Экстракорпоральная гемокоррекция

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ЛЕКЦИИ
УДК 619: 616−085. 38
Экстракорпоральная гемокоррекция
Е.В. Захаров1,2,3 (ezakharof@gmail. com), Е.А. Корнюшенков12,3, М.В. Киселевский3, Н.Ю. Анисимова3
1 Ветеринарная клиника «Биоконтроль» (Москва).
2 Анестезиологическое ветеринарное общество России — АНО ВИТАР (Москва).
3 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» РАМН (Москва).
Дан краткий исторический очерк развития ЭГ в медицине человека и ветеринарии, рассмотрены различные методы ЭГ, их принципы, показания к применению, возможные осложнения.
«Медицина есть прибавление и отнятие.
Отнятие всего, что есть излишнее, прибавление же недостающего.
И кто это наилучше делает, тот наилучший врач».
Гиппократ
Ключевые слова: гемосовместимость, детоксикация, диализат, мембрана, сорбент
Сокращения: БАВ — биологически активные вещества, ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание, ИЛ — интерлейкин, ЛПС-липополисахарид-ный, ОЦК — объем циркулирующей крови, ОЦП — объем циркулирующей плазмы, ПН-почечная недостаточность, ПО — плазмообмен, ФНО — фактор некроза опухоли, ЭГ — экстракорпоральная гемокоррекция
Краткий исторический очерк развития ЭГ
Отдаленным прообразом современных технологий ЭГ можно считать метод кровопускания. В средние века это был универсальный способ лечения многих заболеваний. Его использовали при «апоплексическом ударе», лихорадке, отравлениях и т. д.
В 1902 г. E. Hedon начал эксперименты по отмывке и переливанию аутологичных эритроцитов собакам и кроликам, а уже в 1909 г. C. Fleig описывает случай лечения больного с уремией методом кровопускания с последующим возвратом отмытых в солевом растворе эритроцитов.
В 1912—1914 гг. группа под руководством проф. J. Abel в фармакологической лаборатории имени Джона Гопкин-са медицинской школы в Балтиморе произвела эксперименты на собаках по гемодиализу и плазмаферезу. Эти работы известны во всем мире (они освещаются в любом руководстве по гемодиализу или плазмаферезу).
Одновременно похожие работы выполнялись в России под руководством экстраординарного профессора Военно-медицинской академии, заведующего кафедрой заразных болезней Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге В. А. Юревича. В них принимал участие сотрудник кафедры Н. К. Розенберг. Результаты исследований этих ученых были опубликованы в статье «К вопросу о промывании крови вне организма и о жизненной стойкости красных кровяных шариков», вышедшей в журнале «Русский врач», № 18 за 1914 год [11]. Стержнем этой статьи явилась идея активного очищения организма от чрезмерного количества токсических веществ путем внеорганизменной обработки крови (очистки крови).
В 1925 г. И. П. Михайловский высказал идею использования плазмафереза с лечебной целью. Эта идея была основана на возможности удаления из организма вместе с плазмой избыточного количества физиологических и патологических продуктов, обусловливающих патогенез заболеваний и участвующих в развитии их осложнений.
В 1944 г. J.G. Waldenstrom, описывая случай макро-глобулинемии с синдромом повышенной вязкости крови (болезнь Вальденстрема), сообщил о реинфузии аутологичных эритроцитов пациенту, выполненной с целью удаления плазмы и содержащегося в ней избытка патологического белка.
В 1955 г. J.G. Waldenstrom и B. Willert осуществили эффективный плазмаферез у больного макроглобулинемией, отметив снижение уровня макроглобулина в крови, а в 1963 г. уже сообщалось о нескольких пациентах с макро-глобулинемией и синдромом повышенной вязкости, в лечении которых с успехом был использован плазмаферез.
В нашей стране лечебный плазмаферез начала применять с 1964 г. Р. А. Мокеева, отстаивавшая кровь во флаконах при синдроме повышенной вязкости, связанном с макроглобулинемией Вальденстрема, а позже — и при других парапротеинемических гемобластозах.
С начала 70-х гг. во многих странах мира плазмафе-рез начинают активно использовать в качестве дополнительного метода интенсивной терапии. Так, в Англии, по данным 1980 г., ежегодно осуществляется около 10 000 процедур плазмафереза, во Франции за 70-е гг. выполнено 6 200, в США в 1981 г. — 50 000 операций лечебного плазмафереза.
В эти годы для разделения крови использовали центрифуги. Однако уже в конце 60-х гг. в США был создан специальный сепаратор, позволяющий автоматизировать процесс разделения крови на составляющие компоненты.
С 1976 г. появилась возможность отделения плазмы посредством ее фильтрации через полупроницаемые мембраны из поливинилдиацетата целлюлозы, лавсановые фильтры — технология мембранного плазмафереза. Фильтры с различным диаметром пор пропускали более мелкие молекулы и задерживали более крупные, а также клетки крови.
Другое направление в ЭГ — использование сорбцион-ных технологий. Наиболее известен метод гемосорбции, который основан на перфузии крови через угольные или другие сорбенты, позволяющие сорбировать на своей поверхности и таким образом удалять из кровотока токсические субстанции. Основная цель использования ге-мосорбции — детоксикация, то есть очищение крови и организма в целом от токсических субстанций. Первая гемосорбция в нашей стране проведена под руководством академика Ю. М. Лопухина 6 сентября 1970 г. у больного с гнойно-септической патологией.
Наиболее распространенные методы лечения направлены на введение в организм различных лекарственных веществ. Выведение токсических субстанций при помощи естественных механизмов детоксикации практикуется довольно давно. Для этого применяют рвотные, слабительные, мочегонные средства.
Экстракорпоральная гемокоррекция
Вместе с тем, термин «эфферентная терапия» не отражает полностью всей глубины изменений, происходящих в крови и организме в целом при подобных операциях. Трансфузиологические операции, проводимые с кровью больного, количественно и качественно изменяют клеточный, белковый, водно-электролитный, ферментный и газовый состав крови. Поэтому их назвали еще и методами ЭГ [6].
В настоящее время в клинической медицине существует множество различных методов ЭГ- их применяют при терапии различных патологий, при реанимации и в интенсивной терапии, а также в педиатрии, в частности, в неонатологии.
К методам ЭГ относятся гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмообмен (плазмаферез, плазмо-фильтрация), гемосорбция, лимфосорбция.
Классификация методов ЭГ
Гемодиализ. Этот метод ЭГ и детоксикации основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических субстанций и внутри-сосудистой жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор.
Диффузия — это процесс, при котором растворенные в крови вещества проникают через полупроницаемую мембрану в диализную жидкость, причем движущей силой диффузии является разница концентраций вещества в крови и диализате.
Ультрафильтрация — удаление избытка жидкости из организма, происходящее одновременно с диффузией во время гемодиализа. Она обусловлена онкотическим давлением белков плазмы крови с одной стороны диализной мембраны и отрицательным давлением в диализном контуре диализатора.
Конвекция — механизм пассивного выведения метаболитов с током жидкости через мембрану.
Результатом этих механизмов служат выведение избытка воды, снижение уровня уремических токсинов, нормализация водно-электролитного состава и кислотно-основного равновесия.
Гемодиализ основан на диффузии веществ преимущественно малой молекулярной массы 50 Д- его широко применяют для лечения больных как с острой, так и хронической ПН. Для удаления веществ с молекулярной массой от 5103 до 5104 Д гемодиализ малоэффективен, и в этом случае гемофильтрация является единственным методом элиминации большой группы БАВ и метаболитов.
При использовании интермиттирующего гемодиализа у пациентов с острой ПН общая выживаемость через 365 дней после выписки из стационара составляет 38% для кошек и 33% для собак [15].
Гемофильтрация. Это метод очищения крови посредством ее фильтрации через искусственные высокопроницаемые мембраны с одновременным замещением удаляемого фильтрата специальным раствором. В отличие от гемодиализа очищение крови при гемофильтрации осуществляется благодаря конвекционному перемещению растворенных в плазме веществ через полупроницаемую мембрану под действием трансмембранного давления подобно тому, как это происходит в почечных клубочках. Гемофильтрацию применяют при лечении тяжелой острой и хронической ПН, выраженной гипергидратации, некоторых отравлений.
Помимо адекватной коррекции азотемии в процессе гемофильтрации хорошо элиминируются анафилотокси-
Рис. Животному проводят сеанс гемосорбции
ны С3а, С5а, провоспали-тельные цитокины (ФНО-а, ИЛ-1Ь, ИЛ-6, ИЛ-8), Ь2-мик-роглобулин, миоглобин, па-ратгормон, лизоцим, а-ами-лаза, креатинфосфокиназа, щелочная фосфатаза, тран-саминазы, плазменные белки, включая иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, аминокислоты.
Гемодиафильтрация. Это наиболее мощный способ очищения крови. Она сочетает в себе два способа переноса (диффузия и конвекция) и охватывает весь спектр веществ, которые удаляются в гемодиализе и гемофильтрации. Дополнительный эффект в процесс детоксикации вносит сорбционный компонент на мембране гемодиафильтра.
Плазмообмен. Это замещение плазмы пациента донорской плазмой и плазмозаменителями. Существует два основных принципа, на которых основано разделение крови на плазму и форменные элементы — гравитационный (разделение путем непрерывного или прерывистого центрифугирования) и мембранный (разделение при помощи специальных фильтров, мембрана которых не пропускает эритроциты), называемый еще плазмофильтрацией. Удаление более 0,6 ОЦП носит название ПО. Метод основан на удалении не цельной крови, а ее жидкой части — плазмы, компоненты которой намного быстрее восстанавливаются в организме, чем форменные элементы.
Механизм лечебного действия ПО связан не только с механическим удалением ингредиентов плазмы, но и с общей реакцией организма на эксфузию крови (плазмы). Кровопотеря в объеме 4. .8% ОЦК запускает механизмы активации защитных сил организма, изменяет обменные процессы и соотношение между водными пространствами и секторами организма, стимулирует гемопоэз.
ПО позволяет элиминировать из организма микроорганизмы и токсины, в том числе фиксированные на молекулах альбумина циркулирующие иммунные комплексы, лимфокины, медиаторы воспаления (ИЛ-6, ФНО-а), продукты арахидоновой кислоты- прокоагулянты и антикоагулянты.
Перечень заболеваний и состояний, при которых включение ПО в комплекс мер для повышения эффективности терапии, достаточно обширен: аутоиммунные интоксикации, эндо- и экзотоксикозы, отравления гемолитическими ядами, ДВС-синдром.
Гемосорбция. Этот метод детоксикации организма основан на сорбции патологических компонентов из крови посредством фильтрации (перфузии) крови пациента через угольные или синтетические сорбенты. Эта процедура не только способствует улучшению реологических свойств крови, но и значительно снижает содержание в системном кровотоке триггеров и медиаторов воспаления (бактериальные эндо- и экзотоксины, цитокины). Этот метод позволяет элиминировать вещества с массой 500. 10 000 Д [6, 9].
Эффекты сорбции. На сегодняшний момент метод гемосорбции является одним из наиболее доступных в ветеринарии (рис.). Его эффекты носят комплексный характер, их разделяют на собственно сорбционные и несорбционные.
К сорбционным относятся: адсорбция — процесс взаимодействия между сорбентом и сорбатом, протекающий на границе сред- ионообмен — процесс замещения ионов
Е. В. Захаров, Е. А. Корнюшенков, М. В. Киселевский, Н.Ю. Анисимова
на поверхности сорбента ионами сорбата- комплексооб-разование, когда за счет образования комплексов нейтрализуются многие вещества.
К несорбционным эффектам относят: гемодинами-ческие изменения — заполнение экстракорпорального контура крови приводит к перераспределению крови в организме и соответствующей реакции сердечнососудистой системы- охлаждение крови — проходя по контуру, кровь охлаждается, это влияет на ее состав и активность ферментов- также при понижении температуры повышается эффективность сорбции- фотоэффект — при гемосорбции используется прозрачный экстракорпоральный контур и колонка с сорбентом, что обеспечивает воздействие оптического излучения на кровь- высвобождение БАВ, которое происходит во время гемосорбции в результате травматизации форменных элементов- фильтрационные — сорбенты способны улавливать измененные эритроциты- уменьшение нагрузки на органы естественной детоксикации (печень, почки).
Классификация сорбентов. Гемосорбенты делят на селективные, направленные на элиминацию определенного вещества (ЛПС-адсорберы, ферментные сорбенты, рецепторные сорбенты, иммуносорбенты) и неселективные, направленные на элиминацию любого вещества, попадающего в диапазон размерности пор или структурной решетки сорбентов.
В настоящее время существует множество различных неселективных гемосорбентов. Широкого применения достигли сорбенты на основе гранулированного активированного угля (ВНИИТУ-1, Adsorba 300C и Adsorba 150C, Gambro Co.). Существует также сорбент на основе овомукоида утиного желтка (Овосорб), показавший хорошие результаты в медицине человека.
В связи с тем, что невозможно ни увеличить спектр элиминирования молекул, ни изменить структуру органического вещества, возникает необходимость в исследовании синтетических гемосорбентов. Современные достижения в области разработки пористых синтетических материалов расширили спектр потенциально перспективных гемосорбентов (Стиросорб). Эти сорбенты в дополнение к мезо- и макропорам, в отличие от органических сорбентов, имеют в своей структуре нанопоры и проявляют высокую сорбционную емкость, намного превышающую емкость известных органических сорбентов [1, 2, 4, 6]. Они способны связывать широкий спектр биологически активных молекул, выполняющих, в том числе, и функции медиаторов воспаления (бактериальный эндотоксин, цитокины, гормоны) [2, 4, 6].
Основными показаниями для гемосорбции служат отравления веществами экзо- и эндогенного происхождения. Состояния, при которых происходит интоксикация организма, — это отравления лекарственными средствами, сепсис, острый и хронический панкреатиты, заболевания печени и желчевыводящих путей, перитонит.
При П Н — острой или хронической — использование гемосорбции направлено только на снижение нагрузки на почки при элиминации различных нефротоксических веществ, что может предупредить необратимые изменения. Методом выбора при таких патологиях является заместительная почечная терапия (гемодиализ).
Возможные осложнения
Применение всех методов ЭГ сопряжено с рядом возможных осложнений. Так, при использовании любого мето-
да можно столкнуться с гипотонией, коагулопатией (обусловленной использованием антикоагулянтов) и проблемами, связанными с внутривенными катетерами (тромбиро-вание сосудов, флебиты, инфицирование места пункции).
При гемодиализе, гемофильтрации и гемодиафильтра-ции необходимо тщательно контролировать водно-электролитный баланс и проводить своевременную коррекцию.
При плазмообмене, помимо выведения патологических веществ и ядов, происходит потеря ОЦП и растворенных в ней белков, что вызывает гиповолемию, снижение онкотического давления и повышение вязкости крови.
При гемосорбции не отмечено никаких специфических осложнений, так как происходит не отбор плазмы или форменных элементов, а лишь задержка патологических молекул.
Библиография
1. Анисимова, Н. Ю. Гемосовместимость наносорбентов на основе сверхсшитых полимеров стирола серии Стиросорб / Н. Ю. Анисимова, Ю. И. Должикова, В. А. Даванков, А. В Пастухов, С.И. Миляе-ва, Ф. С. Сенатов, М. В. Киселевский // Российский биотерапевтический журнал. — 2012. — № 1. — С. 23−27.
2. Анисимова, Н. Ю. Патогенетическое обоснование применения экстракорпоральной детоксикации у онкологических больных с сепсисом: дис. … д-ра биол. наук. — М., 2013. — 322 с.
3. Анисимова, Н. Ю. Перспективы применения бипористых сорбентов на основе сверхсшитых полимеров стирола в профилактике и терапии системных гнойно-септических осложнений / Н. Ю. Анисимова, Ю. И. Должикова, В. А. Даванков, А. В. Пастухов, С. И. Миляева, Ф. С. Сенатов, М. В. Киселевский // Российские нанотехнологии. — 2012. — № 5−6. — С. 119−125.
4. Анисимова, Н. Ю. Эффективность применения сверхсшитых полистиролов для экстракорпоральной детоксикации при сепсисе / Н. Ю. Анисимова, В. А. Даванков, Е. А. Корнюшенков и др. // РВЖ. МДЖ. — 2011. — № 2. — С. 23−25.
5. Деденко, И. К. Эфферентные методы лечения острых отравлений / И. К. Деденко, А. В. Стариков, В. А Литвинюк., В. Ф. Торбин. — Киев: НОРА-ПРИНТ, 1997. — 332 с.
6. Захаров, Е. В. Результаты проведения гемокоррекции у собак / Е. В. Захаров Е.А. Корнюшенков, М. Д. Валюс, Н. Ю. Анисимова, М. В. Киселевский // Материалы IX всероссийской ветеринарной конференции по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. — М., 2013. — 68 с.
7. Кабаков, А. Е. Эфферентная терапия и экстракорпоральная гемокоррекция в педиатрии /А.Е. Кабаков. — М.: МИА, 2005. — 208 с.
8. Костюченко, А. Л. Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней) / А. Л. Костюченко. — СПб.: Фолиант, 2003. — 432 с.
9. Лопухин Ю. М. Гемосорбция / Ю. М. Лопухин, М. Н. Молоденков. — М.: Медицина, 1985. — 287 с.
10. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика. / Под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006. — 176 с.
11. Юревич, В.А. К вопросу о промывании крови вне организма и о жизненной стойкости красных кровяных шариков / В. А. Юревич, Н. К. Розенберг // Русский врач. — 1914. -Т. 13. — № 18. — С. 637−639.
12. Ala-Kokko Lipopolysaccharide adsorber in abdominal septic shock / Ala-Kokko, J. Koskenkari and J. Laurila // Crit Care. — 2009. — N. 13 (Suppl. 1). — P. 280.
13. Bellomo, R. The effect of intensive plasma water exchange by hemofiltration on hemodynamics and soluble mediators in canine endotoxemia / R. Bellomo, J.A. Kellum, C.R. Gandhi, et al/ // Am J Respir Crit Care Med. — 2000. — N. 161. — P. 1429−1436.
14. Deitch, EA. Animal models of sepsis and shock: а review and lessons learned / Deitch EA. // Shock. — 1998. — N. 9. — p. 1.
15. Eatroff, A.E. Long-term outcome of cats and dogs with acute kidney injury treated with intermittent hemodialysis: 135 cases (1997−2010) / A.E. Eatroff, C.E. Langston, S. Chalhoub, K. Poeppel, E. Mitelberg // J Am Vet Med Assoc. — 2012 Dec 1. — N. 241(11). — P. 1471−1478.
16. Hotchkiss, R.S. The pathophysiology and treatment of sepsis / R.S. Hotchkiss and I.E. Karl // N Engl J Med. — 2003. — N. 348. — P. 138.
17. Kulabukhov, V.V. Use of an endotoxin adsorber in the treatment of severe abdominal sepsis / V.V. Kulabukhov // Acta Anaesthesiol Scand. — 2008. — N. 52. — P. 1024−1025.
18. Li, L. Development of sorbent therapy for multiple organ dysfunction syndrome (MODS) / L. Li, J. Pan, Y. Yu // Biomed Mater. — 2007 Jun. — N. 2(2). — P. 12−16.
19. O'-Reilly, M. Endotoxin, sepsis, and the primrose path / M. O'-Reilly, D.E. Newcomb and D. Remick // Shock. — 1999. — N. 12. — P. 411.
20. Ullrich R. Continuous venovenous hemofiltration improves arterial oxygenation in endotoxin-induced lung njury in pigs / R. Ullrich, G. Roeder, C. Lorber et al. // Anesthesiology. -2001. -N. 95(2). -P. 428−436.
SUMMARY
E.V. Zakharov1,2,3, E.A. Kornyushenkov1,2,3, M.V. Kiselevskiy3, N. Yu. Anisimova3
'- N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center under the Russian Academy of Medical Sciences (Moscow).
2 Anesthesiology Veterinary Society of Russia — ANO VITAR (Moscow).
3 Veterinary Clinic «Biocontrol» (Moscow).
Extracorporal Hemocorrection. The brief historical description of development of extracorporal hemocorrection in human medicine and veterinary is there in the article. Different methods of EH, their principles, indications to the application, possible complications are examined.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой