойтись без медикаментозной терапии. В инициальном периоде даже жёстко директивные методики не позволяют получить быстрого желаемого результата, что, в конечном итоге, компрометирует психотерапию как метод.

Фармакотерапия соматоформных расстройств предполагает использование широкого спектра психотропных средств — в первую очередь анксиолитиков, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков. Однако применение психотропных средств в клинике соматоформных расстройств имеет свои особенности. При назначении психотропных средств целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов. Учитывая возможность повышенной чувствительности, а также возможность побочных эффектов, психотропные средства назначаются в малых (в сравнении с используемыми в «большой» психиатрии) дозах. К требованиям относятся также минимальное влияние на соматические функции, вес тела, минимальные поведенческая токсичность и тератогенный эффект, возможность применения в период лактации, низкая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами.

Заключение

Выраженный клинический патоморфоз самих по себе соматоформных расстройств, значительное расширение их классификационной рубрификации и увеличение удельного веса соматической патологии, протекающей с пограничными психическими расстройствами, требует пересмотра и уточнения критериев дифференциальной диагностики и создаёт предпосылки для разработки новых диагностических и терапевтических подходов. Своевременное выявление и адекватная диагностика соматоформных расстройств имеет решающее значение для успешной терапии и благоприятного прогноза заболевания.

В связи с этим представляется целесообразным интеграция системы психотерапевтической помощи в общесоматические лечебно-профилактические структуры, открытие психосоматических отделений в структуре общесоматических больниц. Необходимо подчеркнуть также важную роль повышения знаний врачей общемедицинской сети. Для врачей общей практики должно быть предусмотрено преподавание основ медицинской этики, деонтологии и психотерапии, для врачей-психотерапевтов — углублённая профессиональная подготовка. Весьма актуальны разработка специальных учебных программ по конкретным проблемам психосоматической патологии (клиника, диагностика, терапия), проведение тематических конференций и семинаров, организация курсов повышения квалификации.

Литература

1. Александров Ю. А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. -- М.: Медицина, 1993. -- С. 225−237.

2. Березанцев А. Ю. Теоретические и практические аспекты соматоформных расстройств и психосоматики (сообщение 1) // Российский психиатрический журнал. -- 2001. -- № 5. -- С. 4−10.

3. Бройтигам В., Кристиан П., фон Рад М. Психосоматическая медицина. -- М.: Гэотар Медицина, 1999. -- 376 с.

4. Гиндикин В. Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства: Справочник. -- К, 1997. -- 104 с.

5. Гиндикин В. Я., Гурьева В. А. Личностная патология. -- М.: Триада-X., 1999. -- 266 с.

6. Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия: Учебник. -- М.: Медицина, 1995. -- С. 501−512.

7. Марилов В. В., Коркина М. В., Есаулов В. И. Личностные особенности и характер психических нарушений при синдроме раздражения толстой кишки // Социальная и клиническая психиатрия. -- 2000. -- Т. 10, № 4. -- С. 21−27.

8. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / Под ред. А. Б. Смулевича. -- М.: Русский врач, 2000. -- С. 78−105.

9. Табачников С. И., Титиевский С. В. Психосоматические расстройства и постчернобыльский синдром // Doctor. -- 2002. -- № 6. -- С. 14−16.

10. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Довженко Т. В. и др. Концепция соматизации. История и современное состояние // Социальная и клиническая психиатрия. -- 2000. -- Т. 10, № 4. -- С. 81−97.

11. Петрюк П. Т., Якущенко И. А. Психосоматические расстройства: вопросы дефиниции и классификации // Вестник Ассоциации психиатров Украины. -- 2003. -- № 3−4. -- С. 133−140.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой