Острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации.
Гипертоническая болезнь

Тип работы:
История болезни
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет

Кафедра терапии и профессиональных болезней

Медицинская карта стационарного больного

Больная:

Диагноз основной: ИБС: Острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации. Гипертоническая болезнь, III степень, III стадия, риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIA, III ФК.

Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Последствия ОНМК. Ожирение 3 ст. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.

Куратор: Аляпышев Г. С. ,

5 курс ЛД 08/9

Дата курации: 13. 02. 12 г

Преподаватель: Мензоров М. В.

Ульяновск, 2012 г.

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортная часть):

гипертоническая болезнь коронарный синдром

1. ФИО:

2. Пол: женский

3. Год рождения/возраст: 02. 05. 48 / 64 года

4. Образование: среднее техническое образование

5. Адрес места жительства: ул. Туполева 28−74

6. Место работы: не работает (пенсионер, инвалид II группы)

7. Профессия:

8. Дата поступления в стационар: 23. 09. 12 17−30

9. Дата начала курации: 26. 09. 12

10. Дата выписки:

11. Кем направлен больной: ПСП №

12. Диагноз направляющего учреждения: ИБС: острый коронарный синдром.

13. Предварительный диагноз:

Диагноз основной: Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром. Гипертоническая болезнь, III степень, III стадия, риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIA, III ФК.

Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа. Последствия ОНМК. Ожирение 3 ст. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.

14. Клинический диагноз:

Диагноз основной: ИБС: Острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации. Гипертоническая болезнь, III степень, III стадия, риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIA, III ФК.

Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Последствия ОНМК. Ожирение 3 ст. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Основные: жалобы на давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, общую слабость, чувство нехватки воздуха.

Дополнительные: Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке (при подъеме на второй этаж). Жалобы на загрудинную боль, ощущение дискомфорта в области сердца при умеренной физической нагрузке.

Жалобы на жажду, сухость во рту, частое, обильное мочеспускание. Сниженную чувствительность правой половины тела. Боль, гиперпигментацию и отечность в нижних конечностях.

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

26. 09. 12 Самочувствие больной немного улучшилось. Болевой синдром уменьшился. Жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха в горизонтальном положении и при физической нагрузке. Жалобы на жажду, сухость во рту, частое, обильное мочеспускание; сниженную чувствительность в правой половие тела. Жалобы на боль и отечность в нижних конечностях.

ANAMNESIS MORBI:

Считает себя больной с 36 лет (с 1976 г), когда впервые стала отмечать повышение артериального давления до 140/90 мм рт ст, что сопровождалось головной болью, шумом в ушах. В этой связи обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительства. Получала гипотензивную терапию. Периодически проходила стационарное лечение. Давление максимально повышалось до 250/110 мм рт ст. На фоне гипотензивной терапии АД держалось на уровне 150/90 мм рт ст. Стала отмечать ухудшение слуха, зрения. В 1983 году периодически стала отмечать чувство сердцебиения.

19. 12. 01 внезапно почувствовала ухудшение состояния, тошноту, рвоту, нарушение речи, нарушение чувствительности правой половины тела. Было зафиксировано повышение давление до 280/110 мм рт ст. Родственники вызвали скорую помощь, был доставлена в ПСО. Был выставлен диагноз: Ишемический инсульт в бассейне ЛСМА с явлениями правостороннего гемипареза. Стала отмечать нарушение глубокой и поверхностной чувствительности, моторики правой половины тела; нарушение памяти на текущие события. Наблюдалась у невролога. Получала амбулаторное лечение.

В 2010 году появились боли в области сердца при умеренной физической нагрузке, иррадиирующие в в левую лопатку, купирующиеся приемом нитроглицерина. С этого же времени стала отмечать появление одышки при умеренной физической нагрузке, которая усиливается в горизонтальном положении. Амбулаторно принимала конкор, хартил, тромбо АСС, нитросорбид. За последний год отмечает появление загрудинных болей и одышки при меньшей физической нагрузке.

В последние несколько лет отмечает появление жажды, сухости во рту, обильного мочеиспускания. Была обследована эндокринологом 20. 08. 12. Был выставлени диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Начала принимать глюкофаж; соблюдала диету.

Настоящее ухудшение состояния 23. 09. 12 в 15−00, когда появились жгучие загрудинные боли, которые не купировались приемом нитросорбида. Родственники вызвали скорую помощь. Была доставлена в приемное отделение ЦГКБ в 17−30. Экстренно госпитализирована в КРО.

ANAMNESIS VITAE:

Родилась 2 мая 1948 года здоровым ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не оставала. Начала учебу с 7 лет. Замужем.

Трудовой анамнез: получила среднее техническое образование. Профессия -- продавец.

Профессиональную вредность отрицает.

Наследственность --отягощена по линии отца (АГ, ИБС, ОИМ).

Питание регулярное — 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, рожистое воспаление нижних конечностей; острый тромбофлебит нижних конечностей.

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания — отрицает.

Употребление недоброкачественных продуктов, наличие дисфункций кишечника за последние 3 недели не отмечает.

Наличие контактов с инфекционными и лихорадочными больными, с грызунами и насекомыми отрицает.

Операций не было. Проведение эндоскопицеских манипуляций и посещений стоматолога за последний год не было.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Состоит на диспансерном учете у терапевта, невролога, кардиолога.

STATUS PRAESENS:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Рост 168. Вес 130 кг. [ИМТ]= 130/2,82=46 (норма 18,5 -- 24,9 кг/м2). Окружность талии 112 см.

Температура тела: 36,6 C. Выражение лица обычное.

Кожные покровы сухие, чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Тургор кожи нормальный. Высыпаний нет. Оволосение по женскому типу. Гиперпигментация кожи и отечность нижних конечностей до уровня верхней трети голени.

Слизистые оболочки: слизистые глаз, носа, ротовой полости, умеренной влажности, бледно-розовые, высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно, однородной консистенции. Отложение жира по женскому типу.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные узлы мягко-эластической консистенции, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, диаметром 3−6 мм, подвижные, безболезненные.

Глотка не гиперемирована, миндалины не увеличены, налета нет.

Мышцы: мышечная система развита умеренно; при пальпации мышцы безболезненные; сила мышц снижена в правой верхней и нижней конечности.

Кости: без деформации. При пальпации безболезненные.

Суставы: суставы не ограничены в подвижности, при пальпации безболезненные, движения сохранены в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Осмотр: форма носа нормальная, дыхание через нос не затруднено. Голос тихий.

Грудная клетка правильной гиперстенической формы: над- и подключичные ямки выражены нормально. Межреберные промежутки не расширены. Эпигастральный угол более 90 градусов. Лопатки умеренно прилегают. При дыхании движения лопаток асимметричные. При дыхании правая половина грудной клетки отстает. Участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания нет. Искривлений позвоночника нет. Дыхание смешанного типа, ритмичное, не затруднено. ЧДД 20−21/мин.

Пальпация: грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: звук ясный, лёгочный, симметричный.

Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. В задненижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы; крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония над симметричными участками выражена умеренно.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: Наружные яремные вены и сонные артерии без изменений.

При осмотре области сердца без изменений, сердечный горб отстутствует. Правожелудочковый толчок, пульсация брюшной аорты не определяются. Грудная клетка в области сердца без деформации.

Пальпация: верхушечный толчок смещен влево (в пятом межреберье по среднеключичной линии), разлитой, низкий, слабый, положительный; сердечное дрожание не пальпируются.

Пульс одинаковый на обеих руках, 60уд/мин, ритмичный, среднего наполнения и напряжения; АД на плечевых артериях правой и левой 150/90 мм рт ст. Пульсовое — 60 мм рт ст.

Перкуссия: затруднена из-за избыточного развития подкожно-жировой клетчатки.

Аускультация: Тоны сердца ритмичные, приглушенные. I тон ослаблен, глухой на верхушке, акцент II тон над аортой; шумы, экстрасистолы, не выслушиваются. ЧСС= 60 уд/мин, ритм правильный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр: язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом, сосочки языка выражены умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям нет. В ротовой полости имеются кариозные и пломбированные зубы. Десны розовые, кровоточивости, разрыхленности, язв нет. Слизистая глотки розовая. Глотание свободное, безболезненное.

Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Пигментные пятна, рубцы, грыжи, расширенные подкожные вены не отмечаются. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

При поверхностной ориентировочной и сравнительной пальпации: живот мягкий, участки локального мышечного напряжения не определяются. Грыжевые ворота не определяются. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Глубокая пальпация затруднена из-за выраженного абдоминального ожирения.

Шум плеска, шум падающей капли не определяется.

При перкуссии области живота -- умеренный тимпанит.

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Правая акромиальная, лопаточная точки безболезненные. Симптомы Керра, Мерфи, Френикус-симптом -- отрицательные.

Печень не выступает из-за реберной дуги. Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: по правой среднеключичной линии -- 9 см, по передней срединной линии -- 8 см, по краю левой реберной дуги -- 7 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки: длинник по X ребру: 6 см, поперечник — 4 см.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр: кожа лица телесного цвета, тургор нормальный, параорбитальные отеки не выявляются; поясничная область без деформаций.

Пальпация: мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется. Частота мочеиспускания 4−5 раз в день. При пальпации мочеточниковые точки безболезненные.

Перкуссия: симптом поколачивания по Пастернацкому отрицательный.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа при осмотре и пальпации не определяется. Патологические глазные симптомы (Штельвага, Дальримпля, Мебиуса, Грефе, Кохера) отрицательные. Ожирение 3ст.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Состояние психики: сознание ясное. Ориентирована во времени, пространстве и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития.

Зрение, слух -- снижены. Обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. Общемозговые симптомы не выражены. Сон не нарушен.

Исследование ЧМН: обонятельный анализатор -- нормосмия. Зрительный анализатор — снижена острота зрения. Цветоощущение -- в норме. Конвергенция глазных яблок в норме. Диплопия не наблюдается. Движение глазных яблок в полном объеме. Реакция на свет сохранена. Тройничный нерв: напряжения жевательных мышц умеренное. Болезненность в точках выхода тройничного нерва отсутствует.

Слуховой анализатор и вестибулярная функция: жалобы на выраженное снижение слуха. Глотание в норме. Субъективно снижения вкусовой чувствительности нет. Подъязычный нерв: язык по средней линии. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц не выявлена.

Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус правой половины тела снижен. Гиперкинезы не обнаружены. Припадки отрицает. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно. Тремора конечностей нет. Рефлексы сохранены. Речь не нарушена. Чувствительность в правой половине тела нарушена. Правосторонний гемиперез. Вегетативная нервная система: без особенностей. Цвет кожи обычный, потоотделение нормальное. Внимание сохранено. Память ослаблена. Бред и галлюцинаций не отмечает. Частой смены настроения нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз основной: ИБС: Острый коронарный синдром. Гипертоническая болезнь, III степень, III стадия, риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIA, III ФК.

Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа. Последствия ОНМК. Ожирение 3 ст. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.

Обоснование предварительного диагноза:

Острый коронарный синдром поставлен на основании:

— Жалоб на внезапно возникшие интенсивные загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, лопатку; слабость; одышку; чувство страха смерти.

Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск 4 поставлен на основании:

— Жалоб на повышение АД до 200/100 мм рт ст (адаптированное АД 140/90), которое сопровождается головной болью, шумом в ушах, тошнотой, общей слабостью, снижением работоспособности. В анамнезе жалоб на боли в области сердца при физической нагрузки, купирующиеся нитроглицерином (стенокардия).

— Наличие факторов риска: возраст (64 года), эмоциональный стресс, наследственность, сахарный диабет 2 типа.

— Аускультация: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

— АД плечевых артериях правой и левой 150/90 мм рт ст.

III стадия выставлена на основании:

Наличия стенокардии, сердечной недостаточности; ОНМК в анамнезе.

— Пальпации: верхушечный толчок смещен влево (в V межреберье по среднеключичной линии), разлитой (2,5 см).

ХСН IIA, III ФК поставлен на основании:

— Жалоб на одышку (инспираторного характера) после выполнения обычных физических нагрузок, сердцебиение.

— Объективного исследования: признаки гипертрофии ЛЖ в виде смещения кнаружи верхушечного толчка и расширения левой границы сердца.

— IIА есть признаки поражения одного круга кровообращения: одышка (инспираторная), при аускультации: дыхание везикулярное ослабленное, в нижних долях выслушиваются влажные хрипы.

— III ФК ставится на основании Нью-Йоркской классификации: больная ограничивает физическую нагрузку. В покое самочувствие удовлетворительное. Небольшая физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиение, одышку или приступ стенокардии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1. Общего анализа крови + Tr (с целью исключения признаков воспаления -- миокардита и резорбционно-некротического синдрома).

2. Общего анализа мочи (с целью исключения поражения почек при АГ).

3. Кровь на RW (ЭДС) (на наличие сифилиса).

4. Консультация невролога (с целью консультации, выявления поражения органов мишеней; ОНМК в анамнезе)

5. Консультация окулиста (для исследования глазного дна)

6. Сахар крови, гликемический профиль.

7. Консультация сосудистого хирурга (для верификации диагноза -- тромбофлебит нижних конечностей в анамнез; На момент осмотра есть данные за посттромбофлебитическую болезнь нижних конечностей)

Дополнительные методы исследования:

1. Биохимический анализ крови: тропонин, АЛТ, АСТ, общий белок; креатинин, холестерин, бета-липопротеиды (с целью исключения нарушения липидного обмена).

2. Коагулограмма.

Методы инструментальной диагностики:

1. ЭКГ

2. УЗИ сердца (с целью подтверждения ГЛЖ).

3. УЗИ брюшной полости (исключить поражение других органов).

4 Рентгенография органов грудной клетки (подтвердить изменение конфигурации сердца и исключить патологию лёгких).

5. Контроль А Д 2 раза в день (для выявления тяжести АГ и коррекции АД, оценки эффективности лекарственной терапии).

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Показатель

Результаты исследования

Интерпретация

В норме

У больного

ОАК

Гемоглобин

120−160 г/л

126

Норма

Эритроциты

4,3−5,7 *1012. л

4,15

Снижено

Гематокрит

37−51%

38,1

Норма

Цветной показатель

0,86−1,05 усл. единиц

0,88

Норма

Ср. сод. Hb в эритр.

27−34 пг

29,17

Норма

Ср. конц. Hb в эритр.

30−38%

34,92

Норма

Ср. объем эритр.

80−99 фл

91. 8

Норма

СОЭ

2−15 мм/ч

30

Увеличено

Лейкоциты

4,8−8,8*109

10,7

Увеличено

Палочкоядерные

1 — 6

2

Норма

Сегментоядерные

45−70

66

Норма

Эозинофилы

0−5

2

Норма

Моноциты

2−9

7

Норма

Лимфоциты

18−40

16

Норма

Тромбоциты

180−320 *109

188

Норма

ОАМ

Цвет

Соломенно-желтый

Соломенно-желтый

Норма

Прозрачность

Прозрачная

Прозрачная

Норма

Удельный вес

1024−1028

1015

Снижено

Рекция

Нейтральная/слабокислая

Слабокислая

Норма

Белок

Отсут/следы

Отсутствует

Норма

Эритроциты

Отстутствуют

Отсутствует

Норма

Лейкоциты

0−2 в поле зрения

1−2 в поле зрения

Увеличено

Цилиндры

Отстутствуют

Отсутствует

Норма

Слизь

Отстутствует

+

Увеличено

Эпителий

Отсутствует

20−30

Увеличено

Б/х анализ крови

Тропонин

Отсутствует

Присутствует

Патология

АСТ

0,01−31.0 U/l

253,7

Увеличено

АЛТ

0,01 -34.0 U/l

42,6

Увеличено

Мочевина

1,7−8,3 ммоль/л

5. 8

Норма

Холестерин

3,1−6,5 ммоль/л

6,72

Увеличено

КФК-МВ

0−24 U/l

188,4

Увеличено

ЛДГ

90−180 U/l

668,4

Увеличено

Общий белок

66−87 г/л

70,8

Норма

Глюкоза

3,4−6,11 ммоль/л

12,03

Увеличено

Прямой билирубин

1,7−20,0 мкмоль/л

11,9

Норма

Na+

122−152 ммоль/л

119,5

Снижено

К+

3,8−5,6 ммоль/л

3,51

Снижено

Сl-

95−110 ммоль/л

85,4

Снижено

Осмолярность

285−295 ммоль/л

264,5

Снижено

Триглицериды

0−1,7 ммоль/л

1,33

Норма

Коагулограмма

Протромбиновый индекс

80−100%

65%

Снижено

Фибриноген

2−4 г/л

4,1

Повышено

Время рекальцификации

60−120 сек

145

Повышено

Толерантность плазмы к гепарину

7−15 мин

15

Норма

АЧТБ

30−40 сек

48

Повышено

Этаноловый тест

Отрицательный

Отрицательный

Норма

Кровь на RW серореакция

Отриц.

Отриц.

Норма

Гликемический профиль

8. 00

3,5−5,5 ммоль/л

9,8 ммоль/л

Увеличено

11. 00

3,5−5,5 ммоль/л

14,1 ммоль/л

Увеличено

16. 00

3,5−5,5 ммоль/л

7,3 ммоль/л

Увеличено

20. 00

3,5−5,5 ммоль/л

8,7 ммоль/л

Увеличено

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 84 в мин. ЭОС горизонтальная. Депрессия сегмента ST в V5-V6, I, II, AVL.

Индекс Соколова-Лайона RV5+SV1= 15 мм.

АД в динамике.

Дата

Утро

Вечер

24. 09. 12

140/100 мм. рт. ст.

140/90 мм. рт. ст.

25. 09. 12

140/90 мм. рт. ст.

130/90 мм. рт. ст.

26. 09. 12

130/80 мм. рт. ст.

135/85 мм. рт. ст.

27. 09. 12

135/85 мм. рт. ст.

130/80 мм. рт. ст.

28. 09. 12

135/85 мм. рт. ст.

130/80 мм. рт. ст.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА,

Признак

ИБС: стенокардия напряжения

ИБС: инфаркт миокарда

У больного

Боль

Провоцируется физической нагрузкой, эмоциями. Имеет характер давящей, сжимающей, с ощущением тревоги. Длится 5−10 минут. Снимается прекращением физической нагрузки или приемом нитроглицерина

Возникает спонтанно. Резкая, мучительная боль со страхом смерти. Продолжается более 4 0 минут. Проходит после изменения наркотических анальгетиков. Не купируется приемом нитроглицерина

Жалобы на давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, общую слабость, чувства нехватки воздуха.

Резорбционно-некротический синдром

Отсутствует

В б/х анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лихорадка, симптом «ножниц», ферментемия: КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ (в основном ЛДГ1), тропонины T и I.

Тропонины -положит. Сдвиг Le формулы влево. Ферментемия: Повышение КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ.

ЭКГ признаки

Депрессия или подъем зубца ST, зубца Т в отделениях отражающих зону ишемии.

Патологический зубец Q, может быть QS, ST и зубец T орбразуют монофазную кривую, в отведениях отражающих зону некроза миокарда. Реципрокные изменения зубцов R и S.

Депрессия сегмента ST в V5-V6, I, II, AVL. Патологический зубец Q отсутствует

Заключение: на основании того, что: у больной были жалобы на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, общую слабость, а также основываясь на б/х анализе крови -- резорбционно-некротический синдром (тропонины -положит.; сдвиг Le формулы влево. ферментемия: повышение КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ); ЭКГ, снятая на высоте приступа, подтверждает инфаркт миокарда (депрессия сегмента ST в V5-V6, I, II, AVL). Таким образом, клинико-инструментальные данные укладываются в диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Диагноз основной: ИБС: Острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации. Гипертоническая болезнь, III степень, III стадия, риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIA, III ФК.

Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Последствия ОНМК. Ожирение 3 ст. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей

ИБС: Острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации поставлен на основании:

-Жалоб на интенсивную загрудинную больс иррадиацией в левое плечо, левую лопатку, не купирующуюся приемом нитроглицерина, длительный, сопровождающийся холодным потом, страхом смерти.

-Аускультативно: I тон — глухой на верхушке

-Дополнительных методов исследования: данные ЭКГ (Депрессия сегмента ST в V5-V6, I, II, AVL; отсутствие патологического зубца Q) с характерной последующей динамикой (отрицательный зубец T в III, AvF, V5-V6)

-Признаков резорбционно-некротического синдрома: динамика ОАК (лейкоцитоз 10,7 *109/л с последующим повышением СОЭ, повышением температуры тела), повышения уровня кардиоспецифических ферментов (АСТ 253 U/l, ЛДГ 668 U/l, МВ-КФК 188 U/l, тропонин -- положительный)

Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск 4 поставлен на основании:

-Жалоб на повышение АД до 200/100 мм рт ст (адаптированное АД 140/90), которое сопровождается головной болью, шумом в ушах, тошнотой; общая слабость, снижение работоспособности.

-Наличие факторов риска: возраст (64 года), эмоциональный стресс, наследственность, сахарный диабет 2 типа.

-Аускультация: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

-АД плечевых артериях правой и левой 150/90 мм рт ст.

III стадия выставлена на основании:

-Наличия стенокардии, сердечной недостаточности; ОНМК в анамнезе.

-Пальпации: верхушечный толчок смещен влево (в V межреберье по среднеключичной линии), разлитой (2,5 см).

-Жалоб на боли в области сердца при физической нагрузки, купирующиеся нитроглицерином (стенокардия).

ХСН IIA, III ФК поставлен на основании:

-Жалоб на одышку (инспираторного характера) после выполнения обычных физических нагрузок, сердцебиение.

-Объективного исследования: признаки гипертрофии ЛЖ в виде смещения кнаружи верхушечного толчка.

-IIА есть признаки поражения одного круга кровообращения: одышка (инспираторная), при аускультации: дыхание жесткое, в нижних долях выслушиваются влажные хрипы.

-III ФК ставится на основании Нью-Йоркской классификации: больная ограничивает физическую нагрузку. В покое самочувствие удовлетворительное. Небольшая физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиение, одышку или приступ стенокардии.

СВЕДЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ

Ишемическая болезнь сердца.

Это острое и хроническое поражение сердца, которое обусловлено снижением или полным прекращением доставки крови к миокарду из-за атеросклеротического и тромботического процесса в коронарных артериях, что нарушает равновесие между потребностью миокарда в кислороде и коронарном кровотоке.

Инфаркт миокарда

-острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока. Основной причиной является атеросклероз и тромбоз коронарных артерий. В патогенезе ведущая роль принадлежит прекращению притока крови к участку миокарда, его некрозу, ухудшению жизнедеятельности периинфарктной зоны.

Факторы риска инфаркта миокарда, коронарного атеросклероза В настоящее время выделяют более 20 факторов риска, которые делятся все известные факторы риска по принципу возможности их коррекции в популяции при активном вмешательстве на модифицируемые и немодифицируемые. К последним относят генетические, возраст и пол.

-Дислипопротеидемии. Между уровнем а-холестерина и заболеваемостью ИБС и холестерином целиком детерминирована уровнем концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а между уровнем в-холестерина и заболеваемостью ИБС существует четкая обратная корреляционная зависимость. -Гиперхолестеринемия. У взрослых лиц оптимальный уровень общего холестерина, при котором риск коронарной болезни низкий, составляет менее 200 мг% (5,2 ммоль/л), холестерин ЛПНП — менее 130 мг% (3,4 ммоль/л), холестерин ЛПВП более 50 мг% (1,3 ммоль/л) и отношение холестерин/холестерин ЛПВП- менее 5.

-Артериальная гипертензия, независимо от уровня холестерина, более чем в 2 раза повышает риск развития ИБС. Даже уровень диастолического артериального давления в пределах 80−88 мм рт. ст повышает риск развития атеросклероза и ИБС.

— Курение является независимым фактором риска коронарной болезни и одним из самых значимых в ряду других, таких, как нарушения липидного обмена, артериальная гипертензия, малоподвижный образ жизни и др. Риск развития коронарного атеросклероза у курящих мужчин на 60−70% выше, чем у некурящих. Показатели внезапной смерти у курящих сигареты мужчин в возрасте 35−54 года выше примерно в 2−3 раза, чем у некурящих.

— Ожирение сопровождается гипертриглицеридемией, базальной гиперинсулинемией, повышением концентрации глюкозы и риском развития сахарного диабета. Риск развития коронарной болезни и липидных нарушений при ожирении связан не только с его степенью, но и с характером распределения жировых отложений на теле человека. Центральный тип ожирения (мужской тип, абдоминальный, верхнее ожирение) в большей степени сопряжен с риском развития коронарного атеросклероза, чем женский тип. Показано более быстрое развитие атеросклероза и ИБС у больных с абдоминальным вариантом отложения избытка жира. Верхний тип ожирения, в частности отложения жира в области живота, как показывает исследование вопроса, связано чаще всего с алиментарными причинами — обильная еда, употребление пищи с большим содержанием животных жиров, сахара, кондитерских изделий.

— Алкоголь уменьшает риск развития инфаркта миокарда, но не снижает риска развития стенокардии, поэтому предполагается защитное действие алкоголя больше в профилактике тромбоза, чем атеросклероза. С другой стороны общая и сердечно-сосудистая смертность увеличиваются при потреблении более 40 г алкоголя в день и склонности к запоям. Получены данные датскими кардиологами, что умеренное употребление вина, но не крепких спиртных напитков и пива, способствует снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

— Генетические факторы. Инфаркт миокарда достоверно чаще развивается у обладателей таких маркеров, как Льюис a- b, Gm 1(-), Gc 1−2, а-1-антитрипсин М1М1, сектор по системе АВН. Инфаркт миокарда достоверно реже развивается у обладателей маркеров: Льюис a- b+, Gm (-), а-1-антитрипсин М1М2, несекретор по системе АИН, сухой тип ушной серы, средний рост, гиперстенический и астенический типы конституции, отсутствие диагональной складки уха. К модефицируемым (контролируемым) факторам риска также относят ожирение, тип, А поведения, стресс, применение женских половых гормонов, низкую физическую активность. К модифицируемым (контролируемым) факторам риска также относят ожирение, стресс, применение женских половых гормонов, низкую физическую активность. Из немодифицируемых риск-факторов ИБС выделяют — возраст, пол, этническую принадлежность, генетические факторы. Факторы риска фатального инфаркта миокарда: 1) Большие размеры инфаркта миокарда. 2) Передняя локализация острого инфаркта миокарда у больных, поступивших в стационар течение 6 часов от начала болей, при наличии подъема сегмента ST и увеличении продолжительности QRS 3) Перенесенный раннее инфаркт миокарда. 4) Желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, остановка сердца. 5) Низкое исходное артериальное давление. 6) Повышение активности в плазме крови кардиоспецифических тропонинов (тропонин Т в 94% и тропонина в 100%) являются сильными независимыми прогностически неблагоприятными факторами гибели больных при остром коронарном синдроме. 7) Наличие легочной гипертонии. 8) Пожилой и старческий возраст. 9) Перенесенные инфаркты миокарда, особенно с развитием аневризмы сердца. 10) Сахарный диабет.

Гипертоническая болезнь.

— Этиология не известна. Фактора риска: наследственная предрасположность, гиподинамия, ожирение, избыточное потребление поваренной соли, дефицит Ca и Mg, злоупотребление алкоголем, гиперлипидемия, курение, возраст, травмы черепа, психосоциальный стресс.

— В патогенезе к наиболее значимым механизмам регуляции АД относятся:

— нейрогенная концепция формирования АГ

— гиперактивация симпато-адреналовой системы

— активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

— роль минералкортикоидов

— роль предсердного натрий-уретического гормона

— нарушение транспорта катионов

— нарушение экскреторной функции почек

— ожирение и гиперинсулинемия

— дисфункция эндотелия

-

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1. Режим: палата интенсивной терапии, строгий постельный режим.

2. Стол № 9.

3. Антикоагулянтная терапия (препараты низкомолекулярного гепарина) -- перепараты прямого действия влияют на свертывемость непосредственно крови.

Rp.: Clexani 0,8 ml

D.t.d. N10

S: п/к 2 р/сут.

4. Антиагрегантная терапия. Препараты данной группы снижают способность тромбоцитов и других форменных элементов крови к агрегации, тем самым снижая вероятность тромбообразования. Данный эффект обусловлен тем, что эндотелий сосудов высвобождает простациклины, которые снижают содержание кальция в тромбоцитах и активирует аденилатциклазу, уменьшая тем самым агрегацию тромбоцитов.

Rp: Aspirini 0,5

D.t.d. N 10 in tabl.

S: по ¼ таблетке утром.

Rp.: Clopidrogeli 0,075

D.t.d. N 14

S: по 1 таб. Утром.

5. Гипотензивная терапия. Кардиоселективные b1-адреноблокаторы более безопасны в острый период инфаркта миокарда, так как они не увеличивают общее периферическое сопротивление при в/в введении, а значит, не повышают постнагрузку на левый желудочек.

Rp: Metoprololi 0,025

D.t.d. N 20 in tabl.

S: по 1 таблетке 2 раза в день.

Ингибиторы АПФ блокируют синтез ангиотензина-2. Таким образом, прерывается прессорное действие на сосуды и снижается активация РААС и симпатической нервной системы. Зофеноприл особенно рекомендуется в остром периоде инфаркта миокарда.

Rp.: Zofenoprili 0,0075

D.t.d. N10

S: по 1 таб 2 раза в день.

6. Антиангинальная терапия. Вазодилятация. Снижается потребность в кислороде и повышается доставка его по коронарным артериям.

Rp.: Monochinque 40 mg

D.t.s. N10 in tab.

S: по 1 таб 2 р/день.

7. Статины. Выраженное снижение ЛПНП и триглицеридов. Профилактика и терапия атеросклероза.

Rp.: Atorvastatini 20 mg

D.t.d. N 10

S: по 1 таб вечером

8. Синтетические пероральные противодиабетические препараты. Бигуаниды.

Rp.: Metformin 0,85

D.t.d. N 30

S.: по 1 таблетке 2 раза в день.

ДНЕВНИКИ

26. 09. 12 г.

Состояние средней тяжести, ближе к тяжелому. Жалобы на боль области сердца, одышку, чувство нехватки воздуха в горизонтальном положении и при малейшей физической нагрузке. Жалобы на жажду, сухость во рту, частое, обильное мочеспускание. Жалобы на боль и отечность в нижних конечностях.

Сознание ясное. Ориентирована во времени и пространстве. Кожные покровы сухие, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задненижних отделах. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 64 уд/мин, АД на правой и левой плечевой артерии 130/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий. Стул и диурез в норме.

27. 09. 12 г.

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, одышку, чувство нехватки воздуха в горизонтальном положении и при физической нагрузке. Жалобы на жажду, сухость во рту, частое, обильное мочеспускание. Жалобы на боль и отечность в нижних конечностях.

Сознание ясное. Ориентирована во времени и пространстве. Кожные покровы сухие, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задненижних отделах. ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Шумы, экстратоны не выслушиваются. ЧСС 62 уд/мин, АД на правой и левой плечевой артерии 140/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий. Стул и диурез в норме.

28. 09. 12 г.

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, одышку, чувство нехватки воздуха в горизонтальном положении и при физической нагрузке. Жалобы на жажду, сухость во рту, частое, обильное мочеспускание. Жалобы на боль и отечность в нижних конечностях.

Сознание ясное. Ориентирована во времени и пространстве. Кожные покровы сухие, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задненижних отделах. ЧДД 20−21 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Шумы, экстратоны не выслушиваются. ЧСС 64 уд/мин, АД на правой и левой плечевой артерии 130/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий. Стул и диурез в норме.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная Максимова Мария Ивановна, 1948 года рождения госпитализирована 23. 09. 12 г. в кардиореанимационное отделение ЦГКБ с жалобами на давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, общую слабость, чувства нехватки воздуха. Также предъявляла жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке (при подъеме на второй этаж). Жалобы на загрудинную боль, ощущение дискомфорта в области сердца при умеренной физической нагрузке.

Жалобы на жажду, сухость во рту, частое, обильное мочеспускание.

Из анамнеза известно, что АД повышается с 1976 года. В 2010 году стала отмечать загрудинные боли во время незначительной физической нагрузки.

При объективном исследовании были выявлены следующие отклонения от нормы: смещение верхушечного толчка влево (в пятом межреберье по среденключичной линии), разлитой (2,5 см), ослабление I тона на верхушке, акцент второго тона над аортой.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования подтверждают правильность диагноза:

На ЭКГ: Депрессия сегмента ST в V5-V6, I, II, AVL.

По данным лабораторных исследований: динамика ОАК (лейкоцитоз 10,7 *109/л с последующим повышением СОЭ, повышением температуры тела), повышения уровня кардиоспецифических ферментов (АСТ 253 U/l, ЛДГ 668 U/l, МВ-КФК 188 U/l, тропонин -- положительный)

В настоящий момент находится на лечении с диагнозом:

Диагноз основной: ИБС: Острый инфаркт миокарда без зубца Q нижне-боковой локализации. Гипертоническая болезнь, III степень, III стадия, риск 4.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIA, III ФК.

Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Последствия ОНМК. Ожирение 3 ст. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.

Жалобы на: чувство нехватки воздуха, одышку в горизонтальном положении.

На момент осмотра: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание в легких везикулярное, ослаблено в нижних отделах. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 64 в мин. АД 140/80 мм рт ст. Отеки -- голени. Диурез не нарушен.

Длительность лечения обусловлена тяжестью состояния.

Проведено лечение: стол 9;

Антикоагулянтная терапия (Клексан)

Антиагрегантная терапия (Аспирин, Клопидрогел)

Антиангинальная терапия (Моночинкве)

Гипотензивная терапия (Метопролол, Зофеноприл)

Статины (Аторвастатин)

Сахароснижающие препараты (Метформин)

В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось: уменьшилась боль за грудиной. Артериальное давление стабилизировалось.

Рекомендовано продолжить лечение в условиях ПИТ.

ПРОГНОЗ

ИБС, АГ являются хроническими заболеваниями неизбежно приводящие к ухудшению состояния, следовательно, необходимо проводить поддерживающую терапию пожизненно.

1. Прогноз для выздоровления -- неблагоприятный.

2. Прогноз для жизни -- неблагоприятный.

3. Прогноз для трудноспособности -- неблагоприятный. Инвалид II группы.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой