Сравнительный прогноз у больных пожилого и старческого возраста с перенесенным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в течение 12 месяцев наблюдения в

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2015 УДК 616. 127−005. 8−053. 9−085
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В ТЕЧЕНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ НАБЛЮДЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
С. Беллил 1, С. С. Якушин 1, С. Б. Аксентьев, 2 Д. С. Юневич 2
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова,
г. Рязань (1)
Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Областная клиническая больница», г. Рязань (2)
В работе изучен прогноз при различных схемах реперфузионной терапии и последующего медикаментозного лечения в течение года наблюдения у лиц пожилого и старческого возраста перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМЖ1). Всего обследовано 80 больных, из них 46 пациентов пожилого возраста, 34 пациента старческого возраста. Выявлено, что комбинированная конечная точка (смерть, сердечно-сосудистые осложнения, госпитализация) между больными пожилого возраста (1гр) и старческого возраста (2гр), получившими тромболити-ческую терапию (ТЛТ) оказалась достоверно меньше, а у больных без реперфузионной терапии — достоверно выше во второй группе.
Ключевые слова: Q-инфаркт миокарда, пожилой и старческий возраст, реперфу-зионная терапия, медикаментозное лечение.
Лечение инфаркта миокарда (ИМ) -наиболее актуальная проблема современной кардиологии. Значимость проблемы объясняется высоким уровнем инвалиди-зации и смертности населения от ИМ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Причинами последнего в этом возрасте является наличие большого количества сопутствуюших заболеваний, недостаточное качество оказания медицинской помощи [2, 3, 11], большая степень выраженность коронароатероскле-роза, который ухудшает прогноз и выживаемость этих пациентов [5, 6, 10].
Одной из ведущих стратегических целей при лечении больных перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8 Т (ИМТОТ) с одной стороны является раннее проведение реперфузионной терапии: тромболитическая терапия (ТЛТ) и чрескожное коронарное вмешательство
(ЧКВ), а с другой стороны последующая профилактика сердечно-сосудистых осложнений с помощью лекарственных препаратов, улучшающих прогноз [1, 4, 8, 9]. Однако, в пожилом и, особенно в старческом, возрасте использование стратегии реперфузии является более редким, учитывая наличие большего количества противопоказаний и осложнений- а второе направление применяется также недостаточно из-за более низкой компла-ентности больных в возрасте старше 60 лет. Поэтому вопрос о реперфузионной терапии и последующем амбулаторном лечении у больных пожилого и старческого возраста требует дальнейшего изучения, в частности с позиций оценки эффективности и безопасности использования реперфузии у больных в возрасте 75 лет и старше в сравнении с лицами пожилого возраста для оптимизации тактики введения таких больных [7].
Целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности реперфузионной терапии в сравнении между больными пожилого и старческого возраста, а также с пациентами, не получавшими методы реперфузии.
Материалы и методы
Нами обследовано 80 пациентов с ИМТОТ (средний возраст 72,3±7,6 лет), разделенных на 2 группы: 1-я группа -больные пожилого возраста (60−74 года), перенесшие ИМТОТ и 2-я группа — больные старческого возраста (75−88 лет), перенесшие ИМТОТ. 1-я группа — состояла из 46 пациентов (средний возраст 67,4±4,7 лет) и 2-я группа — из 34 пациентов (средний возраст 80,3±3,9 лет). В 1-й группе из 46 пациентов, реперфузионная терапия (ТЛТ, ЧКВ) проводилась у 31 больного (67,4%): в 17 случаях (37%) -проведение ТЛТ, в 14 случаях (30,4%) -выполнение ЧКВ- соответственно у 15 больных (32,6%) реперфузионная терапия не проводилась. Во 2-й группе из 34 пациентов, реперфузионная терапия проводилась у 10 больных (29,4%): в 6 случаях (17,6%) — проведение ТЛТ и в 4 случаях (11,8%) — выполнение ЧКВ- соответственно у 24 больных (70,5%) репер-фузионная терапия не проводилась. В ходе настоящего исследования оценка эффективности лечения и прогноза у больных пожилого и старческого возраста включала анализ применения препаратов улучшающих прогноз, после перенесенного ИМ в течение года наблюдения (ас-
Лекарственные препараты в обследованных группах больных в течение года наблюдения использовались со следующей
пирин, клопидогрел, бета-блокаторы, ста-тины, иАПФ и сартаны). Оценка эффективности и безопасности проводимой терапии осуществлялась на основе анализа следующих сердечно-сосудистых событий: повторный ИМ, повторная госпитализация, инсульт, смертельный исход, а также комбинированная конечная точка (ККТ), включающая сумму перечисленных выше событий на протяжении 12 месяцев после перенесенного ИМ.
Полученные результаты обработаны с помощью пакета прикладных статистических программ (MS-Office 2010) на персональном компьютере с использованием компьютерной программы STATIS-TICA 8.0 (анг.).
Для сравнения количественных данных использован t-критерий Стьюдента. Результаты представлены в виде n (%), M±m. Этап наблюдения предусматривал телефонное интервью (через 1 год) с пациентом, и проверку амбулаторных карт. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
Сравнительная частота использования различных методов реперфузионной терапии у больных пожилого и старческого возраста приведена в таблице 1. При этом обращает на себя внимания достоверно меньшая частота использования как ТЛТ, так и, особенно ЧКВ и большее количество больных без реперфузии в группе больных ИМШТ старческого возраста.
частотой (табл. 2): в 1-й группе аспирин назначался у 97,8% больных, клопидогрел назначался у 91,3% больных, бета-блокаторы
Таблица 1
Сравнительная частота использования различных методов лечения у лиц пожилого и старческого возраста перенесших ИМ в зависимости от реперфузионной терапии
'- -Группы Показатели '- 1 группа (n=46) 2 группа (n=34) Р1−2
ТЛТ 17 (37%) 6 (17,6%) 0,06
ЧКВ 14 (30,4%) 4 (11,8%) 0,04
Без реперфузии 15 (32,6%) 24(70,5%) 0,0005
(ББ) назначались у 87% больных, статины ского возраста частота назначение препара-применяли у 76% больных, иАПФ назнача- тов улучшающих прогноз была достоверно лись у 71,7% больных, сартаны применяли у меньше по всем группам лекарств, за исклю-24% больных- во 2-й группе у лиц старче- чением сартанов.
Таблица 2
Частота применения лекарственных препаратов у пациентов пожилого и старческого возраста перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда по итогам 12-месячного наблюдения
Группы Показатели^^^^^^^^ 1 группа (п=46) 2 группа (п=34) Р1−2
Аспирин (97,8%) (85,3%) 0,03
Клопидогрел (91,3%) (64,7%) 0,003
Бета-блокаторы (87%) (67,7%) 0,04
Статины (76%) (50,0%) 0,01
иАПФ (71,7%) (50,0%) 0,04
Сартаны (24,0%) (38,2%) 0,17
При сравнении конечных точек в 1 -й группе у больных пожилого возраста и 2-й группе у больных старческого возраста получены следующие данные: повторные госпитализации по ССЗ наблюдались в 1-й группе у 13-и пациентов (28,3%) получивших ТЛТ, у 11-ти пациентов (23,9%) получивших, ЧКВ и у 11-ти пациентов (23,9%) у которых не было реперфузионной терапии, повторный ИМ развился у 3-х пациентов (6,5%), получивших ТЛТ, у 4-х пациентов (8,7%), получивших ЧКВ и у 8-и пациентов (17,4%), у которых реперфузионной терапии не проводилось. Смертельный исход встречался в восьми случаях в 1 -й группе (17,4%): в одном случае (2,2%) у пациентов, получивших ТЛТ и в семи случаях (15,2%) у пациентов без реперфузионной терапии. Во 2-й группе повторные госпитализации, отмечены у 4-х пациентов (11,8%), получивших ТЛТ, у 4-х пациентов (11,8%), получивших ЧКВ, и у 23-х пациентов (67,6%), у которых не было реперфузионной терапии- повторный ИМ отмечен у 1 -го пациента (3,0%), получившего ТЛТ, у 4-х пациентов (11,8%), получивших ЧКВ и у 10-и пациентов (29,4%), у которых не было репер-фузионной терапии. Смертельный исход встречался в девяти случаях (26,5%): 1 случай (3,0%) у пациентов получивших ТЛТ и в восьми случаях (23,5%) у пациентов без реперфузионной терапии. Инсульт встречался только у трёх больных во 2-й группе
(8,8%), у которых не проводилась реперфу-зионная терапия.
При сравнении комбинированной конечной точки (ККТ) между больными получившими ТЛТ в первой и во второй группе, комбинированная конечная точка сердечно-сосудистых событий (ССС) была достоверно больше в 1-й группе (р = 0,01). При сравнении ККТ между больными получившими ЧКВ в 1-й и во 2-й группе, результаты оказались сопоставимы (р = 0,11). При сравнении ККТ между больными без реперфузионной терапии, частота ССС оказалась намного выше у больных старческого возраста (р = 0,003).
При сравнении комбинированной конечной точки между больными получившими ТЛТ и больными без реперфу-зии в 1 -й группе, результат не был достоверным (р = 0,1), а вот при сравнении ККТ между больными получившими ЧКВ и больными без реперфузии в первой группе, частота ССС за счёт уменьшения ИМ и смертельных событий была достоверно меньше во второй группе (р = 0,04).
При сравнении комбинированной конечной точки между больными с проведением реперфузионной терапии (как ТЛТ, так и ЧКВ) и больными без репер-фузии во 2-й группе результаты были высоко достоверны (р = 0,0001).
Полученные результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3
Исходы пациентов пожилого и старческого возраста перенесших ИМ по итогам 12-месячного наблюдения в зависимости от реперфузионной терапии
Группы Показатели I группа (п=46) II группа (п=34) Р
Подгруппы ТЛТ ЧКВ Без реп. ТЛТ ЧКВ Без реп. Р: -п ТЛТ Р: -п ЧКВ Р: -п Без реп
Повторная госпитализация 28,3% (13) 23,9% (11) 23,9% (11) 11,8% (4) 11,8% (4) 67,6% (23) 0,07 0,17 0,005
Повторный И М 6,5% (3) 8,7% (4) 17,4% (8) 3,0% (1) 11,8% (4) 29,4% (10) 0,47 0,65 0,2
Инсульт — - - - - 8,8% (3) — - 0. 04
Смертельный исход 2,2% (1) — 15,2% (7) 3,0% (1) — 23,5% (8) 0,83 — 0,35
Комбинированная конечная точка 21,2% (17) 18,7% (15) 32,5% (26) 7,5% (6) 10,0% (8) 55,0% (44) 0,01 0,11 0,003
Таким образом, полученные данные свидетельствует о более частом проведении реперфузионной терапии, в том числе ТЛТ и ЧКВ и достоверно более частом применение препаратов для улучшения прогноза у кардиологических больных пожилого возраста по сравнению, с больными старческого возраста. Частота ССС у больных старческого возраста с проведением реперфузионной терапии оказалась даже достоверно меньше, чем у лиц пожилого возраста, что может объясняться меньшим количеством больных во второй группе. А в сопоставлении с гораздо большим количеством ССС и смертельных исходов у больных старческого возраста, не получивших реперфузион-ную терапию, диктовать необходимость выполнении стратегии восстановления кровотока инфаркт-зависимой артерии у лиц старше 75 лет.
Выводы
1. Частота использования методов реперфузии (тромболитическая терапия и чрескожное коронарное вмешательство) и применение лекарственных препаратов для улучшения прогноза (аспирин, кло-пидогрел, бета-блокаторы, статины, иАПФ и сартаны) в течение 12 месяцев наблюдение у лиц пожилого возраста достоверно выше, по сравнению с больными старческого возраста.
2. Комбинированная конечная точка включающая сердечно-сосудистые события (госпитализация, инфаркт миокарда, инсульт) и смертельный исход у больных без реперфузии достоверно выше (р =
0. 003., в (1,7-х раза) чем у больных пожилого возраста. Проведение реперфузион-ной терапии в любом варианте (тромболи-тическая терапия и чрескожное коронарное вмешательство) в старческом возрасте свидетельствует о значительном улучшении кардиологического прогноза по сравнению с больными без реперфузии.
3. Сравнительные данные прогноза между лицами пожилого и старческого возраста с ИМПБТ диктуют необходимость выполнения репефузионной стратегии и у больных старше 75 лет.
Литература
1. Диагностика и лечение больных с острым
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. — М., 2007.
2. Репин А. Н. Профилактика сердечной недостаточности у пожилых больных острым инфарктом миокарда с помощью тромболитической терапии / А. Н. Репин, А. Г. Сыркина, В. А. Марков // Сердечная недостаточность. — 2002. -№ 3. — С. 136−137.
3. Beneficial effects of direct call to Emergency Medical Services on time delays and management of patients with acute myocardial infarction / J.C. Beer [et al.] // Ann Cardiol Angeiol (Paris). — 2002. -Vol. 51, № 1. — P. 8−14.
4. Comparison of primary coronary angiop-lasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction / W.D. Weaver [et al.] // JAMA. — 1997. — Vol. 287. — P. 2093−2098.
5. Loubani M. The aging human myocardium: tolerance to ischemia and responsiveness to ischemic preconditioning / M. Loubani, S. Ghosh, M. Galinanes // J Thorac Cardiovasc Surg. — 2003. — Vol. 126, № 1. — P. 143−147.
6. Marin J. Age-related changes in vascular responses / J. Marin, M.A. Rodriguez-Martinez // Exp Gerontol. — 1999. — Vol. 34, № 4. — P. 503−512.
7. Myocardial infarction and religion: hospital-based case-control study in Tirana,
Albania / E. Roshi [et al.] // Croat Med J.
— 2005. — Vol. 46, № 6. — P. 977−983.
8. Prehospital recognition of AMI using independent nurse/paramedic 12-lead ECG evaluation: impact on in-hospital times to thrombolysis in a rural community hospital / D.B. Foster [et al.] // Am J Emerg Med. — 1994. — Vol. 12, № 1. — P. 25−31.
9. Prospective observational cohort study of time saved by prehospital thrombolysis for ST elevation myocardial infarction delivered by paramedics / D.K. Pedley [et al.] // BMJ.
— 2003. — Vol. 327. — P. 22−26.
10. Ryan C.J. Perceptions of symptoms of myocardial infarction related to health care seeking behaviors in the elderly / C.J. Ryan, J.J. Zerwic // J Cardiovasc Nurs. -2003. — Vol. 18, № 3. — P. 184−196.
11. Telemedicine in the transmission of pre-hospitalisation ECGs of patients with suspected acute myocardial infarction / M. Sillesen [et al.] // Ugeskr Laeger. -2006. — Vol. 168, № 11. — P. 1133−1136.
COMPARATIVE PROGNOSIS IN ELDERY AND SENILE PATIENTS WITH Q-MYOCARDIAL INFARCTION DURING 12 MONTHS OF OBSERVATION DEPENDING ON DIFFERENT SCHEMES OF REPERFUSION THERAPY
S. Bellil, S.S. Yakushin, S.B. Aksentev, D.S. Yunevich
In this article we studied the prognosis of various schemes of reperfusion therapy and subsequent medical treatment during a year of observation in elderly and senile patients with ST elevation myocardial infarction. We examined 80 patients, 46 of them were elderly, and 34 were senile patients. Revealed that the combined endpoint (death, cardiovascular complications) between elderly patients (1st grp) and senile patients (2nd grp) who received thrombolytic therapy was less significant, and in patients without reperfusion therapy it was more significant in the second group.
Keywords: Q-myocardial infarction, elderly and senile age, reperfusion therapy, drugs.
Беллил С. — аспирант кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.
E-mail: samy_skilato@hotmail. fr
Якушин С. С. — д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.
E-mail: prof. yakushin@gmail. com
Аксентьев С. Б. — к.м.н., зав. отделением неотложной кардиологии ГБУ РО «Областная клиническая больница».
E-mail: aksentievs@mail. ru
Юневич Д. С. — врач-кардиолог отделения неотложной кардиологии ГБУ РО «Областная клиническая больница».
E-mail: YunevichDen@yandex. ru

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой