Особенности клинической симптоматики онкологических заболеваний у инкурабельных детей и подростков

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

DOI: 10. 15 690/0NC0. V3I1. 1529
Ю.А. Пунанов1'-2, С.А. Сафонова1, И.Г. Венчикова1, С.И. Минченко1, М.Ю. Рыков3, 4 5, В.Г. Поляков3, 6
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация Хоспис (детский), Санкт-Петербург, Российская Федерация Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина Минздрава России, Москва, Российская Федерация 4 Научный центр здоровья детей Минздрава России, Москва, Российская Федерация 5 Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России,
Москва, Российская Федерация 6 Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России,
Москва, Российская Федерация
Особенности клинической симптоматики онкологических заболеваний у инкурабельных детей и подростков
В статье представлены поздние клинические проявления опухолей центральной нервной системы, костей, мягких тканей, брюшной полости и забрюшинного пространства у детей и подростков. Показана частота ведущих симптомов, обусловливающих тяжесть состояния инкурабельных больных. Ключевые слова: паллиативная помощь, детская онкология, злокачественные новообразования. (Для цитирования: Пунанов Ю. А., Сафонова С. А., Венчикова И. Г., Минченко С. И., Рыков М. Ю., Поляков В. Г. Особенности клинической симптоматики онкологических заболеваний у инкурабельных детей и подростков. Онкопедиатрия. 2016−3(1): 48−53. Doi: 10. 15690Zonco. v3i1. 1529)
48
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы в России получила развитие паллиативная помощь детям с онкологическими заболеваниями. Этот вид медицинской помощи
является на сегодняшний день наиболее молодой отраслью практической медицины, развивающейся в тесной связи с психологической, социальной и духовной поддержкой пациента и членов его семьи.
Yu.A. Punanov1, 2, S.A. Safonova1, I.G. Venchikova1, S.I. Minchenko1, M. Yu. Rykov3, 4 5, V.G. Polyakov3, 6
Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University, Saint-Petersburg, Russian Federation 2
Children'-s hospice, Saint-Petersburg, Russian Federation Institute of Pediatric Oncology and Hematology N.N. Blokhin, Moscow, Russian Federation 4 Scientific Center of Children'-s Health, Moscow, Russian Federation
5 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
6 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation
Clinical Symptoms of Oncological Diseases at Incurable Children and Adolescents
The article presents recent clinical manifestations of the central nervous system tumors, bone or soft tissue malignancy, abdominal and retroperitoneal tumors in children and adolescents. We demonstrate the incidence of the guiding symptoms that determine the severity of the condition of patients with incurable cancer.
Key words: palliative care, pediatric oncology, malignant tumors.
(For citation: Punanov YuA, Safonova SA, Venchikova IG, Minchenko SI, Rykov MYu, Polyakov VG. Clinical Symptoms of Oncological Diseases at Incurable Children and Adolescents. Onkopediatria. 2016−3(l): 48−53. Doi: 10. 15 690/onco. v3il. l529)
К сожалению, в настоящее время паллиативная помощь инкурабельным пациентам детского возраста имеет во многом стихийный характер, поскольку оказывается в большинстве случаев в соматических и хирургических стационарах или выездными бригадами, состоящими из врачей и медицинских сестер, которые руководствуются в своей деятельности лишь собственным опытом работы. Преподавание дисциплины «Медицинская паллиативная помощь» только начинается в нескольких вузах страны. В связи с этим представляется необходимым цикл публикаций, которые позволят обрисовать контингент больных, нуждающихся в медицинской помощи в конце жизненного пути, возможности ее оказания и механизмы становления дисциплины на научную основу.
Данная публикация обобщает некоторые итоги работы первого в стране детского хосписа в Санкт-Петербурге.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование основано на анализе данных историй болезней 74 пациентов в возрасте от 2 мес до 17 лет (средний возраст 8,6 года), получавших паллиативную помощь в Санкт-Петербургском государственном автономном учреждении здравоохранения «Хоспис (детский)» в период с июня 2010 по декабрь 2015 г. и умерших от прогрессирования онкологических заболеваний (табл.).
Как следует из представленных в табл. данных, в структуре нозологических форм злокачественных новообразований преобладали пациенты с опухолями головного мозга (ГМ) — 27 (36,5%), при этом злокачественные формы опухоли ГМ наблюдались в 24 (88,8%) случаях, 3 (11,2%) пациентов умерли от прогрессирования пилоцитарных астро-цитом — доброкачественных объемных образований ГМ. Средний возраст данной группы пациентов составил 7,4 года, из них в возрасте до одного года — 2 (7,4°%).
Злокачественные новообразования костей были обнаружены у 14 (18,9%) пациентов, опухоли мягких тканей с преобладанием рабдомиосар-комы (РМС) — у 11 (14,9%), нейробластомы — у 5 (6,7%), герминогенные экстракраниальные опухоли — у 5 (6,8%), прочие солидные опухоли — также у 5 (6,8%) пациентов.
Пациентов с гемобластозами было 4 (5,4%), из них с острым лимфобластным лейкозом — 2, с лимфомой Ходжкина и неходжкинской лимфо-мой — по одному пациенту. Такое незначительное число больных с гемобластозами обусловлено не только весомыми успехами, достигнутыми в лечении данного вида патологии, но и тем фактом, что большинство инкурабельных больных с лейкозами получали паллиативную медицинскую помощь в условиях тех стационаров, где им ранее проводилась специализированная терапия.
Таблица. Нозологические формы новообразований у пациентов (п=74), получавших паллиативную помощь в СПб ГАУЗ «Хоспис (детский)» в 2010—2015 гг.
49
Нозологическая форма Годы
2010 2011 2012 2013 2014 2015 Всего (%)
Пациенты, n
Опухоли головного мозга 6 7 3 6 1 4 27 (36,5)
Нейробластома — - 1 — - 4 5 (6,7)
Опухоль Юинга — - 1 1 3 3 8 (10,8)
Остеосаркома — 1 — 1 3 1 6 (8,1)
Опухоли печени — - - 1 2 1 4 (5,4)
Лимфома Ходжкина — - - - 1 — 1 (1,4)
НХЛ — - 1 — - - 1 (1,4)
Опухоли почек — - - 1 — 2 3 (4,0)
Герминогенные опухоли — - - 1 2 2 5 (6,8)
Саркомы мягких тканей 1 2 — 7 1 — 11 (14,9)
Ретинобластома — - - 1 — - 1 (1,4)
Лейкоз — - - 1 — 1 2 (2,7)
Итого 7 10 6 20 13 18 74 (100)
Примечание. НХЛ — неходжкинские лимфомы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Длительность пребывания пациентов в хосписе колебалась от 1 до 130 дней, составляя в среднем для пациентов с новообразованиями ГМ 34,6, с опухолями костей — 42,4, с опухолями мягких тканей — 30,5, с опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства — 19,3 койко-дня.
Группа пациентов с опухолями ГМ была не только наибольшей по численности, но и самой тяжелой по состоянию больных. Все пациенты с новообразованиями этой локализации были госпитализированы в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, при этом находились в сознании и сохраняли способность адекватно отвечать на вопросы лишь 6 (22,2%) из 27 больных. В состоянии оглушения (сопора) поступили в стационар 14 (51,8%) пациентов, а остальные находились в коме различной степени тяжести. Таким образом, как и в исследовании M. Kuhlen с соавт. [1], нарушение сознания было одним из ведущих поздних симптомов у пациентов с опухолями центральной нервной системы, но немецкие коллеги отмечают частоту этой группы симптомов у 75% пациентов в последнюю неделю жизни, тогда как среди анализируемой в исследовании группы эти симптомы с частотой 78% наблюдались в более ранние сроки, при этом средняя длительность пребывания в стационаре достигала 30,5 дней.
Выраженные неврологические нарушения в виде парезов конечностей отмечались у 16 (59,3%) из 27 пациентов (у 12 — спастические тетрапаре-зы, у 2 — гемипарезы, у 2 — парезы нижних конечностей). Выраженное ограничение подвижности пациентов и хаотические движения конечностей существенным образом затрудняли уход за ними. Очаговая симптоматика в результате парезов черепно-мозговых нервов зарегистрирована при поступлении в детский хоспис у 14 (51,9%) пациентов, судорожный синдром — у 7 (25,9%).
Отметим, что 20 (74,1%) пациентов не могли самостоятельно пить и принимать пищу, в связи с чем получали энтеральное питание через назога-стральный зонд. Снижение массы тела различной степени выраженности имело место у 13 (48,1%) пациентов, но истинная кахексия отмечена в историях болезней только у 3 (11,1%) больных. В то же время особенности консервативного лечения этой категории больных с длительным использованием кортикостероидов и проведением краниального или краниоспинального облучения являлись причиной избыточной массы тела как проявления синдрома Иценко-Кушинга у 8 (29,6%) из 27 больных. Говоря о состоянии желудочно-кишечного тракта, следует также отметить склонность к запорам у 9 (33,3%) пациентов, что связано с применением наркотических анальгетиков.
Характерными для инкурабельных больных с опухолями ГМ были и температурные реакции.
При этом у 6 (22,2%) пациентов отмечалась суб-фебрильная лихорадка, а у 8 (29,6%) регистрировались эпизоды фебрильной температуры тела, которые были связаны не только с инфекционными процессами (у 1 пациента — пневмония, у 2 — инфекция мочевыводящих путей, у 3 — пролежни различных локализаций), но и в 3 случаях с проявлениями диэнцефальных кризов.
Болевой синдром как один из наиболее частых в конце жизни у детей с экстракраниальными солидными опухолями был зарегистрирован при госпитализациях лишь в 10 (37,0%) случаях. При этом у 7 пациентов отмечалась головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой (как проявление гипертензионного синдрома), а 3 пациентов беспокоила боль в других частях тела. M. Kuhlen с соавт. [1] отмечали, что более 80% больных с опухолями ГМ на поздних стадиях нуждались в использовании обезболивающих препаратов и более 60% - в наркотических анальгетиках. Среди анализируемой в нашем исследовании группы препараты с анальгетическим эффектом использованы только в 17 (63%) случаях, а наркотические анальгетики — в 4 (14,8%)х.
Наличие каких-либо видимых или пальпируемых проявлений первичной опухоли или ее метастазов отмечено лишь у 2 (7,4%) из 27 больных. В одном случае определялись конгломераты метастатически измененных шейных лимфатических узлов, в другом — опухолевидное образование в области черепа.
Больные со злокачественными опухолями костей составили вторую по численности группу — 14 (18,9%) пациентов (средний возраст 12,7 года). При поступлении в стационар состояние больных оценивалось как тяжелое или крайней степени тяжести, но все пациенты были в сознании. Из 14 пациентов 10 (71,4%) не могли ходить, а у 6 (42,8%) из них наблюдалось вынужденное положение в кровати, связанное с болевым синдромом. Пролежни отмечены лишь у 1 пациента. У всех пациентов этой группы болевой синдром был локализован в области местного рецидива опухоли либо метастатических очагов. Все дети еще до госпитализации в хоспис получали общепринятую «ступенчатую» противоболевую терапию, при этом при поступлении подавляющему большинству требовались наркотические анальгетики. Необходимо подчеркнуть, что из 14 пациентов с костными саркомами у 7 (50%) первичная опухоль имела центральную (аксиальную) локализацию (позвонки и кости таза), при которой возможности хирургического лечения и лучевой терапии крайне ограничены, что обусловливает высокую частоту местных рецидивов.
Интенсивный болевой синдром является одним из наиболее частых симптомов (60−75% случаев) в конце жизни этих детей, трудно купируется, что
50
подтверждается не только литературными данными, но и результатами нашего исследования [2−4]. Нами не найдено публикаций, касающихся оценки поздней симптоматики у детей с костными саркомами, обычно их рассматривают вместе с другими солидными опухолями.
Наличие метастазов в легких при поступлении в хоспис документально подтверждено у 12 (85,7%) из 14 пациентов этой группы, тогда как выраженная дыхательная недостаточность в последние дни перед смертью отмечена у всех пациентов. Однако при госпитализации в хоспис одышка, сопровождающаяся непродуктивным кашлем, была отмечена лишь в 6 (42,8%) случаях. Ни у кого из пациентов не было клинически выраженного экссудативного плеврита, требовавшего плевральных пункций или дренирования плевральных полостей, при этом у одной пациентки были «пассивно» дренированы обе плевральные полости из-за множественных повторных двусторонних пневмотораксов. После достижения эффекта от талькового плевродеза дренажи были удалены.
Помимо вышеуказанных симптомов, пациентов беспокоили слабость, быстрая утомляемость, лихорадка, бледность кожных покровов, снижение аппетита. Выраженное снижение массы тела фиксировалось значительно реже, чем у больных с новообразованиями ГМ — у 4 (28,6%) из 14- в зон-довом питании нуждался только 1 подросток.
Распространенным поздним симптомом у детей с костными опухолями было повышение температуры тела — у 9 (64,3%). При этом в 5 случаях регистрировались эпизоды фебрильной лихорадки, а у 4 пациентов был выраженный субфебрилитет.
Из 10 больных со злокачественными опухолями мягких тканей у 6 (60%) была диагностирована РМС. Все пациенты были госпитализированы в тяжелом состоянии, но в сознании, несмотря на то, что у 3 (30%) имелось метастатическое поражение головного мозга. При этом 4 (40%) пациентов не могли самостоятельно передвигаться. У 8 (80%) отмечена гипотрофия разной степени тяжести, но случаев кахексии не зафиксировано. Зондовое питание получали 3 пациентов.
У всех детей из этой группы определялись рецидивные или метастатические опухолевые образования, при этом у 3 из них их последующий прогрессивный рост сопровождался эпизодами кровотечений из опухоли. Болевой синдром отмечен также у всех пациентов.
Лихорадка зарегистрирована у 4 (40%) из 10 больных, при этом у 3 из них наблюдалась гипертермия до 38−39°С, а у 1 — субфебрильная температура тела. Одышка в покое была выражена у 2 пациентов, хотя метастатическое поражение легких имели лишь 4 ребенка. Редко наблюдались симптомы, зависящие в основном от локализации рецидивной опухоли или метастазов: затруднение
носового дыхания, гнусавость голоса, экзофтальм, асцит и др.
Паллиативная медицинская помощь 18 больным (средний возраст 5,3 года) оказывалась в связи с прогрессированием злокачественных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, из них у 4 (22,3%) были диагностированы опухоли печени, у 3 (16,6%) — нефробла-стомы, у 5 (27,7%) — нейробластомы, у 4 (22,3%) — герминогенные опухоли- у 2 (11,1%) пациентов опухоли не были гистологически верифицированы. При поступлении в стационар состояние всех детей было расценено как тяжелое. Сознание было сохранено у 16 (88,8%) больных, а 2 (11,2%) находились в состоянии оглушения, что было связано с выраженной опухолевой интоксикацией и развивающейся полиорганной недостаточностью. Снижение аппетита с выраженным уменьшением массы тела зарегистрировано у 13 (72,2%) больных, а у 3 из них диагностирована кахексия. В зон-довом питании нуждались 4 пациентов. У 1 ребенка имелись выраженные проявления афтозного стоматита, не связанные с проведением специфического лечения.
Выраженный болевой синдром наблюдался у 14 (77,8%) пациентов из 18, при этом боль в животе беспокоила 10, у остальных была локализована в грудной клетке или конечностях.
В этой группе больных наиболее частым проявлением опухолевого процесса было увеличение объема живота — у 11 (51,1%), сопровождавшееся значительным увеличением размеров печени (у 5- 27,8%) или выраженным асцитом (у 3- 16,7%). При визуальном осмотре живота у 7 (38,9%) пациентов обращала на себя внимание расширенная подкожная венозная сеть на передней брюшной стенке, у 3 (16,7%) — отечность нижней части живота, промежности, половых органов и нижних конечностей, что было обусловлено выраженным сдав-лением (или тромбозом) магистральных сосудов. Иктеричность кожи и склер отмечена в 6 (33,3%) случаях. Частым (50%- у 9 из 18) и характерным для этих пациентов симптомом была дыхательная недостаточность, связанная, на наш взгляд, не только и не столько с метастатическим поражением легких, зафиксированным у 13 пациентов, сколько с уменьшением объема легких за счет повышенного внутрибрюшного давления и высокого стояния диафрагмы. Большая часть детей пребывала в вынужденном полусидячем положении. Навязчивый непродуктивный кашель был зарегистрирован у 2 пациентов.
Температурная реакция наблюдалась лишь у 4 (22,2%) из 18 детей, при этом с фебрильной и суб-фебрильной лихорадкой было по 2 больных.
Анализируя специальную литературу, можно отметить, что исследователи, описывая поздние симптомы при злокачественных новообразовани-
51
ях у детей, практически не упоминают об изменениях температуры тела. Лишь М. Рп1: с1па^ с соавт., основываясь на опросе родителей 52 умерших детей, отмечают температурную реакцию у 8% больных [3]. Среди 74 пациентов лихорадка, связанная с основным заболеванием или инфекционными процессами в зависимости от нозологических форм опухолей, была отмечена в 20−64% случаев. При этом чаще отмечались эпизоды фебрильной лихорадки и преимущественно у больных с опухолями костей и мягких тканей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появляется все больше публикаций, касающихся оказания паллиативной помощи инкурабельным пациентам с онкологическими заболеваниями [5−11]. Значительная часть из них посвящена вопросам качества оказания паллиативной помощи, месту проведения, социальным аспектам, взаимоотношениям участников. Нам встретилось лишь несколько публикаций, связанных с оценкой поздних симптомов опухолей у детей, имеющих целью описать выраженность тех или иных проявлений и клиническую картину в терминальных стадиях опухолевых заболеваний или дать оценку качеству оказания медицинской помощи, то есть возможности купирования сим-
птомов [1, 12−14]. Эти исследования основаны преимущественно на данных опросов родителей, чьи дети умерли от онкологических заболеваний. На наш взгляд, в этом заключался определенный недостаток, поскольку они отражали в основном субъективное мнение родителей, уделявших большее внимание психологическим симптомам, тогда как данные, полученные из историй болезней стационарных пациентов хосписа, более объективны.
Учитывая вышеизложенное, считаем необходимым развивать сеть учреждений паллиативной помощи, что снизит нагрузку в соматических отделениях и позволит обеспечить надлежащий уровень медицинской помощи пациентам в терминальных состояниях.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
БЛАГОДАРНОСТЬ
Авторы выражают благодарность генеральному директору АНО «Детский хоспис», заместителю генерального директора СПб ГАУЗ «Хоспис (детский)» протоиерею Александру Евгеньевичу Ткаченко за помощь в подготовке данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kuhlen M, Hoell J, Balzer S, et al. Symptoms and management of pediatric patients with incurable braian tumors in palliative home care. Eur J Paediatr Neurol. 2015−20(2): 261−9.
2. Theunissen JMJ, Hoogerbrugge PM, van AchterbergT, et al. Symptoms in the palliative phase of children with cancer. Pediatr Blood Cancer. 2007−49: 160−5.
3. Pritchard M, Burghen E, Srivastava DK, et al. Cancer-related symptoms most concerning to parents during the last week and last day of their child'-s life. Pediatries. 2008−121(5): 1301−1309.
4. Wolfe J, Orellana L, Ullrich C, et al. Symptoms and distress in children with advanced cancer: prospective patient-reported outcomes from the PediQUEST Study. J Clin Oncol. 2015−33(17): 1928−35.
5. Хронические прогрессирующие заболевания у детей, требующие принятия медико-социальных решений. Под ред. А. С. Симаходского, прот. А. Ткаченко, Л. В. Эрмана. Санкт-Петербург. 2014. 195 с.
6. Ульрих Г. Э. Лечение хронической боли у детей с онкологическими заболеваниями. Санкт-Петербург. 2013. 31 с.
7. Яцишин С. М., Микляева А. В., прот. А. Ткаченко, Кушнарева И. В. Паллиативная помощь детям. Санкт-Петербург. 2014. 380 с.
8. Vern-Gross TZ, Lam CG, Graff Z, et al. Patterns of end-of-life care in children with advanced solid tumor malignancies enrolled on a palliative care service. J Pain Symp Management. 2015−50(3): 305−12.
9. Ito Y, Okuyama T, Ito Y, et al. Good death for children with cancer: a qualitative study. Jpn J Clin Oncol. 2015Apr-45(4): 349−55.
10. Van der Geest IM, van den Heuvel-Eibrink MM, van Vliet LM, et al. Talking about death with children with incurable cancer: perspectives from parents. Pediatr. 2015Dec-167(6): 1320−6.
11. Kassam A, Skiadaresis J, Alexander S, Wolfe J. Diffeences in end-of-life communication for children with advanced cancer who were referred to a palliative care team. Pediatr Blood Cancer. 2015Aug-62(8): 1409−13.
12. Wolfe J, Grier HE, Klar N, et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med. 2000−343(5): 326−33.
13. Ullrich CK, Dussel V, Hilden JM, et al. Fatique in children with cancer at the end of life. J Pain Symp Management. 2010−40(4): 483−94.
14. Heath JA, Clarke NE, Donath SM, et al. Symptoms fnd suffering at the end of life in children with cancer: an Australian perspective. Med J Aust. 2010Jan18−192(2): 71−5.
52
#
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Пунанов Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры гематологии,
трансплантологии и трансфузиологии ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава
России, главный внештатный детский специалист онколог Комитета здравоохранения Санкт-
Петербурга, врач детский онколог СПб ГАУЗ «Хоспис (детский)»
Адрес: 192 131, Санкт-Петербург, ул. Бабушкина, д. 56А, тел.: +7 (931) 250-42-80,
e-mail: punanovyu55@yandex. ru
Сафонова Светлана Александровна, кандидат медицинских наук, главный внештатный детский специалист онколог Комитета здравоохранения Ленинградской области, врач детский онколог СПб ГАУЗ «Хоспис (детский)»
Адрес: 192 131, Санкт-Петербург, ул. Бабушкина, д. 56А, тел.: +7 (921) 427-50-76
Венчикова Ирина Георгиевна, врач-педиатр СПб ГАУЗ «Хоспис (детский)» Адрес: 192 131, Санкт-Петербург, ул. Бабушкина, д. 56А, тел. :+7 (951) 678-02-45
Минченко Светлана Ивановна, начальник медицинской части СПб ГАУЗ «Хоспис (детский)» Адрес: 192 131, Санкт-Петербург, ул. Бабушкина, д. 56А, тел. :+7 (911) 950-23-56
Рыков Максим Юрьевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, старший научный сотрудник лаборатории социальной педиатрии ФГАУ «НЦЗД» Минздрава России, доцент кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России Адрес: 115 478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: wordex2006@rambler. ru
Поляков Владимир Георгиевич, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, заведующий кафедрой детской онкологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России, главный внештатный детский специалист онколог Минздрава России Адрес: 115 478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: vgp-04@mail. ru
53
Ф

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой