Миома матки

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Паспортные данные

Возраст — 52 года.

Профессия, должность — не работает.

Социальное положение — является женой и матерью двоих детей.

Дата поступления — 3. 06. 12 года.

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на:

— довольно обильные, кровенистые выделения из половых путей с 1. 06. 12 г., усилившиеся в течение двух дней.

— постоянные, тянущие, умеренно выраженные боли в нижних отделах живота.

— слабость, быструю утомляемость и частые головокружения в течении последних нескольких месяцев.

Анамнез заболевания

Больной себя считает с 2008 г., когда впервые во время профилактического осмотра была выявлена миома матки (до 6 нед.). В 2011 г. состояние больной ухудшилось, появились слабость, головокружение, а затем обильное кровотечение из половых путей. Проведено выскабливание полости матки. Подробности обследования больная не помнит. Была назначена фитотерапия. В 2012 году выявлено рост опухоли до 10−11 недель, жалобы возобновились. Больная по скорой помощи доставлена в больницу, где было проведено выскабливание и назначено лечение (17-ОПК). После курса терапии состояние нормализовалось. 1. 06. 12 г. на фоне ухудшения самочувствия (слабость, головокружение) возникло обильное кровотечение из половых путей, которое усилилось за последние два дня. Больная поступила в больницу РКБ № 4 для обследования и лечения.

Анамнез жизни

Биографические данные — Родилась в г. Красноярске в 1960 г. в обеспеченной семье. Отставаний в физическом и интеллектуальном развитии не было. Закончила школу, институт.

Трудовой анамнез — работает с 21 года, профессиональных вредностей не было, в настоящее время не работает.

Вредные привычки — вредных привычек нет.

Перенесённые заболевания — ОРВИ, ангина.

Аллергологический анамнез — не отмечается.

Наследственность — у матери была миома матки.

Гемотрансфузионный анамнез — отрицает.

Менструальная функция

Когда появились первые менструации — с 14 лет.

Через сколько установились — установились сразу.

Тип месячных — по 5−7 дней, через 20 дней, обильные. Наблюдаются ноющие боли в поясничной области в первый день менструации. После начала половой жизни и родов менструации не изменились.

Последняя менструация — 13. 05. 11 года.

Половая функция

Половая жизнь с 21 года, в браке, регулярная. При половом акте болей не наблюдается. Предохраняется физиологическим и химическим методом.

Детородная функция

Первая беременность наступила сразу после начала половой жизни -1982 года, роды прошли без осложнений, акушерских операций не было, послеродовый период без патологий. Вторая беременность в 1985 году закончилась родами, акушерских операций не проводилось, роды без патологий. Третья беременность в 1987 году закончилась на сроке 7 недель, было замирание плода и по этому поводу проводили выскабливания полости матки. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

Секреторная функция

Наблюдается наличие белей с началом половой жизни. Выделения из влагалища слизистые, умеренные, прозрачные, без запаха, жидкой консистенции.

Настоящий статус

Общее состояние — удовлетворительное.

Сознание — ясное.

Положение — активное.

Температура — 36. 7

Пульс — 74 уд. в мин., ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричен.

Язык — розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Рост — 152 см.

Вес — 58 кг.

Строение тела — нормостенический тип конституции.

Кожа, тургор — Кожные покровы бледно-розовые, без патологических высыпаний, умеренно влажные, тургор сохранен, ногти правильной формы, без патологических элементов, бледно-розового цвета.

Лимфатическая система — лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система — мышечная система умеренно и равномерно развита. Сила мышц в норме. Деформации костей не наблюдается. При пальпации болезненности нет. Объем пассивных и активных движений в суставах осуществляется в полной мере

Грудная клетка с грудными железами — грудная клетка конической формы. Молочные железы мягкие, соски не втянуты.

Дыхательная система — грудной тип дыхания. ЧД=19/мин. Пальпация безболезненная. При перкуссии ясный лёгочный звук. При аускультации везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система — Патологическая пульсация отсутствует, набухание сонных артерий и ярёмных вен нет. АД=120/70 мм. рт. ст. Верхушечный толчок локализованный на 1,5 см от срединно-ключичной линии. Границы сердца в пределах нормы. Патологические шумы отсутствуют.

Мочевыделительная система — Почки не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание частое. Симптом Пастерноцкого: отрицательный.

Система органов пищеварения — слизистые рта и нёба розовой окраски, чистые. Дёсны не кровоточат. Миндалины за небные дужки не выступают. Стул регулярный, каждый день, оформленный.

Живот: симметричный, пупок не выпуклый, вены не расширены. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, не напряжена. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируется. При перкуссии газ и жидкость не определяются. При аускультации-перестальтика кишечная обычная.

Печень — границы печени по Курлову — 9*8*7см.

Желчный пузырь — симптом Ортнера отрицательный.

Селезёнка — не пальпируется.

Нервная система — без патологий.

Status genitalis

Характер и тип оволосения наружных половых органов — Оволосение в области лобка и больших половых губ умеренно выражено, по женскому типу.

Описание наружных половых органов — Большие половые губы прикрывают малые половые губы. Рубцов деформаций не наблюдается. Слизистая входа во влагалище розовой окраски, уретра не изменена.

Влагалище, своды, влагалищная часть шейки матки — Влагалище цилиндрической формы, стенки эластичные, шейка матки целиндрическая, тело матки в положении anteflexio, нормальных размеров, мягкой консистенции, чувствительна, своды свободные.

Слизистая — бледно-розовая, складчатость умеренная, шейка цилиндрической формы, обычной окраски.

Исследование в зеркалах

Данные осмотра наружных половых органов — Наружные половые органы относительно чистые.

Данные осмотра в зеркалах — Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эррозированная. Эрозия на передней губе d 1 см. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, довольно обильные, со сгустками.

Данные влагалищного исследования — Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки увеличено, мягкое, безболезненное и располагается по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

Бимануальное исследование

Матка в anteflexio, увеличена до 10−11недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.

Исследование молочной железы

Форма — Шаровидной форы.

Размер — 2.

Наличие отделяемого из соска — Отделяемого нет.

Пальпация подключичных, надключичных и подмышечных областей — Лимфатические узлы не пальпируются.

Опухоль — не обнаружена.

Исследования

1. Клинический анализ крови.

Hb — 82 г/л

Эритроциты — 3. 27 * 1012 г/л

Цветной показатель — 0. 7

Лейкоциты — 11.6 * 109 г/л

Палочки — 3%

Сегменты — 71%

Эозинофилы — 0%

Лимфоциты — 24%

Моноциты — 2%

СОЭ — 22 мм/час

2. Общий анализ мочи.

Количество — 100 мл

Цвет — светло-жёлтый

Прозрачность — прозрачная

Удельный вес — 1024

Белок — нет

Сахар — нет

Лейкоциты — ед. в поле зрения

3. Биохимический анализ крови.

Общий белок — 70.7 г/л

Амилаза — 5.2 г/л/ч

СОЭ — 6.0 мм/час

АЛГ — 0. 5

АСТ — 0. 4

Общий биллирубин — 10.3 мкмоль/л

Сахар — 5.2 ммоль/л

Мочевина — 5.1 ммоль/л

Креатинин — 0. 08 ммоль/л

Холестерин общий — 5.2 ммоль/л

Фибриноген — 3 г/л

4. RW.

Отрицательно.

5. Форма N 50.

ВИЧ-не инфицирована.

6. Определение группы крови и Rh-принадлежности.

Группа крови В (III)

Rh (+), положительн.

7. Исследование мазков на гонококки.

из уретры:

Эпителий плоский — 510

L — 1020

Флора —

из цервикального канала:

Эпителий плоский — 510

L — 2030

Флора —

Гонококки не обнаружены.

8. Мазок из шейки и цервикального канала (на атипию).

Шейка матки: типический плоский эпителий.

Цервикальный канал: типический эндоцервикальный эпителий.

9. Коагулограмма: протромбиновый индекс — 70%

Тромботест — V

Фибриноген — 3. 75 г/л

Время образования сгустка — 7 мин

Фибринолитическая активность — 240 мин

10. ФЛГ.

Органы грудной клетки без патологии.

11. ЭКГ.

Без особенностей.

12. УЗИ

УЗИ

Тело матки: Шейка матки:

Длина- 187 мм. (н. 40−60) длина- 42 мм. (н. 20−30)

Толщина передней стенки- 96 мм. (н. 30−45) толщина- 37 мм. (н. 15−20)

Ширина- 171 мм. (н. 40−60) ширина- 37 мм. (н. 20−30)

Правый яичник: Левый яичник:

Интимно прилежит к матке. Неопределяется.

Длина — 36 мм. (н. 20−35)

Толщина- 24 мм. (н. 15−25)

М- ЭХО 7 см.

Толщина эндоцервикса 2 мм.

Полость матки деформирована, матка смешена кзади узлом размером 12 мм. повышенной эхогенности. Цервикальный канал не расширен.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной — довольно обильные, кровянистые выделения из половых путей с 1. 06. 12 г., усилившиеся в течение двух дней; постоянные, тянущие, умеренно выраженные боли в нижних отделах живота; слабость, быструю утомляемость и частые головокружения в течении последних нескольких месяцев. Анамнеза заболевания, анамнеза жизни, результатов гинекологического исследования:

Данные осмотра в зеркалах — Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Эрозия на передней губе d 1 см. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, довольно обильные, со сгустками.

Данные влагалищного исследования — Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки увеличено, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

Данные бимануального исследования — Матка в anteflexio, увеличена до 10−11недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.

Данные дополнительного исследования — у больной имеется анемия — Hb — 82 г/л, эритроциты — 3. 27 * 1012 г/л, цветной показатель — 0. 7, умеренный лейкоцитоз — лейкоциты — 11.6 * 109 г/л, умеренно повышена СОЭ — 22 мм/час.

Данные УЗИ — миома матки 11недель.

Заключение:

Миома матки. Рождающийся субмукозный узел. Нарушение менструального цикла. Железодефицитная анемия II степени.

Окончательный диагноз

На основании жалоб, проведенных исследований, предварительного диагноза можно поставить окончательный диагноз: Миома матки. Рождающийся субмукозный узел. Нарушение менструального цикла. Железодефицитная анемия II степени.

Лечение

1. Радикальное хирургическое лечение — оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки.

2. Активная противоанемическая терапия.

План лечения

Операция запланирована на 5. 06. 12 года.

Предоперационная подготовка.

Предоперационная подготовка включает в себя обеспечение физического и психического покоя, назначение полноценной диеты, санацию полости рта и носоглотки, применение эффективных мероприятий для компенсации сопутствующих заболеваний.

На основании клинического анализа крови

Hb — 82 г/л

Эритроциты — 3. 27 * 1012 г/л

Цветной показатель — 0. 7

в качестве предоперационной подготовки больной показано переливание донорской крови в соответствии с общими правилами гемотрансфузии.

Ход операции

Положение больной на столе по Тренделенбургу, мочевой пузырь катетеризирован, кожа передней брюшной стенки обрабатывается 5% спиртовым раствором йода, покрывается стерильными салфетками. Вскрыта брюшная полость, произведена ревизия органов брюшной полости, отграничение их стерильной салфеткой. Матка выведена в рану, на маточные трубы, собственные связки яичников, на круглые маточные связки с обеих сторон наложены зажимы Кохера. Труба и связки пересечены между зажимами. В поперечном направлении вскрыта брюшина в области пузырно-маточной складки, тупым путем отсепарован мочевой пузырь книзу до уровня переднего свода влагалища. Матку максимально поднимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления крестцово-маточных связок, на которые с двух сторон накладывают зажимы, пересекают и лигируют кетгутовыми лигатурами. Затем накладывают зажимы на сосудистые пучки несколько ниже внутреннего маточного зева, пересекают и перевязывают кетгутом. Матку освобождают от окружающих тканей путем их отслаивания, передний влагалищный свод вскрывают ножницами, через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, отсекают матку от влагалищных сводов выше зажимов, культю влагалища зашивают наглухо кетгутовыми лигатурами. Выполнена перитонизация. На кожу наложен непрерывный косметический шов и асептическая повязка.

Послеоперационный период

1. Постельный режим первые двое суток. Холод, груз на живот, касторовое масло 30 мл per os. Ранние физические нагрузки с постепенным увеличением (на вторые сутки можно садиться в постели, на третьи — вставать, на четвёртые — ходить по палате, пятые — ходить по коридору и т. д.) ЛФК с первых суток.

2. Противоспалительная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений:

— Ампициллин 1,0*3 раза в/м № 7

3. Обезболивающая терапия:

— Анальгин 50% - 2,0

— Димидрол 1% - 1,0

4. С целью профилактики атониии кишечника и мочевого пузыря:

— Прозерин 0,05% - 1мл*2раза в день.

5. Противоанемическая терапия:

— Из продуктов рекомендуется — гречневая крупа, рис, кукуруза и кукурузная мука, соя; картофель, морковь и другие овощи; молоко, сыр, яйца, нежирная говядина, белое мясо и рыба; сахар, варенье, мед и фрукты. Из жиров предпочтительно кукурузное и подсолнечное масло.

— Лекарственные средства — витамин цианокобаламин по 1 мл 1 раз в день в/м,

— фенюльс по 1 кап.2 раза в день.

Сестринский процесс

миома матка операция

Проблема

Долгосрочная цель

Краткосрочная цель

План

Цель

1. Ощущение страха.

Через 1 день у больной не будет чувства страха.

— Успокоить больную,

— Пригнести стакан с водой,

— Провести беседу по поводу проведения операции.

Цель достигнута.

2. Головная боль.

Через 2 часа головная боль исчезнет

— Открыть форточку,

— По назначению врача дать анальгетик.

Цель достигнута.

3. Боль внизу живота.

Через 10 дней боли не будет.

— Помочь больной придать вынужденное положение,

— Ввести по назначению врача спазмолитики

Цель достигнута

Дневник

3. 06. 12

Температура тела — 36.5 С. Жалобы на слабость, мажущие кровянистые выделения, боли внизу живота. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены, Ps 78 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ясные, AD 120/80 мм рт. ст., дыхание везикулярное, хрипов нет. Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Эрозия на передней губе d 1 см. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, довольно обильные, со сгустками. Пальпаторно: матка в anteflexio, увеличена до 10/11 недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.

4. 06. 12

Температура тела — 36.8 С. Жалобы на слабость, мажущие кровянистые выделения, боли внизу живота. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены, Ps 73 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ясные, AД 110/80 мм рт. ст., дыхание везикулярное, хрипов нет. Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Эрозия на передней губе d 1 см. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, довольно обильные, со сгустками. Пальпаторно: матка в anteflexio, увеличена до 10/11 недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.

5. 06. 12

Проведена операция. Больная доставлена в палату. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. АД 90/60. Пульс 67 ударов минуту. Больная жалуется на боли внизу живота на месте операционного шва.

6. 06. 12

Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Больная предъявляет жалобы на боли в области операционного шва. Кожные покровы нормального оттенка. Хрипов нет, вязикулярное дыхание. АД 110/80 мм. рт. ст. Пульс 72 удара в минуту.

7. 06. 12

Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Больная предъявляет жалобы на боли в области операционного шва. Кожные покровы нормального оттенка. Хрипов нет, вязикулярное дыхание. АД 120/90 мм. рт. ст. Пульс 74 удара в минуту.

8. 06. 12

Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Больная предъявляет жалобы на боли в области операционного шва. Кожные покровы нормального оттенка. Хрипов нет, вязикулярное дыхание. АД 120/90 мм. рт. ст. Пульс 72 удара в минуту.

Исход заболевания

Прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз для трудоспособности благоприятный.

Выписной эпикриз

Больная 52 года поступила 3. 06. 12 года в РКБ № 4 гинекологическое отделение с жалобами: — обильные, кровянистые выделения из половых путей, усилившиеся в течение двух дней; постоянные, тянущие, умеренно выраженные боли в нижних отделах живота; слабость, быструю утомляемость и частые головокружения в течении последних нескольких месяцев. За время пребывания в РКБ № 4 больная была обследована, и были проведены следующие лабараторно-инструментальные исследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, RW, Форма N 50, определение группы крови и Rh-принадлежности, исследование мазков на гонококки, мазок из шейки и цервикального канала (на атипию), коагулограмма, ФЛГ, ЭКГ. При бимануальном исследовании выявлено: Матка в anteflexio, увеличена до 10−11недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные. В больнице была произведена операция — экстерпация матки. Прогноз благоприятный.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой