Анализ результатов экспертной деятельности страховых медицинских организаций в Санкт-Петербурге (по итогам 2013 г.)

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
М.А. КАРАЧЕВЦЕВА, К.А. САВИН, П.В. ГУРИНОВ, С.М. МИХАЙЛОВ
Анализ результатов экспертной деятельности страховых медицинских организаций в Санкт-Петербурге (по итогам 2013 г.)
М. А. Карачевцева, К. А. Савин, П. В. Гуринов, С. М. Михайлов. Анализ результатов экспертной деятельности страховых медицинских организаций в Санкт-Петербурге (по итогам 2013 г.)
В статье представлены данные о результатах деятельности страховых медицинских организаций по медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге по итогам 2013 г., показана структура и результаты экспертиз в разных типах медицинских организаций, проанализированы основания для финансовых санкций по результатам контроля- проведено сопоставление ряда показателей со средними показателями по Российской Федерации.
Karachevtseva M.A., Savin K.A., Gurinov P.V., Mikhailov S.M. Evaluation of results of examination activities of medical insurance organizations in St. Petersburg in 2013
The article tells about the results of activities of medical insurance organizations in economic examination and medical care quality evaluation in St. Petersburg in 2013- the structure and results of examinations in different types of healthcare organizations are demonstrated- reasons for financial sanctions based on the monitoring results are analyzed- certain values are compared with the average for the Russian Federation.
Ключевые слова: страховая медицинская организация, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, дефекты медицинской помощи, финансовые санкции
Keywords: medical insurance organization, economic examination, medical aid quality evaluation, medical care defects, financial sanctions
В соответствии с Федеральным законом от 29. 11. 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», экспертная деятельность страховых медицинских организаций (СМО) в рамках выполняемого контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС включает медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи (КМП). Порядок выпол-
М.А. КАРАЧЕВЦЕВА, д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и управления здравоохранением ГВОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗСР РФ- начальник управления организации контроля качества медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга- mkarachevtseva@tfoms. spb. ru К.А. САВИН, главный специалист отдела качества медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга П.В. ГУРИНОВ, ассистент кафедры общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗСР, начальник отдела качества медицинской помощи ТФОМС Санкт-Петербурга- pgurinov@tfoms. spb. ru С.М. МИХАЙЛОВ, профессор кафедры общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗСР РФ, ckk_expert@mail. ru
нения экспертиз регулируется приказом ФОМС от 01. 12. 2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее — Порядок).
В 2013 г. обязательное медицинское страхование (ОМС) граждан Санкт-Петербурга осуществляли девять СМО: «РОСНО-МС», «Росгосстрах-Медицина"-"Росгосст-рах-Санкт-Петербург-Медицина», «ГСМК», «АСК-Мед», «МАКС-М», «РЕСО-Мед», «Капитал-полис Мед», «СОГАЗ-Мед», «АВЕСТА-Мед». Всеми СМО в 2013 г. были выполнены 1 107 784 экспертизы, из которых 86,4% составили медико-экономические экспертизы и 13,6% - экспертизы КМП. Сведения о количестве застрахованных лиц и количестве экспертиз, проведенных СМО, представлены в таблице 1.
¦ Медико-экономическая экспертиза
В 2013 г. 83 специалиста-эксперта девяти СМО провели 957 692 медико-экономические экспертизы, что на 19,3% превысило значение показателя за 2012 г. и на 66,3% - за 2011 г. Наибольшее количество медико-экономических экспертиз проведено в амбулатор-
ТАБЛИЦА 1. Общие сведения о количестве экспертиз, проведенных СМО в 2013 г.
СМО (условный №) Количество застрахованных лиц МЭЭ ЭКМП
количество на 10 тыс. количество на 10 тыс.
1 1 142 944 110 985 971,0 29 390 257,1
2 928 637 167 727 1 806,2 27 061 291,4
3 921 864 175 285 1 901,4 33 210 360,2
4 861 694 182 574 2 118,8 23 171 268,9
5 567 166 170 345 3 003,4 19 937 351,5
6 403 265 62 141 1 540,9 8 854 219,6
7 270 338 71 130 2 705,1 5 320 196,8
8 144 495 14 810 1 024,1 2 895 200,4
9 13 260 695 524,1 254 191,6
Всего 5 253 663 957 692 1 822,9 150 092 285,7
но-поликлинических учреждениях (АПУ) и в медицинских организациях, оказывающих стационарную помощь населению (далее — стационары) — 49,5 и 43,3% экспертиз соответственно (табл. 2). Экспертизы скорой медицинской помощи (СМП), оказанной вне медицинской организации, и медицинской помощи в дневных стационарах составили 9,5 и 5,2% от общего количества медико-экономических экспертиз соответственно.
В структуре выполненных медико-экономических экспертиз доля целевых экспертиз в Санкт-Петербурге существенно превышала аналогичный показатель по РФ1 (57,1 и 19,3% соответственно). Целевые медико-экономические экспертизы (всего 546 805 экспертиз) преимущественно проводились в связи с повторными обращениями/госпитализацией по поводу одного и того же заболевания (51,7%) и удлинением/укорочением сроком лечения (48,2%) — экспертизы по жалобам
1 Здесь и далее сведения по РФ приводятся на основании письма ФОМС от 19. 06. 2014 № 3228/30−¾ «О деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС за 2013 год».
составили 0,1%. В среднем по РФ соотношение целевых медико-экономических экспертиз по указанным поводам составило 69,2- 30,4- 0,4% соответственно.
Нормативы плановых медико-экономических экспертиз, установленные ФОМС от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи в стационарах (8%) — дневных стационарах (8%) — АПУ (0,8%) по итогам 2013 г. перевыполнили все СМО (в среднем: 11- 2,7- 11,4%- соответственно). Рекомендованный ФОМС норматив плановых медико-экономических экспертиз от числа поданных на оплату случаев СМП (3%) не выполнила одна СМО, среднее значение показателя составило 3,9%. В структуре плановых медико-экономических экспертиз тематические экспертизы занимали существенно меньшую долю, чем в среднем по РФ (9,1 и 25,1% соответственно).
Доля случаев с выявленными дефектами от общего количества выполненных медико-экономических экспертиз в Санкт-Петербурге (11,5%) оказалась в 2,3 раза меньше, чем в среднем по РФ (26%). Согласно полученным данным, значение указанного показателя в Санкт-Петербурге различалось:
ТАБЛИЦА 2. Количество и структура медико-экономических экспертиз
Тип медицинского учреждения Целевые МЭЭ Плановые МЭЭ МЭЭ, всего
количество доля, % количество доля, % количество доля, %
АПУ 211 974 44,7 262 109 55,3 474 083 49,5
Стационары 321 513 77,7 92 515 22,3 414 028 43,2
Дневные стационары (ДС) 13 316 35,6 24 077 64,4 37 393 3,9
СМП 2 0,0 32 186 100 32 188 3,4
Всего 546 805 57,1 410 887 42,9 957 692 100
Примечание: здесь и далее в таблицах: МЭЭ — медико-экономическая экспертиза- ДС — дневные стационары
¦ в зависимости от типа медицинской организации: АПУ, дневные стационары, стационары, СМП (16,7- 9,9- 6,4- 2,2% случаев соответственно) —
¦ при проведении тематических, плановых (включая тематические), целевых экспертиз (26- 18,5- 6,3% случаев соответственно) —
¦ при проведении экспертиз отдельными СМО (от 23,5 до 2,7% экспертиз).
В АПУ, стационарах и дневных стационарах наибольшее количество оснований для применения финансовых санкций было связано с дефектами оформления первичной медицинской документации (51%), в то же время из общей суммы средств, удержанных по результатам медико-экономической экспертизы, наибольшая доля приходилась на дефекты оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов (57%). При проведении медико-экономической экспертизы СМП наибольшая доля дефектов и санкций приходилась на дефекты оформления медицинской документации (77,1 и 70,6% соответственно). Дефек-
ты предъявления на оплату счетов и реестров счетов в 2013 г. главным образом были обусловлены неправильным применением тарифа по медико-экономическому стандарту. Структура дефектов, выявленных в АПУ, стационарах и дневных стационарах, в Санкт-Петербурге в целом соответствовала таковой по РФ (дефекты оформления документации- нарушения в предъявлении на оплату счетов и дефекты медицинской помощи составили по РФ в среднем 49,6- 29,7- 15,7% от общего количества дефектов соответственно). Сведения по соотношению размеров финансовых санкций в зависимости от вида нарушений в аналитической справке ФОМС не представлены.
Наибольшая доля финансовых средств, удержанных по результатам медико-экономических экспертиз, приходится на стационары (76,7%) — на долю АПУ, дневных стационаров и СМП приходится 17,7- 5,0 и 0,6% удержанных средств.
По результатам проведенного анализа к медико-экономическим экспертизам с наименьшей долей выявляемых дефектов были отнесены:
¦ медико-экономическая экспертиза скорой медицинской помощи (2,2% случаев с дефектами) —
¦ целевые медико-экономические экспертизы (6,3% случаев с дефектами) —
¦ медико-экономические экспертизы, выполненные тремя СМО (№№ 7, 5, 6), на долю которых приходится 23,6% застрахованных и 31,7% медико-экономических экспертиз (от 2,7 до 5,1% случаев с дефектами).
К медико-экономическим экспертизам с наибольшей долей выявляемых дефектов отнесены плановые (особенно тематические) медико-экономические экспертизы в стационарах и в меньшей степени в АПУ.
¦ Экспертиза качества медицинской помощи
Деятельность СМО по проведению экспертиз КМП обеспечивали 213 экспертов, включенных в террито-
риальный реестр экспертов КМП (далее — реестр) Санкт-Петербурга, и 16 экспертов (7%), включенных в реестры иных регионов. Из числа экспертов, выполнивших экспертизы КМП по заданию СМО, неврологи и кардиологи составили 20,6%.
Основное количество привлекаемых экспертов не состояли в штате СМО (77,3% экспертов), однако преобладающее количество экспертиз КМП (70,4%) было выполнено экспертами КМП — штатными работниками СМО.
Всего в 2013 г. по заданию СМО были проведены 150 092 экспертизы КМП, что соответствует значению аналогичного показателя за 2012 г. (149 258) и в 1,3 раза превышает значение показателя за 2011 г.
Наибольшее количество экспертиз КМП проведено в стационарах и в АПУ (47,5 и 37,8% экспертиз), в СМП и дневных стационарах выполнено 9,5 и 5,2% экспертиз соответственно (табл. 4).
ТАБЛИЦА 3. Структура дефектов и финансовых санкций по результатам медико-экономических экспертиз (в %)
Основания для отказа/ уменьшения в оплате медицинской помощи АПУ, стационары, ДС СМП
дефекты санкции дефекты санкции
Дефекты оформления первичной медицинской документации 51,0 27,8 77,1 70,6
Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов 32,0 57,3 22,6 29,0
Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи 16,9 14,4 0,3 0,4
Прочие основания 0,1 0,5 — -
ТАБЛИЦА 4. Количество и структура экспертиз качества медицинской помощи
Тип медицинского учреждения Целевые экспертизы КМП Плановые экспертизы КМП Экспертизы КМП, всего
количество доля, % количество доля, % количество доля, %
АПУ 1 351 2,4 55 406 97,6 56 757 37,8
Стационары 20 766 29,2 50 429 70,8 71 195 47,5
ДС 46 0,6 7 790 99,4 7 836 5,2
СМП 12 0,1 14 292 99,9 14 304 9,5
Всего 22 175 14,8 127 917 85,2 150 092 100
ТАБЛИЦА 5. Структура дефектов и финансовых санкций по результатам экспертиз качества медицинской помощи (в %)
Основания для отказа/уменьшения в оплате медицинской помощи АПУ, стационары, ДС СМП
дефекты санкции дефекты санкции
Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи 58,7 51,4 88,3 88,5
Дефекты оформления первичной медицинской документации 38,7 20,6 11,5 10
Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов 2,5 27,9 0,2 1,5
Прочие основания 0,6 0,1 0 0
В Санкт-Петербурге, так же как и в среднем по РФ в 2013 г., в структуре экспертиз КМП преобладали плановые экспертизы (85,7 и 93,7% соответственно). Вместе с тем отмечено, что доля целевых экспертиз в Санкт-Петербурге была в 2,3 раза больше, чем в среднем по РФ (14,8 и 6,3% соответственно).
Целевые экспертизы КМП (всего 22 175 экспертиз) главным образом проводились по случаям летальных исходов (83,2%). Экспертизы в связи с удлинением/укорочением сроков лечения составили 8,4%- в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей — 4,8%, повторным обращением/госпитализацией — 2,2%, получением письменных жалоб на ненадлежащее КМП — 1,3%- развитием внутрибольничных осложнений — 0,1% от общего количества целевых экспертиз. В среднем по РФ среди целевых экспертиз КМП преобладали экспертизы по летальным исходам (40,8%) и по случаям с удлинением/укорочением сроков лечения (30%). Экспертизы КМП по жалобам составили 4,7% от объема целевых экспертиз КМП.
Нормативы плановых экспертиз КМП в стационарах, АПУ и дневных стационарах, установленные ФОМС
(0,5- 5- 3% от количества законченных случаев лечения соответственно), в 2013 г. в среднем по СМО были перевыполнены во всех типах медицинских учреждений (0,6- 6- 3,7% соответственно). Норматив плановых экспертиз КМП СМП, рекомендованный ФОМС (1,5% от числа поданных на оплату случаев СМП), в среднем по СМО выполнен (1,7%), одна СМО экспертиз КМП СМП не проводила.
В структуре плановых экспертиз КМП преобладали экспертизы «методом случайной выборки» (93%), тематические экспертизы составили 7%, что существенно меньше среднего значения данного показателя по РФ (25,1%).
Доля случаев с выявленными дефектами составила 22,5% от общего количества экспертиз КМП, что соответствует среднему значению показателя по РФ (22,6%).
Доля случаев с выявленными дефектами от общего количества выполненных экспертиз КМП различалась:
¦ в зависимости от типа медицинской организации: АПУ, дневные стационары, стационары, СМП: 29,2- 26- 19- 11,3% соответственно-
¦ при проведении плановых тематических, плановых
экспертиз «методом случайной выборки», целевых экспертиз: 38,2- 20,4- 18,7% соответственно-
¦ при проведении экспертиз КМП разными СМО: в среднем от 36,8 до 11,6% случаев с дефектами.
В структуре оснований для применения финансовых санкций по результатам экспертиз КМП преобладали дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи, которые в общей структуре дефектов по стационарам, АПУ, дневным стационарам составили 58,7%- по СМП — 88,3% (табл. 5). На данное основание приходится наибольшая часть удержанных по результатам экспертизы КМП средств в указанных выше группах учреждений — 51,4 и 88,5% соответственно. В стационарах, АПУ и в дневных стационарах дефекты оформления первичной медицинской документации и нарушения в предъявлении на оплату счетов составили 38,7 и 2,5% от общего количества выявленных дефектов соответственно- а доля удержанных средств — 29,6 и 27,9% от общей суммы удержанных средств соответственно.
Структура дефектов, выявленных в АПУ, стационарах и дневных стационарах, в Санкт-Петербурге в целом соответствовала средним данным по РФ, согласно которым нарушения при оказании медицинской помощи и дефекты оформления документации составили в 2013 г. наибольшую долю дефектов по результатам экспертизы КМП (55,9 и 38% соответственно).
Наибольшая доля средств, удержанных СМО по результатам экспертизы КМП, приходится на стационары (85%) — на долю АПУ, дневных стационаров и СМП приходится 9,1- 4,8 и 1,1% удержанных средств.
По результатам проведенного анализа к экспертизам КМП с наименьшей долей выявляемых дефектов отнесены:
¦ экспертиза КМП скорой медицинской помощи (11,3% случаев с дефектами) —
¦ целевые экспертизы КМП (18,7% случаев с дефектами) —
¦ экспертизы КМП, выполненные тремя СМО (№№ 4, 2, 5), на долю которых приходится 44,9% застрахованных и 46,7% экспертиз КМП (от 11,6 до 14,9% случаев с дефектами).
К экспертизам КМП с наибольшей долей выявляемых дефектов отнесены тематические экспертизы КМП в стационарах.
В общем объеме средств, удержанных СМО по результатам экспертной деятельности, 87,1% приходится на результаты медико-экономической экспертизы и 12,9% - на результаты экспертизы КМП.
2 Приказ ФОМС от 26. 12. 2011 № 243 «Об оценке деятельности страховых медицинских организаций», Приказ МЗСР РФ от 09. 09. 2011 № 1030н «Обутверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС».
¦ Заключение
Результаты проведенного анализа показывают, что экспертная деятельность СМО в Санкт-Петербурге осуществляется в соответствии с установленным Порядком. При проведении медико-экономических экспертиз в значительно большем объеме, чем в среднем по РФ, выполняются целевые экспертизы, перевыполняются установленные нормативы плановых экспертиз, при этом доля случаев с дефектами меньше, чем в среднем по РФ. Установлены существенные различия в показателях, отражающих количество выявляемых случаев с дефектами в зависимости от вида экспертизы, типа медицинской организации и работы отдельных СМО.
Представляется, что стимулирующим механизмом для увеличения объемов экспертиз, кроме требований, установленных Порядком, является система показателей, на основе которых формируется рейтинг СМО на федеральном уровне, а также решаются вопросы о вознаграждении СМО на уровне субъекта РФ. В утвержденные перечни2 для характеристики экспертной деятельности СМО включены показатели, отражающие количество выполняемых медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП, а также тематических экспертиз без учета их результативности.
Можно полагать, что в условиях действующего в сфере ОМС законодательства, основная целевая направленность экспертной деятельности СМО, не считая ее финансовых результатов, имеющих существенное значение для формирования собственных средств СМО, заключается главным образом в достижении объемных показателей экспертиз. Росту количества экспертиз способствуют:
¦ наличие внешних стимулов для увеличения объемов экспертиз, что имеет значение для рейтинга СМО и решения вопросов о вознаграждении СМО-
¦ необходимость выполнения целевых экспертиз по отдельным основаниям с прогнозируемо малым количеством выявляемых дефектов-
¦ необходимость выполнения норматива плановых экспертиз в группах учреждений с прогнозируемо малым количеством дефектов и объемом финансовых санкций.
Представляется, что корректировка показателей, обеспечивающих материальное и нематериальное стимулирование экспертной деятельности СМО, может способствовать ее большей направленности на реализацию законодательно установленных принципов осуществления ОМС в части создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, а также устойчивости финансовой системы ОМС.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой