Пневмония в гериатрии

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Содержание

Введение

1. Патогенетические механизмы развития пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

2. Этиология пневмонии

3. Клинические проявления и особенности течения пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста. Диагностика пневмонии у людей пожилого возраста

4. Фармакотерапия пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

Заключение

Литература

Введение

Диагностика и лечение пневмоний является одной из важных клинических проблем в гериатрической практике. Распространенность пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста значительно выше, чем в более молодых возрастных группах. Так, заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых лиц молодого и среднего возраста составляет от 1 до 11,6‰ и 25 — 44‰ в возрастных группах старше 65 лет. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония развивается у 0,5 — 1% больных, госпитализированных по поводу других заболеваний, а в отделениях интенсивной терапии этот показатель возрастает до 15 — 20%. Нозокомиальные пневмонии занимают второе место в структуре внутрибольничных инфекций у пожилых и стариков после инфекций мочевыводящих путей. Летальность от пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах.

Пневмонии у лиц старших возрастных групп, как правило, ассоциируются с сопутствующими заболеваниями других органов и систем, зачастую имеют с ними перекрестные симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику пневмонии, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания.

Поэтому умение диагностировать пневмонию и выбрать рациональную тактику антибактериальной терапии с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания является необходимым для врачей различного профиля, курирующих пожилых больных.

1. Патогенетические механизмы развития пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

Причинами развития инфекций нижних дыхательных путей могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и высокая вирулентность и массивное воздействие микроорганизмов.

Выделяют 4 основных патогенетических механизма развития пневмоний:

— аспирация секрета ротоглотки — основной путь инфицирования нижних дыхательных путей (поэтому этиология пневмоний непосредственно связана с микрофлорой ротовой полости);

— вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (имеет значение при инфицировании облигатными высоковирулкнтными возбудителями);

— гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;

— непосредственное распространение инфекции из соседних органов или тканей.

В ряду структурных и функциональных изменений, происходящих в организме пожилого человека и предрасполагающих к развитию пневмоний, можно выделить следующие:

— инволютивные изменения респираторного тракта — нарушение мукоцилиарного клиренса, изменение эластичности бронхиального дерева и др. (формирование т.н. сенильного легкого);

— сопутствующая (фоновая) патология;

— сопутствующая медикаментозная терапия;

— иммунодефицитные состояния;

— снижение физической активности;

— высокий риск аспирации;

— нарушения питания;

— частые госпитализации.

Инволютивные изменения респираторного тракта. С возрастом уменьшается количество реснитчатых клеток бронхиального эпителия и увеличивается количества слизистых клеток, что приводит к повышению продукции слизи. Изменяются реологические свойства, в первую очередь повышается вязкость, бронхиального секрета. Подобные изменения, а также влияние ряда других факторов (курение, наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), медикаментозные воздействия, неблагоприятный экологический фон и др.) приводят к мукоцилиарной дисфункции, т. е. недостаточно эффективной очистке бронхиального дерева и увеличению микробной колонизации слизистой респираторного тракта у лиц пожилого возраста. В то же время, уменьшение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов способствует активизации микробной флоры и развитию инфекционного процесса, а также замедляет разрешение последнего.

Снижение количества эластических волокон в легочной ткани ведет к нарушению вентиляции с увеличение остаточного объема воздуха в альвеолах, развитию эмфиземы с уменьшением альвеолярно-капиллярной поверхности и снижением диффузионной способности. При этом повышение раннего потока закрытия дыхательных путей в сочетании со снижением активности сурфактанта способствует развитию повышенной наклонности к микроателектазам, в которых происходит размножение микроорганизмов.

Иммунодефицитные (ИД) состояния. Нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета у лиц пожилого и старческого возраста предрасполагают к развитию инфекций респираторного тракта, в том числе и пневмоний. В большей степени страдает Т-клеточный иммунитет: снижается секреция тимических гормонов, происходит угнетение реакций лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Нарушения со стороны гуморального иммунитета проявляются снижением синтеза антител, белков комплемента, дефицитом лизоцима, интерферона, повышением частоты развития аутоиммунных процессов. Дополнительными причинами развития иммунодефицитных состояний в пожилом возрасте являются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, лимфопролиферативные и другие опухоли, поражения печени и почек, алиментарная недостаточность, алкоголизм, оперативные вмешательства, большой объем медикаментозной терапии).

Сопутствующая (фоновая) патология. У пожилых людей и стариков наиболее часто встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ХОБЛ, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и его последствия, атрофические заболевания головного мозга, сахарный диабет (СД), заболевания печени и почек, опухолевые процессы, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Наличие сердечной недостаточности с застойными изменениями в легких (интерстициальный отек, нарушения микроциркуляции) предрасполагает к развитию легочного воспалительного процесса. Особенно возрастает риск развития инфекций нижних дыхательных путей и, прежде всего пневмоний, при сочетании ХСН и ХОБЛ. Угнетение мукоцилиарного клиренса и высокая степень колонизации дыхательных путей ХОБЛ, особенно у курильщиков, способствует снижению резистентности по отношению к ряду микроорганизмов, в частности Haemophilus influenzae (H. influenzae).

Сахарный диабет, хронические заболевания печени и почек не только приводят к формированию вторичного ИД и развитию нарушений микроциркуляции, но и ограничивают, в ряде случаев, возможности фармакотерапии.

ОНМК с поражением стволовых структур мозга, а также хронические сосудистые или дегенеративные заболевания ЦНС предрасполагают к аспирации микробной флоры ротоглотки и развитию аспирационных пневмоний.

Кроме того, риск аспирации повышается у больных хроническим алкоголизмом, при наличии дисфагии вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, недостаточности кардии, стриктур, опухолей или дивертикулов пищевода, после наркоза или анестезии глотки, в послеоперационном периоде, при неврологических заболеваниях (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и др.), механических нарушениях защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия, гастродуоденоскопия).

У пожилых людей пневмония может быть первым проявлением опухолевых процессов, прежде всего лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь) или рака легких. Лимфопролиферативные заболевания представляют собой опухоли иммунной системы, что приводит к развитию ИД состояний. Кроме того, лимфоидная инфильтрация легочной ткани и увеличение бронхо-пульмональных лмфатических узлов способствуют нарушению бронхиальной проходимости и развитию микроателектазов. При раке бронхов, легких пневмонии могут развиваться в гиповентилируемых сегментах или на периферии опухолевого очага.

Медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний. Ряд лекарственных средств, используемых для длительной фармакотерапии хронических заболеваний, способствуют развитию пневмоний у пожилых людей и стариков.

Снижение физической активности вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата, последствий травм и ОНМК, нарушения зрения и др. предрасполагают к нарушениям вентиляции, развитию ателектазов и застоя в легких, что увеличивает риск развития пневмоний.

Частые госпитализации или пребывание социальных учреждениях повышают риск микробной колонизации дыхательных путей, а повторные курсы антибактериальной химиотерапии способствуют развитию резистентности микроорганизмов.

2. Этиология пневмонии

Этиологический спектр возбудителей пневмонии в старших возрастных группах существенно не отличается от такового среди пациентов молодого и среднего возраста. Однако удельный вес отдельных патогенов в общей этиологической структуре пневмоний у пожилых различен и определяется многими факторами (функциональное состояние больного, тяжесть пневмонии, характер и тяжесть сопутствующей патологии и др.). Повышенная колонизация грамотрицательной флорой респираторных слизистых у пожилых с тяжелой сопутствующей патологией, проживающих в интернатах, позволяет считать респираторные патогены данной группы более вероятными возбудителями пневмонии у пожилых. Чаще встречаются пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, особенно у пожилых больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (хронический гнойный бронхит, бронхоэктазы). Более характерно наличие смешанной флоры в мокроте пожилых больных пневмонией. Сохраняется важность этиологической роли атипичных микроорганизмов (Legionella pneumophila, Chlamidia pneumoniae) в развитии пневмонии у пожилых. Был проведен анализ этиологических особенностей пневмонии у 1474 больных, разделенных на 2 группы (1-я группа, средний возраст — 85 лет; 2-я группа, средний возраст — 60 лет), при исключении иммунодепрессивных пациентов и лиц, проживающих в домах по уходу [4]. Преобладающим возбудителем пневмонии оказался Streptococcus pneumoniae (23% в обеих группах). Аспирационная пневмония среди больных 2-й группы возникала чаще (10 и 5% соответственно), атипичная пневмония, вызванная легионеллой и другими атипичными возбудителями, диагностировалась у этих же больных реже (1 и 8, 1 и 7% соответственно). Одной из этиологических особенностей пневмоний у лиц старших возрастных групп является роль орофарингеальной флоры, среди которой основное место занимают анаэробные и грамнегативные микроорганизмы. Такая особенность обусловлена прежде всего повышенным риском аспираций у больных пожилого и старческого возраста. Попадающее в дыхательные пути кислое желудочное содержимое делает легочную ткань чувствительной к инфекции.

3. Клинические проявления и особенности течения пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста. Диагностика пневмонии у людей пожилого возраста

Проявления «классической» легочной симптоматики пневмоний — притупление перкуторного звука, локальное бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, крепитация — у лиц пожилого и старческого возраста могут быть слабо выражены или вовсе отсутствовать. Кроме того, перкуторные и аускультативные феномены, а также боли в грудной клетке могут быть обусловлены сопутствующей патологией (ИБС, ХСН, ХОБЛ, опухоли легких). Кашель может отсутствовать у ослабленных больных или при наличии фоновых заболеваний, сопровождающихся угнетением кашлевого рефлекса (например, ОНМК).

Основным клиническим проявлением пневмонии у пожилых людей может быть одышка.

Внелегочная симптоматика при пневмониях у пожилых людей и стариков также имеет свои особенности. Такие признаки ВП, как остролихорадочное начало, боли в груди и т. д. могут отсутствовать. Примерно у 25% больных старше 65 лет, переносящих пневмонию, нет лихорадки, лейкоцитоз лишь у 50−70% больных. Более того, заболевание может протекать с нормальной или даже пониженной температурой тела, что прогностически менее благоприятно.

Клиника пневмоний у лиц старших возрастных групп может быть представлена утомляемостью, немотивированной слабостью, тошнотой, повторяющейся рвотой, анорекесией, болями в животе, сильным потоотделением по ночам, гематурией. Частыми проявлениями пневмоний являются нарушения со стороны ЦНС: апатия, сонливость, нарушения сознания вплоть до развития сопорозного состояния. Часто на первый план могут выступать признаки декомпенсации сопутствующих заболеваний — усиление дыхательной недостаточности при ХОБЛ, декомпенсация сердечной деятельности, СД, прогрессирование почечной или печеночной недостаточности.

Появлению симптоматики пневмонии могут предшествовать необъяснимые падения больных, нарушения сердечно-сосудистой деятельности (например, нарушения ритма), а в некоторых случаях — геморрагический синдром, который может отражать тяжесть течения пневмонии.

Таким образом, подозрение на пневмонию должно возникать при как при наличии специфических признаков, так и при прогрессировании симптомов фоновых заболеваний, что требует обязательного рентгенологического исследования.

Диагноз пневмонии складывается из оценки клинических и лабораторных проявлений и рентгенологического подтверждения. В каждом случае необходимо стремиться к установлению этиологической причины пневмонии.

При диагностике пневмоний у пожилых людей и стариков следует исключить синдромно-сходную патологию:

— интерстициальный отек легкого,

— тромбоэмболию легочной артерии,

— ателектаз,

— первичные и метастатические опухоли легких,

— туберкулез легких,

— плевральный выпот, не связанный с пневмонией,

— легочные кисты,

— локальный легочный фиброз,

— пневмониты (например, постлучевые, лекарственные).

Диагностический поиск включает анамнез, оценку объективных клинических и физикальных признаков легочного воспаления, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, общий анализ крови, биохимический анализ крови и микробиологическую диагностику — микроскопию мазка мокроты с окраской по Граму, посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры.

4. Фармакотерапия пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста

Первоначальный выбор антимикробного лекарственного средства производится эмпирически с учетом клинической ситуации и, соответственно, наиболее вероятной микробной флоры, вызвавшей пневмонию. При этом именно предположительный этиологический вариант пневмонии является основным ориентиром антимикробного препарата определенного спектра действия. Необходимо учитывать также наличие и возможность антибиотикорезистентности в данной ситуации, результаты окраски мокроты по Граму, фармакокинетические характеристики выбранного ЛС, тяжесть пневмонии, риск развития нежелательных эффектов (НЭ), т. е. безопасность препарата в условиях полиморбидности у пожилых людей и стариков, возможность ступенчатой терапии и стоимостные показатели.

Итак, «идеальный» антибактериальный препарат для терапии инфекций нижних дыхательных путей должен обладать:

— активностью в отношении наиболее частых возбудителей;

— резистентностью к в-лактамазам микроорганизмов;

— высокой локальной концентрацией;

— минимальными НЭ;

— возможностью 1−2 кратного приема в сутки;

— оптимальным соотношением стоимость — эффективность.

Необходимо помнить, что начинать антибактериальную терапию нужно как можно раньше. Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии. Задержка антибактериальной терапии при пневмониях у лиц пожилого и старческого возраста приводит к быстрому прогрессированию воспаления, декомпенсации сопутствующей патологии и может служить причиной неблагоприятного исхода.

Вследствие возрастных изменений функции почек у лиц старших возрастных групп может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования антибактериальных препаратов. В первую очередь это относится к аминогликозидам. Нефротоксический эффект может проявляться повышенной жаждой, значительным увеличением или уменьшением количества мочи, понижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови. Однократное введение всей суточной дозы аминогликозида позволяет уменьшить проявления нефротоксичности.

Нефротоксический эффект может проявляться и при использовании цефалоспоринов в высоких дозах, особенно при их сочетании с аминогликозидами и петлевыми диуретиками. В таких случаях требуется коррекция дозы цефалоспоринов.

Кроме того, при имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей возможно изменение кинетики ряда антибактериальных препаратов, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью (линкозамиды, метронидазол, макролиды). У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон из-за повышенного риска развития холелитиаза.

Причиной нетяжелых внебольничных пневмоний у лиц старше 65 лет чаще всего являются S. рneumoniae, M. рneumoniae, C. рneumoniae, H. influenzae. В таких случаях препараты выбора:

1. амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил + современные

макролиды внутрь;

2. монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин) per os.

Альтернативу им могут составить

1. цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима) внутримышечно (или по ступенчатой схеме 2−3 суток парентерально с последующим переходом по достижении клинического эффекта на пероральный прием) в сочетании с макролидами;

2. амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам парентерально или по ступенчатой схеме в сочетании с макролидами;

3. респираторный фторхинолон — левофлоксацин — парентерально или по ступенчатой схеме.

Оценка тяжести течения внебольничной пневмонии проводится с учетом клинико-лабораторных данных. Наличие хотя бы одного из приведенных ниже критериев соответствует тяжелому течению пневмонии: острая дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в минуту), гипотензия, наличие инфильтрации в 2-х и более долях легких, нарушения сознания, наличие внелегочного очага инфекции, лейкопения, гипоксемия, гематокрит менее 30%, проявления острой почечной недостаточности.

Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии тяжелого течения являются:

1. ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в сочетании с макролидами для парентерального введения (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин).

Альтернативные препараты — левофлоксацин.

При выборе антибактериального препарата при нозокомиальной пневмонии учитывается характер отделения, в котором находится пациент, применение искусственной вентиляции легких и локальные эпидемиологические данные.

Наиболее частыми возбудителями пневмоний в отделениях общего профиля у пациентов без факторов риска или ранних вентилятор-ассоциированных являются S. рneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, реже P. aeruginosa и S. аureus.

В таких случаях препаратами выбора являются:

1. Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколения (кроме цефтазидима) парентерально или по ступенчатой схеме.

Альтернативные препараты — левофлоксацин или цефепим в сочетании с аминогликозидами.

Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля при наличии факторов риска наиболее часто вызываются Enterobacteriaceae, P. aeruginosa и S. аureus (в т.ч. метициллинорезистентными).

Препараты выбора:

1. Цефепим, цефтазидим, цефоперазон, имипенем, меропинем — в сочетании с аминогликозидами.

Альтернативные препараты:

2. Левофлоксацин, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат (возможно сочетание с аминогликозидами); ванкомицин, линезолид.

Особые клинические ситуации.

Пневмонии на фоне ХОБЛ

Основные возбудители

Антибиотики

S. рneumoniae

H. influenzae

M. catarrhalis

Защищенные пенициллины

Цефалоспорины II-III поколения

Левофлоксацин

Таблица 1. Пневмонии у пациентов с высоким риском аспирации

Основные возбудители

Антибиотики

Анаэробы

Грамотрицательная флора

Клиндамицин

Метронидазол

Левофлоксацин

Карбапенемы

Таблица 2. Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний

Основные возбудители

Антибиотики

H. influenzae

S. рneumoniae

Klebsiella pneumoniae

Legionella spp.

Защищенные пенициллины

Цефалоспорины III поколения

Макролиды

Левофлоксацин

Таблица 3. Пневмонии у проживающих в домах престарелых

Основные возбудители

Антибиотики

S. aureus

H. influenzae

S. рneumoniae

Защищенные пенициллины

Левофлоксацин

Основные причины неэффективности антибактериальной терапии пневмоний у пациентов пожилого возраста:

— неправильный диагноз (опухоль, туберкулез, отек легких);

— наличие осложнений (легочные, внелегочные);

— бронхолегочная суперинфекция (временный эффект с последующим

ухудшением);

— поздно начатая антибактериальная терапия;

— неадекватный первоначальный антибиотик;

— неадекватная доза препарата;

— тяжелая сопутствующая (фоновая) патология.

Заключение

Пневмония у пожилых людей является одним из наиболее распространенных заболеваний. Пневмония у пожилых людей — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, выраженной в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики. Легочные проявления: кашель, малопродуктивный или с отделением мокроты; одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у стариков; воспалительный процесс в легочной ткани, распространяясь на плевру, вызывает у пациентов чувство тяжести и боли в грудной клетке. При пневмонии у пожилых больных такие классические признаки, как притупление перкуторного звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а иногда — отсутствуют. У пожилых больных сложно однозначно трактовать выявленные при перкуссии и аускультации признаки поражения легочной ткани в связи с наличием фоновой патологии — сердечной недостаточности, опухоли легкого, хронических обструктивных заболеваний легких — ХОЗЛ. Ошибочная интерпретация аускультативных данных является наиболее частой причиной клинической гипердиагностики пневмонии у пожилых.

Внелегочная симптоматика: лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто; частыми проявлениями пневмонии у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния; в ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становятся внезапное нарушение физической активности, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Из клинических симптомов пневмонии у пожатых на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний.

Маркерами пневмонии могут быть, декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза (у пожилых больных сахарным диабетом); появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени; развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения внебольничной пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена на определении возбудителя заболевания. Однако на практике уточнение этиологии пневмонии малореально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. Кроме того, у пожилых в 50% случаев отсутствует продуктивный кашель в ранние сроки заболевания.

В то же время, лечение пневмонии должно быть начато неотложно при установлении клинического диагноза.

В ряде случаев даже при наличии адекватных проб мокроты не удается выявить возбудителя.

Поэтому на практике используют чаще всего эмпирический подход к выбору этиотропной терапии. Для этого рекомендуется использовать защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II поколения. В связи с высоким риском легионеллёзной или хламидийной этиологии пневмонии, целесообразно комбинировать препараты выше указанных групп с макролидными антибиотиками (эритромицин, ровамицин), увеличивая срок терапии до 14−21 дня (при легионеллезах).

В последнее время предложено использовать ступенчатую антибактериальную терапию при стабилизации или улучшении воспалительного процесса в легких. Оптимальным вариантом данной методики является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и для приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Для такого рода терапии могут быть использованы: ампициллин натрия и ампициллина тригидрат, сульбактам и ампициллин, амоксициллин/клавунат, офлоксацин, цефуроксим натрия и цефуроксим ацетил, эритромицин.

пневмония пожилой антибактериальный инфекция

Литература

1. Навашин С. Н., Чучалин А. Г., Белоусов Ю. Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: учебно-методическое пособие для врачей.- М.: Медицина, 1998.- 228 с.

2. Орлова Н. В., Парийская Т. В. Пульмонология. Современный справочник для педиатров. — Москва, АСТ, Сова, 2004.- 384 с.

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Руководство для практикующих врачей /Под общей редакцией А. Г. Чучалина. — М.: ЛитТерра, 2004.- 873 с.

4. Синопальников А. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у взрослых: фокус на моксифлоксацин // Врач.- 2011.- № 4.- С. 13−17.

5. Чучалин А. Г. Пневмония — М.: МИА, 2004.- 448 с.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой