Восстановительные оперативные вмешательства при сочетанных повреждениях сосудисто-нервных структур конечностей

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

I
Оригинальные исследования / Original researches
УДК 616. 716+616. 718]-001−031−089 I. В. Перцов, Д. С. 1вахненко
Вщновш оперативн втручання при поеднаних травматичних ушкодженнях
судин i нервiв кiнцiвок
Запор'-зький державний медичний унверситет Ключовi слова: рани I травми, хгрурггчт операцИ в1дновлюван1, флоуметргя допплергвська лазерна.
Поеднаш травми судинно-нервових структур мають тяжкий характер, потребують неодноразових оперативних втручань i часто при-зводять до стшко! втрати працездатностг З метою виявлення особливостей вдаовного хiрургiчного лжування травматичних ушкоджень судинно-нервових структур кшщвок i вивчення впливу регюнарно! гемодинамши на вщновлення функцп нерв1 В у 98 пащенпв iз поед-наною травмою судинно-нервових структур визначили показники мжроциркуляцп (за допомогою лазерно! допплер1всько1 флоуметри) та стушнь вщновлення функцп нервiв. Виявили сильний прямий кореляцшний зв'-язок мiж ступенем вщновлення функцп нерва та станом мжроциркуляцп кiнцiвки, коефiцiент кореляци — +0,72 при 1 = 3,16, р& lt-0,05. Це свщчить, що ретельне хiрургiчне вщновлення кровотоку дае можливiсть покращити мжроциркуляцта кiнцiвки, а отже позитивно впливае на вщновлення 1! функцп.
Восстановительные оперативные вмешательства при сочетанных повреждениях сосудисто-нервных
структур конечностей
И. В. Перцов, Д. С. Ивахненко
Сочетанные травмы сосудисто-нервных структур конечностей носят тяжелый характер, требуют неоднократных оперативных вмешательств и часто приводят к стойкой утрате трудоспособности. С целью установления особенностей восстановительного хирургического лечения травматических повреждений сосудисто-нервных структур конечностей и изучения влияния регионарной гемодинамики на восстановление функции нервов у 98 пациентов с сочетанными повреждениями сосудисто-нервных структур определили показатели микроциркуляции (с помощью лазерной допплеровской флоуметрии) и степень восстановления функции нервов. Установлена сильная прямая корреляционная связь между степенью восстановления функции нерва и состоянием микроциркуляции конечности, коэффициент корреляции — +0,72 при 1 = 3,16, р& lt-0,05. Это свидетельствует, что полноценное хирургическое восстановление кровотока позволяет улучшить микроциркуляцию конечности, а значит положительно влияет на восстановление ее функции.
Ключевые слова: раны и травмы, хирургические операции восстановительные, флоуметрия допплеровская лазерная.
Запорожский медицинский журнал. — 2015. — № 1 (88). — С. 51−54
Restorative surgery of combined injuries of neurovascular structures of limbs
I. V. Pertsov, D.S. Ivakhnenko
Combined damage of neurovascular structures is complicate pathology and require repeated surgical interventions and often lead to permanent disability.
Aim. To define the features of restorative surgical treatment of traumatic injuries of limbs neurovascular structures and to study the effect of regional hemodynamics on the nerve function restore.
Methods and results. In 98 patients with combined trauma of the neurovascular structures microcirculation indicators were established with laser Doppler flowmetry and determine the degree of restoration of nerve function.
Conclusion. Strong direct correlation between the degree of restoration of nerve function and microcirculation was detected, the correlation coefficient was +0. 72 at t = 3,16 p& lt-0,05. Careful surgical restoration of blood flow helps to improve microcirculation in the limbs, makes positive impact on the recovery of limb function.
Key words: Wounds and Injuries, Reconstructive Surgical Procedures, Laser-Doppler Flowmetry, Surgery Managment.
Zaporozhye medical journal 2015- № 1 (88): 51−54
Особливо! гостроти в Укра! ш набувае тема травматичних пошкоджень загалом та пошкоджень шнщвок зокрема. Частота пошкоджень шнщвок у мирний час становить вщ до 2,1% до 7,5% серед уах травм, а тд час вшськових конфлшпв — ввд 47,0% до 70,8%- поеднаш ушкодження судин i нервiв становлять вщ 34,2% до 46,3% серед уах ушкоджень шнщвок [3,4,6].
Вщомо, що поеднаш травми судинно-нервових структур мають тяжкий характер, потребують неодноразових оперативних втручань, тривалого виновного лшування та часто призводять до стшко! втрати працездатносп [6,7,9].
Тюне топографо-анатомiчне сшввщношення судин i нервiв шнщвок, !хнш постшний функщональний взаемозв'-язок i ключова роль у функцюнальному вщновленш тсля травми
© I. В. Перцов, Д. С. 1вахненко, 2015
не дають змоги розглядати! х травматичш ушкодження як вщокремлеш процеси. Цшсне розумшня патогенезу травми судинно-нервового пучка дае можливють своечасно визна-чити стушнь тяжкосп травми, вжити необхвдних л^валь-них заходiв, спрогнозувати ввддалеш наслщки травми та обрати шляхи! х подолання [1,2,8].
Мета роботи
Визначити особливосл виновного хiрургiчного л^ван-ня травматичних ушкоджень судинно-нервових структур шнщвок. Вивчити вплив регюнарно! гемодинамiки на ввд-новлення функцп нервiв.
Пащенти i методи дослщження
В основу роботи покладений аналiз результапв обсте-ження та л^вання 98 хворих iз пошкодженнями судинно-
Оригинальные исследования / Original researches
I
нервових структур (СНС) кшщвок. Пащенти отримали спецiалiзовану допомогу у стацюнарах м. Запорiжжя та областi в 2005—2013 рр. Серед травмованих переважали чоловши — 84 (85,7%) особи. BiK пацiентiв — вщ 13 до 69 рошв, в середньому 34±3,4 року. Необхвдно вщзначити, що 84,8% постраждалих були працездатного вшу.
Розрiзняемо колото-рiзанi (у 60 оаб — 61,2%), забшно-рвaнi (у 17 пащенпв — 17,3%), тут (у 21 хворого — 21,5%) поранення. Травму верхшх кiнцiвок зафжсували у 78,5%.
Усiм 98 травмованим надали первинну хiрургiчну допомогу в хiрургiчних вiддiленнях районних, мюьких лiкaрень i Зaпорiзькому обласному цен^ судинно! та ендоваскуляр-но! мрурги. Виконали так1 первиннi оперaтивнi втручання: лiгувaння — 31 (31,6%) випадок, шов артери (бiчний i ш-нець у к1нець) — 28 (28,68%), аутовенозне шунтування — 27 (27,5%), аутовенозна пластика — 4 (4,1%), консервативне л^вання недiaгностовaно! пульсуючо! гематоми — у 8 (8,2%) пащенпв.
Первиннi оперaтивнi втручання на периферичних нервах здiйснили у 12 випадках, виконали шов нерва. В одного хворого була припущена груба помилка — шов серединного нерва з сухожилком. Також 11 травмованим здшснена подготовка нервiв (фiксуючi лiгaтури) для другого етапу хiрургiчного лiкувaння. Анaлiз оперованих свщчить, що тiльки у 12 (12,4%) випадках дiaгностувaли пошкодження нервових стовбурiв до оперативного втручання, штраопе-рaцiйно — у 20 (20,4%).
Шсля проведення реaбiлiтaцiйних зaходiв iз вщновлення функцй'- кiнцiвок шд наглядом хiрургiв, aнгiохiрургiв, не-вропaтологiв, лише якщо не було позитивних результапв, пострaждaлi звертались за допомогою до нейрохiрургiв.
Усiм пaцiентaм здiйснили ретельний aнгiоневрологiчний огляд iз визначенням сенсорних i моторних розлaдiв, на-явносп та характеристики пульсу. Визначали обсяг i силу активних рухiв, чутливють, вaзомоторнi й вегетативно-трофiчнi функцй'-, виявляли невроми i болючiсть нервового стовбура, симптом Тшеля, що свщчить про регенерацш нерва [4,10].
Стан мшроциркуляци кiнцiвки визначали методом лазер-но! допплерiвсько! флоуметрй'- за допомогою апарата «Лакк-02» (ТОВ НВП «Лазма», Росiйськa Федерaцiя). Оцiнювaли таш показники перфузи, як величина середнього току кровi (Мср), змiннa складова кровотоку (с) — обчислювали коефiцiент вaрiaцi! (Kv), значення якого характеризуе стан нутритивного компонента мжроциркуляци.
За впливом на мжроциркулящю всi поеднaннi пошкодження подшили на три типи (орипнальна розробка): I тип — функцюнально незaлежнi (23,47% ввд усiх поеднаних по-шкоджень) — II тип — частково залежш (37,75% пошкоджень) — III тип — взаемнообтяжукта (38,78% пошкоджень). Тип пошкодження впливав на обсяг виновного хiрургiчного втручання.
М'-язову силу i чутливiсть на до- та шсляоперацшному етaпi оцiнювaли за бальною системою, що запропонована R.B. Zachary, W. Holmes (1946), у модифтацп К. А. Григоровича (1979).
Схема ощнювання сили м'-язiв: М0 — вiдсутнiсть скоро-чення M^3iB (повний паралiч) — Mj — слабш й поодинок1 скорочення м'-язiв без ознак руху в суглобах- М2 — рухи при виключеннi ваги шнщвки- М3 — рухи з подоланням ваги шнщвки- М4 — рухи з подоланням опору- М5 — нормальна сила, повне клшчне вщновлення.
Схема оцiнювання чутливостi: S0 — анестезiя в авгономнiй зош шнервацп- Sj — невизначен1 больовi вщчуття- S2 — гшер-паття- S3 — гiпесгезiя зi зменшенням гшерпати- S4 — помiрна гiпесгезiя без гшерпати- S5 — нормальна больова чутливiсть.
Результат вважали задовшьним, якщо вiдновлення сили м'-язiв вщбулось до рiвня М3 i бшьше, чутливостi — S3 i бшьше.
Для визначення вiрогiдностi вiдмiнностей шльшсних ознак при малих вибiрках використовували t-критерш Стьюдента з урахуванням даних таблиць розподiлу ймовiр-ностi в малих вибiрках залежно ввд коефщента довiри t i обсягу вибiрки n. Для встановлення ввдношення шльшсних даних застосовували кореляцiйний аналiз iз визначенням коефiцieнта кореляци Спiрмена. Статистично результати опрацювали за методом варiацiйно! статистики з викорис-танням лщензшно! програми «Statistica 11. 0» (Stat Soft Inc, США) за загальноприйнятою методикою.
Результати та ix обговорення
Ввдновш оперативнi втручання одночасно здiйснили на артерiальних i нервових сегментах. Як правило, доступ до артерш i нервiв виконували через пiсляоперацiйний шов у зош травми, за необхвдносп додатково, враховуючи технiчнi можливостi для проведення основних еташв оперативного втручання, — тенолiз i пластику шва.
Повторш оперативнi втручання на артерiальних сегментах виконали 56 (57,1%) постраждалим. Пацieнтам iз взаемообтяжувальним типом поеднання ушкоджень для декомпресп артери та збiльшення нутритивного компонента мшроциркуляцп шляхом впливу на нейрогенний тонус прекашлярних сфiнктерiв виконали артерiолiз i перiарте-рiальну десимпатизащю — 37 (37,6%) втручань. Повторш ллування судин — у 23 (23,5%). Перев'-язку зробили поза вогнищем уражених дшянок кiнцiвки для зменшення про-явiв хвороби перев'-язано! судини та стимулювання розви-тку колатерального кровообiгу.
Реконструктивнi оперативнi втручання на артерiях виконали тiльки у 5 (5,1%) оперованих: повторну реконструкщю зони бiфуркацi! лктьовох та променево! артерiй у зв'-язку з аневризмою дистального анастомозу аутовенозного протезу плечово! артери та оклюзiею променево! артери (рис. 1), шов лштьово! артери в нижнш третинi передплiччя «шнець у к1нець» та аутовенозне протезування плечово! артерi!
Вiдновнi оперативнi втручання здшснили на 117 нервових стовбурах: реконструкщя нервiв (шов нерва, шов + перемщення нерва, аутонейропластика, невротизацiя) — у 80 (68,4%), невролiз — у 37 (31,6%) випадк1 В.
Особливу групу становлять хворi з порушенням нервово! провiдностi на рiвнi плечового сплетiння без пошкодження зовшшшх оболонок нервових стовбурiв, яким виконали
© I. В. Перцов, Д. С. 1вахненко, 2015
JM
ISSN 2306−4145 ЗАПОРОЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 (88) 2015
I
Оригинальные исследования / Original researches
Рис. 1. Аневризма дистального анастомозу аутовенозного протезу плечово! артерп, оклкшя променево! артерй.
декомпресiю у верхнш груднiи апертурi з пересiченням m. scalenus anterior, m. subclavius, m. pectoralis minor. Пiсля ретельного невролiзу 3 хворим iмплантували електроней-ростимулятор «НеИСи-ЗМ» (Укра1на). П1д час оперативних втручань на рiвнi плечового сплетшня необх1дно забезпечи-ти збереження хребцево! артерй'- та дiафрагмального нерва.
Коли артерiальний сегмент, аутотрансплантат або зона реконструкцп знаходяться в рубцево змшених тканинах, наявний високий ризик! х поранення, анатомiчна цiлiснiсть нервового стовбура викликае сумнiв, судину та нервовий стовбур не видшяли по всш довжинi, тактику визначали шляхом штраоперацшно! електростимуляци.
Для зниження ризику iшемiчних ускладнень та створення сприятливих умов для регенераци лiктьового та серединного нервiв у нижнiИ третинi передплiччя доцiльно перетинати гiпертрофованi поперечну зв'-язку зап'-ястя та зв'-язку ГiИона, обережно виконувати невролiз i паравазальну симпатектомш.
У ранньому пiсляоперацiИному перiодi тромбозiв артерь альних сегментiв у зош операцй'- i реконструкцй'- не виявили. У 9 випадках в1дзначили помiрне збiльшення набряку шн-цiвки ввд кистi до середньо! третини передплiччя. Даних про венозний тромбоз не виявили, клшчний прояв розцiнили як реперфузшний синдром, який корегували призначенням
венотонiкiв i фiксацiею кiнцiвки в пвдвищеному положеннi протягом 5−7 дiб.
В одному випадку спостерiгали поверхневе нагноення рани у хворого зi стрижневим фiксуючим апаратом. Двое оаб мали частковий некроз по лшп шва пiсля висiчення гiпертрофiчного рубця i пластики шк1рним клаптем. Шсля лiкування вiдзначили епiтелiзацiю.
Звiльнення шырних зрощень i тенолiз призводили до збшьшення м'-язових вiльних рухiв, вшьне ковзання зв'-язкового апарату, зменшення косметичних дефектiв. Але функцiональна активнiсть оперовано! кiнцiвки починае повноцiнно вiдновлюватись тшьки пiсля регенерацi! не-рвових структур. Стушнь вiдновлення нервових стовбурiв залежить в1д стану кровопостачання кiнцiвки та регюнарно! мшроциркуляцп (табл. 1).
Незалежно вщ типу оперативного втручання виявили сильний прямий кореляцiйний зв'-язок мiж ступенем вщ-новлення функци нерва та станом мшроциркуляцп кiнцiвки, незважаючи на те, що всi пащенти клiнiчно мали компенсо-ваний кровообш При флоуметричному дослiдженнi виявили змши мiкроциркуляцil, як1 характеризуються зменшенням нутритивно! складово! та п1двищення показник1 В шунтуван-ня кровi через збiльшення нейрогенного тонусу.
Таблиця 1
Залежшсть ступеня вщновлення рухово'-1 та чутливо'-1 функцш нервових CTOB6ypiB вiд виду оперативного втручання та кровооб^у к1мц1вк'-и через 12 мкящв пiсля операцй'- (кшьккть спостережень)
Нутритивний компонент 1^кроциркуляцп (стосовно здорово!'- кш^вки) Операцй та результати лкування
Невролiз (n=37) Зшивання (n=63) Аутопластика (n=17)
М0-М2 М3-М5 S0-S2 S3-S5 М0-М2 М3-М5 S0-S2 S3-S5 М0-М2 М3-М5 S0-S2 S3-S5
Kv& gt-81% (n = 56) 1 20 5 16 3 23 5 21 2 7 3 6
Kv=61−80% (n = 45) 5 7 7 5 6 21 7 20 2 4 2 4
Kv& lt-60% (n = 16) 2 2 1 3 6 4 6 4 2 — 2 —
Загалом (n = 117) 8 29 16 21 15 46 18 45 6 11 7 10
Примтки: коефiцiент кореляцй Стрмена — + 0,72, при t = 3,16, p& lt-0,05.
© I. В. Перцов, Д. С. 1вахненко, 2015
Оригинальные исследования / Original researches
I
Висновки
При поеднаних пошкодженнях судинно-нервових структур шнщвок слад обмежити л1гування артерш передпл1ччя та гомшки в гострому перюд1. Ретельне х1рурпчне ввдновлення кровотоку, додатков1 пер1артер1альна симпатектом1я та десимпатизащя дають можливють полшшити мжроциркуляцш тканин шнщвки, а отже позитивно впливають на в1д-новлення функци нерв1 В. Виявили сильний прямий кореляцшний зв'-язок мгж ступенем вщновлення функци нерва та станом мжроциркуляци шнщвки, коефщент кореляци — +0,72 при 1 = 3,16, р& lt-0,05.
Перспективи подальших дослiджень полягають у вивченш впливу м1кроциркуляторних порушень 1 феномена сим-патектоми на регенерацш нервових стовбур1 В (к1льк1сть чутливих 1 рухливих волокон вище та нижче анастомозу).
Список лггератури
1. Анатомо-хирургические подходы к лечению симпатически-зависимых синдромов верхней конечности: (обзор лит.) / А. И. Крупаткин, В. Г. Голубев, Н. А. Еськин и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2009. -№ 2. — С. 91−95.
2. Верхнегрудная симпатэктомия в лечении ишемии верхних конечностей при дистальных поражениях артериального русла / О. А. Алуханян, Х. Г. Мартиросян, Д. С. Аристов, О. В. Курганский // Ангиология и сосудистая хирургия. -2013. — № 3. — С. 123−128.
3. Серов А. М. Сочетанные повреждения артерий, нервов и сухожилий предплечья / А. М. Серов // Вестник хирургии. -2004. — Т. 163. — № 1. — С. 115−119.
4. Цимбалюк В.1. Хiрургiчне лшування ушкодження плечового сплетення з використанням довготривало! електростимуляцй / В.1. Цимбалюк, 1.Б. Третяк, Ю. В. Цимбалюк // Клшчна хiрургiя. — 2013. — № 6. — С. 59−61.
5. Штофин А. С. Хирургическая тактика коррекции функциональных и трофических нарушений у больных с повреждениями нервов / А. С. Штофин, А. В. Козлов, В. М. Аршакян // Поленовские чтения: тез. Всерос. науч. -практ. конф. — СПб., 2009. — С. 186−187.
6. Isaacs J. Treatment of acute peripheral nerve injuries: current concepts / J. Isaacs // J. Hand Surg. Am. — 2010. — Vol. 35(3). -P. 491−497.
7. Kliot M. Techniques for assessment of peripheral nerve function at surgery / M. Kliot, J. Slimp // Intraoperative Monitoring Techniques in Neurosurgery / eds.: C.M. Loftus, V.C. Traynelis. — N. Y.: McGraw-Hill Inc., 1994. — P. 275−285.
8. Moran S. L. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Soft Tissue Surgery, 1st Edition / S. L. Moran, W. P. Cooney // Lippincott Williams & amp- Wilkins, 2009. — Р. 17−36.
9. Management of upper extremity vascular injury: outcome related to the mangled extremity severity score / S. Prichayudh, A. Verananvattna, S. Sriussadaporn, et al. // World J Surg. — 2009. -Vol. 33(4). — P. 857−863.
References
1. Krupatkin, A. I., Eskin, N. A., Golubev, V. G., Kutepov, I. A., Merkulov, M. V., Fedotov, E. Yu., et al. (2009). Anatomo-khirurgicheskie podkhody k lecheniyu simpaticheski-zavisimykh
sindromov verkhnej konechnosti [Anatomic and Surgical Approaches to Treatment of Sympathetically Dependant Syndromes of Upper Extremities]. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2, 91−95. [in Russian].
2. Alukhanyan, O. A., Martirosyan, Kh. G., Aristov, D. S., Kurgansky, O. V. (2013). Verkhnegrudnaya simpate'-ktomiya v lechenii ishemii verkhnikh konechnostej pri distal'-nykh porazheniyakh arterial'-nogo rusla [Upper thoracic sympathectomy in treatment of upper limb ischaemia in distal lesions of the arterial bed]. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 3,123−128. [in Russian].
3. Serov, A. M. (2004). Sochetannye povrezhdeniya arterij, nervov i sukhozhilij predplech'-ya [Combined injuries of the arteries, nerves and tendons of the forearm]. Vestnik khirurgii, 1, 115−119. [in Russian].
4. Tsymbaliuk, V. I., Tretiak, I. B., & amp- Tsymbaliuk, Yu. V. (2013). Khirurhichne likuvannia ushkodzhennia plechovoho spletennia z vykorystanniam dovhotryvaloi elektrostymuliatsii [Surgical treatment of brachial plexus injuries using long-term electrical stimulation]. Klinichna khirurhiia, 6, 59−61. [in Ukrainian].
5. Shtofin, A. S., Kozlov, A. V., Arshakyan, V. M. (2009) Khirurgicheskaya taktika korrekcii funkcional'-nykh i troficheskikh narushenij u bol'-nykh s povrezhdeniyami nervov [Surgical tactics correction of functional and trophic disorders in patients with nerve damage]. Polenovskie chteniya. Abstracts of Papers of the All-Russian Scientific and Praktscal Conference, (pp. 186−187). Saint Petersnurg [in Russian].
6. Isaacs, J. (2010). Treatment of acute peripheral nerve injuries: current concepts. J. Hand Surg. Am., 35(3), 491−497. doi: 10. 1016/j. jhsa. 2009. 12. 009.
7. Kliot, M. & amp- Slimp, J. (1994) Techniques for assessment of peripheral nerve function at surgery. Intraoperative Monitoring Techniques in Neurosurgery. C. M. Loftus, V. C. Traynelis (Eds.), (P. 275−285). New York: McGraw-Hill Inc.
8. Moran, S. L. & amp- Cooney, W. P. (2009) Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Soft Tissue Surgery, 1st Edition. Lippincott Williams & amp- Wilkins, 17−36.
9. Prichayudh, S., Verananvattna, A., Sriussadaporn, S., Sriussadaporn, S., Kritayakirana, K., Pak-art, R., et al. (2009). Management of upper extremity vascular injury: outcome related to the mangled extremity severity score. World J Surg, 33, 857 863. doi: 10. 1007/s00268−008−9902−4.
BidoMocmi про aemopie:
Перцов I.В., астрант каф. госттально! хiрургil, Зап^зький державний медичний ушверситет, E-mail: for. post08@gmail. com. 1вахненко Д.С., к. мед. н., доцент каф. медицини катастроф, вшськово! медицини, анестезюлогп та реашматологи, Зап^зькпй державний медичний утверситет. Сведения об авторах:
Перцов И. В., аспирант каф. госпитальной хирургии, Запорожский государственный медицинский университет, E-mail: for. post08@gmail. com.
Ивахненко Д. С., к. мед. н., доцент каф. медицины катастроф, военной медицины, анестезиологии и реаниматологии, Запорожский государственный медицинский университет. Information about authors:
Pertsov I.V., Post-graduate Student of Gospital Surgery Department of Zaporizhzhia State Medical University, Ukraine E-mail: for. post08@gmail. com.
Ivakhnenko D.S., MD, PhD, Associate Professor of Medical Catastrophes, Military Medicine, Anaesthesiology and Resuscitation Science, Zaporizhzhia State Medical University.
Поступила в редакцию 19. 12. 2014 г.
ISSN 2306−4145 ЗАПОРОЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 (88) 2015

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой