Диагностика врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
УДК 617. 586−07−053. 2
О.В. Щекин1, АО. Щекин2
Диагностика врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей
Запорожский государственный медицинский университет,
2Запорожская областная детская клиническая больница
Ключевые слова: плоско-вальгусная деформация стоп, дети, ортопедия, диагностика.
С целью улучшения ранней диагностики врожденной плоско-вальгусной деформации стоп проведен анализ обследования 72 детей в возрасте от 1 месяца до 12 лет с врожденной плоско-вальгусной деформацией стоп. Выявлено, что диагностика данной патологии детей возможна не только с 3−4-летнего возраста, но практически с момента рождения ребенка. Определены основные клинические проявления патологии, в зависимости от ее степени тяжести и возраста ребенка, дополнительные методы диагностики, позволяющие уточнить степень заболевания, документировать эффективность того или иного метода лечения и определить показания к переходу от консервативных к оперативным методам лечения.
Діагностика вродженої плоско-вальгусної деформації стоп у дітей
О.В. Щокін, О. О. Щокін
З метою поліпшення діагностики природженої плоско-вальгусной деформації стоп проведено аналіз обстеження 72 дітей віком від 3 місяців до 12 років з природженою плоско-вальгусною деформацією стоп. Виявлено, що діагностика цієї патології у дітей можлива не тільки з 3−4-річного віку, а майже від народження дитини. Визначено основні клінічні симптоми патології, в залежності від її тяжкості і віку дитини, додаткові методи діагностики, що дозволяють уточнити ступінь захворювання, документувати ефективність того або іншого методу лікування і визначити показання до переходу від консервативних до оперативних методів лікування.
Ключові слова: плоско-вальгусна деформація стоп, діти, ортопедія, діагностика.
Патологія. — 2010. — Т. 7., № 3. — С. 65−69
Diagnosis of congenital flat-valgus foot deformities in children
O. Schekin, A. Schekin
With the purpose of improvement of diagnostics of congenital plane pes valgus the analysis of examination of 72 children with congenital plane pes valgus in age from 3 months to 12 years was done. It was revealed that diagnostics of congenital plane pes valgus in children is possible not only from age of 3−4 years, but even from birth of the child. The main clinical manifestations of pathology, methods of diagnostics, allowing to specify the degree of disease, to document efficiency of that or other method of medical treatment, and to define indications to transition from conservative to the operative methods of medical treatment are defined.
Key words: pes valgus deformation of feet, children, orthopaedy, diagnostics.
Pathologia. 2010- 7(3): 65−69
Деформации стоп занимают одно из первых мест среди врожденных патологий опорнодвигательного аппарата [4], а врожденная плоско-вальгусная деформация стоп (ВПВДС) является одной из наиболее тяжелых врожденных патологий стоп у детей
[2]. До 3-летнего возраста ВПВДС диагностируется не более 45% случаев данного заболевания [7]. В значительной степени это связано с недостаточной изученностью патологии и недостаточным освещением проблемы в специальной литературе. Наиболее распространенным является мнение, что у детей до 3−4 лет имеется так называемое физиологическое плоскостопие, которое является закономерным этапом развития и формирования стопы ребенка, обусловленное наличием жировой подушки, выполняющей продольный свод стопы [3].
Подкожно-жировой слой, заполняющий подсводное пространство и обуславливающий плоскую форму подошвенной поверхности стопы, играет роль своеобразного буфера, поддерживающего свод при нагрузке и благоприятно влияющего на его развитие и на опорнокинематическую функцию стопы. В результате, среди практикующих врачей распространенным является
© О. В. Щекин, А. О. Щекин, 2010
мнение, что у детей до указанного возраста невозможна диагностика плоско-вальгусной деформации стоп. Как следствие, до настоящего времени не разработана единая система диагностики данной патологии, особенно в раннем возрасте, нет единства взглядов на сроки и характер проводимого консервативного и оперативного лечения
[3], а неудовлетворительные результаты отмечают в 45−68% случаев [1]. С возрастом при несвоевременном начале лечения, вследствие длительной неправильно распределяемой нагрузки на суставные поверхности, развиваются вторичные изменения в виде артроза суставов стопы, а репаративные возможности тканей значительно снижаются. Этим объясняется такой большой процент плохих результатов лечения и необходимость создания стройной системы диагностики ВПВДС, особенно в первые месяцы и годы жизни.
Цель работы
Оптимизация диагностики врожденной плоско -вальгусной деформации стоп, определение оптимальных сроков начала ее лечения.
Материалы и методы исследования
Обследованы 72 ребенка с ВПВДС в возрасте от 1 месяца до 12 лет. Из них 44 мальчика, 28 девочек. Воз-
Рис 1. Клинические проявления ВПВДС в грудном возрасте: а) вид сверху- б) вид сзади- в) вид с подошвенной поверхности.
растом до 1 года 22 ребенка, от 1 года до 5 лет — 23, от 5 до 12 — 25 детей, старше 12 — 2 ребенка. Односторонних деформаций — 21, двусторонних — 51. Использована классификация ВПВДС по степени тяжести М. С. Макаровой и В. И. Садофьевой [5]. Авторы выделили 3 степени деформации: легкую, среднюю и тяжелую. Из обследованных пациентов легкая степень деформации выявлена у 16, средняя — у 36, тяжелая — у 20 детей.
Всем больным проведено клиническое, инструментальное и рентгенологическое обследование. Клинические методы исследования включали опрос, осмотр ребенка и его обуви (если ребенок ходит), выяснение возможности коррекции деформации, определение высоты продольного свода стоп. Все дети консультированы невропатологом (рис. 1).
Определение высоты свода стопы заключается в построении треугольника с основанием, расположенным от головки первой плюсневой кости до пяточного бугра. Вершина треугольника находится на верхушке внутренней лодыжки. В норме угол вершины треугольника должен быть не более 95°. При ВПВДС этот угол достигает 105° и более.
Контурография и плантография стоп проводились с целью уточнения диагноза и осуществления контроля за результатами проводимого лечения в динамике, документирования результатов лечения. Контурограммы производили в положении больного стоя- ноги — на ширине плеч. Стопы очерчивали карандашом, прижатым вплотную к стопе, карандаш при этом направлен перпендикулярно горизонтальной поверхности. Плантография проводилась следующим образом. Подошвенная и боковая поверхности одной стопы окрашивались акварельной краской. Отпечаток стопы производили на листе бумаги в положении больного стоя одновременно на двух ногах (в положении «на ширине плеч»). Нагрузка должна распределяться на обе ноги равномерно. Затем аналогично производится отпечаток второй стопы на
этом же листе бумаги. Оценка плантограмм проведена по линии, проведенной от внутреннего края пятки через максимальную точку свода стопы. В норме эта линия проходит не медиальнее, чем через 3 межпальцевой промежуток. При легкой степени ВПВДС линия проходит через 2 межпальцевой промежуток, при средней — через первый, а при тяжелой проходит изнутри от 1 межпаль-цевого промежутка (рис. 2).
Рентгенография стоп производилась с 8−12-месячного возраста в 3 проекциях: профильная рентгенография стоя при нагрузке стопы- задняя осевая фасная рентгенография заднего отдела стопы и голеностопного сустава- фасная (дорсо-плантарная) рентгенография стопы.
Рентгенологические исследования проводились при обращении ребенка и в динамике (1 раз в 6−12 месяцев) для определения эффективности того или иного метода лечения и необходимости перехода от консервативного к оперативному методу лечения. Оценка рентгенограмм проводилась по характеристике углов, образованных следующими костями:
• Угол между осями большеберцовой и пяточной костей в боковой проекции. В норме он должен быть менее 70° и открыт кпереди. При ВПВДС он увеличивается.
• Угол между осями большеберцовой и таранной костей в боковой проекции. В норме он должен быть открыт кпереди и составлять 80−100°. При ВПВДС он увеличивается.
• Угол между осями таранной и пяточной костей в боковой проекции. В норме он должен быть открыт кзади и составлять 20−25°. При ВПВДС он также увеличивается.
• Угол наклона пяточной кости. Этот угол определяется между осью пяточной кости и площадью опоры. В норме он должен быть открыт кпереди и составлять не менее 20°. При ВПВДС он увеличивается, в таранноладьевидном суставе определяется подвывих. Степень тяжести ВПВДС оценивалась по табл. 1 [6].
Рис 2. Контуро- и плантограммы стопы.
а) контурограмма нормальной стопы- б) плантограмма нормальной стопы- в) контурограмма стопці с ВПВДС. г. плантограмма стопці с ВПВДС.
Таблица 1
Степени тяжести ВПВДС по данным рентгенографии
Величина угла (в град. °) Степень деформации стоп
Норма Легкая Средняя Тяжелая
Большеберцово-пяточный 70−90 90−100 100−120 120−140
Большеберцово-таранный 80−100 100−130 130−160 160−180
Таранно-пяточный 20−25 30−40 40−50 50−70
Угол наклона пяточной кости более 20 10−0 0- -10 -10- -35
Результаты и их обсуждение
Клинические проявления ВПВДС зависят от степени тяжести деформации, возраста ребенка, наличия сопутствующих патологий. При легкой степени продольный свод стопы сглажен незначительно. Стопа находится в положении пронации, пятка вальгирована. Стопа активно и пассивно выводится в положение гиперкоррекции. Тонус мышц голени обычно не изменен. У детей до начала самостоятельной ходьбы все симптомы не выражены. С началом стояния и ходьбы становится заметным вальгирование пятки, уменьшение выраженности продольного свода стопы. У ходящих детей обувь снашивается больше по внутреннему краю, задник деформируется кнаружи.
При ВПВДС второй (средней) степени тяжести деформация более отчетливо выражена, заметна с первых дней жизни. При этом продольный свод стопы отсутствует, она находится в положении выраженной пронации, пятка вальгирована, передний отдел стопы умеренно отведен. Стопа пассивно выводится в положение умеренной гиперкоррекции, но не удерживается в нем. Тонус мышц голени не изменен или умеренно снижен. У старших детей на медиальной поверхности стопы
может отмечаться наличие омозолелости. Дети быстро устают при ходьбе.
При ВПВДС третьей (тяжелой) степени клинические проявления выражены с первых дней жизни (рис. 1). Стопа приобретает характерный вид «папье-маше», или стопы-качалки. Ее передний отдел отведен (рис. 1а), пятка резко вальгирована (рис. 1б). Продольный свод отсутствует или выпуклый, по внутренней поверхности визуально определяется и пальпируется выступающая головка таранной кости (рис. 1в). Движения в суставах стопы ограничены. Стопа в среднефизиологическое положение выводится с трудом или не выводится вообще. Дети с тяжелой формой ВПВДС начинают ходить позже, с 1−1,5-летнего возраста. Деформация с началом самостоятельной ходьбы быстро прогрессирует. У таких детей мышечный тонус снижен. Все группы мышц голени гипотрофичны. По внутреннему краю стопы отмечаются натоптыши. Ношение обуви затруднено. Обувь быстро приходит в негодность, в связи со снашиванием внутреннего края подошвы, заламыванием задника кнаружи. Отмечается быстрая утомляемость при ходьбе. С возрастом и увеличением массы тела появляются боли после физических нагрузок. Это свидетельствует о развитии артроза.
Рис. 3. Рентгенограммы стоп при ВПВДС:
а) боковая проекция стопы. Линиями изображены: 1. ось большеберцовой кости- 2. ось таранной кости- 3. плоскость опоры- 4. ось пяточной кости- б) фасная (дорсо-плантарная) проекция стопы. На рентгенограмме видны вальгусное отклонение пяточной кости и подвывих таранной кости.
На рис. 3 представлена рентгенологическая картина тяжелой степени ВПВДС. На боковой рентгенограмме стопы (рис. 3а) угол между большеберцовой и таранной костями равен 172° (в норме 80−100°), большеберцовой и пяточной костями — 120°(в норме 70−90°), таранной и пяточной костями — 67°(в норме до 20−25°), угол наклона пяточной кости к площади опоры составляет 15°(в норме более 20°). На рентгенограмме стопы в прямой проекции (рис. 3б) виден подвывих в таранно-ладьевидном суставе, а также вальгирование пяточной кости.
С возрастом происходит увеличение массы тела и, соответственно, нагрузки на кости стопы. При ВПВДС, вследствие вальгусного отклонения стопы, нагрузка на суставные поверхности распределяется неравномерно (больше по наружной поверхности). Таранная
кость сдавливается между большеберцовой и пяточной костями. В результате этого происходит атрофия гиалинового хряща и развивается артроз. В запущенных случаях возникает деформация костей. Лучше всего это видно на профильных рентгенограммах в виде двойного контура таранной кости (рис. 4) или визуально во время оперативного лечения.
Всем детям диагноз ВПВДС поставлен уже при клиническом исследовании, а с помощью инструментальных методов уточнена степень деформации и задокументированы результаты лечения.
До 2001 года, когда были внедрены приведенные методы диагностики, в возрасте до 5 лет диагноз ВПВДС был поставлен 8 детям, после 5 лет — 19- с 2001 года: до 5 лет — 37 детям, после 5 лет — 8.
Рис. 4. Рентгенограммы в прямой, дорсо-плантарной проекции и скиаграмма костей стопы ребенка 12 лет с ВПВДС тяжелой степени, осложненной артрозом (тело и задний край таранной кости на профильной рентгенограмме имеют двойной контур вследствие ее клиновидной деформации), и подвывихом в таранно-ладьевидном суставе.
а) боковая проекция стопы- б) дорсо-плантарная проекция стопы- в) скиаграмма костей стопы.
Таким образом, у детей до 1 года критерием для постановки диагноза является вальгусное положение пятки, отведение и пронация переднего отдела стопы, а при тяжелой степени — еще и наличие выпячивания по внутреннему краю стопы головки таранной кости. У детей с 1 года до 5 лет к этим признакам добавляются на-топтыши по внутреннему краю стопы, быстрая утомляемость, увеличение степени деформации по мере роста ребенка. Особенно это заметно у больных с наличием сопутствующей неврологической патологии, которая отмечена у 23 обследованных детей. При осмотре детей в положении лежа все симптомы менее выражены, чем в положении стоя. После 5−10 лет (в зависимости от степени деформации) к утомляемости добавляется боль после длительной нагрузки на ноги. Стопа становится более «жесткой», объем движений уменьшается, пассивная и активная коррекция деформации становится затрудненной даже при средней степени тяжести. Рентгенография стоп эффективна с 8−10 месячного возраста, когда кости стопы уже имеют ядра окостенения. При рентгенологическом исследовании у детей возрастом до 5−6 лет контуры костей имеют правильные очертания, нарушено только их расположение относительно друг друга, а у детей старшего возраста постепенно проявляются признаки артроза, деформации костей стопы и голеностопного сустава, что связано с неравномерной и возрастающей нагрузкой на суставные поверхности. Наибольшие изменения отмечаются в таранной кости. Признаки артроза более выражены и раньше проявляются у детей с тяжелыми формами ВПВДС.
Выводы
1. Диагностика ВПВДС у детей возможна не только с 3−4-летнего возраста, но даже с рождения ребенка.
2. Основными клиническими проявлениями ВПВДС являются отклонение пятки кнаружи от оси голени, отведение ее переднего отдела, наличие выпячивания по внутреннему краю среднего отдела стопы.
3. Контурография, плантография и рентгенография являются методами диагностики, позволяющими уточнить степень заболевания, документировать эффективность того или иного метода лечения, определить показания к переходу от консервативных к оперативным методам лечения.
Литература
1. Алимханова Р. С. Устройство для лечения плосковальгус-ной деформации стоп у детей раннего возраста / Алимха-нова Р.С. // Детская хирургия. — 2004. — № 1. — С. 16−18.
2. ГафаровХ. З. Лечение деформаций стоп у детей / Гафаров Х. З. — Казань: Татар. кн. издательство, 1990. — 174 с.
3. Корж Н. А. Структурно-функциональные особенности стопы как органа опоры и передвижения / Н. А. Корж, Д. А. Яременко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2003. — № 3. — С. 36−41.
4. Краснов А. Ф. Хирургическое лечение деформаций стоп / А. Ф. Краснов, А. П. Чернов, Е. В. Ковалев [и др.] // Сов. медицина. — 1989. — № 8. — С. 21−27.
5. Макарова М. С. Лечение врожденной плосковальгусной деформации стоп у детей в возрасте до 10 лет / Макарова М. С., Садофьева В. И., Конюхов М. П. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1986. — № 7. — С. 34−37.
6. Мирзоева И. И. Лечение врожденной плосковальгусной деформации стоп у детей: Метод. реком. / И. И. Мирзоева, М. П. Конюхов. — Л., 1980. — 15 с.
7. Наумович С. С. Оперативное лечение врожденной плосковальгусной стопы / С. С. Наумович, ГА. Бродко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1988. — № 10. — С. 60−61.
Сведения об авторах:
Щекин О. В., д. мед. н., профессор каф. детской хирургии, анестезиологии ЗГМУ Щекин А. О., заочный аспирант кафедры детской хирургии, анестезиологии ЗГМУ, ЗОДКБ. Адрес для переписки:
Щекин Александр Олегович. 69Q93, г Запорожье, ул. Куйбышева, 47Q/1Q3.
Тел.: (Q61) 276 2Q Q2.
E-mail: docalex7S@mail. ru
б9

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой