Хирургическое лечение хронической подагры

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
№ 3, 2000
deficiency virus and acute renal insufficiency. Bull. Acad. Natl. Med., 1997, 181,9, 1763−1779.
63. Strephan J.L., Galambrun C. Lymphohistio-cyte activation syndromes associated with Epstein-Barr vims. Pathol. Biol. (Paris), 1997, 45, 2, 131−136.
64. Sugimoto H., Hashimoto N., Suzuki S., Gejyo F. The clinical significance of the measurement of serum soluble interleukin-2 receptors in various diseases. Rinsho Byori, 1996, 44, 2, 176−182.
65. Toulon P. Hemostasis and human immunodeficiency virus (HIV) infection. Ann Biol. Clin. (Paris), 1998, 56, 2, 153−160.
66. Trapani S., Ermini M., Falcini F. Human parvovirus B19 infection: its relationship with systemic lupus erythematosus. Semin. Arthr. Rheum., 1999, 28, 5, 319−325.
67. Vanguri P., Farber J.M. IFN and Virus-induc-ible expression of an Immediate early gene, crg-2/IP-10, and a delayed gene I-A, in Astrocytes and Microglia. J. Immunol., 1994, 152, 1411−1418.
68. Wong K.F., Chan J.K., Lo E.S., Wong C.S. A study of the possible etiologic association of Epstein-Barr virus with reactive hemophago-cytic syndrome in Hong Kong Chinese. Hum. Pathol., 1996, 27, 11, 1239−1242.
Поступила 1. 03. 2000 r.
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК: (616−002. 78)-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОДАГРЫ
В. П. Павлов, Б. А. Асин, С. А. Макаров, Г. А. Матушевский Институт ревматологии (дир. — академик РАМН — В.А. Насонова) РАМН
Депозиты мочевой кислоты (тофусы) чаще всего располагаются в области суставов кисти, локтевых, стоп, вызывая неудобства при ручном труде, письме, ношении обуви. При самопроизвольном вскрытии тофусов выделяется содержимое через свищ, создавая дополнительные бытовые трудности из-за необходимости частой смены загрязненного белья, постоянной влажности обуви. Причиной обращения к врачу служат также косметические факторы: гигантские и множественные тофусы обезображивают кисти и другие части тела и конечностей.
Под нашим наблюдением находилось 14 больных хронической подагрой (тофусная форма), 13 мужчин и одна женщина в возрасте от 27 до 57 лет, в среднем 43 года, с длительнос-
Адресдля переписки:
В. П. Павлов,
115 522, Москва, Каширское шоссе, 34-а Институт ревматологии РАМН, тел.: (095) 114−44−66.
тью подагры от 5 до 20 лет. Все эти больные были прооперированы в хронической стадии, вне обострения подагры. Приводим клинический пример.
Больной С., 47 лет, инвалид II группы, поступил в клинику Института ревматологии РАМН 7. 12. 1999 г. Диагноз при поступлении: подагра, хронический подагрический диатез, множественные тофусы. Страдает подагрой в течение 20 лет. За последние 6 лет отметил учащение приступов подагры, формирование множества тофусов в области кистей, локтевых суставов, стоп. В течение всего периода заболевания принимает НПВП, аллопуринол, гипотензивные препараты, внутрисуставно — кортикостероиды. При обследовании отмечен нормостенический статус больного. Множественные тофусы — гигантские до 8x6x4 см в области локтевого сустава, средние — в области кисти — до 5−6 см3, небольшого размера — 1−2 см3 в области стоп.
Некоторые тофусы инфильтрируют кожу
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОДАГРЫ
В. П. Павлов, Б. А. Асин, С. А. Макаров, Г. А. Матушевский
и имеют тенденцию к образованию свищей. Лабораторные показатели: Ан. крови: НЬ -158 г/л, Эр-4,5×1012 /л. Л- 10,0×109/ л- П-4%, С- 69%, Л-24%, М-3%, СОЗ- 4 мм/ч, В-липопротеиды -87, холестерин — 5,8 ммоль/л, креатинин -73 мммоль/л, мочевина — 10,2 ммоль/л, мочевая кислота 491 мкмоль/л. АЛТ -78 ед, ACT — 50 ед, щелочная фосфатаза — 238 ед/л, альбумины- 56,49% а, — 5,35%, сх2−10,45%, (3−15,3%, у-12,4%
Ан. мочи: реакция кислая, уд. вес- 1020, белок, сахар не определен, лейкоциты — 1−2 в п/з, эритр. — отр.
ЭКГ — нормальное положение ЭОС, признаки небольших изменений миокарда желудочков.
УЗИ почек: форма крупно- и мелкофестончатая, левая почка деформирована, паренхима ее истончена до 10−12 мм, пирамидки не контурируются. Конкременты более 5 в каждой почке до 6 мм в диаметре, «мягкие».
Операция 16. 12. 99 под местной новокаиновой анестезией 0,5%-40 мл, удалены тофус и его депозиты в области пястнофалангового сустава III пальца правой кисти. Тофус размерами 5×4×2 см прорастал сухожилие разгибателя III пальца. Произведено вылущивание большей части депозитов мочевой кислоты из толщи волокон сухожилия. Также был удален тофус размерами 4x3x3 см над правым локтевым суставом, который также прорастал сухожилие 3-главой мышцы. Из волокон сухожилия также были вылущены депозиты мочевой кислоты.
Послеоперационное течение гладкое с заживлением ран первичным натяжением. Спустя 5 суток после операции уровень мочевой кислоты снизился до 411 мкмоль/л (до операции 491 мкмоль/л). Через 2,5 мес больной осмотрен. Состояние оперированной кисти в функциональном и косметическом отношении оценено как значительное улучшение: внешний вид кисти приближается к норме, не произошло рецидива тофуса в оперированной области. В отношении правого локтевого сустава функциональные и косметические результаты оказались также хорошими. В феврале 2000 г. больной оперирован по той же методике в области левого локтевого сустава. Удален гигантский тофус размерами 8x6x4 см, который также прорастал сухожилие 3-главой мышцы. Из волокон последней частично удалены депозиты мочевой кислоты. Удалены также три тофуса на правой стопе размерами 1x1x1 см, 2x1x1 см,
1x1x0,5 см, которые вызывали затруднения в подборе обуви, даже ортопедической, и причиняли значительные боли во время ходьбы. Заживление двух ран — первичным натяжением. Рана в области 1 пальца стопы частично зажила вторичным натяжением, т.к. после операции образовался длительно незаживающий свищ без признаков нагноения. Отдаленные результаты последних операций пока не известны.
Особенности хирургической техники. Операции, как правило, производились под новокаиновой инфильтрационной анестезией. У одного больного из-за непереносимости новокаина использован лидокаин. У 3 больных то-фусы располагались в мягких тканях параар-тикулярно в виде овальных, очень плотных образований белого цвета либо кист, наполненных вязкообразной мочевой кислотой, напоминавшей по физическим свойствам зубную пасту. У этих больных тофусы не были связаны с сухожилиями или капсулами суставов и их удаление не представляло труда, тем более что они были окружены плотной, очень тонкой полупрозрачной соединительнотканной капсулой. У остальных 11 больных тофусы в значительной мере разрушали околосуставные ткани, прилежащие сухожилия да и саму костную часть суставов, поэтому радикальное удаление солевых депозитов из волокон сухожилий или элементов самого сустава было невозможным: удалялись значительные массы депозитов мочевой кислоты, но часть их все-таки оставалась между волокнами сухожилий. Величина тофусов колебалась от 16x8x8 см до 1 см³ (в среднем была 3−5 см3). Разрушенные сухожилия реконструировали путем сшивания сегментов сухожильных волокон. Снятие швов производилось, как правило, на 10−12 сутки послеоперационного периода. Нагноений не было ни у одного больного, но из-за несколько замедленной регенеративной способности тканей в зоне операции у трех больных были отмечены небольшие краевые некрозы швов, которые зажили вторичным натяжением. Так как после удаления больших депозитов образуется значительная полость, заполняемая кровью, ее следует удалять путем аспирации шприцем с толстой иглой.
Непосредственные результаты оперативного лечения у всех больных расценены как хорошие. Больные могут ходить в обычной обуви. Удаление тофусов и реконструкция сухожилий способствует улучшению функции
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 3, 2000
кистей: больные стали выполнять ручные виды труда более надежно, лучше пользоваться при письме ручкой или карандашом. Косметический эффект удовлетворил всех больных. Ни у одного больного оперативные вмешательства не привели к обострению подагрического диатеза. Все больные были оперированы на фоне антиподагрического медикаментозного лечения (аллопуринол, милурит).
Накопленный опыт позволил сформулировать следующие показания к оперативному лечению тофуеной формы хронической подагры:
1. Образование свища в тофусе с постоянным отделением депозитных солевых масс.
2. Снижение функции кистей в результа-
УДК: (616. 74−002)-07
те разрушающего воздействия подагрических тофусов на мягкие суставные или околосуставные ткани и сам сустав.
3. Затруднения в подборе обуви и ношении обычной обуви у лиц с тофусами в области стоп.
4. Косметический фактор — обезображивающий вид открытых частей тела, особенно кистей из-за гигантских тофусов.
Настоящее сообщение предварительное и следующим этапом наших исследований будет сбор отдаленных результатов, в том числе вопросы рецидивирования тофусов на месте удаленных и течение хронической подагры после извлечения большой массы солевых отложений.
Поступила 30. 06. 2000 г.
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ — СВОЕВРЕМЕННОСТЬ ДИАГНОСТИКИ.
А. П. Ребров, О. Л. Александрова.
Кафедра госпитальной терапии (зав. — проф. А.П. Ребров) лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.
Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) — гетерогенная группа хронических воспали-тельньк заболеваний с преимущественным поражением скелетной мускулатуры, относящихся к системным заболеваниям соединительной ткани [3,4,5]. В настоящее время ПМ и ДМ, а также некоторые другие близкие им заболевания обозначаются как идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) [5]. В литературе достаточно подробно описаны все возможные варианты развития заболевания, особенности органных поражений при ИВМ [1,2,3,4]. Однако, несмотря на то, что острый и подострый варианты, начала заболевания имеют очень своеобразные черты, диагностика этого заболевания нередко бывает поздней. Больные ИВМ обычно проходят стадию 3−4 ошибочных диагнозов, среди которых фигурируют заболевания ревматического профиля и близкие к ним заболевания с нервно-мышечными расстрой-
Адрес для переписки:
А. П. Ребров,
410 031, г. Саратов, ул. Первомайская, д. 47/53, кв. 32, (8542)-514−960.
ствами, эндокринные болезни. По-видимому, это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, в связи с относительной редкостью этих заболеваний (2−10 новых случая в год на 1 000 000 жителей) [5], врачи не имеют достаточного навыка диагностики этой формы патологии. Во-вторых, даже при ярких клинических проявлениях заболевания врачи в своей диагностике ориентируются на органные поражения, не пытаясь или будучи не в состоянии оценить системность процесса.
В течение 2-х лет в клинике наблюдали 19 больных ИВМ. Среди обследованных больных было 11 женщин и 8 мужчин в возрасте от 16 до 65 лет с давностью заболевания от 1 года до 18 лет. Острое течение заболевания отмечено у 5 пациентов, подострое — у 7, хроническое — у 7. Среди 12 больных с острым и подо-стрым течением заболевания у 8 пациентов был классический вариант развития заболевания, у 3 -наряду с миозитом наблюдалось тяжелое поражение сердца. У всех 19 больных имел место идиопатический дермато- или полимиозит, так как при тщательном исследовании не было

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой