ОРИ: острый ринофарингит, острый обструтивный бронхит

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

(зав. кафедрой — профессор Чичко М.К.)

«ОРИ: острый ринофарингит, острый обструтивный бронхит«

МИНСК, 2008

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: Гальцова Анастасия Александровна

Возраст, дата рождения: 3.5 года (22. 08. 2000 г. рождения)

Домашний адрес: ул. Лынькова, 12−1-116

Профессия, должность и место работы родителей:

мать Лариса Александровна, 26 год, зав. складом вч № 14 860; отец Геннадий Михайлович, 29 лет, ТД — водитель.

Дата поступления: 07. 10. 2008 г.

В стационар направлен: 20 детская поликлиника

Диагноз направившего учреждения: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

Диагноз при поступлении: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

Клинический диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

Окончательный диагноз:

а) основное заболевание: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

б) осложнения основного заболевания: нет.

в) сопутствующее заболевание: нет.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

При поступлении со слов матери жалобы на: кашель, затруднённое дыхание.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание началось остро, 1. 10. 2008 г. когда поднялась температура тела до 37. 7град., появился кашель, насморк. 06. 10. 2008 появилась одышка эксператорного типа. Участковым педиатром была направлена в стационар для лечения.

Под влиянием проводимой терапии наблюдается значительное улучшение состояние.

Контакт с инфекционным лицом отрицает.

Заключение по анамнезу заболевания: учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, его длительность, — можно предположить острую респираторную инфекцию.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(ANAMNESIS VITAE):

мать Лариса Александровна, 26 год; отец Геннадий Михайлович, 29 лет.

Состояние здоровья удовлетворительное.

Вредные привычки у членов семьи отсутствуют.

Схема родословной:

I

II

III

В семье один ребёнок — болен.

В семье мать работает зав. складом в вч № 14 860, отец работает в транспортном депо водителем. Материальные условия удовлетворительные (общий бюджет семьи достаточен для нормального питания и воспитания одного ребёнка).

Ребенок родился 1 м по счёту от 1й беременности.

У матери роды протекали нормально.

Ребенок закричал сразу.

Вес при рождении 3400 г, рост 53 см.

К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо.

Остаток пуповины отпал на 4е сутки.

Физиологической желтухи, физиологической потери веса не было.

Развитие моторики ребёнка: сидит с 5 мес, ползает с 6 мес, ходит с 9 мес.

Нервно-психическое развитие: соответствует полу и возрасту.

Нарастание веса и роста в пределах возрастной нормы.

Вскармливание естественное до 3-х месяцев.

Сон обычный, аппетит нормальный.

Перенесённые заболевания: ОРЗ.

Профилактические прививки проводились по возрасту.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.

Первый год жизни кожа была чистой, без патологических элементов.

Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.

В доме домашних животных нет.

Питание матери во время беременности нормальное.

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

1. Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.

2. Ребенок детские учереждения посещает — дет. сад.

3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кровать.

4. Купается регулярно 3 раза в неделю.

За ребенком ухаживает мать и отец.

Прогулки систематические, ежедневные.

РЕЖИМ ДНЯ

7. 00−7. 15 встает, умывается, чистит зубы, заправляет постель

7. 15−7. 25 делает зарядку

7. 25−7. 40 1-ый завтрак

7. 40−7. 55 сборы и дорога в дет. сад.

8. 00−10. 45 1-ая половина учебного дня

10. 45−11. 00 2-ой завтрак

11. 00−11. 30 прогулка

11. 30−12. 15 2-ая половина учебного дня

12. 15−13. 30 отдых (играет со сверстниками)

13. 30−14. 00 обед

14. 00−17. 00 прогулка

17. 00−17. 20 полдник

17. 20−19. 00 помогает матери по дому или гуляет во дворе

19. 00−21. 00 смотрит телевизор

21. 00−21. 30 умывается, чистит зубы и ложится спать

21. 00−7. 00 сон.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

(STATUS PRАESENS):

Общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Ребенок активный. Сознание ясное. Температура тела 36,6С.

Физическое развитие:

Длина тела 103 см

Масса тела 17 кг

Оценка физического развития по центильным таблицам:

Развитие ребенка среднее гармоничное.

КОЖА

Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.

Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой 6 мм, над остью подвздошной кости 7 мм, над трицепсом 9 мм, над бицепсом 4 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки в норме. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.

ЛИМФОУЗЛЫ:

Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.

МЫШЦЫ:

Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.

КОСТНАЯ СИСТЕМА:

Форма головы округлая, швы и роднички закрыты. Количество зубов: 20, все молочные.

Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.

Искривления позвоночника не выявлено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

Грудная клетка: форма нормостеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. Голос чистый. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 36 дыхательных движений в минуту. Незначительные выпячивания межреберных промежутков.

Данные пальпации: голосовое дрожание в норме.

Данные сравнительной перкуссии: одинаковый легочной звук в обоих лёгких.

Данные аускультации: дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Частота пульс -- 102 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок не виден, сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 4-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия: левая граница относительное тупости сердца:

В 4-ом межреберье по среднеключичной линии.

Аускультация сердца: тоны ясные, ритм сердечных сокращений правильный, шумы не прослушиваются. Пульс ритмичный, удовл. Наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст.

Ортоклиностатическая проба:

Частота пульса, уд/мин

АД, мм рт. ст.

В положении лежа

102

100/60

В положении стоя

118

110/60

Результат: реакция адекватная.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налётом; зубы санированы, зев умеренно гиперемирован. Слизистая оболочка глотки гиперемирована. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, примерно 1 раз в 1 день, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4−5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ:

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 07. 10. 08 г. :

эритроциты 4,4×1012

гемоглобин 128 г/л

ЦП 0,81

Гематокрит — 38,9

Тромбоциты — 291×109

лейкоциты 11,5×109

юные — 0%

эозинофилы 2%

палочкоядерные 4%

сегментоядерные 66%

лимфоциты 27%

моноциты 1%

СОЭ 10 мм/час

Заключение: норма.

Анализ мочи от 07. 10. 08 г. :

цвет соломенно-желтый

реакция нейтральная

удельный вес 1025

прозрачность прозрачная

белок, сахар нет

плоский эпителий нет

лейкоциты 1−2 в поле зрения

Заключение: в пределах нормы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

У детей возбудителями чаще являются РС-вирус, парагриппа 3-го типа, ЦМВ, риновирусы, гриппа, аденовирусы, кори, микоплазма. Предрасполагающие факторы — охлаждения или перегревания, загрязнённый воздух, пассивное курение. Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дых. путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии, могут вызывать поражения нервных проводников и ганглиев, чем нарушают нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику. Сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.

ОБОСНОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И

СИНДРОМОВ.

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть:

· жалобы на момент поступления: кашель, затруднённое дыхание.

· данные из анамнеза заболевания: Заболевание началось остро, 1. 02. 2004 г. когда поднялась температура тела до 37. 7град., появился кашель, насморк. 06. 02. 04 появилась одышка эксператорного типа.

· данные объективного исследования: Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. При аускультации дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе, можно предположить у больной следующий диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Пневмония: наличие дыхательной недостаточности, стойкость лихорадки, очаговость поражения лёгких (укорочение перкуторного тона, наличия постоянных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов). В сомнительных случаях — рентгенография легких (определяется очаг поражения).

2. Астматический бронхит: наличие аллергических болезней у членов семьи, анамнестические данные, указывающие на аллергический диатез у ребёнка, связь приступа удушья с неинфекционным фактором, нормальная температура тела. Положительный клинический эффект на введение адреналина, эуфиллина.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

основное заболевание: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

осложнения основного заболевания: нет.

сопутствующее заболевание: нет.

ДНЕВНИК

Дата

Состояние ребенка

Назначения

7. 10. 08 г.

Состояние ребенка соответствует тяжести заболевания. Температура тела 36. 6С. Жалобы на: кашель частый с мокротой, затруднённое дыхание. Пульс 102 ударов в минуту, ЧД 36 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Дыхание жесткое.

Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Диета № 15

Режим постельный

Rp.: Mucaltinum 0. 05 D.S. :по одной таблетке 2 раза в день.

Rp.: Species pectoralis № 3

D.S. по? стакана 2 раза в день.

Rp.: Sir. Lasolvani 0. 3%-100 ml.

D.S. по столовой ложке 3 раза в день.

Rp.: Dr. «Hexavitum» N50

D.S. по 1 драже 1 раз в день.

17. 10. 08 г.

Состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела 36,6С. Жалоб нет. Пульс 98ударов в минуту, ЧД 28 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное.

Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Rp.: Mucaltinum 0. 05 D.S. :по одной таблетке 2 раза в день.

Rp.: Species pectoralis № 3

D.S. по? стакана 2 раза в день.

Rp.: Sir. Lasolvani 0. 3%-100 ml.

D.S. по столовой ложке 3 раза в день.

Rp.: Dr. «Hexavitum» N50

D.S. по 1 драже 1 раз в день.

У детей возбудителями чаще являются РС-вирус, парагриппа 3-го типа, ЦМВ, риновирусы, гриппа, аденовирусы, кори, микоплазма. Предрасполагающие факторы — охлаждения или перегревания, загрязнённый воздух, пассивное курение. Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дых. путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии, могут вызывать поражения нервных проводников и ганглиев, чем нарушают нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику. Сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.

Клиническая картина: повышение температуры, явление ринита, фарингита. Основной симптом — кашель, с начала сухой, затем влажный. При аускультации — сухие, затем влажные среднепузырчатые хрипы, дыхание жёсткое. При перкуссии ясный легочной звук с коробочным оттенком. Рентгенологически — симметричное усиление легочного рисунка. При обструктивном бронхите — резко удлинённый свистящий выдох, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, эмфизема.

Лечение: режим постельный в лихорадочный период и 2−3 дня после его окончания. В лихорадочный период обильное питьё, неспецифические противовоспалительные средства (парацетамол). Отхаркивающие средства (мукалтин, пертуссин). Грудные сборы, витаминотерапия. Физиотерапевтическое лечение (УВЧ, УФО).

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации.

Профилактика только не специфическая — 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и жилых помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

ЭПИКРИЗ

Гальцова Анастасия Александровна, 3,5 года, поступила в стационар 07. 10. 08 с жалобами на кашель и затруднённое дыхание. Были проведены следующие анализы:

Общий анализ крови от 07. 10. 08 г. :

эритроциты 4,4×1012

гемоглобин 128 г/л

ЦП 0,81

Гематокрит — 38,9

Тромбоциты — 291×109

лейкоциты 11,5×109

юные — 0%

эозинофилы 2%

палочкоядерные 4%

сегментоядерные 66%

лимфоциты 27%

моноциты 1%

СОЭ 10 мм/час

Заключение: норма.

Анализ мочи от 07. 10. 08 г. :

цвет соломенно-желтый

реакция нейтральная

удельный вес 1025

прозрачность прозрачная

белок, сахар нет

плоский эпителий нет

лейкоциты 1−2 в поле зрения

Заключение: в пределах нормы.

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть:

· жалобы на момент поступления: кашель, затруднённое дыхание.

· данные из анамнеза заболевания: Заболевание началось остро, 1. 02. 2004 г. когда поднялась температура тела до 37. 7град., появился кашель, насморк. 06. 02. 04 появилась одышка эксператорного типа.

· данные объективного исследования: Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. При аускультации дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе, был поставлен следующий диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

Назначено лечение: Rp.: Mucaltinum 0. 05 D.S. :по одной таблетке 2 раза в день.

Rp.: Species pectoralis № 3

D.S. по? стакана 2 раза в день.

Rp.: Sir. Lasolvani 0. 3%-100 ml.

D.S. по столовой ложке 3 раза в день.

Rp.: Dr. «Hexavitum» N50

D.S. по 1 драже 1 раз в день.

Под влиянием проводимого лечения состояние больной существенно улучшилось. Больная выписана из стационара 18. 02. 04. Рекомендовано: соблюдать режим дня, правильное питание, избегать переохлаждений, контакта с инфекционными больными, закаливающие процедуры.

Использованная литература

1. Н. П. Шабалов «Детские болезни», Спб 2003.

2. «Справочник по лечению детских болезней» под ред. Чичко М. К. Минск 20 077.

3. «Схема истории развития ребёнка» метод разработка 1-й кафедры детских болезней Минск 2002.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой