Особенности медицинских классификаций.
Методы диагностики

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет

Кафедра «Патологической анатомии с курсом судебной медицины»

РЕФЕРАТ ПО СЕКЦИОННО-БИОПСИЙНОМУ КУРСУ

Выполнила: студентка 6 курса 610 гр

Луневич Дарья Михайловна

Санкт-Петербург

2014 год

Содержание

  • Принципы построения диагноза
  • Медицинское свидетельство о смерти
  • Метод биопсийного исследования
  • Морфологическая диагностика заболеваний печени
  • Список литературы

Принципы построения диагноза

Историческое развитие медицины и мышления врача шло от осмысления симптома, патологического состояния, синдрома, механизмов их развития (патогенеза) к познанию причины (этиологии) и сущности болезни (нозологии), а также к объединению нозологических форм в группы и классы болезней. Такое многообразие обозначений уровней познания патологических процессов необходимо, как мы отмечали выше, не только для правильного лечения больных, но и для систематизированной статистической регистрации заболеваемости и смертности.

Классификации и номенклатура болезней создавались исторически на фоне разного экономического и медицинского развития стран, что привело к различной трактовке некоторых из принятых обозначений даже экспертами ВОЗ и в официальной справочной литературе.

Так, в БМЭ (1984, т. 23, с. 779) синдром не равнозначен нозологической единице, так как «он может быть связан с различными заболеваниями». В Энциклопедическом словаре медицинских терминов (1984, т. 3, с. 102) синдром как «совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом», может иногда подменять «самостоятельную нозологическую единицу». На заседании Московского терапевтического общества выступает маститый ученый с докладом «Гипертоническая болезнь как синдром». Эксперты ВОЗ пишут в комментарии к новой Международной классификации хронического гепатита (1994 г.)"Хронический гепатит не самостоятельное заболевание, а синдромное понятие", явно путая понятия «синдрома» и «группы болезней».

В основу медицинских классификаций не удается положить какой-либо один или даже два принципа — этиологический или патогенетический, — поэтому международная номенклатура и классификация болезней (МКБ), утверждаемая Всемирной организацией здравоохранения раз в 10−15 лет, является смешанной, в известной мере договорной, а не чисто теоретической классификацией. В ней допущены компромиссы между классификациями, основанными на этиологии, анатомической локализации, обстоятельствами возникновения болезни. Однако ее применение обеспечивает в практической работе унификацию оценки состояния здоровья, болезненных проявлений, причин смерти и на этой основе — создание стандартов диагностики и лечения.

Исторический опыт позволил выделить три основных принципа построения диагноза больного: нозологический, патогенетический, этиологический.

По нашим разработкам нозологический принцип выражается в том, что в начало как клинического, так и патологоанатомического диагноза больного должна быть поставлена нозологическая единица (т.е. самостоятельная болезнь, имеющая унифицированное название и статистическое обозначение). Диагноз, построенный от симптома, синдрома, патологического состояния, допускается как предварительный, текущий, но не является завершенным. Если синдромный подход можно допустить при построении диагноза, когда не ясны, этиология и патогенез заболевания, то не следует этого делать, когда речь идет о заболеваниях с хорошо изученной этиологией и патогенезом. Необходимость выделения нозологических единиц в настоящее время общепризнана, так как она является не только достижением человеческой мысли, но и создает предпосылки для успешной борьбы с определенной болезнью, т. е. позволяет проводить не симптоматическое, а этиологическое и патогенетическое лечение.

Патогенетический принцип выражается в том, что все элементы в разделах диагноза должны быть расположены в хронологической и патогенетической (причинно-следственной) последовательности, показывающей динамику развития болезни. Только диагноз, построенный на основе патогенетического принципа, можно рассматривать как логическую формулу, в которой отражается развитие нозологической единицы.

Этиологический принцип выражается в том, что в диагнозе больного должна быть приведена (если установлена) или подразумеваться этиология. Например, в диагнозе «Ревматизм» этиологию не приводят, но она хорошо известна и подразумевается в самом нозологическом звучании. Патогенетический и этиологический принцип являются составной частью нозологии и, собственно, структурируют и определяют ее, поскольку нозологическая единица представляет собой относительно самостоятельный, закономерно развивающийся в определенной последовательности комплекс болезненных процессов, включающих ряд взаимосвязанных синдромов. Основой для выделения нозологической единицы служит их клинико-морфологическое проявление, складывающееся в определенный стереотип, обусловленный свойственными только данному процессу закономерностями. Дословно «нозология» переводится как учение о болезни, однако границы применения этого термина не разработаны и неоправданно расширены.

В отраслевом стандарте «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», введенном в действие приказом МЗ РФ № 12 от 22. 01. 2001 г., нозологическая форма определяется как «совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями и общими подходами к лечению». В этом же нормативном документе синдром трактуется как «состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но с общими патогенезом, клиническими проявлениями, к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома».

Более понятно следующее определение «под нозологической единицей понимают болезнь, характеризующуюся общей этиологией, патогенезом, морфологией, органопатологией и клиникой», схематично ЭПМОК. Однако этиология хорошо известна лишь у немногих (в основном инфекционных) заболеваний, часто плохо известен и патогенез, а при психических заболеваниях подчас известна только клиника. Все это приводит к широкой трактовке «нозологической единицы» как любой исторически сложившейся болезни. Представление о нозологических формах не является стабильным, так как оно отражает уровень развития медицинской науки, в первую очередь знаний о причинах и механизмах развития болезней. По мере накопления этих знаний происходит появление новых и дробление старых нозологических единиц.

Для того чтобы разобраться и упростить для практической работы номенклатурные медицинские понятия, нужно разделить задачи: какое понимание элементов номенклатуры нужно для диагноза больного и какое для диагноза болезни и статистической регистрации заболеваемости и обращаемости. Поскольку именно попытка объединить эти задачи и приводит к хаосу представлений. В диагнозе больного целесообразно ограничить применение термина «нозологическая единица» и применять его только к первичным самостоятельным заболеваниям. Например, крупозная (лобарная) пневмония, рак желудка, алкогольный цирроз печени. Патогенетически вторичные болезни с аналогичными клинико-морфологическими признаками, с нашей точки зрения, не нужно называть «нозологической единицей». Например, гипостатическая пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, раковая кахексия, сердечный цирроз печени, поскольку они являются не самостоятельными, а осложнением других, имеющихся у больного, заболеваний. С нашей точки зрения, вторичные болезни, (осложнения), симптомы, патологические состояния, синдромы нужно представлять как структурно-статистические кодовые единицы.

Кроме того, по выражению С. П. Боткина, не стоит называть болезнью и всякий анатомический факт. Например, камни желчного пузыря, плевральные спайки и т. д. Приводим рекомендуемую нами трактовку каждого из медицинских обозначений:

1. Симптом — это признак, указывающий на отклонение от нормы.

Например, желтуха, тахикардия, боль, «мелена» и т. д. ;

2. Патологическое состояние — это комплекс симптомов, отражающих состояние какого-либо органа или системы, с неуточненной этиологией и патогенезом развития (мозговая кома, кардиомиопатия, нейроциркуляторная дистония);

3. Синдром — характерный комплекс симптомов, связанных единым патогенезом, который может быть обусловлен разной этиологией, то есть встречаться при разных заболеваниях (отечный, геморрагический, гипертонический, ДВС-синдром). Причем некоторые обозначенные термином «синдром» болезни (синдром Марфана, синдром Гудпасчера, синдром Лайела) по сути являются нозологическими единицами, то есть имеют и частично выясненную этиологию, но сохранили свое историческое название;

4. Нозологическая единица — исторически сложившееся и закрепленное в МКБ самостоятельное заболевание, у которого на современный период развития общества установлены или условно приняты определенная этиология, патогенез, морфология, органопатология и клиника;

5. Группы болезней содержат симптомы, патологические состояния, синдромы, нозологические единицы, объединенные для статистических разработок в блоки с учетом в основном общности локализации (органопатологии) и характера течения процесса (например, болезни пищевода, болезни мочевого пузыря, острые пневмонии, болезни легочной артерии, ишемическая болезнь сердца);

6. Классы болезней — все номенклатурные знаки, объединенные по системному признаку или характеру патологического процесса (например, болезни органов дыхания).

Современная Международная классификация болезней (МКБ-10), принятая в 1995 г., содержит все вышеобозначенные диагностическо-номенклатурные уровни. Причем если для статистической систематизации используются все шесть номенклатурных уровней, то в практических диагнозах — только первые четыре. Симптомы, патологические состояния, синдромы, нозологические единицы имеют свою конкретную кодировку, представленную латинской буквой и двумя или тремя цифрами, т. е. могут кодироваться как отдельная «статистическая единица». Группы и классы объединяют кодовые единицы в блоки. Таким образом, МКБ должна с большой осторожностью применяться в качестве руководства при составлении диагноза, так как в своих классах она содержит не только перечень нозологических единиц, но и состояний, синдромов и даже отдельных болезненных состояний и применяется для кодирования не только посмертных, но и прижизненных показателей обращаемости и заболеваемости населения (например, К74 — цирроз печени, I73.0 — синдром Рейно, 169 — состояние после перенесенного инсульта). Патогенетическая цепь событий в диагнозе может быть более или менее доступна врачу, в ней может быть четко или нечетко видна первоначальная причина, может происходить смена эстафетности причинно-следственных отношений. Поэтому одни и те же патологические процессы (болезни) в одних случаях выступают как самостоятельные, в других являются следствием. При этом следствие может сопровождать заболевание, его вызвавшее, т. е. выступать как осложнение или отрываться от него и, таким образом, выступать как отдаленное последствие излеченного заболевания. Например, острый первичный панкреатит (самостоятельное заболевание) и острый панкреатит, осложнивший обострение калькулезного холецистита. Прок сердца при активном ревматическом эндокардите является осложнением, а порок после излеченного эндокардита выступает как самостоятельное заболевание. Сепсис как генерализация какого-то воспалительного очага — это осложнение, но сепсис при отсутствии видимых входных ворот («криптогенный сепсис») ставится в диагноз как основное заболевание. Тактика лечения при этом будет, естественно, разная, ее и должен определять правильно построенный диагноз.

Вспомогательные принципы построения диагноза регламентируют отклонения от классической схемы на этапах диагностики за счет ограничения диагностических возможностей, тяжести состояния или других особых условий: тактический, динамический, деонтологический, социально-исторический. В клиническом диагнозе тактический принцип выражается в построении диагноза по ведущему симптому, что допустимо в случаях, требующих срочных медицинских мероприятий или ограничения времени, или других возможностей диагностики. Например, диагнозы «желудочное кровотечение», «мозговая кома», «тромбоэмболия легочной артерии» являются симптоматическими, но в первые часы и даже дни называть их неправильными не следует, так как по выражению отечественного патологоанатома С. С. Вайля: «Правильным клиническим диагнозом следует считать тот, за которым следуют целесообразные при данных обстоятельствах лечебные и профилактические мероприятия». Вместе с тем по государственным стандартам на обследование и установление диагноза больного в стационаре в большинстве случаев отводится 3−4 дня, а в «ургентных» случаях диагноз должен быть поставлен незамедлительно (в ближайшие 2 часа после поступления). Поэтому после отведенного времени диагноз станет неправильным, если не будет определено основное заболевание. Динамический принцип выражается в том, что диагноз, который строится применительно к конкретному времени, по мере наблюдения за больным может меняться и в объеме, и в построении со сменой структурных уровней. Под структурными уровнями понимают указанные выше номенклатурные обозначения. Симптоматический диагноз в виде неточно обозначенного патологического состояния, синдромальный диагноз, нозологический диагноз — это и есть возможная динамика диагностического процесса. Кроме того, лечение основного заболевания может дать положительный эффект, а сопутствующее заболевание может, напротив, прогрессировать и стать основным, в том числе и привести к смерти. Эта динамика должна быть отражена в этапном, переводном или посмертном диагнозах. Деонтологический принцип выражается в допустимости применения в диагнозе неконкретных терминов (например: «нео», «тумор», «органическое заболевание»), которые иногда используются, чтобы не нанести больному психологическую травму. Однако такие термины недопустимы в посмертном диагнозе, иначе диагноз будет считаться неустановленным. Социально-исторический принцип требует особого разговора, потому что представляет собой исключения из правил построения диагноза больного, которые периодически вводятся экспертами ВОЗ через МКБ и обусловлены необходимостью статистической обработки «социально значимых заболеваний». Так, на современном этапе некоторые «привилегии» и особенности при постановке диагноза получили выделенные для социально-статистических целей группы заболеваний: «ИБС — ишемическая болезнь сердца», «ЦВБ — цереброваскулярная болезнь», «СПК — сосудистые поражения кишечника». Таких болезней в классическом понимании нет! В состав этих групп входит много заболеваний и состояний, обусловленных сосудистыми поражениями сердца, головного мозга, кишечника, которые раньше считались и, по сути, остаются осложнениями чаще всего атеросклероза или гипертонической болезни (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, инсульт, инфаркт кишки), а сейчас получили статус самостоятельных (условных) нозологических форм. До 70-х годов прошлого столетия инфаркты миокарда, инсульты, инфаркты кишечника выставлялись в диагнозах в раздел «осложнения основного заболевания», а в статистику кодируется «основное заболевание», поэтому в нее попадали «атеросклероз» и «гипертоническая болезнь». Это не позволяло оценить состояние здоровья населения в разных странах, тем более что инсульты и инфаркты являлись и являются частой причиной заболеваемости и смертности. С целью решения этих статистических, но никак не лечебно-профилактических проблем и были созданы группы: сначала ИБС, а затем ЦВБ и СПК. Нетрудно заметить, что при оформлении диагноза, например, в группе ИБС, следствие (инфаркт миокарда) оказывается впереди причины (атеросклероза, обусловившего прекращение коронарного кровотока), что нарушает основополагающий патогенетический принцип построения диагноза. Выполняя требование ВОЗ, не нужно забывать, что принятая «договоренность» не меняет патогенеза и введена как временная вынужденная мера. Сложность возникшей проблемы не ограничивается нарушениями принципов построения диагноза. Дело в том, что группы ИБС, ЦВБ, СПК включают в себя не любые нарушения кровотока в соответствующих каждой группе сосудах, а только обусловленные атеросклерозом, гипертонической болезнью и процессами неустановленного генеза! Попробуем уточнить вышеизложенное. Как оформлять диагноз в следующих ситуациях: в случаях, если атеросклероз у больного реализуется через коронарные, мозговые или брыжеечные артерии, он (по договоренности) не считается основным заболеванием, а играет роль как бы «фонового» заболевания, т. е. ставится строкой ниже в разделе «основное заболевание». Что касается групповой аббревиатуры ИБС, то она, в общем, не нужна, а без расшифровки, т. е. указания формы, просто недопустима и записывается скорее по привычке. Доказательством этого служит факт, что абсолютно равные ИБС понятия ЦВБ и СПК клиницистами в диагнозах не употребляются.

Пример. Основное заболевание: (ИБС) острый инфаркт миокарда в передней стенке. Фоновое заболевание: атеросклероз коронарных артерий. В случаях, если атеросклероз у больного реализуется через другие сосуды (аорту, периферические, почечные), он сохраняется в диагнозе как основное заболевание.

Пример. Основное заболевание: атеросклероз с поражением почечных артерий. Осложнения основного заболевания: тромбоз левой почечной артерии. Инфаркт почки. В случаях, если гипертоническая болезнь реализуется через острое нарушение мозгового (кровоизлияние, инфаркт мозга) или коронарного (инфаркт миокарда) кровообращения, она не считается основным заболеванием, а играет роль как бы «фонового» процесса.

Медицинское свидетельство о смерти

Медицинское свидетельство о смерти — это не только медицинский документ, удостоверяющий факт смерти для регистрации в органах ЗАГС, но и важный статистический документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти. В настоящее время используется рекомендованное Всемирной ассамблеей здравоохранения «Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98).

Этот документ оформляется на всех умерших в возрасте 168 часов после рождения и старше. Медицинское свидетельство о смерти имеет 19 пунктов и выдается с пометкой «окончательное», «предварительное», «взамен предварительного». В пункте 16 свидетельства следует подчеркнуть, каким медицинским работником установлена причина смерти: 1 — врачом, только установившим смерть, 2 — врачом, лечившим умершего, 3 — фельдшером, 4 — патологоанатомом, 5 — судмедэкспертом.

Основание для определения патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установления ее причины: 1 — осмотр трупа, 2 — записи в медицинской документации, 3 — предшествующее наблюдение, 4 — вскрытие. В пункте 17. Причина смерти записывается в двух частях пункта 18 свидетельства. В I части этого пункта указывается цепь событий, непосредственно приведших к смерти, а во II части — прочие важные состояния, но не связанные с перечнем, указанным в первой части. Первая часть свидетельства имеет 4 строки, в каждой из которых записывается только одно заболевание (состояние), имеющееся в рубриках МКБ и принятых классификациях: I. а) непосредственная причина смерти (как правило, главное осложнение); б)"промежуточная" причина смерти (предшествующая непосредственной); в) первоначальная причина смерти (основное заболевание, подлежащее кодированию); г) внешние причины (при травмах и отравлениях). II. Прочие важные заболевания (патологические процессы), но не связанные с основным заболеванием. Подпункт «г» при смерти от болезней используется редко и кодируется дополнительно. В медицинскую статистику кодируется последняя запись в перечне «а, б, в», то есть «в», если заполнены все три строки. Как видно, она должна соответствовать тому заболеванию, которое в посмертном или патологоанатомическом диагнозе стоит на 1-м месте (основное). Особенность записи в пункт 18 медицинского свидетельства в виде цепи, обратной посмертному диагнозу, сложилась исторически, и ее надо просто запомнить. Требования к оформлению диагнозов при летальных исходах должны точно соответствовать действующей МКБ, при этом для статистического учета требуется только первоначальная причина смерти. Запись причины смерти может закончиться строкой «а», если основное заболевание непосредственно само вызвало смерть (например, смерть от менингококкового менингита, от кровоизлияния в ствол мозга). При этом в строке «а» не принято записывать признаки механизма смерти, такие как сердечная или дыхательная недостаточность, асистолия, во-первых, потому что механизмы смерти универсальны и для понимания непосредственной причины смерти ничего не дают, во-вторых, чтобы сохранить строки для более важных характеристик. Если для убедительности записи достаточно заполнить две строки, то запись заканчивается строкой «б» (кодируется «б»): I. а) гипергликемическая кома; б) сахарный диабет. Если цепь событий состоит из трех или боле последовательных процессов, то нужно выбрать самые убедительные три, этого будет достаточно, для выбора «первопричины» (кодируется «в»): I. а) гипергликемическая кома б) вторичный сахарный диабет в) рак тела и хвоста поджелудочной железы I. а) уремия б) хронический восходящий пиелонефрит в) гиперплазия предстательной железы Запись свидетельства при смерти, обусловленной формами в группах ИБС, ЦВБ, СПК, сохраняет принятые исключения из правил и получается более упрощенной, причем групповые аббревиатуры в медицинское свидетельство не записываются (в данном примере кодируется «а»): I. а) острый передний инфаркт миокарда II. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий Однако при инфаркте миокарда другого происхождения запись будет патогенетической (в данном примере кодируется «в»): I. а) инфаркт миокарда б) прорастание опухоли в перикард в) центральный рак бифуркации трахеи и легких При инсульте, обусловленном гипертонической болезнью или атеросклерозом, — ЦВБ (в данных примерах кодируется «а»): I. а) кровоизлияние в головной мозг II. Гипертоническая болезнь I. а) ишемический инсульт (инфаркт) головного мозга II. Атеросклероз мозговых артерий Однако при инсульте другого происхождения запись будет патогенетической (в данных примерах соответственно кодируются «б» и «в»): I. а) кровоизлияние в головной мозг б) миелоидный лейкоз с поражением сосудов мозга I. а) ишемический инсульт (инфаркт) головного мозга б) тромбоз мозговой артерии в) височный артериит Во вторую часть бланка можно вписать не более двух важных из сопутствующих или комбинированных основных заболеваний (конкурирующее, фоновое, сочетанное), они подлежат отдельной кодировке, которую выполняют медицинские статистики. Код основного заболевания (первоначальной причины смерти), согласно приказу № 398 от 1996 г., должен найти в МКБ и поставить в «сетку» справа от записи сам врач, заполняющий медицинское свидетельство о смерти.

При заполнении свидетельства на умершую беременную, роженицу, родильницу записи рекомендуется делать в следующем порядке: В случае смерти в результате акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода, а также в результате вмешательства, неправильного ведения родов и т. д. запись должна четко указывать на связь с беременностью, родами, послеродовым периодом (здесь кодируется «в»): I. а) острая почечная недостаточность б) некротический нефроз в) нефропатия III степени в сроке беременности 36 недель II. Операция кесарева сечения. Послеродовой период 3 день В случае смерти беременной, роженицы или родильницы в результате существовавшей прежде у нее болезни, возникшей или обострившейся в период беременности, но не связанной с ней, в подпункты «а», «б», «в» делается запись о заболевании, приведшем к смерти, а во вторую часть — запись о сроке беременности или какой день после родов (здесь кодируется «б»): I. а) легочно-сердечная недостаточность б) хронический милиарный туберкулез легких в) II. Операция кесарева сечения в сроке беременности 34 недели. Пункт 19 свидетельства содержит уточняющие положения о связи смерти с родами или беременностью (смерть наступила в течение беременности или до 42 дней после ее прекращения, или смерть наступила с 34 по 365 день после родов).

Алгоритм составления посмертного клинического или патологоанатомического диагнозов и медицинского свидетельства о смерти на основе диагноза

Пример 1. У мужчины, 58 лет, 2 года назад перенесшего массивный трансмуральный инфаркт миокарда, отмечено расширение левой границы сердца, пульсация в области его верхушки; беспокоили одышка и кашель со скудной ржавой мокротой. Определялась свободная жидкость в брюшной полости, отечность нижних конечностей. Смерть наступила при нарастании отека легких и головного мозга. На вскрытии. Периферические отеки. Застойное венозное полнокровие и уплотнение почек, селезенки, застойная мускатная») печень, очаговый гемосидероз легких. В переднебоковой стенке и верхушке левого желудочка сердца белесоватые рубцы с истончением стенки до 0,4 см и выбуханием ее кнаружи. Дилатация полостей левого и правого желудочков. Белковая дистрофия паренхимы внутренних органов. Двусторонний гидроторакс (1300 и 800 мл), гидроперикард (200 мл), асцит (600 мл), отек легких, отек головного мозга. Атеросклероз аорты с поражением до 70% площади, атеросклероз коронарных артерий с бляшками, стенозирующими просвет на 60−80%.

медицинское свидетельство диагностика печень

Для построения диагноза создаем ретроспективную цепь от механизма смерти к первоначальному (основному) заболеванию. Механизм смерти, несомненно, сердечный. Декомпенсация развивалась медленно, о чем свидетельствует и клиника, и застойные изменения органов. Непосредственной причиной смерти, «включившей» сердечный механизм, является патология самого сердца в виде дилатации обоих желудочков. Однако дилатация правого желудочка присоединилась вторично через гипертензию малого круга, обусловленную застойным гемосидерозом легких. Гемосидероз является следствием длительной левожелудочковой недостаточности, которая развилась из-за аневризмы сердца, а аневризма является следствием массивных постинфарктных рубцов. Причиной перенесенного инфаркта был атеросклероз коронарных артерий. Однако в данном случае действует исключение из правил (атеросклероз реализовался через коронарные артерии) — это группа ИБС, а ее форма - постинфарктный кардиосклероз, который выступал как основное заболевание, а атеросклероз записывается как фоновое. Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: массивный постинфарктный кардиосклероз в переднебоковой стенке и верхушке левого желудочка. Фоновое заболевание: атеросклероз коронарных артерий (стенозирование до 80%). Осложнения основного заболевания: хроническая аневризма в области постинфарктных рубцов. Дилатация левого желудочка. Гемосидероз легких. Дилатация правого желудочка. Хроническое общее венозное полнокровие: периферические отеки, цианотическая индурация почек, селезенки, застойная мускатная») печень, двусторонний гидроторакс, гидроперикард, отек легких, отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты с поражением до 70% площади. Для медицинского свидетельства о смерти из построенного диагноза выбираем три опорных, связанных в причинно-следственную цепь звена: а) непосредственная причина смерти, б) патогенетически предшествующая ей причина и в) первоначальная причина смерти. В качестве непосредственной (последней в цепи) причины выступает хроническая сердечная недостаточность. В качестве предшествующей, обусловившей декомпенсацию сердца причины выступает структурная перестройка сердца - хроническая аневризма левого желудочка. В качестве первоначальной причины, обусловившей развитие аневризмы, выступает массивный постинфарктный кардиосклероз (основное заболевание). Атеросклероз, лежащий в основе перенесенного ранее инфаркта (группа ИБС), принято рассматривать как фоновое заболевание, которое записывается в пункт II (другие важные заболевания). Таким образом, запись осуществляется так: Медицинское свидетельство о смертиI. а) хроническая сердечная недостаточность б) хроническая аневризма левого желудочка в) постинфарктный кардиосклероз левого желудочка (шифр по МКБ I25. 2) II. Атеросклероз коронарных артерийЗапись убедительная, последовательная, основная причина в диагнозе и медицинском свидетельстве совпадает, в статистику дана правильная информация о причине смерти.

Метод биопсийного исследования

Исследование биопсийного, операционного материала и последов — важнейший раздел деятельности учреждений и подразделений патологоанатомической службы и врачей-патологоанатомов, составляющий 80−90% всей практической нагрузки и делающий патологоанатома непосредственным участником прижизненной диагностики в клинике — клиническим морфологом. Биопсия — морфологическое исследование прижизненно полученных от больного тканей — является одним из самых объективных и достоверных методов диагностики и контроля динамики заболеваний и влияния на их течение лечебных мероприятий. Разрешающая способность метода столь велика, что во многих случаях позволяет исключить необходимость длительного, всестороннего обследования больного, а главное — поставить диагноз не только достоверно, но и своевременно, на самых ранних этапах. Во многих случаях, прежде чем больного спасет хирург, онколог, гинеколог, его спасает патологоанатом (клинический морфолог), вовремя поставив диагноз, когда другими методами сделать это было невозможно! Определяющее значение биопсии для клинической диагностики признается в гастроэнтерологии, гепатологии, нефрологии, гинекологии, гематологии и других областях медицины. Биопсийный материал формально подразделяется на операционный и диагностический. Операционным материалом считают ткани и органы, удаленные при хирургических операциях. Гистологическое исследование операционного материала является строго обязательным независимо от объема удаленной ткани и кажущейся ясности диагноза. Диагностическая биопсия проводится с целью постановки диагноза. Исследование последов и цитологическое исследование также является диагностической биопсией. В зависимости от способа получения материала биопсия может быть: инцизионной — осуществляется с помощью иссечения кусочков тканей, пункционной — материал получают с помощью пункции специальной иглой, аспирационной — материал насасывают через иглу шприца или специального инструмента, трепанобиопсия материал, обычно из костной ткани, получают с помощью специального инструмента, кюретаж (соскобы) — материал получают с помощью выскабливания, эндоскопическая (щипковая) биопсия. По характеру доступа биопсия бывает «открытая» — инцизионная биопсия, «полуоткрытая» — надрез тканей, «закрытая» — пункция через кожу, «прицельная» — эндоскопическая биопсия. В зависимости от сроков ответа биопсия может быть плановая — ответ дается через 4−5 дней и срочная — ответ дается через 30 мин. Срочная биопсия применяется в основном во время операции с целью уточнения характера процесса и возможной коррекции оперативного вмешательства. При срочных биопсиях используют срезы, изготовленные на замораживающем микротоме (охлаждение углекислотой) или с помощью криостата. Срочная биопсия имеет свои трудности, получить качественный срез при ней значительно труднее, чем при плановой парафиновой или целлоидиновой заливке.

Взятие материала для диагностической биопсии требует не только обоснованных показаний, но и является ответственным моментом, определяющим последующий результат, так как от выбора места, объема и качества взятия материала зависит уровень ответа после морфологического исследования. При взятии биоптата следует учитывать гистологическое строение органа, чтобы иссекать кусочек в должном направлении. Если для исследования берется кусочек опухоли, то брать материал нужно по краю опухоли, чтобы определить характер роста. Эндоскопические щипковые биоптаты (гастробиопсии, бронхобиопсии и др.) необходимо по возможности брать из разных мест, а при наличии язвенных дефектов — в том числе из разных краев дефекта. Неправильно брать материал из участков некроза или кровоизлияний. Лимфатические узлы нужно иссекать целиком, так как пункция узла не всегда позволит правильно увидеть патологический процесс. Ткани нельзя сдавливать. Желательно сохранять первичную форму биоптата. При операционной биопсии, если процесс плохо заметен, хирург должен прошить подозрительный участок, что позволит морфологу правильно вырезать кусочки для диагностики.

Категорически запрещается делить на части и посылать в разные лаборатории участки органов или тканей, полученные с целью биопсии. Все консультации проводятся после изготовления гистологических препаратов, а разделение материала может привести к получению разных ответов из разных участков ткани или органа. Операционный материал и диагностические биоптаты сразу после их взятия доставляются с гистологическую лабораторию. При невозможности срочной доставки материала его помещают в фиксирующий раствор (10% нейтральный формалин, 80% этиловый спирт). Для применения специальных гистологических окрасок используют другие фиксаторы. Объем фиксирующей жидкости должен в 3−5 раз превышать объем биоптата. Материал, посылаемый для исследования, должен быть четко маркирован. На банку с биоптатом прикрепляют бирку, не размокающую в жидкости. На бирке указывают фамилию, имя и отчество пациента, наименование стационара (поликлиники) и дату взятия биоптата. Материал должен легко извлекаться из банки. При большом по объему материале его можно завернуть в марлю, смоченную в формалине, и промаркировать. Вместе с материалом из клинического отделения присылают специальный бланк направления (унифицированная форма № 014/у). Все графы бланка должны быть заполнены: паспортные данные больного, название отделения, номер истории болезни, дата взятия материала, число и характер объектов, их маркировка (биоптат, операционный материал). Указывается, первичная или повторная это биопсия, при повторной приводится дата и номер ранее проведенной биопсии (для определения динамики процесса). Тщательно заполняют графу «клинические данные». В ней указывают: продолжительность заболевания, результаты клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов исследования, проведенное лечение (химиотерапевтическое, лучевое, оперативное). При наличии опухоли указывают точную локализацию, темпы роста, размеры, консистенцию, отношение к окружающим тканям, метастазы. При исследовании лимфатических узлов, трепанобиопсий обязательно отмечают изменения в периферической крови, миелограмме. При направлении соскобов эндометрия, кусочков молочных желез указывают характер менструального цикла, день цикла, в который взят материал, применение гормональных или других препаратов. Завершают заполнение бланка развернутым клиническим диагнозом. Врач подписывает бланк и указывает свою фамилию и инициалы. После макроскопического и микроскопического исследования врач-патологоанатом дает ответ, который состоит из описательной части (описание обнаруженных гистологических изменений) и заключения. В заключении может быть выставлен окончательный диагноз, ориентировочный диагноз или дан описательный ответ. Окончательный диагноз представляет собой результат морфоклинических сопоставлений, позволяющий дать заключение о верификации у пациента конкретной болезни (нозологической формы), часто с выделением ее варианта и особенностей течения. Ориентировочный диагноз — результат, который не позволяет говорить о конкретной нозологической единице, но дает возможность ограничить круг заболеваний для дифференциальной диагностики (например, в срезах лимфатического узла эпителиоидно-клеточные гранулемы без четких специфических признаков могут встречаться при разных заболеваниях: туберкулезе, саркоидозе, псевдотуберкулезе и др.). Описательный ответ позволяет сделать вывод лишь о характере патологического процесса (экссудативное воспаление, некроз и т. д.). Биопсия, как и любой другой метод, имеет свои трудности и пределы. Так, несмотря на совершенствование техники взятия биоптатов, не все органы и ткани одинаково доступны для биопсии. Не всегда удается правильно и в достаточном объеме взять материал (аспирационные, щипковые, пункционные биопсии). Большую роль играет отсутствие специальных окрасок и современных диагностических маркеров, низкая квалификация лаборантов-гистологов и патологоанатомов. В связи с этим бывают случаи получения клиницистом ложноположительных и ложноотрицательных ответов. Первый вариант ложного ответа может быть связан не только с малым объемом материала, но и с отсутствием информации (не указан факт лечения гормональными препаратами, лучами). Второй вариант, как правило, связан с неправильно взятым материалом. Гистологические препараты биопсий и операционного материала принято сохранять в архиве как можно дольше (десятилетия), кроме препаратов червеобразных отростков, миндалин, грыжевых мешков и других, не имеющих прогностического значения, которые хранятся до 1 года. Необходимо подчеркнуть, что только совместная работа клинициста и врача-патологоанатома, основанная на соблюдении врачебной деонтологии, способствует точной и своевременной диагностике. Биопсия требует от патологоанатома клинического мышления, а от врача-клинициста знаний и понимания пределов возможностей этого метода диагностики (особенно в условиях рыночной экономики) и умения правильно оценивать ответы по биопсии.

Морфологическая диагностика заболеваний печени

При макроскопической оценке биоптата обращают внимание на фрагментирование столбика ткани печени, что часто наблюдается при циррозе При значительно выраженном стеатозе биоптат имеет бледный сальный вид и плавает в фиксирующем растворе. У больных холестатическими заболеваниями печени биоптат может иметь зеленоватый оттенок.

Гистологическое исследование производится на основании анализа множественных срезов, полученных из парафиновых блоков. Помимо стандартной окраски гематоксилином и эозином применяют специальные окраски для исследования соединительной ткани (окраска трихромом или импрегнация серебром), реакция Пирлса помогает выявлять гранулы гемосидерина, содержащиеся в цитоплазме гепатоцитов и макрофагов. В качестве дополнительных используются окраски роданидом для выявления меди при болезни Вильсона; орсеином для обнаружения поверхностного антигена HBV, красным конго и тиофлавином-Т для выявления амилоидных фибрилл.

Гистологическая оценка биоптата является многоступенчатым процессом, при котором последовательно характеризуются

1. изменения архитектоники печени,

2. портальные тракты,

3. внутридольковые изменения,

4. изменения гепатоцитов.

Первым этапом является оценка сохранности долъкового строения печени. Достаточным для анализа считается биоптат, длиной не менее 1,5 см (при диаметре иглы 1,6мм) содержащий не менее 4-х портальных трактов. Следует принимать во внимание соотношение между печеночными венами и портальными трактами, которое нарущается при некрозах с коллапсом паренхимы и формировании Фиброзных рубцов. Узловое строение печени наблюдается при циррозе (узлы окружены фиброзной тканью) или узловой гиперплазии печени (окружены атрофичными гепатоцитами). Узловая регенераторная гиперплазия наблюдается преимущественно при сосудистых поражениях за счет хронической ишемии ткани печени, а также при синдроме Фелти.

Описание портальных трактов включает в себя характеристику некрозов (ступенчатые, мостовидные, мультилобулярные), фиброза (перипортальный, мостовидный порто-портальный и порто-центральный), клеточной инфильтрации (состав, распространение, наличие гранулем), изменения желчных протоков (количество, наличие признаков деструкции или пролиферации протокового эпителия, холангита). В случае, когда соотношение количества желчных протоков и портальных трактов менее чем 0,5, говорят о дуктопении. При хроническом гепатите портальные тракты всегда расширены за счет фиброза и лимфоидно-мононуклеарной инфильтрации. У больных гепатитом В инфильтрат обычно распределен равномерно, при гепатите С имеется тенденция к образованию скоплений лимфоидных элементов и формированию фолликулов. Ранее морфологами выделялись «персистирующий» и «агрессивный» гепатиты на основании целостности пограничной пластинки. В настоящее время при описании гистологических изменений в печени эти термины употреблять не рекомендуется, поскольку показано, что распространение некрозов и воспалительного инфильтрата за пограничную пластинку внутрь дольки является отражением более высокой активности единого патогенетического процесса. Распространение фиброза с формированием септ отражает продвинутую стадию хронического гепатита. Порто-центральные септы прогностически более опасны в плане формирования цирроза печени, чем порто-портальные.

Холестатические поражения печени принципиально могут быть разделены на две группы: хронические (как правило, внутрипеченочный холестаз) и острые (как правило, внепеченочный холестаз).

Патотологические проявления острого холестаза не позволяют выявить этиологию, гистологические проявления хронического внутрипеченочного холестаза могут быть более специфичны. При остром холестазе преимущественно страдает центральная зона ацинуса, в которой наблюдаются желчные озера/инфаркты. Встречаются канальцевые желчные пробки, расширение портальных трактов за счет полиморфноядерной инфильтрации и пролиферации эпителия холангиол. При хронических холестатических заболеваниях печени преимущественно изменения наблюдаются перипортально. Характерно наличие перидуктального фиброза (при склерозирующем холангите) или гранулем (при первичном билиарном циррозе), дуктопении, ксантоматозной трансформации гепатоцитов, накопление меди и отложение гиалина Маллори в перипортальных или перисептальных гепатоцитах. Нередко наблюдается активный гепатит с формированием ступенчатых некрозов и воспалительная инфильтрация синусоидов. В различных участках печени могут одновременно наблюдаться разные стадии болезни от незначительного повреждения протоков до сформированного цирроза.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой