Оценка эффективности нового способа аудита акушерских кровотечений

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВОГО СПОСОБА АУДИТА АКУШЕРСКИХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
Юсупбаев Рустем Базарбаевич
Канд. мед. наук, стар. науч. сотр., А О Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан
АННОТАЦИЯ
Цель. Оценка эффективности разработанного листа мониторинга кровотечения для аудита причин материнской смертности от кровотечения. Метод. Исследованы 41 случая материнской смертности от кровотечения с использованием карты мониторинга кровотечения разработанного в ходе выполнения диссертационной работы. Для выявления нарушений тактики ведения и погрешностей терапии, также оценки привязки временного фактора к лечебным вмешательствам использовали собственную методику мониторинга лечебных действий во временном континууме в дополнение к карте экспертной оценки случая материнской смерти. Результат. Анализ полученных результатов показал, что применение карты мониторинга кровотечения выявило во многих случаях отсутствие соблюдения основных рекомендации по лечению акушерских кровотечений. Выводы. Применение карты мониторинга в предлагаемой визуализации облегчает анализ ситуации и способствует аудиту протоколов и стандартов лечения выявить упущенные возможности, что поможет избежать тактических ошибок при применении её реальном времени. ABSTRACT
Background. Estimation of efficacy of developed a hemorrhage monitoring paper for audit of maternal mortality cause from obstetrical hemorrhage. Methods. 41 cases of maternal mortality caused with obstetrical hemorrhage have been studied by using of hemorrhage monitoring paper which developed during carrying out of research work. For revealing of maintenance tactic disorders and treatment mistakes, also evaluate the time factor relating to the therapeutic intervention we have used own methodic of monitoring of treating action in the time continuum, in addition to map of peer review of maternal deaths. Result. Analysis of received results have shown, that an application of card monitoring of hemorrhage have revealed, in many cases, absence of compliance for basic recommendations for the treatment of obstetric hemorrhage. Conclusion. Applying of card of monitoring at the proposed visualizations facilitates the analysis of the situation and contribute to the audit protocols and standards of treatment to identify missed opportunities that will help to avoid tactical mistakes in the application of its real-time.
Ключевые слова: Акушерские кровотечения, лист мониторинга, оперативное вмешательство, материнская смертность.
Key words: Obstetric hemorrhage, sheet monitoring, surgery, maternal mortality.
Снижение материнской смертности является приоритетной задачей акушеров-гинекологов. Ведущее место занимает смертность от кровотечения. Ежегодный анализ материнской смертностей свидетельствует о том что в действиях персонала участвующих в оказании экстренной помощи при кровотечении в большинстве своем случае выявляется отклонение от рекомендуемых протоколов лечения кровотечения, недооценка состояния больного, неадекватная инфузи-онно- трансфузионная терапия которая в итоге приводят к фатальным последствиям. В критических состояниях, каким является акушерское кровотечения всегда сопряжено с дефицитом времени, что затрудняет выбор оптимальной тактики. Успех ведения критических случаев заключается в четком следовании алгоритму лечения мультидисциплинарной бригадой, а также периодическому аудиту этих случаев для улучшения качества помощи [1, 2, 3, 4, 5].
Цель исследования: Оценить эффективность разработанного листа мониторинга кровотечения для аудита причин материнской смертности от кровотечения.
Материалы и методы. Исследованы 41 случая материнской смертности от кровотечения с использованием карты мониторинга кровотечения разработанного в Республиканском специализированном научно -практическом медицинском центре акушерства и гинекологии. Для выявления нарушений тактики ведения и
погрешностей терапии, также оценки привязки временного фактора к лечебным вмешательствам использовали собственную методику мониторинга лечебных действий (см приложение № 1) во временном континууме в дополнение к карте экспертной оценки случая материнской смерти (Приложение к приказу МЗ РУз № 283 от 3 октября 2012 г.). Инструмент включает в себя 7 различных источника информации. Благодаря комбинации различных источников, инструмент позволяет сформировать общую картину качества помощи и выделить те области, которые необходимы улучшить. Отличия предполагаемого инструмента в том, что он облегчает выявления упущенных возможностей так как ситуация обрисовывается на одном листе, производится привязка действий ко времени что облегчает анализ случая и выводов для исправления ошибок.
Шкала мониторинга кровотечения, имеет две оси, по горизонтальной оси отмечается время в зависимости от клинической ситуации от 15 минут до 2−3 часов. По вертикали, на шкале отражаются основные клинико-лабораторные данные больного записанные в истории болезни. Исследуемые параметры отражающие во времени можно разделить на семь блоков: в начале фиксируются данные больного, диагноз при поступлении, возможные причины кровотечения, место где произошло кровотечение (центральная больница, городская больница, перинатальный центр) это первый блок информации, второй блок отражает параметры
гемодинамики пульс, систолическое и диастолическое давление, (САД, ДАД), шоковый индекс Альговера — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления, частота дыхания (ЧД), диурез почасовой, третий блок отражает данные лабораторных анализов крови на момент начала катастрофы — гемоглобин и гематокрит, время свертывания (ВСК по Ли-Уайту) как легко выполнимый универсальный тест оценки свертывающей системы, четвертый блок отражается объём кровопотери и инфузион-ную программу в зависимости от того какие растворы и сколько было влито в временном континууме. Пятый блок отражает применение различных утеретониче-ских и гемостатических препаратов по ранжированию в том порядке, в каком они указаны в национальном руководстве по лечению кровотечения. Шестой блок фиксирует манипуляции которые рекомендуются в национальном руководстве по лечению кровотечения и данным доказательной медицины это: прижатие аорты, баллонная тампонада — метод эффективный, однако мало используемый у нас, перевязка магистральных сосудов матки (МА), различные гемостатические компрессионные швы, перевязка внутренней подвздошной артерии (ВПА), тотальная или субтотальная гистерэктомия, проведение релапаротомии. Последний блок информации отражает основные осложнения при развитии массивного кровотечения это шок, синдром диссеминированного свертывания крови (ДВС), тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА и др,.) развитие синдрома полиорганной дисфункции (СПОН). В конце выводится короткое заключение об основных проблемах, возникших в данном случае.
Данная шкала мониторинга кровотечения начинается заполняться с момента начала диагностики кровотечения и ведется первые 6−24 часов. По данным литературы при акушерском кровотечении ведущее значение имеет оказание помощи в первые часы и минуты, что определяют эффект дальнейшего лечения, поэтому в большинстве своем случаев достаточно проанализировать первые часы помощи что выяснить основные трудности и дефекты возникшие при лечении.
Результаты и их обсуждения. Возраст женщин колебался от 21 до 36 лет. Средний возраст составил 28±0.5 лет. Первородящие составили 17%, повторнородящие 43%, три и более родов наблюдались 34% случаях. По данным исследования выявлено, что основными показаниями к оперативному родоразреше-нию путем кесарево сечения были кровотечения связанные с преждевременной отслойкой низко или нормально расположенной плаценты -37% случаях, преэк-лампсия тяжелой степени -15% случаях, несоответствие головки плода и таза матери -21% случаях, рубец на матке после кесарево сечения -11%. Тяжелая соматическая патология 7%. Основная масса женщин (92%) умерли в сроке беременности от 28 до 42 недель. В доношенном сроке беременности родоразрешены 44% женщин, в сроке 28−36 недель 42% женщин, 12% женщин родоразрешены в сроке 22−27 недель беременности. Основная масса смертей произошла в РМО 56% и областных перинатальных центрах 25%, РПЦ и РСНПМЦАиГ 3%.
При анализе второго блока выявлено, что гемоглобин до операции составлял 76,5 ± 2. 3г/л, после операции 55,3±3.4 г/л. Данные об исследовании крови гемоглобин, гематокрит, время свертывания описаны только в 34% историй болезни. Исследование свертывание крови в динамике и при поступлении отражено в истории болезни только в 34,1%, что говорит об отсутствии настороженности развития коагулопатического кровотечения. Средний объем кровопотери по данным историй составил 2578± 234 мл, шоковый индекс, при исключении из когорты больных с гипертензивными расстройствами, составил 1. 39±04, что в средним соответствует кровопотери более 30% ОЦК. В 10% случаях вообще не описан объем кровопотери. Средний объем влитых жидкостей коллоидов и кристаллоидов составил 3256 ±134мл. Эти данные говорят о том, что состояние гемодинамики не соответствует объему инфузи-онной терапии — в случаях при шоковом индексе 1.3 что примерно соответствует кровопотери свыше 30% ОЦК, должно быть вливание растворов в количестве около 6 л, а на деле 3256,6±205 мл что говорит о неправильной инфузионной программе. Применение препаратов крови только в 63% случаев говорит о неадекватной инфузионно-трансфузионной терапии, запоздалому патогенетическому лечению шока что отражено в многих аналитических обзорах причин материнской смертности.
Следующий блок отражает применение утере-тоников и гемостатиков, данные исследования показали отсутствие применения утеретоников в адекватной дозе, применение утеретоников окситоцина описано только в 51% случаев, мизопростола в 21% случаев, метилэргометрин в 11% случаев. Применение ингибиторов протеазы транексамовой кислоты и контри-кала как препаратов тормозящих повышенный фибри-нолиз и развитие ДВС, описано только в 39% случаев, и не в одном случае не применена лечебная доза (15−20 мг/кг веса).
В шестом блоке информации отражающие действия при кровотечении, прижатие аорты описано в 19,5% случаях. Ни в одном случае не описаны баллонная тампонада и компрессионные швы. Перевязка маточных магистральных артерии также применены в 11% случаях. Перевязка внутренней подвздошной артерии применена в 9,7%. Субтотальная гистерэктомия произведена в 56% случаях, тотальная гистерэктомия в 58. 5% случаях, в некоторых историях сперва произведена суб- а затем тотальная гистерэктомия в 9,7%. В 29,2% случаях гистерэктомию проводили на фоне геморрагического шока различной степени. Что говорит о запоздалом применения хирургического вмешательства, что является одной из ключевой ошибкой лечения при акушерских кровотечениях.
Релапаротомия произведена у 41,4% женщин. Показаниями к релапаротомиям были во всех случаях продолжающее кровотечение в 95% случаях, что говорит о неадекватном гемостазе при первой операции или технической погрешности завуалированной под неё. Время от окончания последней операции до рела-паротомии составила в среднем 235,6±32,3 минут или около 4 часов. Объем кровопотери составил во время
релапаротомии 1223,3±323, длительность операции кесарево сечения составила в среднем 100,2±11, длительность релапаротомий 94,±13 минут.
Осложнения, отраженные в седьмом блоке распределены таким образом: шок отражен в 51,2%, ДВС синдром в 34,1%, тромбоэмболические осложнения в 12,1%.
Таким образом, применение карты мониторинга кровотечения выявило во многих случаях отсутствие соблюдения основных рекомендации по лечению акушерских кровотечений. Инфузионно-трансфузионная программа как главный фактор реанимации проведена не в соответствии с рекомендациями восполнения ОЦК. Применение окситоцина и мизопростола не соответствует дозам адекватным, для лечения при атонии матки, низкая частота применения ингибиторов протеаз, что могло способствовать развитию ДВС синдрома. Мало применяется простые способ временной остановки кровотечения, такие как прижатие аорты. Гистерэктомии в 29,2% выполненные на фоне шока служат дополнительной травмой организму в критической ситуации, также служит показателем запоздалой лечебной тактики.
При использовании карты экспертной оценки случаев материнской смерти (Приложение к приказу МЗ РУз № 283 от 3 октября 2012 г.) выявлены в основном идентичные проблемы это — недооценка кровопо-тери или ее занижение, неадекватное восполнение ОЦК в том числе препаратами крови, отсутствие адекватных доз утеретоников, простагландинов (Нажмут-динова Д.К., 2014). Задержка оперативного вмешательства или технически некачественное вмешательство. Также отсутствие мониторинга системы свертывания крови в динамике, что является большой погрешностью при тактике лечения кровотечения. Отличие рекомендуемой карты мониторинга заключается в том, что его можно также применять как шаблон для подсказки отслеживания выполняемых действий при кровотечении и принятия тактики лечения.
Выводы: Таким образом, применение карты мониторинга в предлагаемой визуализации облегчает анализ ситуации и способствует аудиту протоколов и стандартов лечения выявить упущенные возможности, что поможет избежать тактических ошибок при применение её реальном времени.
Таблица
Таблица мониторинга кровотечения
Место:
ФИО: дата: и-б №:
Возраст Беременность Роды
Диагноз при поступлении:
Причины кровотечения
Длительность кровотечения
Всего
Диагностика кровотечения часы и минуты
ЧСС
САД
ДАД
Шоковый инд САД/чсс
Температура
ЧД
Диурез
Гемоглобин
Гематокрит
ВСК по Ли-Уаиту
Объем кровопотери
Физиологический раствор
Коллоиды
Эр масса
СЗП
Альбумин
Кровь
Окситоцин
Мизопростол
Метилэгометрин и др
Простагландины
Транексамова к-та
Контрикал
Вазопрессоры
Ручное обследование полости матки
Двуручное прижатие матки
Прижатие аорты Баллонная тампонада Лапаратомия Кесарево сечение



Перевязка МА
Рюкзачные швы
Перевязка ВПА
Субтотальная
Тотальная гистерэктомия
Релапаратомия
Осложнения
ШОК
ДВС
ТЭЛА и ТЭО
Синдром полиорганной дисфункции
Выводы:
4. Руководство Европейского общества анестезиологии: Ведение пациентов с тяжелыми периопера-ционными кровотечениями. Eur J Anaesthesiol 2013- 30: 270−382
5. Серов В. Н. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации // Журнал Росс. общест. акушер. гинекол. — 2008. — № 3. -С. 3−5.
б. Чернуха Е. А. и др. Профилактика и лечение акушерских кровотечений как фактор снижения материнской смертности // Акушерство и гинекология. -2008. — N 3. — С. 23−25.
7. Monica Piccoli, Giorgio Tamburlini, IRCCS Burlo Garofolo: Инструмент для оценки качества стационарной помощи матерям и новорожденным. ВОЗ Европейское региональное бюро. Институт здоровья ребенка IRCCS Burlo Garofolo, Триест, Италия, 2009.
Список литературы:
1. Ан А. В. Критические состояния при акушерских кровотечениях/А.В. Ан, Ж.Е. Пахомова//Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. -2010. -Т. 9, № 4. -С. 33−36.
2. Густоварова, Т.А., Иванян, А.Н., Самедова, Н.С., Болвачева, Е.В., Щербаков, А. Л. Актуальные вопросы абдоминального родоразрешения в современном акушерстве//Русский вестник акушера гинеколога. -№ 3. -2006. -С. 96−99.
3. Рогачевский О. В., Федорова Т. А. Современные технологии кровосбережения в акушерстве // Акушерство и гинекология. — 2008. — N 3. — С. 34−38.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой