Выбор оптимального метода лечения больных с синдромом Мириззи

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МИРИЗЗИ
А. Е. Климов, А. Г. Федоров, С.В. Давыдова
Кафедра факультетской хирургии Российский университет дружбы народов
Е.Н. Майзельс
Городская клиническая больница № 64 ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117 292
Проведен ретроспективный анализ лечения 53 пациентов с синдромом Мириззи. Диагностический алгоритм у 53 больных включал: УЗИ — 53 (100%) пациентам, ЭРХПГ — в 39 (74,0%) случаях. Оперированы 35 больных, из них 21 (40%) пациент после эндоскопических вмешательств. Осложнения после ЭРХПГ отмечены у 2 (5,1%) пациентов, после хирургических вмешательств осложнения выявлены в 2 (5,7%) случаях. Летальность составила 3 (6,7%).
Ключевые слова: синдром Мириззи, калькулезный холецистит.
Одним из тяжелых осложнений калькулезного холецистита является синдром Мириззи. Частота его варьирует в пределах 0,2−5,0% [1, 2]. Послеоперационная летальность при этом колеблется от 4,8% до 23,8% [1, 2, 3, 6].
Основная роль в развитии синдрома принадлежит острому обтурационному холециститу, который вызывает морфофункциональные изменения [1, 2, 3, 5].
В литературе имеются монографические и диссертационные исследования, посвященные, в основном, хирургическому лечению данного заболевания [1, 5]. Что касается эндоскопического лечения синдрома Мириззи, то этому вопросу посвящены единичные исследования, основанные на небольшом количестве (1−5) наблюдений [5, 6]. Данный метод включает литотрипсию в сочетании с лито-экстракцией, назобилиарное дренирование и стентирование желчных протоков. Значение этого метода возрастает, когда, помимо подготовительного этапа, он может служить окончательным методом лечения [1, 2, 4, 5].
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней больных с калькулезным холециститом, находившихся на лечении в ГКБ № 64 в периоде с 2000-го по 2008 г. Синдром Мириззи установлен у 53 пациентов, что по отношению к числу больных калькулезным холециститом — 5301 — составляет 0,84%. Среди пациентов преобладали женщины — 40 (75%), мужчин было
13 (25%). Возраст больных колебался от 24 до 97 лет, в среднем составил 68,32 ± ± 14,92 года.
По классификации C. Mc. Sherry (1982), выделены две группы больных: I тип — стриктура выявлен у 9 (17,0%) пациентов, II тип — свищ — у 44 (83,0%).
Всем больным выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ). ЭРХПГ выполнена 39 (74,0%) больному.
Начальным этапом лечения у 30 (88,2%) больных из 34 с механической желтухой и холангитом явилось ЭРХПГ. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с эндоскопической литоэкстракцией выполнили 25 (64,1%) пациентам.
При неудаляемых больших камнях протоков исследование завершали назобили-арным дренированием в 29 (74,4%) случаях или стентированием желчных протоков — в 11 (28,2%).
Оперированы 35 больных, из них 21 (40%) пациент после эндобилиарного вмешательства. Всем выполнена холецистэктомия, из них 1 пациенту — лапароскопическое удаление желчного пузыря, в 2 (6,0%) случаях лапароскопическое вмешательство завершилось конверсией при наличии выраженного инфильтрата в области шейки желчного пузыря.
Холецистэктомия сочеталась с инструментальной ревизией желчных протоков и литоэкстракцией в 29 (83,0%) случаях, из них вместе с холангиографией — у 10 (29,1%) больных, холедохоскопией — у 10 (29,1%) пациентов.
Результаты исследования. Подозрение на синдром Мириззи на УЗИ у больных с калькулезным холециститом определило показания к эндоскопическому ретроградному исследованию желчных протоков, при котором диагноз был подтвержден.
Синдром Мириззи на ЭРХПГ установлен в 26 (66,7%) случаях. Первая форма синдрома Мириззи диагностирована у 5 (19,2%) пациентов, вторая — в 21 (81,0%) случаях. У 2 (5,1%) больных высказано предположение о наличии синдрома, впоследствии подтвердившееся интраоперационно.
Выполнение ЭПСТ в 28 (72,1%) случаях, экстракции конкрементов — 17 (44,1%) больным, назобилиарного дренирования — 18 (64,3%) пациентам, баллонной дилатации — в 2 (5,1%) случаях и эндопротезирования желчных протоков 11 (28,2%) больным дало возможность ликвидировать желчную гипертензию, желтуху, холангит и полноценно подготовить больных к операции. Литоэкстрак-ция без дополнительного дренирования желчных протоков и дальнейшего оперативного вмешательства выполнена 9 (23,1%) больным, из них в сочетании с лито-трипсией — у 6 (66,7%). У 1 больного на 4-е сутки после транспапиллярного вмешательства отмечено кровотечение из папиллотомической раны, пациент экстренно оперирован. Окончательным методом лечения явилось эндоскопическое у 18 (46,2%) больных: с I типом — 3 (17,1%) пациентам, со II типом — 15 (83,3%). В 14 (26,4%) случаях ЭРХПГ не выполнялось, диагноз установлен инт-раоперационно.
Оперированы 35 (66,0%) пациентов, в том числе 21 (60,0%) после ЭРХПГ:
14 (66,7%) больных оперированы в экстренном порядке в связи с невозможностью адекватной литоэкстракции, сохраняющимся холангитом, интоксикацией- 7 (33,3%) пациентов в плановом порядке после эндоскопического разрешения желчной гипертензии. Без предварительной эндоскопической санации желчных протоков оперировано 14 (26,4%) больных. При холецистэктомии «от шейки» (13 пациентов) касательная травма ОПП произошла у 1 пациента со II типом — операция закончена наложением глухого шва. Выделение желчного пузыря начинали от дна при подозрении на синдром Мириззи у 22 (62,9%).
Пластику желчного протока выполнили у 9 (26,0%) пациентов, у 2 (6,0%) больных формированием гепатикоэнтероанастомоза, дренирование по Керу через свищевое отверстие — в 3 (9,0%) случаях, наложение глухого шва при небольшом дефекте стенки желчного протока — у 4 (11,4%) пациентов.
Специфические послеоперационные осложнения, связанные с вмешательством на протоках, развились у 4 (7,5%) больных.
Летальные исходы наблюдались в 3 (6,7%) случаях. В группе комбинированного лечения умерло 2 (5,9%) пациента, причиной смерти которых явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне соматической патологии. В группе эндоскопического лечения умерла 1 больная в возрасте 79 лет от тяжелых сопутствующих заболеваний.
Выводы.
У больных пожилого возраста и тяжелой сопутствующей патологией необходимо ограничиться эндоскопическим лечением, включающим механическую ли-тотрипсию в сочетании с литоэкстракцией, баллонной дилатацией участка стриктуры желчных протоков и их эндопротезированием.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Савельев B.C. Синдром Мириззи (диагностика и лечение). — М.: Медицина, 2003. — 112 с.
[2] Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г., Котовский А. Е. и др. Синдром Мириззи: Особенности диагностики и лечения // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — 11. — № 3. — 7−10 с.
[3] Nagakawa T. A new classification of Mirizzi syndrome from diagnostic and therapeutic viewpoints // Hepatogastroenterology. — 1997. — Vol. 44. — № 13. — P. 63−67.
[4] Shah O., Dar M., Wani M., Wani N. Management of Mirizzi syndrome: a new surgical approach // ANZ J. Surg. — 2001. — Vol. 71. — № 7. — P. 423−427.
[5] Щуров К. Ю. Выбор метода лечения синдрома Мириззи: Дисс. … канд. мед. наук. — Хабаровск, 2005. — 96 с.
[6] Zhou P.H., Yao L.Q., Zhang Y.Q. et al. Endoscopic biliary drainage for biliary obstruction // Hepatobiliary Pancreatit Dis Int. — 2003. — 2 (4). — P. 598−601.
CHOICE OF THE OPTIMAL METHOD OF TREATMENT OF PATIENTS WITH MIRIZZI SYNDROM
A.E. Klimov A.G. Fedorov, S.V. Davydova
Departament of Surgery Peoples' Friendship University of Russia
Miklukho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117 198
E.N. Maizels
Moscoue clinical hospital № 64
Vavilova str., 61. Moscow, Russia, 117 292
Retrospective analysis of treatment of 53 patients with Mirizzi syndrome was made. Diagnostic algorithm included transabdominal ultrasound — 53 (100%), ERCP — 39 (74%). Surgery was performed in 35 patients, in 21 (40%) cases — after endoscopic intervention. Post — ERCP complications were observed in 2 (5,1%) patients, complications after surgery — 2 (5,7%) patients. Lethality was 3 (6,7%).
Key word: syndrome Mirizzi, calculus cholecystitis.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой