Хирургическая тактика при еюноэзофагеальном рефлюксе после гастрэктомии

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК 616. 343−089. 86
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЕЮНОЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РЕФЛЮКСЕ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ
Рыбачков В. В. 1, Васин А. Б. 2, Малашенко В. Н. 1, Дубровина Д. Е. 1
1 ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России» Ярославль, Россия (150 000, Ярославль, ул. Революционная, 5) е-mail: rector@yma. ac. ru-
2 ГБУЗ ЯО «Ярославская клиническая онкологическая больница» Ярославль, Россия, (150 077 Ярославль,
проспект Октября, 67) е-mail: yar_okob@, mail. ru_
Проведен анализ частоты и выраженности еюноэзофагеального рефлюкса у 356 больных после гастрэктомии. Оценивалась клиническая, эндоскопическая и морфологическая картина в разные сроки после проведения хирургического лечения. Установлено, что еюноэзофагеальный рефлюкс развивается в 31% случаев. Степень «А» повреждения слизистой пищевода наблюдалась в 21,8%, степень «В» — в 24,5%, степень «С» — в 43,3%, степень «Д» — в 6,4% случаев. Пищевод Баррета выявлен у 7 пациентов. Установлено, что консервативное лечение данного осложнения эффективно при поражении слизистой пищевода «А» и «В» степени. При степени «С», в случае отсутствия эффекта от лечения, показана хирургическая коррекция в виде наложения межкишечного анастомоза по Ру. Эффективность операции превышала 90%. Уровень качества жизни улучшился более, чем в 2
раза. _
Ключевые слова: еюноэзофагеальный рефлюкс, гастрэктомия, рак желудка
SURGICAL TACTICS AT THE REFLUX ESOPHAGITIS IN PATIENTS WITH TOTAL GASTRECTOMY
Rybachkov V.V. 1, Vasin A.B. 2, Malashenko V.N. 1, Dubrovina D.E. 1
1 Yaroslavl state medical university, Yaroslavl, Russia, (150 000, Yaroslavl., Revoluthionnaya street, 5), е-mail: rector@yma. ac. ru-
2 Yaroslavl clinical oncological hospital Yaroslavl, Russia (150 077, Yaroslavl, Octyabrya prosp., 67), е-mail:
yar_okob@mail. ru_
Analyzed the frequency and severity of occurrence intestine-esophageal reflux in patients with gastric cancer after total gastrectomy. The patients were assessed clinically and endoscopicaly after a certain interval from surgery. Determined, that in 31% patients intestine-esophageal reflux has developed. Grade A (LA) esophagitis occurred in 21,8% patients, grade B (LA) esophagitis in 24,5%, grade C (LA) in 43,3% and grade D (LA) esophagitis in 6,4% cases. Barrets esophagus determinate in 7 patients. The conservative treatment of this complication were effective in A (LA) and B (LA) grades of esophagitis. When the conservative treatment were ineffective in case C (lA) grade esophagitis, patients needed surgical treatment (Roux -and -Y jejunal loop reconstruction). The positive effect of operation take place in 90% cases. The quality of life these patients increased by 2 times.
Keywords: reflux esophagitis, total gastrectomy, gastric cancer
В настоящее время одним из осложнений после гастрэктомии в отдаленном послеоперационном периоде является развитие эзофагоеюнального рефлюкса. Существует мнение, что одной из причин данного осложнения является модификация наложения эзофагоеюноанастомоза [6, 7, 10]. Вместе с тем, согласно существующим представлениям, ни один из вариантов наложения пищеводно-кишечного соустья не гарантирует отсутствия его появления [3]. Наиболее оптимальным в этом отношении является формирование анастомоза по Сапожкову-Юдину и Гиляровичу [2].
Клиническая манифестация еюноэзофагеального рефлюкса связана, прежде всего, с появлением воспаления слизистой пищевода различной степени выраженности. Данные
литературы свидетельствуют о том, что частота развития эзофагита после гастрэктомии достаточно велика и составляет от 14,2% до 57%. [2, 3, 9]. Существует точка зрения, согласно которой патогенез воспаления связан с действием на слизистую трипсина, желчных кислот и лизолецитина [4, 5, 10].
Развивающиеся нарушения, безусловно, оказывают самое негативное влияние на состояние пациентов и качество их жизни [5, 8]. Вместе с тем, исследования по данной тематике не дают исчерпывающего ответа на вопросы профилактики и лечения данного осложнения.
Цель исследования
Оценить частоту возникновения еюноэзофагеального рефлюкса у больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка, и определить варианты хирургической тактики при развитии данного осложнения.
Материалы и методы
Основу работы составили 356 пациентов с раком желудка, которым выполнена гастрэктомия с наложением пищеводно-кишечного анастомоза в модификации Сапожкова -Юдина и Гиляровича, в период с 2003 по 2013 годы. Возраст пациентов варьировал от 27 до 86 лет. Среди обследованных мужчин было 192 (53,9%), женщин 164 (46,1%). Опухолевый процесс расценен как Т1−2 у 87 больных, Тэ-у 230, Т4-у 39. Поражение лимфатических узлов N1 отмечено в 28% наблюдений, N2 — 17%. В 46 наблюдениях имела место 1 стадия опухолевого процесса, в 149 — 2-я стадия, в 116 — 3-я стадия, в 45 случаях — 4-я стадия. По гистологической структуре недифференцированный рак наблюдался у 8,5% больных, низкодифференцированный — у 54,8%, умеренно-дифференцированный — у 30,5% и высокодифференцированный — в 6,2% случаев.
Пятилетняя выживаемость при первой стадии заболевания наблюдалась у 84%, при 2 стадии — у 54%, при 3 — у 31%, при 4 стадии — у 2% больных. Послеоперационная летальность составила 2,1%. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 28% (в структуре осложнений терапевтические осложнения составляли 63,6%, хирургические -36,4%). Хирургические осложнения в основном проявлялись частичной несостоятельностью эзофагоеюноанастамоза и послеоперационным панкреатитом.
Частота еюноэзофагеального рефлюкса выявлена у 110 пациентов (31%), в возрасте от 42 до 81 года. Средний возраст составил 65 лет. Среди них мужчин было 78 (70,9%), женщин 32 (29,2%). В этой группе больных низкодифференцированный рак имел место в 56,5%, умеренно дифференцированный — в 32,7%, высокодифференцированный — в 7,2% и недифференцированный — в 3,6% случаев.
Все больные в различной степени выраженности предъявляли жалобы на дисфагию, изжогу, горечь во рту и отрыжку. Более чем в половине случаев клиническая манифестация стала проявляться через 9 месяцев после гастрэктомии. Степень повреждения слизистой пищевода определялась по Лос-Анджелесской классификации (1994 г.). Выраженность изменений слизистой пищевода подтверждалась эндоскопическим мониторингом. Пациенты обследовались в течение первого года 1 раз в три месяца, в последующем 1 раз в 6 месяцев. Первая степень повреждения слизистой (степень А) выявлена у 24 больных (21,8%), 2-я степень (степень В) у 27 (24,5%), третья степень-(степень С) у 53 (43,3%) и 4-я степень-степень Д) в 6,4% случаев (7 пациентов). Пищевод Баррета как осложнение еюноэзофагеального рефлюкса установлен у 7 больных (6,4%) на основании данных эндоскопии и морфологических изменений со стороны слизистой пищевода (наличие цилиндрических и бокаловидных клеток). Данное осложнение развивалось, в среднем, через 4 года после гастрэктомии.
Состояние вегетативной нервной системы оценивалось методом вариационной пульсометрии, путем регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его структуры [1].
До операции у всех больных изменений слизистой пищевода не наблюдалось. В зависимости от исходной гистологической структуры опухоли при 2 и 3 степени нарушения слизистой пищевода преобладал низкодифференцированный рак (соответственно 67% и 66%). Степень эффективности лечения еюноэзофагеального рефлюкса оценивалась клинически, эндоскопически, а также по уровню качества жизни пациентов на основании опросника SF36.
Результаты и обсуждение
Результаты исследований были направлены, прежде всего, на выбор методов лечения при развитии еюноэзофагеального рефлюкса. Арсенал консервативных лечебных мероприятий включал в себя назначение антацидов, антибактериальных, противовоспалительных и антисекреторных препаратов (омепразол, 0,25% раствор новокаина, альмагель, амоксициллин, трихопол). Курс лечения определялся степенью регресса клинических проявлений и изменений со стороны слизистой пищевода при эндоскопическом мониторинге. В результате установлено, что при степени, А повреждения слизистой пищевода консервативное лечение эффективно практически во всех случаях. Клинические проявления купировались, а эрозии слизистой рубцевались. При наблюдении в течение 6 месяцев рецидив симптоматики наблюдался только у 2 больных (8,3%). Это потребовало проведения повторного курса лечения.
При степени В повреждения слизистой пищевода эффективность лечения также была высокой. Регресс клинических проявлений отмечался у всех больных. В 52% случаев степень В перешла в степень А, а у 48% было достигнуто полное заживление эрозий. В течение 6 месяцев после курса лечения отрыжка и горечь во рту наблюдалась у 6 больных (22,2%). Следует отметить, что степень дифференцировки опухоли существенного влияния на эффективность лечения не оказывала. При степени С повреждения слизистой пищевода эффект от консервативной терапии преходящий. По-видимому, это связано с нарушением регуляции вегетативной нервной системы. Эти данные нашли свое подтверждение при исследовании состояния вегетативной нервной регуляции методом вариационной пульсометрии. Установлено, что все пациенты с еюноэзофагеальным рефлюксом имели значительные отклонения от нормального тонуса вегетативной нервной системы. Эйтонический тонус имел место только у пациентов без явлений еюноэзофагеального рефлюкса (индекс напряжения составил 94±5,4, р& lt-0,05). У пациентов с эзофагитом отмечалось значительное смещение показателей вегетативной регуляции в сторону преобладания симпатической нервной системы. Выявлено, что при начальной степени повреждения слизистой пищевода (степень А) индекс напряжения составил 619±23,1 (р& lt-0,01), при степени В — 621±23,1 (р& lt-0,01), при степени С- 736±53,4 (р& lt-0,01), а при степени Д — 888 ±66,2 (р& lt-0,05).
В связи с отсутствием положительного эффекта от проводимого консервативного лечения у 21 больного из этой группы проводилась хирургическая коррекция, направленная на устранение негативного влияния еюноэзофагеального рефлюкса. Оперативное вмешательство заключалось в реконструкции приводящей петли по типу Ру. При этом приводящая петля краниальнее брауновского соустья отсекалась с последующим формированием У-образного энтероэнтероанастомоза на 60 см дистальнее от расположения пищеводно-кишечного соустья.
В этой группе больных мужчин было 16, женщин 5, возраст больных колебался от 50 до 75 лет. Сроки выполнения данной операции после гастрэктомии варьировали от 9 месяцев до 7 лет и составляли в среднем 32 месяца. При этом степень С повреждения слизистой пищевода имела место у 18, а степень Д- у 3 больных (Рис. 1). В данной группе индекс напряжения вегетативной нервной системы имел наиболее значительный сдвиг в сторону симпатической регуляции и составлял 1564±114,7 (р& lt-0,05).
По гистологической структуре низкодифференцированный рак наблюдался в 47,6%, недифференцированный — в 19%% и умеренно-дифференцированный — в 33,4% случаев. В зависимости от степени распространения опухоли изначально преобладала 2 стадия (52,4%).
рш
48
Ен: АЗ

Рис. 1. Эндоскопическая картина повреждения слизистой пищевода при эзофагите типа С по
Лос-Анджелесской классификации 1994 г.
При степени Д повреждения слизистой пищевода эффект от консервативной терапии минимален. В этой группе необходима хирургическая коррекция. Как уже было отмечено, она выполнена у 3 пациентов. При оценке эффективности оперативного пособия установлено, что у 16 больных (76,2%) достигнуто полное рубцевание повреждений со стороны слизистой пищевода, у 3 больных позитивный эффект проявился регрессом со стороны слизистой пищевода до степени, А и у 2-х человек повреждения слизистой до степени С. Представленные данные свидетельствуют, что эффективность хирургической коррекции еюноэзофагеального рефлюкса превышает 90% (рис. 2). Эффект от оперативного вмешательства проявлялся через 2 недели после операции. При этом уровень качества жизни при использовании интегрального показателя увеличился более чем в 2,2 раза, в основном за счет физической и психологической составляющей.
Рис. 2 Эндоскопическая картина состояния езофагоеюноанастомоза спустя 3 месяца после проведения хирургической коррекции. Отсутствие эрозивных изменений со стороны
слизистой пищевода.
Таким образом, при развитии еюноэзофагеального рефлюкса после гастрэктомии консервативное лечение эффективно только при степени, А и В повреждения слизистой пищевода. При прогрессировании процесса показана хирургическая коррекция. Ее выполнение в значительной степени связано не только с согласием пациента на операцию, но и с течением основного заболевания.
Пятилетняя выживаемость в исследуемой группе при первой стадии заболевания составила 84%, при 2 стадии — 54%, при 3 — 31%, при 4 стадии — 2%. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 28% (в структуре осложнений терапевтические осложнения составляли 63,6%, хирургические — 36,4%). Общая летальность в данной группе больных 2,1%.
Выводы
Частота еюноэзофагеального рефлюкса после гастрэктомии превышает 30%. Повреждение слизистой пищевода при данном осложнении более чем в 40% случаев соответствует степени повреждения С. Хирургическая коррекция еюноэзофагеального рефлюкса показана при С и Д степени повреждения. В остальных случаях лечение
консервативное. Пациенты после гастрэктомии нуждаются в реабилитации независимо от стадии заболевания и сроков отдаленного послеоперационного периода.
Список литературы
1. Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. — М.: Наука, 1984. — С. 220.
2. Демин Д. И., Тарасевич А. Д., Уразов Н. Е. и др. Профилактика рефлюкс-эзофагита при гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Хирургия. — М., 2002. — № 4. — С. 44−47.
3. Жерлов Г. К., Рудая Н. С., Смирнов А. И. Клинико-эндоскопические и морфологические критерии оценки функции пищеводных анастомозов. Хирургия. — М., 2005. — № 7. — С. 9−14.
4. Иванов М. А. Сравнительная оценка вариантов пищеводно-тонкокишечных анастомозов и возможности коррекции функциональных нарушений кишечника при гастрэктомии. Автореферат дисс. д-ра мед. наук. СПб., 1996.
5. Andreica V, Constantea N, Dadu R, Danci I, Pasca D, Postei R. Esofagita de reflux la pacien^ii cu gastrectomie totala. Noutatea Medicala (Bucharest) 2007- 15: 58−61.
6. Donovan IA, Fielding JW, Bradby H, Sorgi M, Harding LK. Bile diversion after total gastrectomy. Br J Surg 1982- 69: 389−390.
7. Hubens A, Van Hee R, Van Wooren W, Peeters R. Reconstruction of the digestive tract after total gastrectomy. Hepatogastroenterology 1989- 36: 18−22.
8. Rea T, Bartolacci M, Leombruni E, Brizzi F, Picardi N. Study of the antireflux action of the Roux-en-Y jejunal loop in reconstruction after gastrectomy and nutritional status in the follow-up. Ann Ital Chir 2005: 76:343−351.
9. Richter JE. Gastroesophageal reflux disease. In: Yamada T et al (eds.). Textbook of gastroenterology. 4th Ed, Philadelphia: Lippincott Williams & amp- Wilkins, 2003: 1196−1224
10. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol. 2005−40: 275−285.
Рецензенты:
Хорев А. Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России, г. Ярославль-
Гужков О. Н., д.м.н., врач-хирург ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 9», г. Ярославль.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой