ДЛО ОНЛС, «7 нозологий», а что дальше?

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ГЛАВНАЯ ТЕМА НОМЕРА
Н.В. ЮРГЕЛЬ, руководитель Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития, д.м.н., проф., заслуженный врач РФ
Е.А. ТЕЛЬНОВА, зам. руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, д.ф.н.
ДЛО — ОНЛС, «7 нозологий»,
а что дальше?
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, начиная с 2005 г. по настоящее время, осуществляет мониторинг и контроль за реализацией лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. На основании имеющегося аналитического материала и определенного опыта работы в данном направлении были сформированы предложения по совершенствованию лекарственного обеспечения в Российской Федерации. Представленный материал состоит из нескольких частей: — история вопроса льготного лекарственного обеспечения- - анализ зарубежного опыта лекарственного обеспечения- - анализ данных социологического исследования- - собственно предложения по совершенствованию лекарственного обеспечения.
При формировании предложений исходили из того, что руководством государства поставлена главная цель социальной политики — сделать медицинскую, и в том числе лекарственную, помощь доступной и качественной для всех слоев населения. При этом надо учесть, что лекарственная помощь составляет 95% всех врачебных назначений, в связи с чем ее надо рассматривать как составляющую лечебного процесса. Отмечая необходимость совершенствования системы лекарственного обеспечения, на наш взгляд, нельзя забывать о том, что основной тезис любого совершенствования — не ухудшить существующую систему, взяв при этом из нее все лучшее.
Одновременно при разработке новой концепции лекарственного обеспечения не стоит забывать о том, что есть ряд категорий граждан, которых нельзя обязать доплачивать за необходимые лекарственные средства по различным причинам (инвалиды ВОВ — политические мотивы, сельские жители — низкий уровень материального обеспечения, пациенты с высокозатратным лекарственным обеспечением, онкобольные и т. д.).
¦ ИСТОРИЯ ВОПРОСА
ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
Проблемы льготного лекарственного обеспечения возникли в начале 1990-х гг. в период формирования рыночных отношений. Причинами этого является комплекс неблагоприятных социально-экономических факторов, в том числе ухудшение здоровья населения, снижение продолжительности жизни, рост социально значимых заболеваний, а также дефицит финансирования, который привел к росту задолженности перед аптечными организациями за отпуск лекарственных средств (ЛС) по бесплатным и льготным рецептам декретированным группам населения.
Дефицит финансовых средств отрицательно сказался на качестве фармацевтической деятельности аптечных организаций, реформирование которых происходило в очень сложной обстановке.
В 1994 г. Правительством Р Ф было утверждено Постановление от 30. 07. 1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами», в со-
ответствии с которым отдельным группам населения и лицам с определенными заболеваниями ЛС по рецептам врача должны отпускаться бесплатно или на льготных условиях (с 50% скидкой). Введение в действие такого постановления было обусловлено перестройкой экономических отношений в сфере обращения ЛС, ростом цен на них, что сделало ЛС недоступными для населения с низким уровнем доходов.
Следует подчеркнуть, что предоставленные Правительством Р Ф льготы не были подкреплены соответствующими объемами финансирования. Это привело к огромной задолженности бюджета перед аптеками за отпущенные ЛС, а в конечном итоге к снижению качества лекарственной помощи.
Рассмотрим ситуацию с лекарственным обеспечением на примере г. Москвы. Длительность неплатежей перед московскими аптеками в 1995 г. за отпущенные ЛС доходила до 5 месяцев. Сложилась нетерпимая ситуация, при которой аптеки, начав кредитовать бюджет, сами оказались без оборотных средств. В то же время уровень льготного отпуска ЛС в общем товарообороте аптек из года в год увеличивался и составил в 1993 г. 24,5%, в 1994 г. — 30,4%, а в 1995 г. — уже 40%. Отсутствие при этом системы контроля за выпиской льготных рецептов еще больше усугубляло ситуацию. Сложившаяся в 1995 г. обстановка потребовала коренного изменения концепции льготного отпуска ЛС. Проведение эксперимента было санкционировано распоряжением мэра Москвы от 20. 10. 1995 № 551-РМ, вначале с привлечением аптек Южного, Центрального и Зеленоградского административных округов, а также страховых компаний «Макс» и «Росно».
С апреля 1996 г. в эксперимент были вовлечены аптечные и лечебно-профилактические организации всех округов города. В трех округах, в которых проводился эксперимент, более четко и своевременно осуществлялась оплата за льготные рецепты, и туда «перетекали» рецепты (особенно на дорогостоящие препараты) из близлежащих округов.
Основной целью планируемого эксперимента являлась разработка более эффективной системы управления процессом отпуска ЛС на льготных условиях, обеспечивающей возможность контроля за использованием выделяемых для этого бюджетных средств.
В ходе эксперимента были утверждены:
¦ перечень аптечных организаций, имеющих право на отпуск ЛС по льготным рецептам-
¦ перечень лечебно-профилактических учреждений, имеющих право на выписку льготных рецептов-
¦ перечень ЛС и изделий медицинского назначения (ИМН), отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой-
¦ порядок экспертизы счетов и реестров на отпущенные ЛС и т. д.
Для повышения эффективности контрольных функций и получения объективной и исчерпывающей информации форму рецептурного бланка (ф. № 148−1/у-88) было предложено дополнить сведениями, включающими серию и номер страхового полиса ОМС, код диагноза и код категории населения.
В целях максимального достижения адресности предоставления льготного лекарственного обеспечения совместно с Комитетом социальной защиты населения, Комитетом здравоохранения, Московским городским фондом ОМС и страховыми компаниями «Макс» и «Росно» проведена работа по автоматизированному формированию и поддержанию в достоверном состоянии Реестра жителей г. Москвы. Это позволило организовать проведение персонального учета 3,5 млн. лиц, относящихся к группам населения или страдающих определенными заболеваниями, при амбулаторном лечении которых ЛС и ИМН отпускаются по рецептам бесплатно или с 50% скидкой, а также осуществлять персонифицированный учет предоставления льгот по оказанию лекарственной помощи амбулаторным больным на основе индивидуальной пластиковой карточки медицинского страхования — унифицированного носителя информации и единой системы идентификации этих лиц.
В ходе эксперимента с 1996 г. участвовали 468 аптечных организаций (86% от общего количества аптек города). Все они были оснащены вычислительной техникой (560 персональных компьютеров) и программным обеспечением, предоставленными страховыми компаниями «Макс» и «Росно». Ими же проведено обучение персонала аптек работе на компьютерах. База данных уже в 1996 г. составила 22,9 млн. электронных копий льготных рецептов.
Был проведен анализ данных автоматизированной системы учета льготной рецептуры. Самыми большими оказались затраты одного онкологического больного (313,1 тыс. руб.). На одного больного сердечно-сосудистым заболеванием тратилось в среднем 60,2 тыс. руб., на больного диабетом — 51,6 тыс. руб. и больного бронхиальной астмой — 50 тыс. руб. (рис. 1). Результаты эксперимента:
1. Увеличился объем выписки более дорогих ЛС, в том числе более эффективных.
2. Средняя стоимость одного рецепта увеличилась на 15%.
3. Фактическое финансирование льготного отпуска ЛС увеличилось в 1996 г. на 11% по сравнению с 1995 г. при инфляции 23%.
4. Удельный вес льготного отпуска ЛС в общем товарообороте аптечных организаций в 1996 г. достиг 42,9%. По сравнению с 1995 г. он увеличился только на 1,8%, в то время как рост удельного веса льготного отпуска ЛС за 1994 г. по сравнению с 1993 г. составил 5,9%, а
Рисунок 1. Базовые темпы роста расходов по отпуску ЛС по льготным рецептам (1995−1997 гг.)
Рисунок 2. Динамика показателей численности населения в Российской Федерации за 2000−2005 гг.
Таблица 1. Показатели оказания лекарственной помощи
льготным категориям населения Северо-Западного федерального округа (2005 г.)
Наименование субъектов Р Ф Территория Численность населения Среднемесячная заработная плата Среднедушевые доходы Число льготников — численность населения Число аптек Число точек отпуска льготных Л С Нагрузка на 1 точку отпуска (число льготников)
тыс. кв. км уд. вес (%) тыс. чел. ранг руб. ранг руб. в мес. ранг чел. %
Архангельская 587 24,3 1267 2 8963 5 7274 5 121 365 9,6 8 155 783
Вологодская 146 6 1256 4 8342 6 6214 7 19 717 1,6 1 44 448
Калининградская 15 0,6 949 6 6766 9 5213 8 86 716 9,2 8 60 1445
Республика Карелия 180 7,5 709 9 7923 7 6548 6 89 026 12,6 15 73 1220
Республика Коми 417 17,3 1005 5 11 239 3 10 940 3 82 831 8,2 22 61 1358
Ленинградская область 86 3,6 1649 3 7710 8 4581 9 192 911 12 1 124 1556
Мурманская область 145 6 880 7 11 348 2 9187 4 53 268 6 27 61 873
Ненецкий автономный округ 178 7,4 42 10 21 364 1 16 244 1 2350 6 1 3 783
Псковская область 55 2,3 758 8 5267 10 4576 10 101 571 13,3 18 38 2673
С. -Петербург 606 25 4610 1 10 067 4 11 560 2 794 751 17,2 1 111 7160
Северо-Западный ФО 2415 100,0 13 125 — 9898,9 — 8234 — 1 544 506 11,8 102 730 1830
за 1995 г. по сравнению с 1994 г. — 9,7%. Кроме того, сравнительный анализ динамики счетов аптечных организаций показал, что в 1995 г. базовый темп роста товарооборота по льготным рецептам в декабре по отношению к январю составил 519%, а в 1996 г. аналогичный показатель снизился до 161%, то есть более чем в 3 раза.
Следовательно, имеются все основания для утверждения, что благодаря автоматизированной системе экспертного контроля за порядком льготного отпуска ЛС удалось получить позитивные результаты, а именно: исключить из обращения поддельные рецепты, выявить случаи необоснованного выписывания завышенных количеств ЛС.
Тем не менее эксперимент в г. Москве постепенно был свернут, хотя в столице к льготному лекарственному
обеспечению отношение было особенное, как со стороны правительства города, так и со стороны органов управления здравоохранением: это и выделение финансовых ресурсов, и хорошо налаженная система администрирования, организация аптечных пунктов при лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), составление заявок врачами, неформальная работа главных специалистов и многое др.
Однако такая ситуация была не во всех регионах. Несмотря на принятые Правительством Р Ф постановления о предоставлении отдельным категориям населения права на бесплатное лекарственное обеспечение, обязательства государства из-за дефицита финансовых средств выполнялись не в полном объеме. Государство вынуждено было признать необходимым выравнивание условий обеспечения доступности и каче-
Таблица 2. Анализ показателей, характеризующих качество лекарственной помощи льготному контингенту населения Приволжского федерального округа
Наименование субъектов Р Ф Территория Численность населения Среднемесячная заработная плата Среднедушевые доходы Число льготников — численность населения Число аптек Число точек отпуска льготных Л С Нагрузка на 1 точку отпуска (число льготников)
тыс. кв. км уд. вес (%) тыс. чел. ранг руб. ранг руб. в мес. ранг чел. %
Республики:
Башкортостан 143,3 13,8 4 013 557 1 3716,8 4 3123 5 398 141 2, 9 9, 386 534 746
Марий-Эл 23,2 2,2 721 900 14 2293,8 14 1723 14 82 974 11,49 109 54 1537
Мордовия, 2 2 2,5 876 100 13 2378 13 2100 12 98 549 11,25 68 110 896
Татарстан 68 6,6 3 772 900 2 3766,2 3 3177 3 336 587 2, 9 8 413 189 1781
Удмуртия 42,1 4,1 1 564 550 9 3410,2 5 2419 7 124 470 7,96 6 8 2 43 2895
Чувашия 18,3 1,8 1 305 000 12 2468,9 12 1995 13 120 265 9,22 131 244 493
Области:
Кировская 120,8 11,6 1 470 400 10 3045,1 8 2382 9 147 434 10,03 161 60 2457
Нижегородская 76,9 7,4 3 475 003 3 3310,2 6 3168 4 431 830 12,43 704 273 1582
Оренбургская 124 11,9 2 185 800 7 3748,7 7 2443 6 251 150 11,49 305 125 2009
Пензенская 43,2 4,2 1 840 300 8 2796,7 10 2107 11 130 941 7,12 135 135 970
Пермская 160,6 15,4 2 650 800 5 4333,3 1 3990 2 278 113 10,49 376 114 2440
Самарская 53,6 5,2 3 125 000 4 4259,1 2 4130 1 282 549 9,04 159 157 1800
Саратовская 100,2 9,7 2 611 700 6 2712,7 11 2412 8 191 819 7,34 366 82 2339
Ульяновская 37,3 3,6 1 425 100 11 2891 9 2236 10 161 534 11,33 192 191 846
Приволжский Ф О 1037,7 100,0 31 038 110 — 3180,8 — 2672 — 3 036 356 с* 3791 2311 1628
Таблица 3. Анализ показателей, характеризующих качество лекарственной помощи
льготному контингенту населения Центрального федерального округа
Наименование субъектов Р Ф Территория Численность населения Среднемесячная заработная плата Среднедушевые доходы Число льготников — численность населения Число точек отпуска льготных Л С Нагрузка на 1 точку отпуска (число льготников)
тыс. кв. км уд. вес (%) тыс. чел. ранг руб. ранг руб. в мес. ранг чел. %
Белгородская 27,1 4 1 513 100 5 4468,6 17 5007 3 285 685 18,9 170 1681
Брянская 34,9 5 1 361 100 7 4626,2 15 4371,6 13 164 991 12,1 73 2260
Владимирская 29 4 1 557 647 4 5828 7 4142 16 170 418 10,9 75 2272
Воронежская 52,4 8 2 353 600 2 4834 12 4811 7 313 603 13,3 227 1381
Ивановская 21,4 3 1 123 400 13 4738 14 2902 17 109 880 9,7 93 1182
Калужская 34,9 5 1 028 300 15 6257 3 4751 9 121 218 11,7 77 1574
Костромская 60,2 9 734 500 17 5197 10 4374 12 92 083 12,5 56 1644
Курская 29,8 5 1 274 500 9 5085 11 4809 8 140 350 11 73 1923
Липецкая 24,1 4 1 235 000 10 6061 4 4998 4 139 500 11 64 2180
Московская 47 7 6 654 500 1 8447 1 6510 1 722 745 11 632 1144
Орловская 24,7 4 850 100 16 4847 13 4358 14 192 730 23 41 4700
Рязанская 39,6 6 1 215 900 11 5533 10 4478 11 159 847 13 106 1508
Смоленская 49,8 8 1 032 400 14 5546 9 4871 6 126 578 12 52 2434
Тамбовская 34,3 5 1 158 900 12 4610 16 4483 10 171 379 15 49 3498
Тверская 84,1 13 1 460 000 6 5837 6 4905 5 143 377 10 73 1964
Тульская 25,7 4 1 644 800 3 5711 8 4299 15 194 842 12 134 1454
Ярославская 36,4 6 1 350 900 8 6546 2 5399 2 145 887 11 79 1847
Центральный Ф О 655,4 100 27 548 647 5539,52 4674,62 3 395 113 12,83 2074 2038
Таблица 4. Анализ показателей, характеризующих качество лекарственной
помощи льготному контингенту населения Сибирского федерального округа
Наименование субъектов Р Ф Территория Численность населения Среднемесячная заработная плата Среднедушевые доходы Число льготников — численность населения Число точек отпуска льготных Л С Нагрузка на 1 точку отпуска (число льготников)
тыс. кв. км уд. вес (%) тыс. чел. ранг руб. ранг руб. в мес. ранг чел. %
Сахалинская область 83 1,6% 547 000 9 13 307 2 11 529 1 30 370 13% 67 453
Омская область 140 2,7% 2 139 900 6 6247 13 6298 6 164 837 6% 92 1792
Хакасия Респ-ка 62 1,2% 542 700 10 6927 8 5453 12 44 641 11% 65 687
Усть-Ордынский 22 0,4% 143 400 13 4067 17 2211 17 17% 9
Эвенкийский 768 14,6% 17 500 16 12 599 3 6095 9 912 17% 13 70
Красноярский край 723 13,7% 2 716 600 2 9373 4 7148 5 227 216 2% 102 2227
Таймырский А О 884 16,8% 39 440 15 18 579 1 10 452 2 1862 15% 16 116
Томская область 316 6% 1 041 600 7 8651 5 7547 3 67 454 9% 318 212
Новосибирская область 166 3,1% 2 688 100 3 6545 11 5924 10 207 114 5% 205 1010
Бурятия Республика 333 6,3% 977 500 8 6776 10 5843 11 76 139 8% 42 1813
Республика Тыва 169 3,2% 310 600 11 6462 12 3636 16 28 532 13% 32 892
Иркутская область 816 15,4 2 291 500 5 8252 6 6176 8 212 787 9,3 74 2876
Республика Алтай 93 1,8 202 947 12 5191 14 4147 14 27 000 13,3 15 1800
Читинская область 412 7,8 1 083 700 7 6810 9 5562 12 95 959 8,9 55 1745
Кемеровская область 97 1,8 3 009 890 1 7782 7 7337 4 223 000 7,4 80 2788
Агинский-Бурятский АО 20 0,4 72 200 14 4362 16 4562 13 5885 8,2 3 1962
Алтайский край 168 3,2 2 595 400 4 4394 15 3861 15 252 040 9,7 98 2572
Сибирский Ф О 5272 1 О о 20 419 977 8019,06 6104,77 1 665 748 8,2 1286 1295,29
ства лекарственной помощи для всех слоев населения.
Анализ социально-экономической и медико-демографической ситуации показал, что основная масса населения оказалась близко к границам бедности или за ее чертой, численность населения ежегодно сокращалась на 400−800 тыс. человек (рис. 2), значительно увеличивалась доля людей старше трудоспособного возраста, показатель смертности превысил показатель рождаемости.
Анализ причин смертности показал, что основными из них являются болезни системы кровообращения, новообразования и несчастные случаи, отравления и травмы. При этом снизился возраст лиц, умирающих от болезней системы кровообращения.
Рост заболеваемости составил в среднем 12,5%. Быстрее всего (на 28,5%) росла заболеваемость по болезням системы кровообращения. Болезни системы кровообращения, травмы и отравления, злокачественные новообразования являются основными причинами инвалидности россиян и роста числа лиц, имеющих право на социальную помощь.
Перед российским государством и обществом встала задача по созданию условий, обеспечивающих повышение рождаемости, увеличение продолжитель-
ности жизни, сокращение преждевременной смертности населения.
В соответствии с превышением в последние годы доходной части государственного бюджета над расходной показатели социально-экономического развития страны улучшились. Это позволило увеличить расходы на реализацию мер социальной поддержки, в том числе на поддержку 16,3 млн. человек, нуждающихся в необходимой лекарственной помощи за счет средств федерального бюджета.
В связи с определением реформ в сфере здравоохранения в качестве абсолютных приоритетов, появилась реальная возможность улучшить лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан.
В субъектах Российской Федерации также обратили внимание на льготное лекарственное обеспечение только в 2005 г. (с началом реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения) после выхода Федерального закона от 22. 08. 2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных орга-
нов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»», в котором была предусмотрена система более справедливой государственной поддержки граждан, нуждающихся в социальной защите, в том числе в части лекарственного обеспечения социально уязвимых категорий населения.
Основными принципами системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) являются: персонификация учета лекарственной помощи, оказываемой в рамках единого перечня лекарственных средств с единым уровнем цен, сформированного по международным непатентованным наименованиям (МНН) на условиях гарантированного обеспечения, ликвидация существующей диспропорции в лекарственном обеспечении на территории Российской Федерации.
В процессе изучения установлено, что до 2005 г. социальные гарантии, связанные с предоставлением гражданам необходимой лекарственной помощи, из-за дефицита финансовых средств носили декларативный характер.
Степень удовлетворения объемов потребности в необходимой лекарственной помощи в разных субъектах составляла от 30 до 100%.
Территориальные программы государственных гарантий бесплатной лекарственной помощи не реализовывались в полном объеме из-за дефицита финансовых средств.
В результате образовались значительные диспропорции в подушевых нормативах возмещения стоимости лекарственной помощи, которые в разных регионах отличались в 4 раза.
Анализ основных социально-экономических показателей, характеризующих состояние лекарственного обеспечения льготных категорий населения, проводили в субъектах РФ (табл. 1, 2, 3, 4).
Например, в субъектах Северо-Западного Федерального округа удельный вес льготников составил в среднем 11,8% и колебался от 1,6 до 17,2%. Максимальный среднедушевой доход имели жители Ненецкого автономного округа. Минимальные значения этого показателя приходились на население Ленинградской области, что указало на разные возможности населения по приобретению, в случае необходимости, лекарственных препаратов за собственные средства.
Особую озабоченность вызывала проблема организации лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, проживающих в сельской местности. По данным исследований Сибирского региона установлено, что в городах уровень удовлетворения потребности в необходимых ЛС составлял 71,5%, а в сельской местности только 28,5%, то есть в 2,5 раза ниже. Уровень финансовой обеспеченности необходимой лекарст-
венной помощи по отдельным заболеваниям в сельской местности также оказался в 1,4 раза ниже городского.
Значительные различия имелись в механизме ценообразования на ЛС. Так, в Республике Мордовия применялась 30%-ная надбавка к ценам на ЛС, а в Республике Татарстан и Нижегородской области — 15%-ная.
В модели ДЛО конкретизированы следующие функции:
¦ развитие системы адресной социальной поддержки населения-
¦ осуществление перехода на новый порядок финансирования мер по социальной поддержке льготных категорий населения-
¦ реализация мер по повышению доступности и качества медицинской и лекарственной помощи. Технология реализации системы ДЛО состоит из нескольких направлений:
1. Организация персонифицированного учета субъекта ДЛО.
2. Формирование перечня ЛС.
3. Формирование справочных баз данных.
4. Выбор фармацевтической организации, обеспечивающей поставки ЛС.
5. Формирование договорных отношений с субъектами ДЛО.
6. Формирование заявок.
7. Организация поставок.
8. Организация отпуска ЛС в аптечных предприятиях.
9. Организация информационного взаимодействия и системы управления запасами.
10. Организация отчетности по отпущенным ЛС.
11. Организация финансирования предоставленного лекарственного
обеспечения.
12. Мониторинг реализации системы.
13. Контроль реализации Федерального закона от 22. 08. 2004 № 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспечения.
Результаты реализации программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) за период 2005—2007 гг. (по состоянию на 31. 12. 2007) (рис. 3):
¦ за период 2005—2007 гг. пациентам отпущены ЛС по 356 250 396 рецептам на сумму 164 млрд руб. -
¦ программа дала импульс в модернизации здравоохранения в целом-
¦ жизненно важные ЛС стали более доступны-
¦ произошло снижение смертности-
¦ улучшение качества жизни пациентов по ряду нозологий-
¦ произошло снижение нагрузки на госпитальный сегмент системы здравоохранения-
Рисунок 3. Результаты реализации программы ОНЛС за период 2005 — 2007 гг. (по состоянию на 31. 12. 2007)
Рисунок 4. Данные об объеме рынка инсулинов
Рисунок 5. Динамика расходов на лечение рассеянного склероза в рамках программы ОНЛС в 2006—2008 гг.
Рисунок 7. Схема ответственности и затрат
|М!-'-ь*и |л-м-«-Ь Ат1?1гвЬ Цы
Німім іьі Пнчнннн
к4
ШІ у#*!- №¦ №-
V
НЗЧЧСТЕО № 311И
з:* им і ^ ьґ* нч
Информация компании «Ново Нордиск».
Рисунок 6. Динамика расходов на лечение гемофилии в рамках программы ОНЛС в 2006—2008 гг.
ті м|
¦ +Н 4 М *НС
44Й4ІНІІ
1 ТТРВПГЧГ 1П іміі| г
ш _) щ

По данным ОБООИ «Всероссийское общество гемофилии.
¦ значительно активизировалась отечественная фармпромышленность-
¦ программа оказала серьезное влияние на фармацевтический рынок в целом.
В подтверждение того, что жизненно важные ЛС стали более доступны, приводим данные по общему объему рынка инсулинов и объему рынка инсулинов нового поколения, а также по динамике расхода на лечение рассеянного склероза и гемофилии (рис. 4, 5, 6). Однако к программе ДЛО-ОНЛС имелось много претензий как со стороны пациентов, так и со стороны властей и законодателей. Расходы на программу ОНЛС росли, но в то же время росло количество жалоб и пре-
тензий. За время реализации программа неоднократно претерпевала изменения, но самая значительная модернизация произошла в 2008 г. :
¦ в отдельную группу были выделены 7 высокозатратных нозологий, куда вошли заболевания, требующие проведения дорогостоящей терапии-
¦ с 2008 г. в соответствии с Федеральным законом от 18. 10. 2007 № 230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» субъектам Российской Федерации переданы полномочия по проведению аукционов на размещение государственного заказа на поставку необходимых ЛС для отдельных категорий граждан при предоставлении государственной социальной помощи и организацию лекарственного обеспечения.
Кроме этого, к мероприятиям, связанным с модернизацией программы в 2008 г., можно отнести:
¦ внедрение методов стандартизации медицинской помощи, что позволит повысить прогнозируемость затрат на медицинскую помощь, оптимизировать лекарственное обеспечение и закрепить гарантии доступности качественной медицинской помощи для граждан Российской Федерации-
¦ совершенствование контрольно-надзорных мероприятий.
При этом модернизация предполагала не только передачу финансовых возможностей, но и передачу ответственности за лекарственное обеспечение в субъектах РФ (рис. 7).
Лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан в 2008 г. делится на две части:
¦ централизованные закупки — 7 нозологий-
¦ региональные закупки.
Меняется схема лекарственного обеспечения: полномочия по лекарственному обеспечению делегируются в субъект РФ, при этом объем средств не сокращается, а увеличивается (Федеральный закон от 18. 10. 2007 № 230-ФЗ).
Закупки (как централизованные, так и региональные) осуществляются в соответствии с Федеральным законом от 21. 07. 2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» методом аукциона.
Предполагалось, что новая конфигурация программы ОНЛС позволит:
¦ закрепить границу прав и ответственности Федерального центра и региональных властей в части организации и контроля реализации программы ОНЛС-
¦ повысить прозрачность и предсказуемость управленческих решений, касающихся реализации программы-
¦ увеличить ресурс контроля за деятельностью по оказанию гражданам государственной социальной помощи.
Передача полномочий в субъекты РФ сыграла определенную роль в стабилизации лекарственного обеспечения, значительно снизилась доля отсроченного обеспечения.
Больше внимания стали в субъектах РФ уделять администрированию программы, в то же время проблемы в реализации программы ОНЛС остаются, это:
1. Снижение уровня финансирования лекарственного обеспечения льготных категорий граждан за счет бюджетов субъектов Российской Федерации (в соответствии с ПП РФ № 890, целевыми программами).
2. Качество определения потребности (составления заявки) в ЛС, а также качество и эффективность проведения аукционных процедур в рамках закупок, производимых субъектами РФ.
3. Проблемы, связанные с управлением товарными запасами, финансовыми потоками, выпиской ЛС.
4. Проблемы информационного взаимодействия участников реализации программы ОНЛС.
5. В рамках централизованных закупок:
¦ большое количество дополнительных заявок от субъектов РФ после проведения аукциона и подписания государственных контрактов, отсутствие четкого механизма определения потребности субъектов РФ в дорогостоящих ЛС-
¦ отсутствие эпидемических расчетов (ожидаемое количество пациентов по каждой нозологии) —
¦ некорректное ведение регистра пациентов субъектами РФ-
¦ отставание в оформлении документации по приемке ЛС в рамках поставок по высокозатратным нозологиям (особенно в начале 2008 г.) —
¦ недостаточная нормативно-правовая база- наличие значительных остатков ЛС, возникших
вследствие неправильного определения потребности-
¦ проблемы с ограниченными сроками годности ЛС- и др.
Все это говорит о необходимости дальнейшего совершенствования лекарственного обеспечения.
В настоящее время лекарственное обеспечение граждан в амбулаторных условиях в рамках ОНЛС является мерой социальной поддержки, а в условиях стационара относится к медицинской помощи.
Источники финансирования медицинской, в том числе лекарственной, помощи составляют: бюджеты различных уровней (региональный, муниципальный), средства ОМС, личные средства граждан.
Основным направлением разрабатываемой лекарственной политики в Российской Федерации является:
¦ в амбулаторных условиях перевод из разряда государственной социальной поддержки в разряд оказа-
ния медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования-
¦ процедура государственных закупок ЛС должна быть заменена на возмещение стоимости ЛС, отпущенных гражданам в аптечных учреждениях по назначению врача. (Из выступления министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т. А. Голиковой.)
Для прогнозирования и контроля расходов в рамках системы лекарственного обеспечения пациентов в амбулаторных условиях предлагается:
¦ Выбор основных ЛС с учетом фармакоэкономичес-ких особенностей. Устанавливается перечень основных ЛС, предоставляемых населению в рамках программы обязательного медицинского страхования.
¦ Рациональное использование ЛС в рамках утвержденных стандартов. Разработать стандарты оказания медицинской помощи, устанавливающие наиболее эффективные терапевтические схемы.
¦ Государственное регулирование ценообразования. Установить размер возмещения государством частным лицам или аптечным учреждениям стоимости реализуемых ими препаратов.
¦ Выбор принципиального механизма сооплаты. Необходимо отметить, что в Минздравсоцразвития России в настоящее время придается особое внимание разработке стандартов, создана рабочая группа. После разработки стандартов на основании исследований по фармакоэкономике и доказательной медицины, используя стандарты, можно будет приступать к разработке нового перечня ЛС.
Особое внимание должно быть уделено вопросам ценообразования. Приведем несколько вариантов изменения ценообразования. При этом важно то, что практика показала необходимость возвращения к регулируемому подходу к ценообразованию. Для расчета референтных цен, безусловно, вначале придется зарегистрировать цены на ЛС, а потом производить необходимые расчеты.
На уровне Минздравсоцразвития России рассматривается три принципиальных механизма государственного регулирования цен:
¦ Установление в ходе переговоров с производителями ЛС дифференцированных цен, в зависимости от издержек, терапевтического и экономического эффектов применения ЛС.
¦ Сравнение цен новых лекарственных препаратов со стоимостью подобных лекарственных препаратов в других странах или на внутреннем рынке, в зависимости от их сравнительной эффективности.
¦ Ограничение цены возмещения путем распределения препаратов на группы по принципу клинической взаимозаменяемости и установления общей цены возмещения на все ЛС в группе.
Росздравнадзором предлагаются следующие варианты расчета референтной цены, согласованные с Федеральной службой по тарифам (ФСТ):
¦ Расчет производится по средней арифметической, при этом остаются для возмещения только препараты ниже средней величины.
¦ Расчет ведется по средней нормализованной, при этом остаются только препараты ниже средней величины, при подсчете средней не учитываются препараты с наименьшей и наибольшей ценой.
¦ Расчет ведется по средней нормализованной (остаются только препараты ниже средней величины, при подсчете средней не учитываются препараты, более чем на 30% отличающиеся от средней величины). Существуют и другие методы расчета референтной цены.
В процессе выработки предложений по совершенствованию лекарственного обеспечения Росздравнадзором был проанализирован зарубежный опыт лекарственного обеспечения и проведено социологическое исследование.
¦ АНАЛИЗ ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Анализ зарубежного опыта показал, что во всех странах имеются проблемы, связанные с финансированием лекарственного обеспечения.
Во всех странах вырабатываются различные противозатратные механизмы:
¦ разрабатывают «позитивные» и «негативные» перечни ЛС-
¦ широко пропагандируют использование препаратов-дженериков-
¦ практикуют метод сооплаты (доплаты пациентами) —
¦ организуют тендерные закупки необходимых ЛС-
¦ осуществляют контроль за расходами на рекламу ЛС-
¦ создают «страховые» аптеки, цены на ЛС в которых значительно ниже, чем в остальных аптеках и т. п. -
¦ создают эффективные механизмы сдерживания роста расходов по возмещению стоимости ЛС путем введения более жесткого контроля за ценами, за рациональностью назначения лекарств.
В настоящее время в мире существуют две основные модели финансирования здравоохранения:
¦ Западно-европейская — бюджетно-страховая, основанная в значительной степени на общественных фондах страхования-
¦ Североамериканская — частная, основанная преимущественно на самообеспечении населения в случае болезни.
Приводим данные по международному опыту ценообразования на ЛС. Референтное ценообразование: Германия, Польша, Чехия, Венгрия, Италия, Испания, Ал-
Рисунок 8. Развитие рынка медицинского страхования в США (1940−1960)
Рисунок 9. Рост количества граждан с полисами ДМС в США (1940−1960)
Enrollment in Commercial Insurance Plans v. Blue Cross and Blue Shield
или
или. ¦
— ИЛИ ¦
! jJ. LLC /
I I
і ш
1 3PJго-
мдо
& gt-]["' і і'-
[ I I I ¦ ¦ I ¦ ¦ I I ¦ I I I I I ¦ I I
i№
Рисунок 10. Средняя стоимость индивидуального полиса ДМС с полным лекарственным покрытием в США в 2006—2007 гг.
Рисунок 11. Рост расходов в США по государственным страховым программам «Медикейд» и «Медикер»
liK (І ДМ'-ЦЕДіГШІРіЕГиТ
ЖШ. fit I]
F. IJJILI С-. 1 М
ія-fl. 4mIjJ hut іілґн мнет Дйч*towShHfrfРчяиьІнііЬк *i ЕґЛі HFkri*i3(& quot-
Medicare and Medicaid as a Share of National Health Expenditures, 1966−2001
бания, Скандинавия, страны Бенилюкс, Новая Земля, Австрия, Швеция.
Методы расчета референтных цен:
¦ Германия — средняя цена препарата и его аналогов с учетом активного вещества-
¦ Швеция — самая низкая цена дженерика + 10%-
¦ Дания — средняя цена 2-х самых дешевых дженериков-
¦ Голландия — базовая цена берется из расчета «дневной дозы».
Обновление цен:
3−4 раза в год в Австрии, Греции, Норвегии, Финляндии, Франции, Италии, Испании- пересмотр на регулярной основе не практикуется.
Во всех странах отмечают использование референтных цен как отрицательный фактор: с одной стороны, это позволяет сэкономить средства, с другой — снижает доступность высокоэффективных препаратов.
Мировой опыт организации обязательного медицинского страхования (ОМС).
Существуют три наиболее типичные системы организации ОМС:
¦ децентрализованная — в Германии-
¦ централизованная — во Франции-
¦ смешанная — в Японии.
Германия. 8,1% валового национального продукта тратится на здравоохранение. 90% населения охвачены ОМС. 10% охвачены только частным страхованием (наиболее обеспеченные люди). Финансирование обеспечивается на 60% взносами в фонды медицинского страхования, на 10% - средствами частного страхования, на 15% - государственными средствами и на 15% - личными средствами граждан. Средний размер взносов на медицинское страхование — 13% (по отношению к фонду заработной платы) равными долями, по 6,5% оплачивают работники и работодатели.
Таблица 5. Особенности совместной оплаты за ЛС
Страна Механизм сооплаты Сооплата Предел сбора с пациента
Австрия Фиксированный 3,15 евро за упаковку Нет
Дания Дифференцированный 0%, 25%, 50% стоимости лекарства Нет
Финляндия Фикс. +дифф. 0%, 25%, 50% Свыше франшизы 553 евро в год
Франция Дифференцированный 0%, 35%, 68% Нет
Германия Фиксированный 1,56- 2,60- 3,64 евро 2% от ежегодного дохода- 1% для хронических больных
Италия Фикс. +дифф. 50% стоимости ЛС+ 1,57 евро за упаковку Нет
Нидерланды Отсутствуют Ноль
Великобритания Фиксированный 7,04 евро за каждое ЛС 100,4 евро ежегодно по сертификату предварительной оплаты
Франция. Организация ОМС отличается централизацией. ОМС возмещает застрахованному 75% затрат на медицинское обслуживание. 25% расходов составляют личные расходы пациента, которые могут возмещаться при дополнительном страховании, осуществляемом частными компаниями. За счет средств ОМС возмещается 70−90% стоимости медикаментов.
Япония. Расходы на здравоохранение составляют 6,6% валового национального продукта. Медицинское обслуживание финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. В Японии существуют две основные системы страхования здоровья:
1. Национальная система страхования, построенная по территориальному принципу. Охватывает в основном мелких собственников, членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц. Взнос зависит от места жительства, дохода, стоимости недвижимого имущества, размера семьи. 40% составляют дотации государства. Льготы составляют max 90% стоимости лечения (10% оплачивают сами пациенты). Льготы для иждивенцев не превышают 70% стоимости обслуживания. Пребывание в больнице как самих застрахованных, так и их иждивенцев фонды оплачивают на 70%. Полностью за счет пациента оплачиваются медикаменты.
2. Система страхования лиц наемного труда, построенная по производственному принципу. Фонды образуются за счет взносов застрахованных — 3,45% заработка, взносов предпринимателей — 4,62% заработка застрахованных. 16,4% расходов на пособие по временной нетрудоспособности покрывает государство.
Приведем несколько вариантов систем здравоохранения в зависимости от финансирования.
Западно-европейская система здравоохранения.
В Западной Европе объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размеров взносов в страховые фонды. В формировании этих фондов участвуют работающие граждане, предприниматели и государство, однако в различной степени. Здесь можно выделить две группы стран:
— Первая группа стран, где основная часть фондов формируется государством (50−90%).
В Англии, Ирландии, Дании действуют государственные системы медицинского обслуживания, финансируемые из общих бюджетных поступлений.
В Италии, Швеции, Исландии, Финляндии медицинское обслуживание построено по принципу социального страхования и финансируется за счет целевых взносов на трехсторонней основе, с преобладанием государственных субсидий.
Преимущества:
¦ жесткая система финансирования является регулирующим фактором стоимости медицинских услуг-
¦ характеризуется самой высокой доступностью медицинской помощи.
Недостатки:
¦ из-за отсутствия дополнительных источников финансирования медицинская служба по техническому оснащению и лекарственному обеспечению уступает службам стран со «страховой медициной" —
¦ отличается консерватизмом, не может быстро реагировать на вновь возникающие потребности общества в медицинском обслуживании-
¦ бюджет здравоохранения находится в большой зависимости от экономического состояния страны.
— Вторая группа стран, где общественные фонды здравоохранения формируются главным образом за счет взносов работающих граждан и предпринимателей: Германия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Япония.
Во всех странах эти фонды находятся под контролем государства.
Преимущества:
¦ так же как и при государственной системе финансирования, гарантируются права для населения в оказании медицинской помощи-
¦ обеспечивается стабильное финансирование медицины, так как ОМС является целевым налогом (кроме того, ставки взносов на соцстрахование в западных странах неуклонно растут) —
¦ страховые фонды формируются на децентрализованной основе, что дает возможность самостоятельно определять условия финансирования и размеры льгот с учетом региональных особенностей-
¦ предприниматели материально заинтересованы в «здоровом работнике», так как плохие условия труда и вредные производства влекут за собой дополнительные налоговые изъятия, штрафы и более высокие ставки страховых взносов.
Недостатки:
¦ высокий уровень административно-хозяйственных расходов (особенно на документооборот и информатизацию) —
¦ недостаточная эффективность регулирования цен в системе ОМС.
Североамериканская модель здравоохранения (частное финансирование здравоохранения). Расходы на здравоохранение составляют 14% от валового национального продукта. Частным страхованием охвачено более 80% населения.
В США четыре основных механизма финансирования здравоохранения:
1. Государственное финансирование — основная программа МЕДИКЕЙД (медицинская помощь малоимущим).
2. Обязательное социальное страхование престарелых — программа МЕДИКЕР.
3. Самовыплаты пациентов, обеспечивающие около 29% затрат на здравоохранение.
4. ДМС (дает до 32% финансирования здравоохранения).
Преимущества:
¦ сбалансированность спроса и предложения на медицинские услуги (нет очередей) —
¦ широкий выбор спектра медицинских услуг по цене при достаточно высоком уровне качества-
¦ высокая восприимчивость ЛПУ к новым технологиям-
¦ высокие доходы медицинских работников (в пятерке самых доходных профессий среди лиц наемного труда).
Недостатки:
¦ до 15% населения страны остаются без страховки в связи с непосильно высокими страховыми взносами-
¦ компании стараются не страховать бедных и больных с хроническими заболеваниями, страховка для них становится недоступной-
¦ высокая затратность здравоохранения-
¦ гипердиагностика и гиперлечение-
¦ невнимание к амбулаторно-профилактической помощи и профилактическому направлению. Правительством США стимулируется добровольное медицинское страхование (ДМС):
¦ Закон о стабилизации 1942 г. (Stabilization Act 1942) ограничил возможности компаний по повышению зарплаты сотрудников. Ограничение не распространялось на предоставляемые компаниями пакеты ДМС. Конкуренция за работников велась через совершенствование корпоративных программ ДМС и расширение их покрытия.
¦ С 1943 г. указом президента США частным компаниям предоставлено право вычитать расходы на ДМС для своих сотрудников из базы социального налога, уплачиваемого компанией. Сотрудники не должны уплачивать подоходный налог на суммы, выплачиваемые работодателем для приобретения для них полисов ДМС.
¦ С 1954 г. этот благоприятный налоговый режим закреплен в Налоговом кодексе. Налоговые льготы вызвали резкое повышение спроса на корпоративные программы ДМС.
К 1958 г. 75% американцев имели корпоративный полис ДМС или частную медицинскую страховку. Подтверждением того, что правительством США стимулировалось ДМС, являются данные о развитии рынка медицинского страхования США (1940−1960), приведенные на рисунках 8 и 9.
Интересны данные по реализации в США программ государственного медицинского и лекарственного страхования малоимущих — программа «Медикейд» и медицинского и лекарственного страхования для пенсионеров и инвалидов — федеральная программа «Медикер».
Государственное медицинское и лекарственное страхование малоимущих — программа «Медикейд» — создана в 1965 г. как совместная программа федерального правительства США и правительства штатов для финансирования оплаты медицинской помощи малоимущими гражданами. Не имеет общефедерального стандарта доступа и размеров выплат. Бюджет программы определяется для каждого штата отдельно в зависимости от уровня доходов на душу населения. Полностью администрируется штатами, которые определяют размеры выплат и набор медицинских услуг, покрываемых программой. На федеральном уровне задаются только минимальные стандарты услуг по программе. Включает лекарственную составляющую. Штаты составляют формуляры пре-
Рисунок 12. Модель фармацевтического reimbursement, Финляндия
паратов, покрываемых программой. Штаты напрямую договариваются с фармкомпаниями о допуске в программу.
Количество участников «Медикейд» в 1966 г. — 10 млн. человек. Количество участников «Медикейд» в 2006 г. — 41 млн. человек. Общие расходы федерального бюджета и бюджетов штатов на программу «Медикейд» в 2006 г. — 156 млрд долл. Расходы по двум гос-программам «Медикейд» и «Медикер» составляют около 35% всех расходов на здравоохранение в США.
Государственное медицинское и лекарственное страхование малоимущих — программа «Медикер» создана в 1965 г. как государственная программа медицинского и лекарственного страхования граждан старше 65 лет (и инвалидов). Финансируется из отчислений федерального социального налога, федерального бюджета, доходов от реинвестирования средств программы на рынке и частных взносов участников.
Состоит из трех частей:
«План А» — страхование лечения в стационаре (носит обязательный характер, любой житель США, получающий социальную пенсию по старости, автоматически включается в «Медикер А»), включает оплату лекарств в ходе госпитализации.
«План В» — дополнительное страхование амбулаторной врачебной помощи (является добровольной, участники обязаны выплачивать небольшие страховые сборы), не включает лекарственную составляющую.
«План D» — дополнительная программа только лекарственного страхования (является добровольной, участники платят страховые сборы, предусматриваются лимиты выплат, софинансирование пациентами расходов на лекарства (пациенты оплачивают полную стоимость лекарства после того, как превышен
Рисунок 13. Основные действующие звенья системы льготного отпуска в Чехии
Рисунок 14. Трехуровневое управление процессом возмещения в Чехии
и"н*. дуіп ПЛЛ№П1. М|1НА ?-=1 І-І-ІІПН КС-МПЯННЛ!
Лі'-ПіЧГ* & gt-i"uhu'--i г
годовой лимит в 2500 долл., после того как пенсионер потратит еще не менее 4000 долл. из личных средств, вступает в силу программа страхования «катастрофических расходов на лекарства» с покрытием 95%).
Количество участников «Медикер» в 1966 г. — 19 млн. человек.
Количество участников «Медикер» в 2006 г. — 43 млн. человек, из них 30 млн. подписаны на добровольное лекарственное страхование по «Плану й». Расходы на лекарственное обеспечение по «Плану й» в 2006 г. составили 11 млрд долл., или 4% всех расходов на программу «Медикер».
Средняя стоимость индивидуального полиса ДМС с полным лекарственным покрытием в США в 2006- 2007 гг. отображена на рисунке 10.
Рост расходов в США по государственным страховым программам «Медикейд» и «Медикер» наглядно изображен на рисунке 11.
Особое внимание при изучении международного опыта уделялось методам сооплаты за отпущенные ЛС (табл. 5).
Механизмы сооплаты в различных странах различные:
¦ взимание фиксированной суммы, которая составляет лишь часть реальной стоимости лекарства (Австрия, Германия, Великобритания) —
¦ оплата определенного процента стоимости лекарства (Франция, Дания, Бельгия и др.) —
¦ оплата пациентом фиксированной суммы и (дополнительно) определенного процента от стоимости лекарства (Финляндия, Италия). Фактически, этот механизм сооплаты включает в себя два предыдущих.
При этом в каждой стране имеются свои особенности: Великобритания — самая простая и легкая в применении: фиксированная ставка сбора за единицу изделия (за исключением пенсионеров, малолетних детей, беременных женщин, которые получают лекарства бесплатно).
Австрия — фиксированная ставка за упаковку. Бремя совместной оплаты пациентом зависит от количества и размера упаковок.
Германия — общая сумма, подлежащая совместной оплате, зависит от количества и размера упаковок, препараты разделены на упаковки «малого», «среднего» и «большого» размера.
Франция и Дания — дифференцированная система. Во Франции пациенты оплачивают 0%, 35% или 65% от стоимости выписанных медикаментов. В Дании — 0%, 25% или 50%.
В Финляндии пациенты платят 8,7 евро за выписанное лекарство, и им возмещается 50% стоимости, затраченной сверх этой суммы (франшизы). Для боль-
ных хроническими заболеваниями франшиза (8,7 евро) делится пополам, и возмещение составляет 75 или 100% стоимости рецепта.
В Голландии выписанные по рецепту ЛС бесплатны для пациентов при условии, что их цена не превышает максимальную, подлежащую компенсации общественным фондом.
Во многих странах, наряду с различными системами компенсации затрат на ЛС, действует и целый диапазон дополнительных услуг. Льготный статус можно получить на основании возраста, уровня дохода или группы заболевания:
¦ Великобритания — 85% выписываемых национальной службой здравоохранения наименований медикаментов, предоставляемых населению, освобождены от сооплаты по возрасту, уровню дохода или категории заболевания-
¦ Франция — предоставляются льготы по 31 группе заболеваний-
¦ Германия — льготное лекарственное обеспечение предоставляется лицам, имеющим доход менее 10 600 евро для одиноких и 14 400 евро в год для пар.
В ряде стран Европы функционируют социальные схемы, которые дополнительно покрывают расходы, затрачиваемые пациентом на ЛС:
¦ Финляндия — сумма расходов пациента на ЛС не может превышать 553 евро в год-
¦ Великобритания — можно приобрести сертификаты предоплаты на 4 или 12 месяцев, которые освобождают приобретателя от любых дополнительных сборов-
¦ Дания — разработаны схемы для малоимущих, при которых стоимость выписанных ЛС возмещается местными муниципальными властями.
Приводим модели лекарственного обеспечения и возмещения за отпущенные ЛС, действующие в Финляндии и Чехии (рис. 12, 13,14).
¦ АНАЛИЗ ДАННЫХ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В рамках подготовки предложений по совершенствованию лекарственного обеспечения Росздравнадзо-ром проведено социологическое исследование. Результаты опроса говорят о том, что от 35% (Южный ФО), 38% (Северо-Западный ФО), 39% (Центральный ФО) до 52% (Уральский ФО) респондентов ответили утвердительно на вопрос о готовности производить соо-плату за лекарственное обеспечение (рис. 15). Страховой взнос, который респонденты готовы оплачивать ежегодно, колеблется от 500 руб. и свыше 4000 руб. в год. При этом размер скидок, на который рас-
Рисунок 15. Готовность респондентов производить сооплату в рамках льготного лекарственного обеспечения, %
Рисунок 16. Страховой взнос, который респонденты готовы оплачивать ежегодно/ Размер скидок, при которых респонденты готовы оплачивать ежегодный страховой взнос, %, по РФ
Рисунок 17. Размер скидок, при которых респонденты готовы оплачивать ежегодный страховой взнос, %
Рисунок 18. Структура социальной группы респондентов (по величине ежемесячного дохода), тыс. руб.
считывают респонденты, также колеблется от 10 до 50% (рис. 16,17).
Приводим также данные по структуре социальных групп опрашиваемых респондентов по величине ежемесячного дохода (рис. 18).
¦ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
На основании изложенного, приводим общие принципы модели лекарственного обеспечения при его интеграции в систему обязательного медицинского страхования:
1. Лекарственная помощь (независимо от того, где она оказывается, в амбулаторных условиях или в стационаре) рассматривается как составляющая лечебного процесса, при этом:
1.1. Лекарственное обеспечение стационарной помощи по-прежнему входит в систему обязательного медицинского страхования и финансируется в составе тарифа на медицинскую помощь.
1.2. Лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях переводится из разряда государственной социальной поддержки в разряд оказания медицинской помощи в рамках ОМС и рассматривается как часть лечебного процесса.
1.3. При необходимости получения ЛС по рецепту врача отпуск производится в рамках утвержденного перечня по расчетной референтной цене.
2. Перечень Л С создается на основании принципов фармакоэкономики и доказательной медицины.
3. На препараты перечня рассчитываются референтные цены.
4. Определяются противозатратные механизмы:
¦ дифференцированная система сооплаты-
Рисунок 19. Модель лекарственного обеспечения, если в схеме появляется страховая компания
¦ включение органа управления здравоохранением (ОУЗ) в систему взаиморасчетов с аптеками-
¦ система контроля за выпиской, отпуском ЛС.
5. Система лекарственного обеспечения может быть выстроена как рисковая составляющая в нерисковой модели ОМС.
6. Система финансирования:
Смешанная:
Источники:
¦ бюджеты различных уровней-
¦ средства ОМС-
¦ личные средства граждан-
¦ взносы работодателей.
Система сооплаты:
¦ выписанные ЛС бесплатны для пациентов при условии, что их цена не превышает максимальную, подлежащую компенсации референтную (цену отсечения) или меньше ее-
¦ дифференцированный 0%- 0,25%- 50%- 75%.
0% для определенной категории граждан, в которую, на наш взгляд, должны войти: ИОВ, УОВ, инвалиды детства, пациенты в рамках 7 высокозатратных нозологий, онкобольные, больные диабетом и ряд других категорий (в зависимости от уровня зарплаты) и т. д. Предлагаем работу по совершенствованию лекарственного обеспечения разделить на этапы:
I этап — выбор модели.
Подготовка нормативной базы.
Информационная подготовка населения, врачей и специалистов.
II этап — пилотные проекты (7 субъектов). Подведение итогов пилотных проектов.
Внесение коррективов в принятую модель лекарственного обеспечения.
III этап — в систему включаются лица, обладающие правом на НСУ.
IV этап — застрахованными становятся все граждане РФ.
В подготовительный период к переходу к системе интеграции лекарственного обеспечения в систему ОМС необходимо ответить на следующие вопросы:
¦ об источниках финансирования-
¦ о разрабатываемой модели лекарственного обеспечения-
¦ о нормативно-правовой базе, которую необходимо подготовить-
¦ о роли ФФОМС и страховых компаний-
¦ о выборе модели ценообразования-
¦ об уровне сооплаты населения-
¦ о мотивировании врачей и др.
Кроме того, в подготовительный период необходимо:
1. Проведение разъяснительной работы среди врачей
и населения. Врачи и население должны быть подготовлены к реализации нового проекта, чтобы не вызвать социального недовольства среди населения.
2. Разработка единой информационной системы, позволяющей обеспечить мониторинг и контроль за ситуацией.
3. Выбор пилотных регионов. Для получения объективной картины необходимо в качестве пилотных регионов выбрать по одному в каждом федеральном округе.
В пилотном режиме новая модель должна реализовываться в течение полугода, после чего результаты должны быть обсуждены и откорректированы.
Изменения в нормативной базе:
¦ пересмотр Федерального закона от 28. 06. 1991 № 1499−1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" —
¦ подготовка Постановления Правительства Р Ф «О порядке работы в новых условиях» и приказа Минздравсоцразвития России-
¦ внесение изменений:
— в Федеральный закон от 22. 08. 2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О
внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" —
— в Федеральный закон от
17. 07. 1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи" —
— в Федеральный закон от
18. 10. 2007 № 230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий" —
— подготовка Постановления Правительства Р Ф о системе ценообразования-
— пересмотр Постановления Правительства Р Ф от 30. 07. 1994 № 890
«О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" —
— изменения в Постановление Правительства Р Ф от 30. 12. 2006 № 864 «О порядке финансирования в 2007 г. расходов на дополнительную оплату
Рисунок 20. Базовая модель добровольного лекарственного страхования (ДЛС)
1. Страховые взносы страхователей на добровольное лекарственное страхование. 2. Рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования. 3. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту. 4. Предоставление документов о затратах на ЛС. 5. Полная или частичная компенсация затрат в соответствии с программой страхования.
Предложение компании РОСНО
Рисунок 21. Модель обязательного лекарственного страхования с франшизой
1. Финансирование отдельных федеральных целевых программ. 2. Страховые взносы на ОЛС неработающего населения. 3. Страховые взносы на ОЛС работающего населения. 4. Страховой взнос на ОЛС в системе ОМС. 5. Оплата лекарственной помощи по тарифу в системе ОМС. б. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту. 7. Оплата основной части стоимости лекарств по счету аптеки. 8. Экспертиза медицинской лекарственной помощи в системе ОМС и ОЛС.
Предложение компании РОСНО
первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за счет средств, перечисленных Фонду социального страхования Российской Федерации из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования" —
— изменения в соответствующие приказы Минздравсоцразвития России и др.
Предлагаем модель лекарственного обеспечения, если в схеме появляются страховые компании (рис. 19).
Особенности модели лекарственного обеспечения, если в ее составе появляется страховая компания:
1. Необходимо уяснить функции страховой компании?
Будет ли страховая компания нести определенные риски — какие и в каком случае?
2. Аптеки заключают договора со страховой компанией.
3. В случае введения страховой компании необходимо:
¦ проведение конкурса на участие страховой компании-
¦ проведение конкурса на участие информационного партнера-
¦ проведение аукциона или конкурса на участие логистического партнера.
При интеграции системы лекарственного обеспечения в систему ОМС возникает проблема, связанная с тем, что на сегодняшний день в системе лекарственного обеспечения участвуют специализированные учреждения, не включенные в систему ОМС. Предлагаются еще три модели лекарственного обеспечения, представленные компанией РОСНО, где в качестве провайдеров выступают лечебно-профилактические учреждения (рис. 20, 21, 22).
Таким образом, в одной модели в качестве провайдера выступает аптека, а в другой — лечебно-профи-
лактическое учреждение. Возможен и третий вариант, где эту роль могут выполнять органы управления здравоохранением.
Функции участников системы распределяются следующим образом:
¦ Координация — Минздравсоцразвития России.
¦ Контроль за лекарственным обеспечением — Рос-здравнадзор.
¦ Оплата отпущенных ЛС — ФФОМС, ТФОМС.
¦ Страховая компания — ???
¦ Аптека — отпуск Л С.
¦ ЛПУ (врач) — выписка ЛС.
¦ Росздравнадзор + ФСТ — формирование референтных цен.
¦ За организационные вопросы отвечает администрация субъекта РФ и органы управления здравоохранением. Функции страховой компании не могут быть установлены до определения рисков, которые должна нести страховая компания.
Из всего изложенного можно сделать выводы:
Для принятия правильного управленческого решения необходимо:
¦ Учесть предыдущий опыт лекарственного обеспечения в Российской Федерации.
¦ Изучить зарубежный опыт.
¦ Не осуществлять слепой перенос зарубежного опыта в Российскую Федерацию, а учесть при этом менталитет и особенности нашей страны.
¦ Из существующей системы взять все самое разумное из того, что удалось достигнуть, а именно:
¦ обеспечение пациентов в рамках 7 нозологий-
¦ персонификацию учета-
¦ контроль на всех этапах-
¦ перечни ЛС.
¦ Вернуться к регулированию процесса ценообразования.
¦ Главное, должно возникнуть понимание, что интеграция лекарственного обеспечения в систему ОМС — это не панацея, и вопросами его совершенствования придется заниматься не один день.
Рисунок 22. Добровольное лекарственное страхование по модели ДМС
1. Страховые взносы страхователей на ДМС + ДЛС. 2. Рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования. 3. Оплата пациентом части стоимости лекарств сверх программы страхования франшизы. 4. Оплата по счетам аптек в соответствии с программой страхования. 5. Оплата в счет страхового возмещения в соответствии с программой страхования. б. Экспертиза страховых событий и медицинской помощи.
Предложение компании РОСНО

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой