Обязательное и добровольное медицинское страхование, условия и порядок проведения

Тип работы:
Курсовая
Предмет:
Социология


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Башкирский государственный университет

экономический факультет

кафедра «Финансы и налогообложение»

КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: Обязательное и добровольное медицинское страхование, условия и порядок проведения

Выполнил: студентка 3 курса,

гр. ФК заочного отделения

Галикеева Л. И.

Руководитель:

Абдрашитова А.Р.

«____"____________2011г.

Уфа 2011

Содержание

Введение

Глава 1. Медицинское страхование в РФ

1.1 Развитие и формирование медицинского страхования в РФ

1.2 Виды медицинского страхования

Глава 2. Система ОМС в РФ

2.1 Необходимость создания

2.2 Организационные модели ОМС в субъектах РФ

2.3 Проблемы и перспективы развития системы ОМС в России

Глава 3. Расчет и использование фонда ОМС

Заключение

Список литературы

Приложение

Введение

страхование медицинский фонд социальный

Медицинское страхование — это форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья, обеспечивающая накопление средств, для целевого финансирования медицинской помощи и профилактических мероприятий при возникновении страхового случая.

В настоящее время между обществом и медициной складываются новые по своему содержанию социально-экономические взаимосвязи. Наметилась тенденция замены бесплатной медицинской помощи платными услугами. При нарастании платности медицинской помощи возрастает нагрузка на бюджет, так как уровень платности и платежеспособности все больше определяет решение населения по поводу первичного обращения к врачу. В то же время, в условиях формирования современной рыночной экономики доля средств государства в финансировании здравоохранения будет сокращаться и не сможет обеспечить не только развитие, но и выживание здравоохранения. Именно поэтому так необходимы дополнительные гарантированные источники финансирования медицинской помощи, основным из которых становятся взносы на обязательное медицинское страхование.

Целью введения обязательного медицинского страхования — является изыскание дополнительных государственных источников финансирования, для повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи, создания устойчивого механизма финансирования системы охраны здоровья.

Актуальность представленной работы состоит в том, что медицинское страхование, является, по сути, совершенно новым явлением для нашего государства и общества, требует глубокого изучения условий и методов внедрения данной системы в совокупности с другими социально-политическими и экономическими преобразованиями в нашей стране.

Целью курсовой работы является выявление проблем, стоящих перед реализацией программы ОМС в нашей стране, от которых во многом будет зависеть становление современной системы ОМС и ее финансирование.

В ходе работы над курсовой работой следует осуществить ряд задач:

— рассмотреть модели медицинского страхования;

— выявить основные проблемы системы ОМС;

— предложить меры по совершенствованию системы ОМС.

Работа состоит из трех глав, заключения, списка литературы и приложения. В процессе написания курсовой работы были использованы труды отечественных авторов, законодательные и нормативные акты РФ.

Глава 1. Медицинское страхование в РФ

1. 1 Развитие и формирование медицинского страхования в России

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII — начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи — предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. [10]

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

1 этап. С марта 1861 по июнь1903 года

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах — вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2−3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70−80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

2 этап. С июня 1903 — по июнь 1912 года

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон «О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности». По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23. 06. 1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

1. Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

2. Амбулаторное лечение.

3. Родовспоможение.

4. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25. 07. 1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

· Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

· Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

· Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

· Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России «полного социального страхования». Основные положения Декларации были следующие:

· распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

· распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

· возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

· возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы.

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.

Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31. 10. 1918 г., которым было утверждено «Положение о социальном обеспечении трудящихся». В новом Положении термин «страхование» был заменен на термин «обеспечение». Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала «социалистической» и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31. 10. 1918 г. полностью этому соответствовало.

19. 02. 1919 г. В. И. Ленин подписал Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения», в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах.

Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т. д.

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год

C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15. 11. 1921 г. издается Декрет «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст. 124 от 23. 03. 1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

· Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.

· Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

Структура фондов медицинской помощи застрахованным в период с 1922 по 1929 г.

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время

И лишь с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

1. 2 Виды медицинского страхования

Различают обязательное и добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС (ст. 1 Закона о медицинском страховании граждан в Российской Федерации). [14]

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой ОМС. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др. Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.

Итак, рассмотрим более подробно обязательное медицинское страхование.

Глава 2. Система ОМС в РФ

2.1 Необходимость создания

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже и дамках другой государственной системы — социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства Р Ф от 11. 09. 98 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета.

Значительно (на 34,6%) возросли поступления на обязательное медицинское страхование неработающего населения — 24,1 млрд. рублей. Однако это только 1/3 часть от расчетной потребности, которая составляет 76,0 млрд. рублей, ведь неработающее население составляет порядка 60% от общей численности населения Российской Федерации. 11]

В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа ОМС, а территориальные программы ОМС финансируются лишь на 40−60%. 12]

2. 2 Организационные модели ОМС в субъектах РФ

Практика обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации демонстрирует сегодня полиморфизм моделей обязательного медицинского страхования, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству. [6]

В настоящее время, в зависимости от местных особенностей, от степени готовности территории, условий финансирования, уровня материально-технического оснащения здравоохранения данной территории вырисовываются четыре организационно-финансовые модели обязательного медицинского страхования: страховая, смешанная, фондовая и условная модели.

Так, страховая модель полностью соответствует Закону «О медицинском страховании граждан в РФ». По такой модели работают лишь 18 территорий РФ, в том числе Москва и Санкт-Петербург, Чувашия, Ставрополье, Кемеровская область и другие (рис. 1).

Рис. 1. Страховая модель.

Смешанная модель используется в 36 территориях субъектов РФ — в частности, в Саратовской, Псковской и других областях России (рис. 2).

Рис. 2. Смешанная модель

Фондовая модель (рис. 3), предусматривающая участие филиалов ТФОМС, является прямым нарушением Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», так как фонды по закону являются финансово-кредитными учреждениями (финансирование — выделение средств СМО, а кредитование — выравнивание объемов медицинской помощи по различным регионам РФ) и не имеют юридического права выполнять функции страховщиков — то есть финансировать непосредственно ЛПУ. Эта модель действует на 16 территориях России. Руководители этих регионов принимают законодательные акты, которые в значительной степени отличаются от федерального закона. Показателем в этом плане, например, опыт организации системы обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан, где действует Указ Президента Башкортостана о наделении ТФОМС функциями страховщика.

Рис. 3. Фондовая модель.

Четвертую модель, в принципе, нельзя назвать страховой. Условная, или «нулевая» модель обязательного медицинского страхования не предусматривает участия в ней территориального фонда обязательного медицинского страхования, их филиалов и страховщиков — страховых медицинских организаций (рис. 4). Средства страхователей (работодателей) аккумулируются в органах управления здравоохранением, через которые осуществляется финансирование медицинской деятельности без принятия соответствующих Программ обязательного медицинского страхования. Данная модель создает наиболее благоприятные условия для фактического замещения бюджетных средств, выделяемых на нужды здравоохранения, средствами, собираемыми по системе обязательного медицинского страхования, что дискредитирует саму идею реформы с использованием механизма страхования.

Рис. 4. Условная модель.

В Республике Татарстан также в 1994 г. принят Закон «О медицинском страховании граждан в РТ». Однако модель, принятая в этом законе, за последние годы существенно трансформировалась и сегодня лишь отдаленно напоминает о страховании и выглядит следующим образом (рис. 5).

Особенностью «татарстанского» варианта организации ОМС является, прежде всего, наличие в качестве страховщиков государственных некоммерческих организаций — территориальных больничных касс (ТБК), созданных в каждом районе и не входящих в систему здравоохранения республики. Функции сбора страховых взносов в РТ переданы в Министерство по налогам и сборам (МНС), что привело к частичной утере сущности страхования и превращению взноса 3,6% от фонда оплаты труда в налог. Все это логично привело и к изменению нормы ответственности: за неуплату взноса предусматривается административная ответственность, а за неуплату налога — уголовная. Более того, с самого начала организация ТБК противоречила Закону «О страховании в РФ», обязывающему всех страховщиков независимо от их форм собственности иметь лицензию на страховую деятельность, чего у ТБК до сих пор нет. Оплата же услуг ЛПУ осуществляется непосредственно через Казначейство Минфина Р Т, что делает ТБК, к сожалению, дублирующим, второстепенным звеном в системе ОМС РТ.

Рис. 5.

Таким образом, налицо одна из серьезнейших проблем становления системы обязательного медицинского страхования в России: необходимость создания механизма, обеспечивающего условия для проведения единой общегосударственной политики в области финансирования системы здравоохранения. В настоящее время в России действует один Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а формы его реализации в субъектах Федерации значительно отличаются друг от друга.

Трудно отдать предпочтение той или иной модели обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые-экономисты и организаторы здравоохранения наиболее эффективной признают смешанную модель обязательного медицинского страхования, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования — что значительно больше, чем при использовании других моделей. Такое положение дел объяснятся, прежде всего, тем, что в этой модели обязательного медицинского страхования возможна потенциальная конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранения, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.

2. 3 Проблемы и перспективы развития системы ОМС в России

Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные. [7]

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.

1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

Доказано, что недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью. Так, по результатам аудита Счетной палаты РФ выявлена зависимость между уровнем финансирования медицинской помощи и основными демографическими показателями (смертность трудоспособного населения, ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность) [1].

По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях.

Объем государственных расходов в России на здравоохранение в 2005 году составлял 2,9% в доле ВВП, в 2006 — 3,8%. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия — 3,4%, Парагвай — 3,0%, Перу — 2,8%) [2]. Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум — первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). Хотя бы эти простейшие услуги там более или менее обеспечены средствами. А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг. В результате человеку без денег фактически не гарантировано ничего.

2. Низкий тариф ЕСН в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

3. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

— отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;

— неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;

— непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

4. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу ОМС, ежегодно утверждаемую Правительством Р Ф. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

Согласно комплексной экспертной оценке уровня реализации территориальных программ в 2007 году [5] все субъекты РФ были разделены на 4 группы: 1 группа (соответствие показателей нормативам составляло 70−100%) — 9 субъектов РФ; 2 группа (соответствие — 50−69%) — 20 субъектов РФ; 3 группа (соответствие — 40−49%) — 34 субъекта РФ; 4 группа (соответствие менее 40%) — 24 субъекта РФ. Таким образом, доля субъектов Российской Федерации, в которых соответствие показателей реализации программ государственных гарантий в 2007 году было ниже 50% составляла 66,7% (68 субъектов из 87, включая Байконур).

5. Многоканальность финансирования медицинских организаций.

Многоканальность финансирования (ОМС, ДМС, бюджет, платные медицинские услуги и т. д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, — над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

6. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.

Сохраняющиеся затратные способы оплаты и оплата медицинской помощи по смете являются недопустимыми на сегодняшний день. Многовариантность способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.

7. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.

8. Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.

Так в 2001 и 2007 годах структура расходов (в %) по основным видам медицинской помощи была следующей: скорая помощь — 5,5 и 7,2; амбулаторно-поликлиническая — 29,0 и 31,5; стационарная — 64,0 и 58,6; дневные стационары — 1,5 — 2,7 (соответственно) [5].

9. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников. Данная проблема порождает, в значительной степени, одну из важнейших негативных особенностей российского здравоохранения на сегодня — низкое качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства — это стало нормой, никто этого не запрещает.

Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

1. Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.

2. Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности системы ОМС:

— определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;

— отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;

— пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;

-правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

3. Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (СМО).

Проводимая в настоящий период времени интенсивная деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем здравоохраненческой отрасли, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».

Перспективы развития ОМС и ДМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям.

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы — до 1,1−1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4−5 раз до 2 раз [8].

2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС [4].

3. Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей — введение накопительных счетов граждан России [4].

4. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов [8].

5. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:

— увеличение ставки ЕСН в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающих граждан;

— отказ от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика и переход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты труда;

— установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;

— установление единого порядка определения субсидий и дотаций регионам не только из средств ФОМС, но и федерального бюджета.

— увеличение доли государственного финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза [9].

6. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:

-отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;

-переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП;

— в первичной медико-санитарной помощи — сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

7. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему [4].

8. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

Государственное регулирование платных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий:

-четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. Напомним, что у нас этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате [2].

9. Совершенствование деятельности медицинских организаций.

9.1. В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80−90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

9.2. Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.

9.3. Изменение системы оплаты труда медицинским работникам — давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5−3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг.

9.4. Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами — предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.

10. Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества.

С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе — по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

В России, формирование единой системы медико-социального страхования входило в «План действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000 — 2001 гг.». Шла работа над проектом федерального закона «Об обязательном медико-социальном страховании, с 1 января 2001 года был введен единый социальный налог, консолидировавший страховые взносы по разным отраслям социального страхования, включая медицинское. Однако, окончательная реализация задуманного была практически невозможна из-за больших финансовых и организационных проблем в системе ОМС, о которых было сказано выше.

Глава 3. Расчет и использование фонда ОМС

В настоящее время система ОМС сталкивается с большим числом проблем. Все они ставят вопрос о целесообразности реформирования здравоохранения.

Новым элементом финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные преимущественно для финансирования социального развития страны и её регионов. К январю 2008 году в государственные внебюджетные фонды России поступило 451,61 млн. рублей [13].

Основные доходные источники государственных внебюджетных фондов — утвержденные законодательством целевые федеральные налоги, уплата которых обязательна для широкого круга хозяйствующих субъектов — юридических и физических лиц. Хотя внебюджетные фонды предназначены для решения тех же проблем, что и бюджет, порядок их образования и использования существенно отличается. С одной стороны, внебюджетные фонды, основу которых составляет заработная плата, являются более надежными по сравнению с бюджетом. С другой стороны, бюджетные расходы находятся под пристальным вниманием общества, обсуждение бюджета происходит в общей полемике вплоть до требований отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно. Такая ситуация привела к тому, что появился соблазн объединить их с бюджетными средствами. И хотя вопросы использования внебюджетных средств и их территориальное перераспределение влияют на общий ход социально-экономического развития России, механизм использования внебюджетных фондов практически отсутствует.

Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, т. к. с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды.

В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона Р Ф «О медицинском страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.

Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС. Каждый регион осуществляет переход к обязательному медицинскому страхованию в силу своего понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему такого перехода. Наиболее распространенной является следующая схема:

/

/

Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы.

Доходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования складываются, в целом, из:

· страховые взносы за работающее население;

· платежей из бюджетов субъектов Федерации на страхование неработающих граждан осуществляются из регионального и муниципального (или районного) бюджетов здравоохранения;

· доходов от использования временно свободных средств;

· прочих поступлений;

а расходы из:

· финансирования территориальных программ ОМС;

· финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению;

· содержания территориальных фондов и их филиалов;

· налогов;

· прочих расходов.

В связи с введением обязательного медицинского страхования встала проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов — работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату за совместительство.

Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая. Вероятность обращения в лечебные учреждения и вызова скорой помощи была изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки[3].

Вероятность обращения в медицинские учреждения на одного обратившегося в год составляет в амбулатории и поликлиники — 0,65,в стационар — 0,34,скорую помощь — 0,11.

Указанная вероятность характерна для медицинских учреждений системы Главного медицинского управления г. Москвы и базируется на данных Бюро медицинской статистики г. Москвы.

Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска. Она рассматривается как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.

Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия — 5%, расходы на ведение дел страховой компании — 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.

Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

Структура брутто-ставки определяет экономическую устойчивость страховой компании.

При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской помощи.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т. д. и еще очень много нерешенных вопросов.

Заключение

Изучив тему можно сделать следующие выводы.

Здоровье населения — важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей.

В современных условиях необходим принципиально новый подход к организации здравоохранения, гарантирующее право каждого гражданина на получение медицинской помощи, соответствующий уровню развития как страны в целом, так и отдельных его регионов.

Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

Список литературы

1. Андреева О. В., Флек В. О., Соковникова Н. Ф. Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации. Анализ и результаты. — М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006, С. 162.

2. Богатова Т. В., Потапчик Е. Г., Чернец В. А. и др. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы /Отв. редактор Шишкин С. В. WP1/2002/07 Независимый институт социальной политики.- М., ООО «Пробел — 2000», 2002 г. С. 178.

3. Бородин А. Ф. О медицинском страховании Финансы 1996 г. № 12 с. 40−42

4. Гришин В. В. Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. //Медицинский вестник № 16 (443), 2 мая 2008 г. стр. 4

5. Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2007 году /Министерство здравоохранения и социального развития РФ. — Электрон. дан. -М., 2008. -Режимдоступа: http: //www. minzdravsoc. ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ. doc — Минздравсоцразвития России.

6. С. В. Киселев, вестник «ТИСБИ», Организационные модели ОМС, выпуск № 3 2004год.

7. Кузнецова Т. В. «Проблемы и перспективы развития систем обязательного и добровольного медицинского страхования в России». http: //vestnik. mednet. ru/content/view/99/27/

8. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации (проект) /Российское аграрное движение. Общероссийская общественная организация. — Электрон. дан. — М., 2007. — Режим доступа: http: //www. webagro. net/news. php? id=72 226&cat=stat — Российское аграрное движение.

9. Общественная палата Российской Федерации. Решения комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения. 2006 г. 72 стр.

10. Решетников А. В., Социальный маркетинг и ОМС,

http: //www. rosmedstrah. ru/articles. php/?theme=26&brs=1

11. Таранов А. М. Центральная проблема ОМС — неисполнение обязательств регионов//Медицинское обозрение № 13,

http: //www. rosmedstrah. ru/articles. php? show=1&id=73&srch=1

12. http: //www. minzdrav-rf. ru/in. htm? doc=1708&rubr=159

13. http: //www. r30. nalog. ru/document. php? id=218 699&topic=pn30

14. www. rosmedstrah. ru, ОМС: Система противоречия и проблемы реализации выбранной модели.

Приложение

Деятельности медицинских учреждений,

функционирующих в системе обязательного медицинского

страхования Российской Федерации в 2007 году

На 1 января 2008 года число самостоятельных лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС, включая ведомственные, составило 8121, из них 7635 — медицинские учреждения общей сети.

Из общего числа самостоятельных медицинских учреждений:

— больничных, оказывающих стационарную и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь — 61,7%;

— оказывающих амбулаторно — поликлиническую помощь — 25,6%;

— стоматологических — 10,6%;

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой