Особенности топографической анатомии у детей

Тип работы:
Учебное пособие
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Воронежская государственная

медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

УДК 611. 9−053

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов педиатрического факультета

ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ У ДЕТЕЙ

Черных А.В., Витчинкин В. Г., Котюх В. А. ,

Малеев Ю.В., Якушева Н. В., Исаев А. В. ,

Левтеев Е.В.

Воронеж — 2001 г.

УДК 611. 9−053

Черных А.В., Витчинкин В. Г., Котюх В. А., Малеев Ю. В., Якушева Н. В., Исаев А. В., Левтеев Е. В. Особенности топографической анатомии у детей: Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета. — Воронеж, 2001. — 39 с.

Учебно-методическое пособие составлено на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко. Предназначено для студентов педиатрических факультетов, врачей-интернов, ординаторов, детских хирургов.

Печатается по решению Центрального координационного методического Совета ВГМА от 12. 04. 2001 г., протокол № 4.

Рецензенты:

В.П. Федоров, профессор, зав. кафедрой нормальной анатомии человека ВГМА им. Н. Н. Бурденко;

В.А. Вечеркин, доцент кафедры детской хирургии ВГМА им. Н. Н. Бурденко.

© Черных А. В., Витчинкин В. Г., Котюх В. А., Малеев Ю. В., Якушева Н. В., Исаев А. В., Левтеев Е. В.

Оглавление

Предисловие

Общие замечания

Область головы

Пороки развития головы

Область шеи

Пороки развития шеи

Область груди

Пороки развития грудной стенки

Пороки развития органов грудной полости

Область живота

Пороки развития передней брюшной стенки

Органы брюшной полости

Пороки развития органов брюшной полости

Поясничная область и забрюшинное пространство

Пороки развития почек и мочеточников

Таз и промежность

Пороки развития мочеполовой системы и прямой кишки

Верхняя и нижняя конечности

Пороки развития конечностей

Литература

Предисловие

анатомический порок ребенок развитие

Растущий и развивающийся организм ребенка имеет целый ряд топографо-анатомических особенностей, знание которых совершенно необходимо для правильного осуществления лечебно-профилактических мероприятий врачу-педиатру любой специальности. Поэтому изучение топографической анатомии студентами педиатрического факультета должно проходить в соответствии с профилем избранного факультета. Этой цели и должно послужить предлагаемое учебно-методическое пособие «Особенности топографической анатомии у детей», составленное коллективом преподавателей кафедры.

Зав. кафедрой оперативной хирургии

и топографической анатомии

д.м.н., профессор А.В. Черных

Общие замечания

Детство — период жизни, когда организм человека усиленно растет, развивается и совершенствуется. Этот период продолжается от рождения до половой зрелости. По А. Андронеску он может быть разделен на 3 больших этапа: 1) первое детство, продолжающееся от рождения до 3 лет; 2) второе детство, занимающее время от 3 до 7 лет и 3) третье детство от 7 до 12−14 лет.

Первое детство характеризуется высоким темпом развития организма, значительным увеличением массы тела, появлением молочных зубов.

Второе детство характеризуется замедлением темпов роста сравнительно с периодом первого детства.

Третье детство характеризуется вначале значительным замедлением темпа роста, затем следует его ускорение, особенно в высоту и, в основном, за счет удлинения нижних конечностей. В это время происходит смена молочных зубов постоянными, значительно развивается кора головного мозга.

Кожа детей особенно в периоды первого и второго детства, отличается нежностью, тонкостью и чувствительностью к разного рода раздражениям. Этим объясняется легкое возникновение пиодермии, опрелостей или даже ожогов, например, при смазывании кожи 5% раствором йода. Кровеносные сосуды, питающие кожу, идут из глубины к поверхности, а не параллельно кожным покровам как у взрослых. Поэтому отслаивание кожных лоскутов во время операций недопустимо, так как это сопровождается нарушением их васкуляризации с последующим некрозом.

Подкожная клетчатка хорошо выражена, рыхлая, содержит небольшое количество жира, при травмах или воспалении легко отекает, сдавливая при этом кровеносные сосуды, питающие кожу. Это также создает предрасположенность к развитию некротических процессов кожи.

В организме новорожденного количество крови составляет 15% веса тела, то есть, относительное количество крови в организме ребенка больше чем у взрослого (8%). Но абсолютное количество крови у ребенка невелико. Поэтому даже небольшая кровопотеря у новорожденного (30 мл) представляет смертельную опасность. Последнее объясняется также несовершенством механизмов, регулирующих перераспределение крови в организме ребенка. Отмечается меньшая эффективность гемотрансфузии у новорожденных и маленьких детей, что объясняется как недоразвитием интерорецепторов сосудистой системы, так и несовершенством механизмов регуляции динамики кровообращения.

В первые три месяца жизни ребенка происходит значительное изменение иммунобиологических свойств организма. В крови новорожденного циркулируют антитела, полученные от матери. Их уровень в течение первых недель жизни быстро снижается. Выработка собственных антител и синтез гамма-глобулинов начинается после 1,5 месяцев жизни и достигает должных величин только к 4 месяцам жизни.

В крови новорожденных отмечается высокий уровень кортикостероидных гормонов, полученных от матери. Затем происходит его быстрое снижение. Активизация функции коры надпочечников отмечается лишь на втором-третьем месяцах жизни. Поэтому дети в течение первых 30 дней жизни легче переносят операционную травму, чем в возрасте 1−3 месяца, когда количество антител и гормонов, полученных от матери, уже резко снизились, а выработка собственных еще не достигла должного уровня.

Организм новорожденных и маленьких детей характеризуется склонностью к гиперэргического типа реакциям, часто не соответствующим вызывающей их причине. На месте травмы быстро развивается альтеративное воспаление со значительным отеком и разрушением тканей.

Процессы восстановления также протекают своеобразно. Процесс регенерации костной ткани на месте перелома происходит быстрее чем у взрослого, однако окончательное созревание происходит позже. Раны мягких тканей имеют склонность к «перезаживлению», то есть к образованию рубца с избыточным количеством коллагеновых волокон и формированием келоидного рубца. При операциях на естественных отверстиях (ротовое, анальное, уретральное) эта особенность может привести к рубцовому сужению. Поэтому в раннем детском возрасте рекомендуется формировать естественные отверстия относительно больших размеров.

Область головы

Голова ребенка отличается от головы взрослого прежде всего соотношением лицевого и мозгового отделов. Мозговой отдел головы ребенка значительно больше лицевого. Лицо новорожденного округлой формы. Это объясняется слабым развитием у новорожденных костей лицевого скелета, жевательной и мимической мускулатуры, а также наличием значительного количества подкожной клетчатки и жирового комка щеки Биша. Такая особенность формы лица сохраняется у детей до 1−1,5 лет. Затем происходит постепенное удлинение лица, его относительные размеры увеличиваются. Наиболее быстрые изменения в соотношении лицевого и мозгового отделов головы происходит после развития альвеолярных отростков и прорезывания молочных зубов и в период полового созревания. Большие изменения претерпевает нижняя половина лица, в частности верхняя и нижняя челюсти.

В подкожной клетчатке лобно-теменно-затылочной области в отличие от взрослого мало соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к апоневротическому шлему. Они очень нежные.

Артерии покровов головы тонкие, легко сдавливаются, при травмах мало кровоточат. Однако в связи со слабым развитием соединительнотканных перемычек гематомы распространяются под кожей и дают выпячивание. С возрастом количество соединительнотканных перемычек увеличивается, происходит их отрастание со стенками кровеносных сосудов, поэтому, начиная с периода половой зрелости, раны покровов черепа дают обильное кровотечение.

Апоневротический шлем развит слабо, тонкий.

Надкостница костей черепа у детей хорошо развита, легко отслаивается от костей за исключением мест расположения межкостных швов, где она плотно соединяется с костью. Череп состоит из отдельных костей, соединенных между собой швами. Кости черепа отличаются эластичностью, вследствие чего перелом их бывает реже, чем у взрослых. Особенности надкостницы и кости создают топографо-анатомические предпосылки к образованию вдавленных переломов свода черепа у детей. На стыке отдельных костей черепа формируются так называемые роднички, представляющие собой костные дефекты, закрытые фиброзной перепонкой. У новорожденных на стыке лобных и теменных костей расположен большой родничок размером 1,5×2,0 см, который зарастает к концу первого или началу второго года жизни. Со стороны полости черепа к нему прилежит верхний сагиттальный венозный синус. Малый (затылочный) родничок, располагающийся на стыке затылочной и теменных костей, к моменту рождения ребенка обычно бывает закрыт.

Эмиссарии до двухлетнего возраста выражены слабо. Сеть диплоэтических вен у новорожденного выражена слабо и значительно увеличивается лишь к 9 годам.

У новорожденных и маленьких детей часто имеется анастомоз между верхним сагиттальным синусом и носонебной веной, что создает условия для распространения инфекции из полости носа в синусы.

Придаточные пазухи носа развиты слабо. Наиболее выражены из них верхнечелюстные и клиновидные. Лобные пазухи практически отсутствуют у новорожденного и развиваются поздно, к 12-летнему возрасту. Сосцевидный отросток у новорожденного почти не выражен и не содержит воздухоносных ячеек, однако сосцевидная пещера уже имеется. В возрасте от 1 до 7 лет параллельно с увеличением сосцевидного отростка происходит и формирование его ячеек. У детей 3−7 лет отмечается широкое сообщение полости среднего уха с пещерой сосцевидного отростка. Этим объясняется возможность частого распространения нагноительного процесса при воспалении среднего уха на ячейки и пещеру сосцевидного отростка.

Твердая мозговая оболочка имеет плотное соединение с внутренней поверхностью костей черепа. После 5 лет это соединение становится более рыхлым, а после 10 лет твердая мозговая оболочка, как у взрослого, почти свободно отделяется от костей свода черепа. Исключением являются места межкостных швов, где соединение твердой мозговой оболочки с костями остается прочным.

Топография и проекция венозных синусов, артерий твердой мозговой оболочки, а также борозд и извилин мозга во время первого и второго детства иное, чем у детей третьего периода детства и взрослых. Поэтому схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой у детей до 8−9 лет не может быть использована.

В области лица у детей до 3−5 лет фасции еще слабо развиты. Поэтому гнойно-воспалительные процессы легко распространяются, захватывая несколько клетчаточных пространств.

Пороки развития головы

Одним из дефектов развития костей мозгового отдела черепа и твердой мозговой оболочки является черепно-мозговая грыжа (встречается 1 случай на 4000−5000 новорожденных). При этом под кожу из полости черепа выходят через костные дефекты кости паутинная и мягкая оболочки мозга и мозговое вещество. Различают передние и задние грыжи.

Внутреннее отверстие передних мозговых грыж располагается обычно в зоне слепого отверстия. Грыжевой канал имеет различную форму и может открываться между лобной и носовыми костями (носо-лобная грыжа), между но

носовыми костями, носовым отростком верхней челюсти и хрящевой частью носа (носо-решетчатая грыжа) или в глазницу (носо-глазная грыжа). Реже встречаются грыжи основания черепа и внутриносовые грыжи.

2. Задние черепно-мозговые грыжи располагаются в области затылочной кости. Различают дырчатые и клиновидные задние черепно-мозговые грыжи. При дырчатых грыжах костный дефект располагается в области затылочного бугра, при клиновидных — дефект ограничен расщепленной частью чешуи затылочной кости и верхним краем большого затылочного отверстия.

Величина черепно-мозговых грыж бывает разной. В зависимости от содержимого мозговые грыжи по топографо-анатомическим признакам делятся на: 1) менингоцеле; 2) энцефалоцеле и 3) энцефалоцистоцеле.

При менингоцеле выпячивание состоит из мозговых оболочек, наполненных жидкостью, но не содержит мозгового вещества.

При энцефалоцеле выпячивание состоит из плотной ткани различного строения, но главным образом из мозгового вещества, нередко значительно измененного.

При энцефалоцистоцеле выпячивание содержит мозговое вещество с полостью, заполненной жидкостью. При больших грыжах полость может сообщаться с желудочком мозга.

Развитие лица происходит из пяти зачатков: лобно-носового, двух верхнечелюстных и двух нижнечелюстных. Неполное соединение этих зачатков под влиянием эндо- и экзогенных факторов в период внутриутробного развития может привести к различным дефектам развития лица. Чаще всего бывают расщелины верхней губы и неба.

3. Расщелины верхней губы (встречаются в 1 случае на 1000 новорожденных) формируются вследствие неполного соединения лобно-носового и верхнечелюстного зачатков. Они могут быть одно- и двухсторонними. Расщелина верхней губы, не проникающая в полость носа, называется неполной. Если она захватывает нижнюю часть носового отверстия, расщелина называется полной. При расщелине верхней губы дефект захватывает все ткани: кожу, мышцы и слизистую. При этом края расщепленной мышцы рта загибаются кверху соответственно краям дефекта. Обычно расщелина верхней губы сопровождается деформацией носа. Расщелина верхней губы сопровождается расщелиной альвеолярного отростка верхней челюсти в большей или меньшей степени.

4. Расщелины неба могут быть несквозными и сквозными, проникающими в преддверие рта через альвеолярный отросток. Первые встречаются чаще и бывают полными и частичными.

Полная несквозная расщелина неба представляет собой расщелину всего неба, доходящую до альвеолярного отростка.

Неполная расщелина неба ограничивается дефектом отдельных участков мягкого и твердого неба.

Во всех случаях расщелин неба происходит свободное сообщение полостей рта и носа, так как расщелина захватывает слои: слизистую неба, костную ткань, мягкое небо и слизистую носа. Мягкое небо недостаточно развито, короткое, отмечается недоразвитие мышц, его образующих. Поэтому носоглотка и ротовой отдел глотки широкие.

При несквозных расщелинах альвеолярный отросток развит хорошо, прорезывание зубов происходит соответственно возрасту ребенка.

Обычно расщелина неба бывает широкой, вершина ее доходит до резцового отверстия. Сошник на протяжении расщелины отсутствует, и высокая перегородка представлена лишь слабо выраженным валиком. Расщепленное мягкое небо выглядит подтянутым к боковым стенкам глотки, сливаясь с небными дужками. Поэтому зев бывает широким.

Область шеи

Шея новорожденного относительно короткая и широкая, что обусловлено горизонтальным расположением ребер и ключиц, высоким положением грудины и плечевого пояса, а также хорошо выраженным слоем подкожной клетчатки. Благодаря неполному развитию костей лицевого черепа костные границы шеи как бы смещены вверх по отношению к позвонкам.

Формирование фасциальных листков шеи происходит во время внутриутробного развития, поэтому у новорожденного уже выделяются отдельные фасции и клетчаточные пространства между ними выражены хорошо. Однако фасции шеи более тонки и рыхлы, что создает предпосылки для более легкого распространения и перехода гнойно-воспалительных процессов в соседние клетчаточные пространства.

Подкожные вены шеи развиты слабо. Уровень бифуркации общей сонной артерии расположен относительно высоко и соответствует верхнему краю щитовидного хряща, или II шейному позвонку. Поэтому стволы внутренней и наружной сонных артерий сравнительно коротки.

Гортань занимает срединное положение, у новорожденного имеет воронкообразную форму, расположена относительно высоко. Ее верхний край расположен на уровне II, а нижний — на уровне IV шейного позвонка. Спереди гортань прикрывают фасции и мышцы, лежащие ниже подъязычной кости. На передней поверхности гортани расположена щитовидная железа, с боков -прилежат элементы основного сосудисто-нервного пучка шеи. Хрящи гортани тонкие, эластичные. Боковые пластинки щитовидного хряща соединены под тупым углом и не создают рельефа на шее, свойственного взрослым. Преддверие короче, чем у взрослых. Желудочки гортани уже сравнительно большие.

С ростом ребенка изменяются и топографо-анатомические взаимоотношения гортани. Постепенно происходит смещение гортани вниз, так что к 6−8 годам гортань занимает типичное положение, характерное для взрослого. По форме она становится цилиндрической. Постепенно изменяются величина и положение хрящей и к периоду половой зрелости пластины щитовидного хряща образуют характерный для мужского пола выступ гортани.

Место перехода гортани в трахею у детей в периоде первого и второго детства находится на уровне III-IV шейных позвонков, в то время как у взрослых — на уровне VI-VII позвонков. С увеличением возраста ребенка происходит смещение гортани вниз и к периоду полового созревания ее нижняя граница достигает нижнего края VI шейного позвонка.

Щитовидная железа также расположена относительно высоко, имеет дольчатое строение. Перешеек щитовидной железы прилежит к трахее на сравнительно большом протяжении. Верхний край его располагается между перстневидным хрящом вверху и четвертым-пятым кольцом трахеи внизу. В связи с относительно высоким расположением перешейка щитовидной железы и относительно большой длиной трахеи у детей до 3−4-летнего возраста предпочтение отдается выполнению нижней трахеостомии. С возрастом перешеек щитовидной железы становится относительно уже и опускается вниз, занимая к 14−15 годам второе и третье кольца трахеи.

Пороки развития шеи

Среди дефектов развития шеи наиболее частыми являются кисты, свищи и мышечная кривошея.

Кисты и свищи шеи образуются из остатков существующих у эмбриона эпителиальных ходов, которые в обычных условиях развития к моменту рождения облитерируются. Различают срединные и боковые кисты и свищи шеи. Срединные встречаются чаще боковых и представляют собой остатки щито-язычного канала (от слепого отверстия языка до щитовидного хряща). Боковые кисты происходят из остатков зобно-глоточного канала.

1. Срединные кисты располагаются по средней линии шеи между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Размер кисты может быть различным, достигая иногда величины куриного яйца. Кисты бывают одно- и многокамерными. Полость кисты выстлана мерцательным эпителием. Как правило, киста связана соединительнотканным тяжем с подъязычной костью.

2. Боковые кисты шеи располагаются между гортанью и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, уходя вверх по направлению основного сосудисто-нервного пучка шеи к глотке.

3. Срединные свищи формируются чаще в результате нагноения и вскрытия срединной кисты. Свищевой ход может слепо оканчиваться у подъязычной кости, в ее толще. Тогда формируется неполный свищ. Значительно реже свищевой ход сохраняет проходимость от щитовидного хряща до слепого отверстия языка. Это полный срединный свищ шеи.

4. Боковые свищи шеи существуют уже с момента рождения ребенка. Полные боковые свищи проходят с поверхности в глубину между наружной и внутренней сонными артериями, подъязычным нервом и задним брюшком двубрюшной мышцы, открываясь на боковой стенке глотки. Точечное наружное отверстие бокового свища шеи располагается у переднего края нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

5. Мышечная кривошея является следствием недоразвития и укорочения одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц. В результате этого голова наклоняется в больную сторону, а лицо поворачивается в противоположную сторону, подбородок приподнимается. Появляется асимметрия лица. Длительное порочное положение головы приводит к изменениям топографии шеи и скелета. В шейном отделе появляется сколиоз в здоровую сторону, позвонки уплощаются. Мышцы на стороне поражения атрофируются и рубцово изменяются. Органы шеи смещаются в сторону поворота головы. Трахея смещается, изгибается в сторону измененной мышцы. Основной сосудисто-нервный пучок шеи прилегает к измененной грудино-ключично-сосцевидной мышце. В далеко зашедших случаях формируются изменения грудного отдела позвоночника и плечевого пояса.

Область груди

В связи с небольшим объемом легких, особенно у новорожденного, верхняя часть грудной клетки более узкая, а нижняя, вследствие высокого стояния диафрагмы и прилегания к ней относительно большой печени, расширена. Это и определяет форму груди, суженную в верхних отделах и расширенную внизу. Постепенно под влиянием дыхательных экскурсий и других факторов (рост, физическая активность) грудь приобретает форму, свойственную взрослому человеку.

У новорожденного ребра и верхняя апертура груди расположены почти горизонтально, грудина по отношению к позвоночнику находится выше, чем у взрослого. Подгрудинный угол тупой, а нижняя апертура как бы открыта кпереди. Межреберные промежутки относительно широкие. Ребра эластичные, покрыты толстой и прочной надкостницей, вследствие чего перелом их у детей бывает реже, чем у взрослых. С возрастом ребра и верхняя апертура принимает более наклонное положение, а межреберные промежутки суживаются.

Форма ребер на поперечном срезе треугольная, реберная борозда не выражена, межреберные сосудисто-нервные пучки расположены у нижнего края ребер. По мере роста ребенка, его развития, происходит изменение формы ребер, а сосудисто-нервный пучок постепенно смещается, заходя за нижний край ребра.

Средостение у детей относительно велико и занимает значительную часть полости груди. Переднее средостение у детей первых лет жизни широкое, так как в нем расположена вилочковая железа и сердце.

У детей капсула вилочковой железы прилежит к верхней полой и плечеголовным венам, дуге аорты и отходящим от нее сосудам. Ниже она прилежит к перикарду, а у новорожденных вилочковая железа прикрывает собой значительную часть передней поверхности перикарда. Максимального развития вилочковая железа достигает к 15-летнему возрасту, после чего постепенно подвергается инволюции.

Грудино-реберная часть перикарда в раннем возрасте относительно больших размеров, ввиду меньшего прикрытия его передней поверхности медиастинальной плеврой. Независимо от формы грудной клетки, возраста и пола ребенка внеплевральная часть перикарда проецируется на передний конец последнего истинного левого ребра, каким бы оно ни было (VI, VII или VIII).

Сердце у новорожденных занимает более краниальное положение, чем у взрослого в связи с высоким стоянием купола диафрагмы. Большая ось сердца располагается почти горизонтально из-за наличия относительно большой вилочковой железы, отодвигающей основание сердца сверху вниз и спереди назад. Сердце новорожденного имеет почти сферическую форму, но в нем, как и у взрослого человека, уже различается реберно-грудинная, диафрагмальная и позвоночная поверхности.

Границы сердца у детей в возрасте:

Правая граница

Левая граница

Нижняя граница

Верхушка сердца

До одного года

Достигает правой парастернальной линии

Ее нижняя часть проходит кнаружи от левой среднеключичной линии

Проходит на уровне V ребра, т. е. на один межреберный промежуток выше, чем у взрослых

В IV межреберье или на уровне ребра, всегда кнаружи от левой среднеключичной линии

От одного года до шести лет

Кнутри от правой парастернальной линии

По среднеключичной линии или немного кнутри от нее

Достигает верхнего края VI реберного хряща

Проецируется по левой среднеключичной линии или кнутри от нее на уровне нижнего края IV или верхнего края V ребра

Более развиты правые отделы сердца. Относительно большие размеры сердца новорожденного являются результатом артериовенозных сообщений, имеющих место в период внутриутробного развития. В этот период плацентарная кровь поступает через нижнюю полую вену в правое предсердие. Отсюда часть ее проходит через овальное отверстие межпредсердной перегородки в левое предсердие. Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол, откуда, минуя легкие, большая часть ее поступает в аорту по артериальному протоку.

Овальное отверстие большей частью прикрыто со стороны левого предсердия складкой эндокарда, играющей роль клапана. После рождения в связи с включением дыхания происходит вначале функциональное закрытие овального отверстия, клапан плотно прикрывает его и кровяное давление в левом предсердии становится больше, чем в правом. Затем постепенно происходит анатомическое закрытие овального отверстия и разобщение полостей правого и левого предсердия.

Артериальный проток облитерируется и превращается в тяж на протяжении первого полугодия после рождения, вследствие чего к этому времени заканчивается полное разобщение большого и малого кругов кровообращения с формированием нормального режима динамики кровообращения.

Положение дуги аорты у новорожденных также относительно высокое и соответствует уровню I грудного позвонка. Проекция ее на переднюю грудную стенку совпадает с верхним краем грудины. Дуга аорты у детей прилежит к левой и, частично, передней стенкам пищевода. Левый блуждающий и диафрагмальный нервы пересекают ее в области устья левой общей сонной артерии.

Трахея у новорожденного в связи с высоким положением гортани и относительно более узкими хрящевыми кольцами расположена более высоко. Ее грудной отдел составляет всего 1/5 часть всей длины, в то время как у взрослых — 2/3. Бифуркация трахеи у детей первого года жизни соответствует III грудному позвонку, в возрасте шести лет — верхнему краю V грудного позвонка, а у взрослых — V-VI грудным позвонкам. К передней поверхности трахеи на большом протяжении прилежит вилочковая железа, сзади в пределах верхней трети грудной полости — пищевод. Трахея ребенка обладает относительно слабой упругостью в силу небольшой толщины ее стенки и хрящевых колец. Ее слизистая оболочка рыхлая, богата кровеносными сосудами. Это обусловливает возможность ее набухания и возникновения асфиксии при воспалительных процессах.

Пищевод относительно длинный, легко смещается. Физиологические сужения и расширения его выражены слабо. В верхней трети грудной полости к передней поверхности пищевода прилежит трахея, левая общая сонная артерия, левая плечеголовная вена, блуждающие и возвратные нервы. Левый блуждающий нерв прилежит к стенке пищевода, а правый смещен несколько кпереди от него. В пределах II грудного позвонка к передне-левой поверхности пищевода прилежит дуга аорты, правый блуждающий нерв приближается к пищеводу, а левый отходит латерально. На уровне III грудного позвонка спереди к пищеводу прилежит бифуркация трахеи, левый блуждающий нерв прилегает к соответствующему краю пищевода, а правый отделен от пищевода дугой непарной вены. На уровне V-VI позвонков пищевод прилежит к перикарду. Вследствие более выраженного у новорожденного горизонтального наклона продольной оси сердца к пищеводу всегда прилежит левое предсердие. Оба блуждающих нерва прилегают к соответствующим сторонам пищевода, формируя на его стенках нервные сплетения. К боковым поверхностям нижней трети грудного отдела пищевода прилегает медиастинальная плевра.

Купол плевры у новорожденного выстоит над I ребром на 0,5 см. С возрастом, в связи с опусканием передних отделов ребер, этот участок плевры увеличивается и у пятилетнего ребенка высота выстояния купола плевры достигает 2−3 см. Особенностью плевральных листков у новорожденного и детей первых лет жизни является тонкость их, непрочность соединения с околоплевральной клетчаткой и смещением передних границ париетальной плевры с образованием относительно больших внеплевральных участков (верхнего и нижнего). Это объясняется наличием в переднем средостении больших размеров вилочковой железы и поперечным положением сердца у детей. Плевральные синусы у детей относительно глубоки. Из-за наличия большой вилочковой железы выделяются дополнительные бухтообразные углубления плевральных полостей: грудино-вилочковое и перикардиально-вилочковое. С возрастом ребенка по мере расправления тканей легких в результате дыхательных экскурсий происходит выравнивание этих плевральных заворотов.

Пороки развития грудной стенки

Они относительно редки.

1. Воронкообразная грудь, при которой нижний отдел грудины, соответствующие ребра и верхний участок брюшной стенки образуют углубление, иногда значительных размеров, что ведет к нарушению функции сердца и легких. Редко это сочетается с расщеплением грудины, вплоть до дефекта грудной стенки и эктопии сердца.

2. Килевидная грудь характеризуется выступающей кпереди грудиной с мечевидным отростком и западающими по ее краям ребрам. Передне-задний размер грудной клетки значительно увеличен.

Пороки развития органов грудной полости

1. Незаращенный артериальный (боталлов) проток. У детей до 1 года этот проток встречается в 10%. Артериальный проток соединяет легочный ствол (реже левую легочную артерию) с вогнутой поверхностью дуги аорты соответственно уровню отхождения левой подключичной артерии. Проток проецируется по левой грудинной линии во II межреберье и почти полностью расположен внеперикардиально. Слева к нему прилежит левый возвратный нерв, отходящий от левого блуждающего и огибающий дугу аорты снизу. Наличие незаращенного артериального протока сопровождается сбросом крови из аорты в легочную артерию, что приводит к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения.

2. Коарктация аорты — сужение аорты на большем или меньшем протяжении, располагающееся чаще всего дистальнее места отхождения левой подключичной артерии (перешеек аорты). Порок характеризуется повышением давления выше сужения (сосуды головы, шеи, верхних конечностей) и низким давлением в сосудах туловища и нижних конечностей. При этом пороке компенсаторно происходит значительное развитие коллатеральных сосудов (межреберные, внутренние грудные артерии).

3. Тетрада Фалло представляет собой комбинацию отклонений в развитии, включающую:

а) сужение легочного ствола;

б) высокий дефект межжелудочковой перегородки;

в) декстрапозицию аорты;

г) гипертрофию миокарда правого желудочка.

Большое разнообразие выраженности топографо-анатомических особенностей этого порока развития является причиной чрезвычайного разнообразия его клинических проявлений. Однако ведущим симптомом является синюшность больного, обусловленная недостаточной оксигенацией крови вследствие недостаточного ее поступления в легочные артерии, а также смешение артериальной и венозной крови в связи с поступлением в аорту крови из левого и правого желудочков сердца.

4. Атрезия пищевода — представляет собой замещение органа на большем или меньшем протяжении фиброзно-мышечным тяжем. В эмбриональном периоде развитие пищевода происходит из дорсального отдела, а дыхательных путей — из вентрального отдела первичной кишки. Такая генетическая связь определяет характер дефектов развития этих органов. Наиболее часто встречается сочетание атрезии пищевода с пищеводно-трахеальной фистулой.

Область живота

У детей грудного возраста независимо от пола, живот имеет форму конуса, обращенного узкой частью вниз. По мере роста и развития таза и грудной клетки изменяется и форма живота и уже к 7-летнему возрасту начинают формироваться различные формы живота. Передняя брюшная стенка в грудном возрасте выпячена вперед и несколько отвисает, что объясняется недостаточным развитием и слабостью как мышц, так и апоневроза. С возрастом по мере увеличения физической активности ребенка (к 5−10 годам), выпуклость постепенно исчезает.

Кожа живота отличается нежностью. Отмечается обилие подкожного слоя клетчатки, особенно в надлобковой и паховой областях. Поверхностная фасция тонка и представлена одним листком. Мышечные элементы передней брюшной стенки у детей до 1 года слабо развиты, а апоневрозы относительно широки. Переход мышечной части в апоневротическую происходит без резких границ, чем объясняется слабая выраженность спигелиевой линии. Влагалища прямых мышц живота, особенно задней их стенки, еще тонки, а сами мышцы сравнительно узки. Соединительно-тканные перемычки прямых мышц живота проходят через всю толщу мышц и рыхло соединены с передней стенкой их влагалищ. Белая линия живота относительно широка и тонка.

Пупочное кольцо располагается относительно низко, примерно на границе между нижней и средней третями длины белой линии. Оно образовано сухожильными волокнами белой линии живота. В период внутриутробного развития через кольцо проходит пупочный канатик, в составе которого имеются две пупочные артерии, одноименная вена и мочевой проток. Эти образования занимают нижнюю часть пупочного кольца. После рождения ребенка перевязанный пупочный канатик подвергается мумификации и к 5−7 дням жизни отпадает. В течение последующего месяца жизни ребенка происходит формирование соединительнотканного рубца в результате срастания кожи с краями пупочного кольца, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. Верхняя полуокружность пупочного кольца является более слабой, может растягиваться и служит местом выхода пупочных грыж. У новорожденных пупочное кольцо относительно широкое и с возрастом его размеры уменьшаются.

Паховая область у новорожденных и детей первых лет жизни мала и имеет ряд топографо-анатомических особенностей. Паховые кольца, особенно у мальчиков, относительно широкие. Апоневроз наружных косых мышц живота тонкий со слабо выраженными межножковыми волокнами. Нижние мышечные пучки внутренней косой и поперечной мышц живота отходят от паховой связки более латерально, чем у детей старших возрастов и взрослых. Поэтому паховые промежутки у них относительно большие. Поперечная фасция тонкая. В связи с небольшими размерами таза и паховой области канал короткий и глубокое паховое кольцо лишь на 1−2 см расположено латеральнее поверхностного отверстия пахового канала. С возрастом происходит увеличение длины пахового канала, уменьшение паховых промежутков.

Пороки развития передней брюшной стенки

1. Эмбриональные грыжи пупочного канатика встречаются в 1 случае на 5−6 тысяч новорожденных и формируются вследствие нарушения поворота средней кишки и недоразвития передней брюшной стенки. Грыжевые ворота при них представляют собой дефект передней брюшной стенки в области пупка, через который происходит выпячивание внутренностей. Основание грыжевого выпячивания окружено кожным кольцом высотой в 1,5−2 см. Кожа и мышцы над выпячиванием отсутствуют и оно покрыто гладкой прозрачной амниотической оболочкой пупочного канатика, студенистой соединительной тканью (вартоновым студнем) и пластинкой, соответствующей первичной брюшине, отличающейся отсутствием сосудов. Граница перехода кожи и амниотической оболочки представлена ярко красной полосой.

2. Врожденные паховые грыжи встречаются в 1−5% всех паховых грыж. Обычно к моменту рождения ребенка брюшинный отросток семенного канатика зарастает на всем протяжении. В случае же, когда этого не происходит, создаются условия для формирования врожденной паховой грыжи, при которой грыжевым мешком является незаращенный влагалищный отросток брюшины, на дне которого расположено яичко. Нередко врожденные паховые грыжи сочетаются с высоким расположением яичка в мошонке или с остановкой его в паховом канале, у входа в него. В случаях неполной облитерации влагалищного отростка брюшины, в незаращенной части его накапливается серозная жидкость и формируются кисты семенного канатика.

3. Диафрагмальные грыжи встречаются в 1 случае на 2 тысячи новорожденных и формируются вследствие задержки развития диафрагмы в эмбриональном периоде. Наибольшее практическое значение имеют грыжи: собственно диафрагмы, переднего ее отдела и пищеводного отверстия.

Грыжи собственно диафрагмы встречаются чаще и подразделяются на истинные (выпячивание истинной зоны диафрагмы, лишенной мышечных волокон) и ложные (выпячивание внутренностей через дефекты купола диафрагмы). Выпячивание ограниченной зоны чаще отмечается с правой стороны, а выпячивание значительной зоны — с левой стороны. При задержке формирования пищеводного отверстия, оно остается широким и через него в заднее средостение может выходить часть или весь желудок. Этот порок может проявляться в комбинации с коротким пищеводом. В этом случае кардиальный отдел и оральная часть желудка располагаются выше диафрагмы, в заднем средостении.

К грыжам переднего отдела диафрагмы относятся парастернальные и френо-перикардиальные. При недоразвитии грудинной и переднего отдела реберной части диафрагмы формируется грудино-реберный промежуток треугольной формы, через который в грудную полость выпячиваются органы брюшной полости, из них чаще — поперечная ободочная кишка. Реже образуются френо-перикардиальные грыжи, при которых брюшные внутренности выпячиваются в полость перикарда.

Органы брюшной полости

При осмотре брюшной полости новорожденного и ребенка до 1 года жизни обращает на себя внимание большие размеры печени, занимающие фактически не только правое, но и левое подреберье и надчревную область, необычно расположение большого сальника.

Печень новорожденного занимает от ½ до 2/3 объема брюшной полости (у взрослого — 1/3). Рельеф ее сглажен из-за слабой выраженности углублений, оставляемых прилежащими к печени органами. Левая доля по своим размерам нередко превышает правую или равна ей. Ворота чаще смещены к заднему краю и имеют закрытый тип строения, при котором можно выделить только основные стволы правой и левой ветвей печеночной артерии. Большой сальник расположен в левой половине живота вдоль нижнего края поперечной ободочной кишки, он короток и лишь частично прикрывает петли кишечника. К 2−3-х летнему возрасту происходит увеличение размеров большого сальника, но листки брюшины, образующие его, остаются еще очень тонкими, а жировая клетчатка между ними почти отсутствует.

Желудок у новорожденного имеет округлую форму и, как правило, занимает вертикальное положение. Спереди желудок почти полностью прикрыт печенью. Снизу большую кривизну охватывает поперечноободочная кишка, а слева — медиальная поверхность селезенки. Задняя стенка прилежит к диафрагме и левому надпочечнику, тело желудка и привратник — к поджелудочной железе.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне XII грудного или I поясничного позвонков. У маленьких детей взаимоотношение двенадцатиперстной кишки с другими органами брюшной полости имеет свои особенности. Верхняя горизонтальная часть кишки прикрыта печенью, сзади располагается общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, снизу — головка поджелудочной железы. Нисходящая часть кишки также прикрыта печенью, а с латеральной стороны к ней примыкает восходящая часть ободочной кишки, сзади — медиальный отдел правого надпочечника. Кпереди от восходящей части кишки проходят верхние брыжеечные сосуды. С возрастом, по мере уменьшения размеров печени, происходит изменение ее соотношения с двенадцатиперстной кишкой.

Поджелудочная железа имеет гладкую поверхность, дольки ее просвечивают через тонкую капсулу. Форма железы разнообразна, чаще клиновидная. Железа чаще располагается горизонтально, реже косо. Все отделы ее залегают забрюшинно и на одинаковой глубине, что зависит от слабой выраженности у маленьких детей поясничного лордоза. Головка железы чаще плотно прилегает к нисходящей части двенадцатиперстной кишки, а от остальных отделов кишки отделена слоем клетчатки. Панкреатическая часть общего желчного протока чаще располагается вне паренхимы железы. К задней поверхности головки прилежат воротная и нижняя полая вены. Спереди к телу железы на значительном участке прилегает желудок своей задней стенкой.

Селезенка отличается гладкой поверхностью, нежностью ткани, легкой ранимостью и большим непостоянством формы. Принято считать, что селезенка новорожденного имеет дольчатое строение, которое с возрастом постепенно сглаживается. Может быть высокое положение селезенки, когда верхний ее край расположен на уровне VII ребра и низкое ее положение, когда верхний ее край соответствует IX ребру.

Тонкая кишка располагается в пупочной и подчревной областях и обычно не доходит до малого таза. Вверху петли тонкого кишечника прилежат к печени, а сзади — к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Корень брыжейки тонкого кишечника у маленьких детей располагается от I до II поясничных позвонков до правого гребня подвздошной кости, или III поясничного позвонка. Брыжейка тонкого кишечника детей отличается относительно большой длиной, достигающей 40 и более сантиметров. Очевидно этим объясняется возможность возникновения инвагинации и заворота петель кишечника.

Толстая кишка. У новорожденных левая половина толстой кишки в 1,5−2,5 раза длиннее правой. Топографо-анатомические признаки, характерные для толстого кишечника (толстокишечные ленты, выпячивания и жировые подвески) едва намечены и лишь с возрастом они начинают проявляться отчетливее. Положение слепой кишки относительно высокое и иногда у новорожденных она прилежит к нижней поверхности печени. С возрастом происходит увеличение длины восходящей ободочной кишки и смещение илеоцекального угла в дистальном направлении.

Нередко брыжейка толстого кишечника переходит в брыжейку восходящей и далее — поперечной ободочной кишки (общая тонко-толстокишечная брыжейка). В этих случаях мезоперитонеально расположена лишь нисходящая ободочная кишка. Мезоперитонеальное расположение восходящей ободочной кишки и ее опускание может формироваться после рождения. Иногда общая тонко-толстокишечная брыжейка встречается и у взрослых.

Червеобразный отросток у новорожденных имеет воронкообразную форму у основания и является как бы продолжением слепой кишки. Выраженная брыжейка делает отросток подвижным, а отсутствие заслонки червеобразного отростка создает предпосылки для забрасывания содержимого в его просвет из слепой кишки.

Пороки развития органов брюшной полости

1. Одним из пороков развития желудка является выраженный пилоростеноз, при котором имеется выраженная гипертрофия мышечного слоя привратника, приводящая к сужению или даже полному закрытию его просвета.

2. К порокам развития двенадцатиперстной кишки относятся: сдавление ее просвета тяжами брюшины, высоко расположенной слепой кишкой или кольцевидной поджелудочной железой. Встречаются также атрезии двенадцатиперстной кишки с полным закрытием ее просвета.

3. Нарушения эмбриогенеза поджелудочной железы сопровождаются формированием необычных форм органа: кольцевидной, двухвостой, расщепленной на отдельные части. Это зависит от особенностей соединения дорсального и вентрального зачатков железы.

4. Из пороков развития селезенки представляет интерес довольно частое наличие добавочных органов (около 10% и чаще у мальчиков). Добавочные селезенки могут быть единичными и множественными. В случаях, когда добавочных селезенок много, они обычно располагаются между листками брюшины всей брюшной полости и даже вкраплены в паренхиму других органов брюшной полости.

5. Дивертикул Меккеля — слепое выпячивание стенки тонкой кишки. Представляет собой остаток желточного протока. Пупочный конец этого протока обычно остается в виде облитерированного тяжа.

6. К врожденным порокам тонкого кишечника относятся также атрезии и стенозы различных его отделов. Они встречаются примерно у 1 из 5000 новорожденных и формируются на ранней стадии эмбрионального развития в результате нарушений органогенеза кишечной трубки. Чаще всего при атрезии имеет место полное разобщение слепых концов кишки. Реже слепые концы соединены фиброзным тяжем различной длины. Иногда тяж имеет узкий просвет, тогда образуется стеноз. Чаще наблюдаются атрезии конечных отделов тонкого кишечника.

7. К порокам развития толстого кишечника относится мегаколон (болезнь Фавалли-Гиршпрунга), проявляющаяся в резком расширении всего толстого кишечника или его отдельных частей (чаще — сигмовидной кишки). Этот порок развития обусловлен врожденным отсутствием ауэрбахова сплетения в нижних отделах сигмовидной кишки или на месте ее перехода в прямую. В результате этого пораженный сегмент толстого кишечника находится в состоянии постоянного спазма, что и служит причиной нарушения эвакуации содержимого из всего толстого кишечника, сопровождающейся вторичным расширением и удлинением, в первую очередь, сигмовидной кишки.

Поясничная область и забрюшинное пространство

Поясничная область у детей до 3 лет плоская со сглаженным рельефом, что объясняется слабой выраженностью изгиба позвоночника и слабым развитием мышц. Внутрибрюшная фасция, формирующая заднюю стенку забрюшинного пространства, очень тонкая, нежная и тоже слабо выражена.

Забрюшинный слой клетчатки сравнительно хорошо выражен и особенно обилен в области подвздошных ямок. По мере продвижения к диафрагме он постепенно истончается. Забрюшинная фасция новорожденных представлена тонкой полупрозрачной пластинкой, ее впереди — и позадипочечные листки у вогнутого края почки рыхлые и легко рвутся.

Околопочечная клетчатка (паранефрон) выражена слабо, но в области ворот почек и по задней поверхности отмечаются жировые скопления. Околотолстокишечный слой клетчатки также развит слабо.

У детей до 3 лет почки имеют относительно большие размеры и дольчатое строение. К двум годам постепенно происходит сглаживание дольчатости почек. У новорожденного XII ребро пересекает каждую почку на границе верхней и средней трети. К 8−10-летнему возрасту скелетотопия почек соответствует скелетотопии их взрослого человека.

Синтопия почек новорожденных отличается относительно большей площадью соприкосновения с соседними органами. Так, надпочечник прикрывает собой от 1/3 до 2/3 поверхности почек. Спереди правую почку в большей или меньшей степени прикрывает печень. Иногда печень закрывает всю переднюю поверхность почки.

Относительно большие размеры почек, слабая выраженность околопочечной клетчатки и слабость мышц брюшной стенки способствуют частоте закрытых повреждений почек у детей.

Мочеточники у маленьких детей характеризуются более извитым ходом и относительно большим просветом.

Пороки развития почек и мочеточников

Встречаются при операциях в 3−4%.

1. Подковообразная почка образуется при сращении правой и левой почек по средней линии, чаще нижними полюсами.

2. Двойная сросшаяся почка, образуется при возникновении двух зачатков из вольфова канала, имеет 2 лоханки и 2 мочеточника.

3. Врожденная дистопия почек, чаще односторонняя. Дистопированная почка может располагаться на разном уровне от поясничной области до малого таза; может быть перекрестная двусторонняя дистопия.

Все аномалии почек могут сопровождаться перекрутом или перегибами мочеточников, что вызывает нарушение их функции.

4. Врожденные сужения и клапаны мочеточников, что затрудняет отток мочи и может привести к врожденному гидронефрозу. Последний может сочетаться с дистопией измененной почки.

5. Эктопия устья мочеточников, при которой мочеточник может впадать в мочеиспускательный канал, внутренние половые органы или прямую кишку.

Таз и промежность

Таз ребенка развит слабо по сравнению с другими областями тела. Таз новорожденного отличается почти вертикальным расположением крестца, сглаженностью передней поверхности его и мыса и слабой выраженностью подвздошных ямок. Скелет таза в значительной части хрящевой.

Темпы развития таза превышают темпы развития других областей. С 5−7-летнего возраста уже начинают проявляться половые особенности его формы. У девочек таз становится более низким и широким.

Фасции таза весьма тонки и рыхлы. Париетальная фасция тесно прилежит к фасциальным влагалищам пристеночных сосудов. Пристеночные и околоорганные клетчаточные пространства содержат незначительное количество жировой ткани, что делает отчетливо выраженными переднее и заднее дугласово пространство.

Артерии малого таза новорожденного имеют свои особенности, обусловленные особенностями кровоснабжения плода: общая подвздошная, внутренняя подвздошная (ее передний ствол) и пупочная артерии представлены единым магистральным сосудом одинакового диаметра на всем протяжении.

У новорожденных и маленьких детей топография органов малого таза значительно отличается от таковой у взрослых. Мочевой пузырь большей своей частью расположен выше симфиза, передняя его стенка не покрыта брюшиной и прилежит к передней брюшной стенке. От верхней стенки мочевого пузыря к пупку идет мочевой проток. Последний быстро запустевает и облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж. С возрастом ребенка происходит увеличение полости малого таза и мочевой пузырь как бы опускается и в опорожненном состоянии располагается в полости малого таза за лонным сочленением.

У мальчиков предстательная железа и семенные пузырьки также расположены относительно высоко сравнительно с положением их у взрослых.

У новорожденных девочек матка расположена выше плоскости входа в малый таз. Она не закончила своего развития и тело ее составляет 1/3, а шейка матки — 2/3 всей длины. Яичники расположены вблизи пограничной линии таза. С возрастом происходит опускание матки и яичников и к 12−14 годам они занимают положение, соответствующее положению их у женщин. К этому возрасту размеры матки увеличиваются и длина ее тела и шейки матки становится одинаковой.

Прямая кишка у новорожденных расположена высоко, расширена и изгибы ее выражены слабо. Она прилежит к мочеточникам, мочевому пузырю и влагалищу (у девочек), предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). С ростом и развитием ребенка топографо-анатомические отношения прямой кишки приближаются к таковым у взрослых.

Пороки развития мочеполовой системы и прямой кишки

1. Кисты мочевого протока. Формируются при неполной его облитерации и иногда имеют свищевой ход, открывающийся в области пупка. У девочек в мочевом протоке может происходить эктопическая закладка элементов эндометрия. В этих случаях при половом созревании в менструальный период в тяже, оставшемся от мочевого протока, могут образовываться кисты, наполненные кровью. При наличии свищевого хода возможно выделение крови из пупка.

2. Экстрофия мочевого пузыря. Этот порок развития характеризуется отсутствием передней стенки мочевого пузыря и части передней брюшной стенки. Мочевой пузырь открыт кпереди, слизистая соответственно дефекту стенки пузыря сращена с краями дефекта кожи. Точечные отверстия мочеточников хорошо видны на задней стенке слизистой мочевого пузыря. Из них непрерывно поступает наружу моча.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой