Особенности ведения родов у женщин из группы риска по развитию акушерских кровотечений

Тип работы:
Курсовая
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Министерство здравоохранения Нижегородской области

«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ БАЗОВЫЙ КОЛЛЕДЖ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тема: «Особенности ведения родов у женщин из группы риска по развитию акушерских кровотечений»

Выполнил:

Зеленова Дарья Сергеевна

г. Нижний Новгород

Содержание

Содержание

Введение

Глава 1. Обзор литературы по вопросам формирования группы риска женщин, в том числе и по акушерским кровотечениям

1.1 Общие представления о группах риска женщин

1.2 Методики выявления женщин, относящихся к группе риска по акушерским кровотечениям

Глава 2. Исследование тактик ведения родовой деятельности у женщин из групп риска

2.1 Методика ведения родов у женщин

2.2 Основные принципы оказания неотложной помощи при акушерских кровотечениях

2.3 Оказание специализированной помощи при акушерских кровотечениях

Глава 3. Исследование эффективности специальных методик ведения родов у женщин из группы риска по акушерским кровотечениям

Глава 4. Определение эффективности методик ведения родов у женщин из группы риска по акушерским кровотечениям, основанных на результат исследования

Заключение

Источники и литература

Введение

Кровотечения всегда были и, по всей видимости, будут оставаться одной из основных проблем для практического акушерства. В структуре материнской смертности акушерские кровотечения занимают ведущее место в большинстве стран мира

Под кровотечением в родах через естественные родовые пути принято понимать кровопотерю, превышающую 10% ОЦК, т. е. 500 мл и более. Кровотечением при абдоминальном родоразрешении считается кровопотеря, превышающая 1000 мл. Под массивным кровотечением подразумевают кровопотерю более 25−30% ОЦК, т. е. более 1250 — 1500 мл при массе тела женщины около 70 кг.

Частота акушерских кровотечений с кровопотерей до 1000 мл составляет от 2 до 8% по отношению к общему числу родов. Эти кровотечения связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, травмой мягких родовых путей, предлежанием плаценты.

Одним из основных факторов, увеличивающих частоту акушерских кровотечений, на современном этапе является увеличения процента абдоминального родоразрешения. Кесарево сечение в некоторых учреждениях производится более чем в 40% от всех родов. По России в целом этот показатель составляет 19% и имеет тенденцию к росту

Частота кесарева сечения обусловлена увеличением числа первородящих в возрасте старше 30 лет, инфекционной патологии, показаниями со стороны плода, экстрагенитальной патологии, а так же увеличению показаний к проведению родоразрешающей операции, например, длительное бесплодие в анамнезе. Расширению показаний к этой операции так же способствуют развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков и шовного материала. С увеличением числа первых кесаревых сечений возрастает и частота повторных абдоминальных родоразрешений.

Все эти причины способствуют выявлению новой проблемы, актуальной с древности и по настоящий день: как правильно проводить роды у женщин из группы риска по акушерским кровотечениям, чтобы избежать нежелательных кровопотерь?

Объектом исследования являются кровотечения, возникающие при ведении родов через естественные пути у женщин.

Предмет исследования — эффективность мер, направленных на сокращение акушерских кровотечений.

Цель исследования состоит в выявлении эффективности методик ведения родов у женщин из группы риска по акушерским кровотечениям, обуславливающих сокращение случаев появлений кровопотерь выше физиологических.

Для достижения указанной цели в курсовой работе решаются следующие исследовательские задачи:

1. Определить принципы формирования групп риска у женщин.

2. Рассмотреть различные методики ведения родов.

3. Обосновать основные методы предотвращения появлений кровотечений больше физиологических у женщин из группы риска по акушерским кровотечениям.

Методы исследования. В курсовой работе применяются такие общенаучные методы исследования, как наблюдение, измерение, описание, сравнение, анализ, синтез, аналогия и некоторые другие.

Глава 1. Обзор литературы по вопросам формирования группы риска женщин, в том числе и по акушерским кровотечениям

1.1 Общие представления о группах риска женщин

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности и при желании женщины сохранить ее, врач акушер-гинеколог тщательно собирает общий и гинекологический анамнез, обращая особое внимание на семейный анамнез, жилищно-бытовые условия, перенесенные в детстве и в зрелом возрасте как экстрагенитальные так и гинекологические заболевания, хронические заболевания женщины и отца будущего ребенка, оперативные вмешательства, наличие гемотрансфузий, особенности менструальной, секреторной, половой и генеративной функций.

Так же выясняется течение и исход предыдущих беременностей (гестозы, недонашивание, мертворождения, врожденные заболевания и пороки развития у детей, операции в родах и оперативные родоразрешения, массу новорожденного, осложнения после родов и абортов и др.).

Женщине назначаются обследования, которые в совокупности с анамнезом позволяют врачу выделить факторы риска неблагоприятного течения беременности и ее исхода.

Эти факторы получили название «пренатальные», от пре- (лат. prae-) — приставка, означающая «находящийся впереди чего-либо», «предшествующий чему-либо» и натальный (лат. natalis) — относящийся к рождению, связанный с моментом рождения.

Согласно приказу Н 430 от 22. 04. 1981 г. «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации» для каждой беременной женщины проводится оценка пренатальных факторов риска в количественном выражении.

По сумме баллов беременную относятся к одной из групп:

· низкого риска — до 4 баллов

· среднего риска — 5−9 баллов

· высокого риска — 10 баллов и выше

Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности согласно плану ведения беременности, составляемому индивидуально для каждой женщины.

1.2 Методики выявления женщин, относящихся к группе риска по акушерским кровотечениям

Факторами риска развития акушерских кровотечений являются выявленные в процессе сбора анамнеза и лабораторных и консультативных исследований гестозы, аутоиммунные нарушения, наследственные и приобретенные заболевания свертывающей системы крови, антенатальная гибель плода, миома и аномалии развития матки.

Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или послеродовом периоде. При отсутствии мер профилактики патологии системы гемостаза могут привести к большой кровопотере в родах.

Особый интерес представляют беременные группы высокого риска развития кровотечения во время родов (те женщины, которые при постановке на учет по беременности набрали более 10 баллов по факторам риска), поскольку у них наблюдается наиболее значительная кровопотеря и именно они определяют уровень материнской смертности. В группу риска в родах относятся женщины с заболеваниями крови (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, апластические анемии, лейкозы, миомой и аномалиями развития матки, предлежанием плаценты, гестозом, аутоиммунными нарушениями антифосфолипидный синдром, многоплодной беременностью, антенатальной гибелью плода и др. При абдоминальном родоразрешении высок риск развития кровотечения у беременных с варикозным расширением вен матки, гемангиомами органов малого таза.

Акушерские кровотечения нередко возникают из-за нарушения гемокоагуляционных свойств крови. При сравнительно небольшой кровопотере в 15−20%. ОЦК нередко констатируется двухфазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.

Причинами возниконовения коагулопатии являются:

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

— эмболия околоплодными водами;

— внутриутробная гибель плода;

— гестозы;

— разрыв матки;

— гипотония матки;

— экстрагенитальная патология.

К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодилюционная терапия реополиглюкин с антикоагулянтами у беременных с АФС, анти — ХГ и у женщин с гипокоагулянцией, изокоагуляцией, не характерной данному сроку беременности. Т. е. таких женщин необходимо относить к группе «высокого риска «по возникновению кровотечения.

Причины возникновения нарушений сократительной деятельности матки разнообразны, хотя в настоящее время имеется однозначное мнение, что они связаны с системной гемостаза. Недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки нередко приводит к развитию кровотечения.

Ответная индивидуальная реакция организма рожениц и родильниц на кровопотерю имеет ряд особенностей. Во-первых, отличием акушерских кровотечений является массивность и внезапность их возникновения. Во-вторых, как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует срочного родоразрешения, не дожидаясь стойкой стабилизации гемодинамических показателей, проведения полного объема инфузионно-трансфузионной терапии. В третьих, кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом, патофизиологическими особенностями организма беременных женщин и системной гемодинамики, что приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у женщин с поздним гестозом, анемией, осложненным течением родов. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии.

Массивные кровотечения могут быть обусловлены целым рядом причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и нередким возникновением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ДВС — синдрома во время родов и при оперативном родоразрешении.

Акушерские кровотечение подразделяется на:

— Кровотечение во время беременности;

— Кровотечение в родах;

— Кровотечение в послеродовом периоде;

Все случаи кровотечений в течении 24 часов после родов являются первичными послеродовыми кровотечениеми. Основные причины первичного послеродового кровотечения:

— патология отделения и выделение последа;

— первичные заболевание крови;

— диссеминированное внутри сосудистое свертывание ДВС;

— выворот матки;

— травма мягких родовых путей;

— гипотония и атония матки;

При П.Р.К. необходимо быстро оценить состояние:

— цвет кожных покровов;

— общий вид;

— пульс;

— артериальное давление;

— уровень сознания;

— оценить кровопотерю;

— определить сокращение матки.

Вторичными послеродовыми кровотечениями называются — кровотечение возникшее после 24 часов до 6 недель послеродового периода.

Условно можно выделить 3 степени кровопотери:

1. умеренную, составляющую не более 25% исходного ОЦК;

2. большую, равную в среднем 30−40% исходного ОЦК;

3. массивную — более 40% исходного ОЦК.

Приводим некоторые таблицы оценки степени, величины кровопотери, которые могут пригодиться в клинической практике.

Таблица 1. Оценка степени кровопотери (Горбашко А.И.)

Лабораторные и клинические

Степень кровопотери

признаки

легкая

средняя

тяжелая

Количество эритроцитов

не ниже 3,5−10

3,5−2,5 * 10/л

менее 2,5 * 10 /л

Гемоглобин, г/л

не ниже 100

100−83

менее 83

Пульс, уд/мин

до 80

80−100

более 100

АД систол., мм рт. ст.

ПО

100−90

менее 90

Гематокрит, г/л

выше 0,33

0,25−0,30

менее 0,25

Дефицит глобулярного объема

до 20%

20−30%

более 30%

Таблица 2. Определение величины кровопотери по плотности крови и гематокриту

Плотность крови, кг/мл

Гематокрит, г/л

Объем кровопотери, мл

1057−1054

0,44−0,40

до 500

1053−1050

0,38−0,32

до 1000

Ю49−1044

0,30−0,22

1500

менее 1044

менее 0,22

более 1500

А так же определить кровопотерю можно взвешиванием кровяных пеленок и салфеток после родов и рассчитать примерный процент, исходя из массы тела.

Еще один способ определения количества потери крови и стадии геморрагического шока — по внешним признакам и проявлениям:

Таблица 3

Состояние

Клинические симптомы

Кровопотеря, процент и объем

Норма

Отсутствуют клинические симптомы, АД нормальное

10% (450−550 мл)*

Стадии шока: I Компенсированный обратимый ГШ

Умеренная тахикардия, слабо выражена (либо отсутствует) артериальная гипотония. Венозная гипотония. Умеренная олигурия. Похолодание конечностей.

15−25% (700−1300 мл)

II Декомпенсированный обратимый ГШ

Частота пульса до 120−140 в мин., низкое пульсовое АД (САД ниже 100 мм рт. ст.). Венозная гипотония. Бледность покровов. Одышка. Цианоз. Холодный пот. Олигурия (менее 20 мл/ч). Беспокойство.

25−45% (1300−1800 мл)

III

Необратимый ГШ

Гипотония свыше 12 часов. Пульс больше 140 уд. в мин. АД ниже 60 мм рт. ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Крайняя бледность покровов. Холодный пот. Похолодание конечностей, гипостаз. Олигурия.

более 50% (2000−2500 мл)

*примечание: расчеты для женщины массой 70 кг.

Глава 2. Исследование тактик ведения родовой деятельности у женщин из групп

2.1 Методика ведения родов у женщин

Роды, завершающие беременность, являются этапом, в котором ответственность за благополучный их исход для матери и плода возлагается на врача родильного стационара. Она особенно возрастает при родах, осложненных наличием у роженицы той или иной патологии. Правильное решение о тактике ведения родов в этих случаях должно базироваться не только на высоком уровне знаний и опыте врача-акушера, но также на детальном ознакомлении со всеми особенностями роженицы, имея в виду ее возраст, профессию, акушерский и семейный анамнез, наличие или отсутствие тех или иных осложнений беременности и сопутствующих ей заболеваний, состояние плода, в показанных случаях заключение смежных специалистов. При этом ориентировка врача должна быть быстрой.

Прежде всего должна быть четко определена основная позиция врача в каждом конкретном случае родов — вести ли их консервативно-естественным путем без оперативного вмешательства; придерживаться консервативно-выжидательной тактики, допуская возможную необходимость перехода на оперативное родоразрешение, или, наконец, с самого начала считать целесообразным хирургическое вмешательство.

Кроме того, при ознакомлении со всеми данными следует предусмотреть возможные осложнения в процессе родов и заранее наметить соответствующие профилактические мероприятия, совместно с анестезиологом рекомендовать метод обезболивания родов. Вместе с тем, надо учесть, что не всегда удается заранее предусмотреть все осложнения, которые могут возникнуть во время родового акта. Поэтому намеченный перспективный план ведения родов в дальнейшем может подвергнуться иногда довольно существенному изменению или дополнению. Однако в большинстве случаев такие «неожиданные» осложнения могут быть предусмотрены, если до наступления родов беременные женщины хорошо обследованы и при составлении плана ведения родов были учтены особенности каждой из них. Таким образом, проблема прогнозирования и своевременной профилактики осложнений во время родов продолжает оставаться актуальной в современном акушерстве.

Документированный план ведения родов должен, как правило, содержать полный клинический диагноз (срок беременности, ее осложнения, сопутствующие беременности заболевания, особенности акушерского анамнеза). Ниже дается заключение, в котором указывают:

· особенности данного конкретного случая, обосновывающие тактику ведения родов;

· формулировка тактики ведения родов;

· рекомендуемые профилактические мероприятия;

· метод обезболивания родов.

Внесение в диагноз «особенности акушерского анамнеза» направлено на фиксацию внимания врача на таких немаловажных для ведения родов данных, как кесарево сечение, привычное недонашивание, мертворождение в анамнезе и др.

Считают, что план родоразрешения должен складываться в процессе наблюдения за беременной с учетом выявляемых пре- и антенатальных факторов риска. Прежде всего, врач должен четко определить уровень родовспомогательного учреждения для роженицы. Важным является также определение срока родоразрешения. Следующим кардинальным аспектом при составлении плана родоразрешения, по мнению авторов, является выбор метода, определяемый прогнозом вероятных осложнений. Качество прогнозирования родов находится в прямой зависимости от способностей врача-акушера к ассоциативному мышлению. У определенной категории женщин вопрос о выборе способа родоразрешения должен решаться с позиций планового кесарева сечения.

Так же на стадии подготовки к родам необходимо выбрать метод обезболивания: медикаментозный (и какой именно) или же природный (стимуляция выработки организмом женщины эндорфина и энкефалина)

Существует множество методов обезболивания родов и их разделяют на немедикаментозные и медикаментозные. Важным фактором уменьшения боли является эмоциональная поддержка беременной до и во время родов, как родственниками, так и медицинским персоналом. В этом плане большую роль играет психопрофилактическая подготовка к родам. Метод, который был предложен в нашей стране И. З. Вельвовским и К. И. Платоновым в 1940 году, но в настоящее время он используется не широко, ввиду того, что требует кропотливой, длительной индивидуальной подготовки беременной к родам с учетом ее физического и психоэмоционального состояния. Важным психологическим моментом во время родов, снижающим болевой фактор, является присутствие мужа или близкого роженице человека, если на это имеется обоюдное согласие. Полезно, чтобы беременная заранее познакомилась с врачом и акушеркой, которая будет вести роды. Среди немедикаментозных методов уменьшающих болевые стимулы являются: свободное движение роженицы в виде хождения, сидения в различных удобных позах, особенно в первом периоде родов. Можно использовать и другие неинвазивные, нефармакологические методы снятия боли, как например, принятие душа или ванны, касание и массаж. Отвлекает женщину от боли управление дыханием, умение расслабиться. Можно с успехом использовать гипноз, музыку.

В развитых странах для обезболивания родов широко используются медикаментозные средства, но при этом следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, который не проникал бы через плаценту и не влиял бы в той или иной мере на плод.

Требования, предъявляемые к медикаментозному обезболиванию родов:

— хороший болеутоляющий эффект;

— отсутствие отрицательного влияния на организм матери и плода;

— простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Следует принимать во внимание, что хотя наркотики являются наиболее эффективными болеутоляющими средствами, они небезопасны из-за побочных влияний: угнетают дыхание у матери и плода в течение 2−3 ч после введения, вызывают ортостатическую гипотензию из-за периферической вазодилатации, снижают моторику желудка. Предпочтительно их внутривенное введение, так как при внутримышечном эффективная доза снижается вдвое.

При тяжелой дискоординации родовой деятельности их введение имеет прямое показание, так как они корригируют некоординированные маточные сокращения, снижают базальный тонус миометрия, увеличивают эффективность схваток.

Местная анестезия. Местные анестетики снижают АД, в результате чего ребенок оказывается в состоянии гипоксии, что способствует развитию ацидоза, в результате — молекулы анестетиков связываются с белками клеток и задерживаются в тканях, создавая высокие концентрации в печени, мозге и сердце, что может вызывать судороги, прекращение кровообращения (особенно, лидокаин). Все местные анестетики способны вызывать сужение сосудов матки, вследствие чего может нарушаться фетоплацентарный кровоток и возникнуть гипоксия у ребенка. Лидокаин вводят эпидурально, парацервикально или в родовые пути. Обладает интенсивным обезболиванием, длящимся 2 часа. Легко проникает через плаценту. Такое интенсивное обезболивание приводит к торможению рефлекса освобождения окситоцина в ответ на растяжение шейки матки, поэтому снижается сила сокращений, увеличивается продолжительность 1 и 2 периода родов, уменьшается процент спонтанных родов. В организме матери подвергается биотрансформации (соединяется с глицином), что снижает возбудимость и силу СС, АД, может вызвать судороги.

Парацервикальная анестезия. Введение 0,25% раствора новокаина в количестве 10,0 мл с двух сторон шейки матки парацервикально (в условном по-ложении 4 и 8 часов) по 5,0 мл. Методика простая, достаточно быстро снимающая родовую боль. Условия: укорочение (но не сглаживание!) шейки матки и открытие цервикального канала на 2−3 см. Следует опасаться попадания раствора новокаина в сосуды плаценты, что вызывает брадикардию у плода. Поэтому парацервикальный блок не может применяться при низкой плацентации или предлежании плаценты.

Пудендальная анестезия (блок срамного нерва). Применяется для расслабления мышц тазового дна, промежности и обезболивания II периода родов при наличии крупного или маленького плода (преждевременные роды, ЗВУР), при ведении родов у беременной с гестозом, соматической или нейроэндокринной патологией, не допускающей длительных потуг, а также при наложении акушерских щипцов или применения вакуум-экстракции плода. Однако этот вид анестезии полностью не снимает родовую боль, недостаточен также для обезболивания операции ручного вхождения в матку.

Во многих странах, в том числе и в нашей, для обезболивания родов используют ингаляционный анестетик — закись азота в смеси с 50% кислородом. Роженица при этом находится в состоянии бодрствования, может тужиться. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закисью азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом. Среди различных региональных методов аналгезии эпидуральная аналгезия наиболее широко используется при нормальных родах. Показания к ее применению более широкие:

— сильная боль в родах;

— дискоординация родовой деятельности;

— гипертензия в родах;

— роды у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы;

— миопия средней степени.

Эпидуральная анестезия. Позволяет получить продолжительное и эффективное обезболивание. Применяется при осложненном течении беременности и родов (поздний гестоз, тазовое предлежание) или соматической патологии у роженицы (заболевания сердечно-сосудистой системы). Сущность этого метода заключается во введении опиоидов или местного анестетика в эпидуральное пространство с целью блокады спинальных сегментов. Боль практически полностью снимается. Пациентка находится в бодром комфортном состоянии на протяжении всех родов. При необходимости перехода к кесареву сечению эпидуральный блок усиливают и обеспечивают необходимый уровень и глубину аналгезии. Операцию проводят под продолжающейся, но углубленной перидуральной анестезией. После родов, проведенных под перидуральной анестезией, может возникнуть постпункционная головная боль.

Для эпидуральной анестезии в нашей стране используется тримекаин. Эпидуральная аналгезия должна проводиться в хорошо оснащенном стационаре, опытным специалистом и находиться под последующим внимательным наблюдением. Эпидуральная аналгезия обеспечивает адекватное и стабильное обезболивание родов, не оказывая отрицательного влияния на сократительную деятельность матки, состояние плода и новорожденного. При эпидуральной аналгезии удлиняется первый период родов и чаще используют окситоцин, возрастает количество вагинального оперативного родоразрешения, особенно, если аналгезия продолжается во втором периоде, в связи с подавлением рефлекса тужиться. При эпидуральной аналгезии возможны осложнения: отсутствие потуг, головные боли, боль в спине, гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, признаки токсического воздействия анестетика (судороги, амнезия), попадание анестетика в субарахноидальное пространство и развитие спинального блока (остановка дыхания, паралич межреберных и диафрагмальных нервов, а также симпатических волокон, приводящий к тяжелому состоянию).

2.2 Основные принципы оказания неотложной помощи при акушерских кровотечениях

Клинические проявления кровотечений могут быть разнообразными -- от скудных выделений до обильного наружного или внутреннего кровотечения. Состояние больных при этом также может изменяться в широких пределах -- от удовлетворительного до коллапса и геморрагического шока.

Неотложная помощь

* При небольшой кровопотере, незначительном кровотечении и относительно удовлетворительном состоянии больной осуществляется скорейшая транспортировка ее на носилках в гинекологическое, а при беременности сроком более 28 недель -- в родильное отделение. Другие мероприятия не проводятся.

* При выраженном кровотечении в результате травм наружных половых органов производится местная остановка кровотечения, тампонада влагалища. Вводят внутривенно кальция глюконат 20%-ный -- 10 мл или кальция хлорид 10%-ный --10 мл, а также викасол -- 1--2 мл внутримышечно.

* При кровотечениях, связанных с атонией матки, вводят внутривенно 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Следует учесть, что применять окситоцин можно только после родов или при свершившемся аборте, его введение при неопорожненной матке может усилить кровотечение. При атонии матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, хотя в норме оно должны быть на два пальца (4--5 см) ниже пупка. Вводят внутривенно раствор аскорбиновой кислоты 5%-ный --2--3 мл в 10--20 мл 40%-ный глюкозы; подкожно или внутримышечно 1 --2 мл кордиамина.

* При массивной кровопотере вводят внутривенно 60--120 мг преднизолона, внутривенно струйно до 100--150 мл кровезамещающих растворов, затем налаживают их капельное введение через систему и проводят другие противошоковые мероприятия (см. соответствующий раздел).

2.3 Оказание специализированной помощи при акушерских кровотечениях

Таблица 4. Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты.

кровотечение

срок беременности

тактика врача

обильное при полном предлежании плаценты

независимо от срока беременности

кесарево сечение, восполнение кровопотери

небольшое при полном предлежании плаценты

менее 36 недель

наблюдение, токолитики, кортикостероиды.

Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики — нельзя так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием усилят кровотечение.

Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже — гемотрансфузия.

Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды — преднизолон, дексаметазон (2−3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).

Кровотечение при неполном предлежании плаценты

независимо от срока

вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то выполняют кесарево сечение.

При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода выполняется кесарево сечение в плановом порядке.

1) Тактика ведения родов при неполном предлежании плаценты.

Кровотечение чаще начинается с момента первых схваток. Влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной, с целью амниотомии, уточнения варианта предлежания. Амниотомия производится с целью остановки кровотечения: тампонада головкой кровоточащих сосудов к костям таза.

Ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно если:

· Родовая деятельность хорошая.

· Имеется головное предлежание.

· Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.

· Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.

· Особенности течения родов при неполном предлежании плаценты.

· Наиболее часто развивается гипоксия плода.

Слабость родовой деятельности не часто, так как предлежание плаценты чаще развивается у повторнородящих, а повторные роды идут быстрее.

Самое главное осложнение в последовом и раннем послеродовом периоде — ДВС синдром, так как:

· нижний сегменты матки имеет наименьшую сократительную способность по сравнению с дном и телом матки

· потому что у женщины в результате повторяющихся кровотечений развивается тромбоцитопения (уменьшение свертывающего потенциала крови) следовательно может быть ДВС. Некоторые предлагают сразу после рождения плода производить ручное отделение плаценты

· при предлежании плаценты наиболее часто имеет место приращение плаценты.

2) ПОНРП во время беременности и в родах.

Во время беременности чаще всего ПОНРП возникает на фоне тяжелой преэклампсии; как, проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом.

В процессе родов:

· при чрезмерной родовой деятельности.

· Дискоординации родовой деятельности.

· Необоснованная родостимуляция.

· Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).

· При резком снижении внутриматочного давления, при многоводии вскрывают пузырь и происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП поэтому воды всегда выпускают медленно.

Диагностика ПОНРП.

Основана на:

· оценке общего состояния женщины

· оценке реакции плода

· оценке реакции плода

УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния) при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении. Но УЗИ при яркой картине ПОНРП проводится не должно (теряем время).

Последовательность действий при ПОНРП.

· Оценить жалобы больной.

· Оценить общее состояние.

· Оценить показатели гемодинамики, то есть уточнить тяжесть состояния.

· Наружное акушерское исследование:

· оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность).

· Оценить состояние плода

· Влагалищное исследование для:

v уточнения находится женщина в родах или нет

v амниотомия (вопрос спорный).

· Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП метод остановки кровотечения исключительно один — кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай, когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде) так как основная цель операции — остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.

Существует классификация ПОНРП по степени тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое, которое ставится ретроспективно после осмотра плаценты: можно найти организованные сгустки — только при легкой степени.

ПОНРП является очень грозным осложнением потому, что часто ведет к развитию ДВС-синдрома.

Развитию ДВС способствует сама кровопотеря поэтому ПОНРП чаще чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.

При осмотре матки при ПОНРП при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом, к синдрому ДВС присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без удаления матки.

Последовательность действий при прогрессирующей ПОНРП.

· Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.

· Установить жив плод или нет.

· Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.

· Определить время свертывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свертывания. В норме время свертывания в пределах 7 минут, если больше то должно возникнуть подозрение на ДВС.

· Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1−3 л) желательно теплой, не более 3 л — это основная профилактика развития ДВС.

Приступить к кесареву сечению:

· извлечь плод

· оценить матку — если матка Кувелера то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков.

· Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.

RESUME: если есть симптомы кровотечения при ПОНРП или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.

3) Тактика ведение родов при миоме матки.

У рожениц с миомой матки высок риск развития осложнений для матери и плода. Во время родов возможны слабость родовой деятельности, нарушения отделения плаценты, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов. Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока. В связи с этим нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении. После извлечения ребенка во время кесарева сечения проводят тщательное исследование матки с внутренней и внешней сторон. Интерстициальные узлы малых размеров можно оставить, при умеренных размерах и интерстициально-субсерозном расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают и на ложе накладывают отдельные (викрил) швы. Если узел располагался поверхностно, допустима электрокоагуляция ложа. Большие миоматозные узлы (диаметром 18--20 см) следует вылущивать, с целью осуществления органосохраняющей операции. Для этой операции необходима высокая квалификация врача. В некоторых случаях приходится прибегать при больших размерах опухоли, особенно расположенной близко к сосудистому пучку, к удалению матки (надвлагалищная ампутация или экстирация).

При родах через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль сердцебиения плода и сократительной деятельности матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется. При сочетании слабости родовой деятельности и гипоксии плода показано кесарево сечение. В третьем периоде родов у женщин с миомой матки производят ручное по показаниям обследование матки, чтобы исключить сумбукозные узлы. Роженице вводят сокращающие матку средства. В раннем послеоперационном периоде также могут отмечаться симптомы нарушения питания узла. При этом проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Неэффективность терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим или реже -- лапаротомическим доступом.

4) Тактика ведения родов при рубце на матке.

Рубцы на матке являются следствием:

· произведенного ранее кесарева сечения;

· миомэктомии;

· перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;

· удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности. Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения.

Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца. Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3--4 см.

О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции. Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при:

· отсутствии осложнений после первой операции;

· благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);

· нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);

· подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6−8 баллов).

Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:

· показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;

· длительная угроза прерывания данной беременности;

· расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;

· неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.

При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности. При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38--39 недель беременности. Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.

Показания к повторной операции:

· осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т. д.);

· осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т. д.);

· косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца);

Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:

· отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;

· зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;

· согласие пациентки.

Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.

Глава 3. Исследование эффективности специальных методик ведения родов у женщин из группы риска по акушерским кровотечениям

Рассмотрим эффективность проводимых мероприятий по снижению возникновения осложнений в родах и послеродовом периоде для женщин из группы риска по акушерским кровотечениям по статистике приведенной ниже.

Данные в данной диаграмме представлены за 2013 год на тысячу родивших женщин по всей стране.

Рисунок 1

Статистические данные, приведенные выше, наглядно доказывают, что проведение профилактического лечения во время беременности, оказание специальных пособий и применение особых тактик ведения родовой деятельности и тщательное наблюдение за женщинами в постродовой период, а так же диспансерное наблюдение беременных способствуют ощутимому снижению частоты возникновения акушерских кровотечений у женщин из группы риска.

Глава 4. Определение эффективности методик ведения родов у женщин из группы риска по акушерским кровотечениям, основанных на результат исследования

Предупреждение серьезных нарушений здоровья женщин, а в отдельных случаях и летального исхода при акушерских кровотечениях возможно только при четком, полном и своевременном выполнении всех слагаемых комплексной системы оказания медицинской помощи, включающей обеспечение постоянной готовности родовспомогательных учреждений осуществить хирургическую остановку кровотечения, адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, профилактику и лечение респираторного дистресс-синдрома взрослых, грамотное проведение анестезиологического пособия, коррекцию нарушений гемокоагуляции и прочих гомеостатических расстройств.

Заключение

женщина акушерский кровотечение

Таким образом, выполнение поставленных исследовательских задач позволило получить следующие основные результаты исследования:

1. Рассмотрены факторы формирования группы риска у беременных женщин по возникновению акушерских кровотечений.

2. Проанализированы методики проводимых мероприятий направленных на индивидуальное ведение родов и оказание помощи при акушерских кровотечениях.

3. Проведен анализ показателей эффективности проводимых мер и его результат наглядно изображен в диаграмме.

Перспективы исследования данной проблемы состоят в необходимости: а) более детального рассмотрения и выявления высокой эффективности, проводимых мер как в индивидуальных случаях, так и в общих; б) в более тщательном осмотре и проведении дополнительных исследований женщин, встающих на учет по беременности, и выявлении новых факторов риска, способствующих возникновению акушерских кровотечений, на которые стоит обратить внимание.

Литература

1. Абубакирова А. М., Кулаков В. И., Баранов И. И. «Акушерство и гинекология». — 1996. — N.2. — С. 6−7.

2. Бодяжина В. И., Семенченко И. Б. «Акушерство». 2007 г. С. 106−138, 156−208, 343−356,400−429.

3. Айламазян Э. К. «Акушерство». 2003 г. С. 346−370

4. Материалы свободной энциклопедии. Акушерские кровотечения. 2013 год.

5. Макаренко Ю. М. «Акушерские кровотечения и патоморфология аденогипофиза в связи с объемом кровопотери по данным материнской смертности в Ростовской обл.». 2005 г.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой