Параметры суточного мониторирования артериального давления у пациентов с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

О Г И I II II Л Л /" II 1,1 I (1 '-А I h И
239
2. (. атЫеп F.. Uhenc-tielas F. Herbetb II et ill / '-?uni/ial n'-sembUtnce о/ plasma atigiotensiii-coiifertiiigenz^'-me level: the Saucy study. Am I Ниш (iewt tWt. 43: & quot-'-4−80.
?.. Ih-arez R. ReguemJR. HatallaA ft at. Uigioleiisin-coinvrting enzyme? nul angiotensin II receptor / /Hilymoipbisms: association iritb early corn iitliy diseast (. '-artlioi asc Res I 998. /о. >- ~5 — 9
-I. Fatiui C. Abbate R, l'-e/'-c & lt- & lt- et at. SearchingJo/ a better assessment о/ the individualcomnaiy risk/& gt-mjile. the role of angiotensin-converting enzyme, angiotensin II ty/& gt-e I rece/& gt-tor and angiotensinogen genepolymorphisms.
1-in-HeartJ 20tЮ: 21: 6." i-S.
i Andersson H. Sylveii t. The Ul) gentity/w о/ the angiotensin converting enzyme gene is associated iritb increased mortality in iciio/xitbic bear! failure.J. Un (oil (. ardiol 1999: 2S lbJ-~
& lt-i. tsbigami I. heaniota '-/'-. '-Гатит К et at. Angiotensin / comvrtiug enzyme (l (. H) gene /lolymor/ihism and essential by/iertension in Japan. Ethnic dif-fereiueof A (F. geuoty/'-C. AmJUypertens 1995. 8. У 5-& quot- Sakabam K. Matsushita s. Matsunka 11 Insertion/deletion polymor phism in the angiotensin converting enzyme gene affects cardial weight. & lt- initiation 2000. 101. l/S-5 t.
v t ecbiu M. (Jutcoues U l. (mirau .1 et al. Angioleusiul-i unveiling enzyme
genotypes anil left ventricular hypertrophy in patients iritb hypertrophic
cardiomyopathy. (ircula/ion I 995: 42: I HON-12
'-). Mulder III, rum ice! 14'-. Scbalif MJ et al. PRFF. U 7. trial DDACI gene
/ю/ymorphism is associated with increased comnaiy arieiy endothelial
dysfunction the PRHF.M.F trial. Heart 200×89. 55& quot--8.
Ю. li/oem I J. Manaliuiga AK. I aketla K. '-Ibe serum €ltigi& lt- ?tensii к & gt-gvn con
centratiou and the angiotensinogen gene in while and hint children. J
«Jean burst I995. 95 948- s —
/ l. ltffiiser. I//. Derkx I II. lieuse IIIV et al. Augiolen. sinogiii (M2 & gt-5Т) ami angiotensin-converting enzyme (I I& gt-1 polymorphisms in association with plasma ivninandprorenin levels / Hypertens НЮХ: 19: I8~9 s — 12 ItouiiardeauxA. I hwies I. Jenncmutlrc Angiotensin IIIV/& gt-e I receptor gene polymorphisms ш human essential hypertension. Hypertension I'-)1)./.
2−1. (& gt-. ?4
I •! StaessenIA. <-linoicbtm, 11 aug/(i etal (ieneth variability in the renin angiotensin system: prevalence. & gt-f alleles and gem '-types / & lt- drdiovast Risk 1& lt-)<-Г: 4: -to I-22
1−1 (i nubien /•'-, Poirier & lt- lecer/1 el al Deletion polymorphism in the gene for angiotensiue converting enzyme is a potent risk? actt & gt-r for myimwdial infarction, atnre IW2: & gt-54 64! ¦/
15. Tiret I. Kee l Poirier a et at. Deletion polymorphism in angiotensin converting enzyme gene associated with parental b/stoiy & lt- // myocfirdial infarction lancet 194'-: iff 199! -J
!(& gt-. [i-erbolin /. arseu II. Sordestgaard HC. Tybjjg-llansen Л ACF. gene pt ilyn/i upbism in (ardiovascular disease., 1 leta-analyses of small and large studies in whites. Arierioscler Tbmntb Vase Iliol 20& lt-I0:20. 484 — 92. / Samaui X/. Ihompson JR. & lt- i'-toole I el al. .1 meta -analysis of the associa -lion oj the deletion allele ofthe angiotensiu-coiivertiiig enzyme gene with myoiardia/lnjfirction Circulation H)9(: 94: & quot-OS-12 IS. Huiler R. Moins AD. StruthersAl & gt-. Angiotensin-converting enzyme gene /Milymorpbism and cardiovascular disease. (Jin Sci H)9~. '-H (91 -400.
19. Кириченко I I. K & gt-. Pwm л: %п nV maun чес кп.х. коиепштуииоппы. х и ,'-е панических фактории к формировании х/юннчес Koii недостаточности кротнюращеиин. Лт. катУ че& lt-V наук. & lt-. '-/AT. 2001
20. Candy (il'-. Sk'-udickyD. Muellert К et a! Association о) left ventricular sys-tolii pcijornian& lt- с and cavity size with angiotensin-converting enzyme geno type in idiopathic dilated rardiomyopalhy Am J (ardiol 1999: S & gt-'-¦ ~/o •/
21. Rodriguez ¦ Perez Ji. Roilrigiiez I spairagon F. Hernandez -Percra ().. ¦bet uiation i i/tingii & gt-tensinogen 12 151 and A (-(& gt-)(i gene/» /lymoipbisms with enmruuy heart disease with independence & lt- & gt-/ essential by/& gt-er/ension: the I'-R (xACFXi: study. Pros/iective (ardiac dene I Am (. oil (irdiol 2001. Г. 15. if)-42.
2J. Katsuya I. Koike («,) ее IM et at. Aw*uttitm о) angiotensint igengene IJ 15 / ariant with increased risk & lt->-h<- & gt-munir heart tlisease. Lancet / ,)(& gt-5. M5: 1900 i
& lt- ong XI & gt-. Hamaguchi K. aikava T el al. I /& gt-otymorphism of angiotensinogen gene cotlon I & quot-4 and comnaiy arieiy disease in Japanese siih/et Is. I mj Med S ci P)9S:.I 16:. Ц9−44.
2 / Xiang Л. Zheng t. Sun / & gt-. I. ij TheRelatiansl. '-tp between angiotensin II ty/& gt-c I rece/)fi if gene and comnaiy heart disease, hy/wrteusion and diabetes niel-litus in (biuese /hongbua) i Xue Yi t huan Za /J.v 1998. 15: 9−12 25/edtla V. '- & gt-nni s. Augius. I el ill. Does a genetic/4'-edis/& gt-osition ?or infarction exfiansinu exist? Fvalmttion ofgenetn /inlymoiphisms о/ Ibe renin-angiotensin system. Il t tirtliologia H)9~: 42: 281 5. 2& lt->- Han и m M. Autant (. Haulers (et al. Dual determination of angiotensin ii inverting enzyme and angiotensin-!! type I receptor gent & gt- ly/ies as /netlu hos & lt-*! restenosis after mronair iingio/iUisty. Am f ('-ardiol 1998: SI & quot-9-St
2& quot-. Ilamoii M. Fradin / icuizel A el at Pms/iectire evaluation ofthe effect of? m angiotensin 11 onverting enzyme gene/lo/yinoiphisni on the long term risk of major adverse, ardiai events after fiercutaiieoiis comnaiy intervention. Heart 2t & gt-'-) {. S4 & lt-Jf 5.
J8. Pilirii-r (& gt-. (icoiges I I. Ricard Set al: ewptilymor/ibisim ofthe angiotensin II type / re• cfitor gene and their association with myocardial infarction dud'- blond/?ressure the К ИМ study Flude (Ids- Tomoin de I Infarctus, In Myot actic I lly/ierleus 1948: 19 144 i- ~
Параметры суточного мониторирования артериального давления у пациентов с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна
Н.З. Звартау1, Ю.В. Свиряев1, О.П. Ротарь1, А.Л. Калинкин2, А.О. Конради1
ФГУ НИИ кардиологии им. В. А. Алмазова Росгосздрава, Санкт-Петербург. Городская клиническая больница № 83, Москва
Релнте. Це п& lt-/м/опты: опрел». '-, к ит- & lt- н ¦ «viiih „n il. 111 гр& lt-„момсгричп i, n in uca-WTivifii и n-ip-iMrrp& lt-jn суп& gt-luit m 1 м& lt- iHiinipii-|x& gt-n:iiiii)i: ipi t-pi шль) к н'-о данлп шм (VI) у иацм. сн'-и-„ц.1 • & gt-жм|Чм нкм.. ip i c |)ii-i. u. iioi'-i 1 тк-р геп я urn и симдрммом оГч грутегмш loti “. linn“ но нремя tua & lt-<-.(& gt-414 — & gt- If line/nui 1 и пОШа& amp-ы. t лтпмщк- моим ropitpoicmnc ,-VJ, и измерение- a in р“ & gt-п» шстричсских nnKa. iaic. 4fii мрс жс. чспы 100 iiuiuicim & gt-н с & lt- «кпрсппс.м и арирпалык & gt-ii niiicp'-ifiiaiiLii. к& lt- m & gt-рыс, но pi s lia, а гам ni & gt-лпс (& gt-мм<- & gt- i рафнчес ас» «& lt- i нее ityp жаипя оылн ра уделены i ia дне i руины и аашк и vu млн & lt- и i мличпя нарушении дыхания 1″ u m- l'-e. ivur-пшты. У п"|, И (Ных с (i)Д1'-(. i- оолыиинегис с лучаен дииыик чнрупч я аидроидныГ! гип ожирения. 11ри. jiom при сипипапи мых маеее iv. ia и индексе массы гели окружчlocn. талин и шеи у оолыплх с (.()Д1Ч Смеи. ше по сри"пению t пильными оса нарушенпн дыхания, но сне & lt-)со"и-н1и& gt-сгямп аргс|)иал1"нон тнергеп. шп больных i нарушениями дыхания ко eue янляюг ся иопышеиис нрепмущсст"енн& lt->- диа& lt-"-10лическш'-<-1 АД как в ночные, гаи п дпенные часы, более шисокиГ! poneiii. ciici'-o. '-iii-ческот'-О и диас'-го. '-шчсскгяг) Д н ранние угрепипе часы, нокааа гели Шфу. чки АД и ночные часы и нарушении цнркадною ригма Vrl. c (nc-n гнием его адекватного снижения ночью. iioK'-tkUk'-ttuv. Таким образом, пыжика тыс особенности ангроио-мегрнческих пара, метро» и а|тгерпалыюи гипергепапи иоаноляюч огиесгн папиентов с i ОАГС к группе высокого риска развития как мет-ю& lt- «лнчеекнх нарушении, гак и еердечно-еосуднслых ааболеваиш! и их осложнений. Кштеаые с. кнш: синдр (& gt-м & lt- юструктинпоп & gt- aiino: Vmnoiiiio: j во сие. & gt-)ЖИ|Х1 ше. араерпалы uni rinieprei гшя
The values of 24-monitoring of blood pressure ?11 patients with obesity, arterial hypertension, and the obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome
N. I'-. Zvartau. Yu.V. Sviryaev, O.P. Rotar, A.L. Kalinkin, Д.О. Konradi
Summary. (Objective: 10 deierniine antliropometric indices arid ihe parameters ol J l-lu& gt-ur blood pressure (hi'-) monitoring in patients with obesity, arterial hypertension and the obstructive sleep apnea syndrome {()SAS). Materials and methods. 2−1-hour BP monitoring and measurements of anthropometric'- indic es were- made in 100 obese patients with arterial hypertension, who were
www. cf msi li 11 m -met! icu m. com
Артериальная гииертеизня Том I I N 1 I
240
О Г И I 11 H, А /7 h H hi I (Г 7 /» И
divided into two groups by the presence of sleep related breathing disorders, as shown by the results of a polysomnography study. Results. In patients with OSAS, android obesity is diagnosed in most cases. Moreover, with the comparable body mass and body mass index, the circumference of the waist and neck was greater in patients with osas than in those without sleep related breathing disorders. The specific features of arterial hypertension in patients with sleep respiration failure are an elevation of predominantly systolic UP both during night and daylight hours- the higher level of systolic and diastolic HP during early morning hours, BP loads during night hours, and impaired circadian rhythm in the absence of its adequate nocturnal decrease. Conclusion. Thus, the detected features of anthropometric indices and arterial hypertension permit patients with OSAS to be assigned to a group at high risk for both metabolic disturbances and cardiovascular diseases and their complications. Key words: obstructive sleep apnea/hypopnea, obesity, arterial hypertension.
Синдром обегруктивного анноэ/гипопноэ во CMC (СОАГС) в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В некоторых исследованиях отмечена большая частота встречаемости ишемической болезни сердца (ИНС). инфаркта миокарда, инсультов, сахарного диабета типа 1 у пациентов с нарушениями дыхания во время сна. а адекватное лечение COAIX! сопровождалось снижением заболеваемости и смертности от CC3[1−3|.
Однако возникают трудности в оценке самостоятельного вклада нарушений дыхания во время сна в развитие сердечно-сосудистой патологии, «го, в частности, связано с тем, что у большинства пациентов с СОАГС наблюдается сопутствующее ожирение и артериальная гипертензия, которые в настоящее время рассматриваются как самостоятельные факторы риска ССЗ. В то же время Существующие на сегодняшний день данные позволяют предположить наличие самостоятельного влияния нарушений дыхания во время сна как на развитие и прегрессирование ожирения, так и на повышение уровня артериального давления (АД).
С одной стороны, нарушения дыхания во сне присутствуют примерно у 40% пациентов с избыточной массой тела и у 70'-V, пациентов с СОАГС наблюдается сопутствующее ожирение |4|. В некоторых исследованиях была установлена связь между повышением массы тела и развитием нарушений дыхания во сне |5|. Более того, при проспективном наблюдении 690 жителей Висконсина повышение массы тела на 1()& quot-ь приводило к увеличению риска возникновения СОАГС в 6 ра:* |(& gt-|. В этом же исследовании снижение массы тела на 10& quot-. ассоциировалось с уменьшением индекса апноэ/гипопноэ на 26& quot-., Такие же результаты были получены и другими авторами |7−8|. С другой стороны, у пациентов с СОАГС до момента постановки диагноза можно проследить недавнюю прибавку массы тела |9 10|. Пациентам с нарушением дыхания во время сна требуется больше усилий для снижения массы тела, они больше предрасположены к дальнейшей прибавке массы тела по сравнению с больными без СОАГС (9|. Исследования с использованием СИПАП-терапии показали, что лечение СОАГС в течение года приводит к уменьшению как массы тела, так и процента висцерального жира 1111.
На сегодняшний день не вызывает сомнения участие нарушений дыхания во время сна в развитии артериальной гипертензии [12−13|. Более чем у 50% больных с обструктивным апноэ регистрируется повышенное АД и до 70& quot- & gt- случаев резистентной к терапии артериальной гипертензии можно объяснить наличием у этих больных не диагностированных нарушений дыхания во
время сна. Результаты Sleep Heart Health Study продемонстрировали. что нарушения дыхания во сне независимо ассоциированы с более высоким уровнем АД [12]. Более того, распространеность артериальной гипертензии (определяемой по уровню АД более 140/90 мм рт. ст. или использованию антигипертензивных препаратов) увеличивается пропорционально повышению тяжести СОАГС. При этом взаимосвязь артериальной гипертензии п СОАГС сохраняется при устранении влияний таких сопутствующих факторов, как возраст и индекс массы тела. K. Bixler и соавт. в 2000 г. при обследовании 1714 пациентов показали, что нарушения дыхания во сне ассоциируются с развитием артериальной гипертензии даже у молодых пациентов с нормальной массой тела [ 14|-
С учетом наличия тесной взаимосвязи СОАГС, ожирения и артериальной гипертензии представляется целесообразным определение особенностей антропометрических и гемодинамических показателей у пациентов с нарушением дыхания во сне, так как это помогло бы объяснить большую частоту развития ССЗ и их осложнений у этой категории пациентов. Это и послужило предпосылкой к проведению настоящего исследования.
Материал и методы
В исследование включены 100 больных с избыточной массой тела и/или ожирением и артериальной ги-пертензией в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 51,8±(& gt-, 5 года). Среди обследованных было 67 мужчин и
женщины. В исследовании приняли участие пациенты. находившиеся на лечении в НИИ кардиологии им. ВААлмазова за период с 2002 по 2005 г. и соответствующие критериям включения: индекс массы тела от 25 kt/mj, стабильное повышение /VI более 140/90 мм рт. ст. в течение не менее 1 года, возможность отмены антиги-пертензивной терапии на срок до 7 дней, отсутствие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, которая могла бы оказать влияние на исследуемые параметры (ИБС, t емодинамически значимые нарушения ритма, сердечная недостаточность, клапанные поражения, кардиомиопатия и др.), отсутствие факторов, предрасполагающих к возникновению синдрома апноэ во сне |врожденные: аномалии строения лицевого черепа (макро- и ретрогнатия), ЛОР-патология, макроглоссия- приобретенные: изменения лицевого черепа при ревматоидном артрите- ЛОР-патология (гипертрофия миндалин, мягкого неба, язычка, паралич голосовой складки, искривление носовой перегородки, полипы, инфекционный, аллергический или вазомоторный ринит) — заболевания, сопровождающиеся гипертрофией
Таблица 1. Характеристика основной и контрольной групп больных, включенных в исследование
Показатель Больные с СОАГС (п=52) Больные без СОАГС (п=48) Р
Индекс апноэ/гипопноэ 38,9±23,7 2,8± 1,5 & lt-0,001
Возраст, лет 54,1 ±7,4 53,6±7.4 & gt-0,05
Рост, см 171,8±7,8 170,7±9,6 & gt-0,05
Масса тела, кг 106,5±18,4 104,2+19,5 & gt-0,05
ИМТ, кг/м2 35,1 ±5,9 34,3±6,7 & gt-0,05
Длительность артериальной гипертонии, годы 11,5±8,0 12,1± 8.6 & gt-0,05
САД, измеренное & quot-офисным"- способом, мм рт. ст. 159,9±7,4 158,3 ±8,6 & gt-0,05
ДАД, измеренное & quot-офисным"- способом, мм рт. ст. 98,2±7,2 95,9±8,4 =0. 08
Артериальная гипертензия Том I I N& quot-4
www. consilium-rnedicum. com
с) г ii i ii ii л л /& gt- ii ы 1 (т л 7 h и
лимфоидпой ткани глотки (лимфома Ходжкииа и ВИЧ-инфекция) — эндокринные заболевания (акромегалия н гипотиреоз) — неврологические заболевания (ос трые нарушения мозгового кровообращения, миастении, миотонические дистрофии, метаболические мио-патии, боковой амиотрофический склероз, синдром Гнйсчia-Барре, ами/ioi 1доз, дг|фтсрнйпая. алкогольная и диабетическая гюлинейропатия), отсутствие тяжелой сопутствующей патологии (хронические заболевания печени, почек, сахарный диабет и др.)|.
У всех больных измеряли антропометрические показатели. Определяли рост, массу тела, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) как отношение массы тела к росту в метрах, возведенных в квадрат. ()п редел ял и окружность талии п окружность бедер и их соотношение (ОТ/ОБ). При повышении этого показателя более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин ожирение расценивали как андроидное (абдоминальное), в остальных случаях
как гипоидное (глютеофеморалыюс). Также измеряли окружность шеи (Olli).
Измерение А Д проводили в положении сидя после 10-минутного отдыха троекратно с интервалом в 2 мин. вычисляли среднее из двух последних измерений.
И ол и со м н о графи ч сс кос исследование проводили при помощи портативной диагностической системы (НДС.) Эмблетта (Австралия).
Суточное мопиторированис АД проводилось с помощью портативного прибора & quot-SpaceLabs 90 027& quot- (& quot-Space-Labs medical& quot-, с Л iia) в соответствии с рекомендациями iv Международной конференции по амбулаторному мониторированию АД (J. Stacssen и соавт., 1095), а также с & quot-Методическими рекомендациями 96/234& quot-. утвержденными МЗ РФ 06. 12. 1996 (В.М. Горбунов, 1997).
По результатам полисомнографического исследования в зависимости от наличия синдрома обструктнв-иого апноэ/гипопноэ во сне (СОАГС) оылосформнро-вано две исследуемые группы (табл. I).
В основную группу вошли больные с синдромом об-структивного аппоэ/гипопноэ во сне (52 пациента, из них 39 мужчин и 13 женщин, индекс апноэ/гипопноэ 38. 9±23.7 эпизода за I ч сна). Кон трольную группу составили больные без нарушений дыхания во время сна (4& lt-S пациентов, из них 28 мужчин и 20 женщин, индекс апноэ/гипопноэ 2. 8+1.5 эпизода за I ч сна).
Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, массе тела, ИМТ. длительности артериальной гииер-тензии и показателям & quot-офисных"- измерений систолического АД. В группе больных с СОАГС! отмечено несколько большее число мужчин, что совпадает с данными литературы о встречаемости этой патологии преимущественно у лиц мужского пола в возрасте 45−65 лет 115]. а также тенденция к более высоким значениями диастолического АД. измеренного & quot-<-)фнсным& quot- способом (/& gt-=0,08).
Результаты исследования
Антропометрические показатели
ОТ и OUI у больных с СОАГС! были больше по сравнению с контрольной группой (I 18,9±6,4 и 107,9±12,6 см. /& gt-=0,001 — 45,2±4,3 и 40.1 ±2,9 см,/& gt-=0,002 соответственно), хотя различий по массе тела и ИМТ между группами выявлено не было. Среди больных с СОАГС абдоминальный (андроидный, центральный) тип ожирения, определяемый по соотношению О Г/ОБ, был диагностирован у 100& quot-» пациентов. В контрольной группе чис ло пациентов с различным типом ожирения было практически одинаковым: у 57,5ч, (23 пациен та, из них 18 мужчин и 5 женщин) был диагностирован абдоминальный тип ожирения, а у 42,5& quot-. (17 пациентов, из них 10 мужчин и 7 женщин) глютеофеморальный (гипоидный, периферический).
Артериальная гипертензия Том 1 1 N'-& quot-4
6) ДИРОТОН
Ингибитор АПФ III поколения лизиноприл 2,5, 5,10 и 20 мг В упаковке 14 или 28 таблеток
МАКСИМАЛЬНАЯ ЗАЩИТА
Per. удостоверение П № 11 426/01 МЗ и CP РФ от 12. 07. 2004
Препарат выбора для лечения гипертонии
и сердечной недостаточности
Гедеон Рихтер а. о
11 Н& lt- 111 И! / J'-HJ и/ч
Представительство & quot-Гедеон Рихтер" A.O. в Москве 123 242 Москва, ул. Красная Пресня, 1−7 Тел.: (495) 363−39−50. Факс: (495) 363−39−49 E-mail: centr@& gt-g-richter. ru www. g-richter. ru
ДИРОТОН
ДИРОТОН
10мг
20 мг
ДИРОТОН
Ю! Не метаболизируется в печени Ю! Не проникает в жировую ткань
Ю! Продолжительность действия 24−30 часов
№! Фармакоэкономические преимущества при использовании
242
О Г И Г И Н, А Л h II /& gt-/ / (Т, А Т h И
Анализ пациентов с абдоминальным типом ожирения выявил более высокие значения ОТ и Olli у больных с нарушением дыхания во сне по сравнению с koi i-трольной группой (118,9±6,4 и 110,4±7,6 см, /& gt-=0,0002: 46,3±6,2 и 41,4±4,2 см,/& gt-=0,04 соответственно). В свою очередь у пациентов контрольной группы с абдоминальным типом ожирения ОТбыла выше по сравнению с пациентами с глютеофеморальным типом ожирения (110,4±7,6 и 96. 2±8,0 см соответственно, /& gt-=0,02- табл. 2).
При выделении подгрупп по степени тяжести СОАГС! различий в антропометрических показателях выявлено не было, также не было обнаружено различий у мужчин и женщин.
При корреляционном анализе в общей группе установлена связь ОТ и OLLI с массой тела (г=0,623. /& gt-<-0,1 и г=0,502, /& gt-<-0,0001 соответственно), ИМТ (1−0,546,/& gt-<-0. 1 и г=0,479, /& gt-<-0,1 соответственно) и индексом апноэ/гипопноэ (г=0,517, /& gt-<-0,1 и r=0,513. />-=0,009 соответственно).
В группе пациентов с нарушениями дыхания во сне ОТ и ОШ коррелировали с индексом апноэ/гипопноэ (г=0,617,/& gt-<-(), 1 и 1−0,532, /& gt-=0,0007 соответственно), массой тела (г=0. 589, /-=(). ()()() I и г=0,507,/& gt-=0,001 соответственно) и ИМТ (1−0,409, /& gt-=0,01 и 1−0,455,/& gt-=0,01 соответственно). Также была установлена связь между ОТ и ОШ у этих больных (r=0,688,/& gt-<-0. 0001).
У пациентов контрольной группы установлена связь ОТ с массой тела и ИМТ (г=0,765,/& gt-<-0,1 и г=0. 505, /& gt-=0,04 соответственно), а ОШ — с массой тела (г=О, 360, /& gt-=0,05). При этом обращала на себя внимание тенденция к ассоциации этих показателей и с индексом апноэ/гипопноэ (г=0,325,/& gt-=0,07 и г=0. 356,/>-=(), 06 соответственно).
При проведении множественного регрессионного анализа с использованием индекса апноэ/гипопноэ, массы тела и ИМТ в качестве независимых переменных было установлено, что ОТ и ОШ у больных СОАГС в основном определялись массой тела (?=0,589, /& gt-=0,01 и
р=0,502,/& gt-=0,001 соответственно) и индексом апноэ/гипопноэ (?=0,231, /& gt-=0,001 и ?=0,292,/& gt-=0,02 соответственно: R-=0. 6, /& gt-<-0,001), н то время как у больных контрольной группы как с абдоминальным, так и гиноид-ным типом ожирения наибольшее влияние на ОТ окалывала масса тела 0=0,742,/& gt-=0,001 и ?=0,886,/& gt-=0,02 соответственно).
Для оценки влияния антропометрических показателей на степень тяжести СОАГС был проведен множественный регрессионный анализ с использованием массы тела, ИМТ, ОТ и ОШ в качестве независимых переменных. В результате было установлено, что именно ОШ (R-=0,447, F=6,59,/& gt-=0,002). а не ОТ (?=0,208,/& gt-=0,l), масса тела (?=0,105,/& gt-=0,6) и ИМТ (|}=0. 050,/>-=0,8) является предиктором значения индекса апноэ/гипопноэ у б& lt-хльных с С X) АГС (?=0,489,p=0,03& gt-
Суточное мониторирование АД
Исследуемые группы не различались, но длительности артериальной гипертензии (11. 5±8,0 и 12,1 ±8,6 года соответственно- /& gt->-0,05) и уровню & quot-офисного"- АД, хотя и наблюдалась тенденция к более высоким значениям диастолического АД (ДАД) у больных с СОАГС (/& gt-=0. 08). При суточном мониторировании А/1 показатели как систолического (САД) АД, так и ДАД у больных с нарушением дыхания во сне были выше по сравнению с контрольной группой (табл. 3).
Индекс & quot-нагрузки"- САД в дневные часы превышал 50% у 49 (95,0%) пациентов основной группы п у 29 (60,0%) пациентов контрольной группы, в ночные часы у 39 (97,5& quot-"-) и 20 (50,0%) пациентов соответственно. Индекс нагрузки ДАД в дневные часы превышал 50% у 48 (& lt-)2. 5"-. ,) пациентов с СОАГС. и у 30 (62. 5%) пациентов контрольной группы, а в ночные часы — у 52 (100%) и 23 (47. 5%) пациентов соответственно. Значения индексов & quot-нагрузки"- как САД так и ДА/1, превышающие 50%, одновременно были выявлены у 50 (97. 5"-«,) пациентов основной группы и 27 (5& quot-?. 5"-,) пациентов контрольной
Таблица 2. Антропометрические показатели у больных с ожирением и артериальной гипертензией в зависимости от наличия СОАГС
Показатель Пациенты с СОАГС (п=52) Пациенты контрольной группы
андроидное ожирение (п=30) гиноидное ожирение (п=18)
Масса тела, кг 106,5±18.4 105,9±19,3 104,7±19,7
ИМТ, кг/м2 35,1 ±5,9 34,9+6,3 34,2+7,0
ОТ, см 118,9±6,4& quot- 110,4+7,614 96,2±8,0
ОБ, см 100,1 ±4,3 101,4±5,2 103,2±5,9
ОТ/ОБ 1,6±0,Г 1,1±0,2t 0,8+0,3
ОШ. см 45,2+4,3* 41,4±4,2 40,1 ±4. 6
Примечание. * - р& lt-0,05 по сравнению с контрольной группой, & quot- - р& lt-0,01 по сравнению с контрольной группой- | - р& lt-0,05- 14 — р& lt-0. 01 при сравнении пациентов контрольной группы с андроидным и гиноидным типом ожирения.
Таблица 3. Параметры суточного мониторирования АД в основной и контрольной группах
Показатель больные с СОАГС (п=52) Контрольная группа (п=48)
САД, & quot-офисное"-, мм рт. ст. 159,9±7,4 158,3±8,6
ДАД, & quot-офисное"-, мм рт. ст. 98,2±7,2 95,9±8,4
САД, среднесуточное, мм рт. ст. 154,6+14,1** 144,9± 10,4
ДАД, среднесуточное, мм рт. ст. 96,7±6,8& quot- * 88,1+4,9
САД, среднедневное, мм рт. ст. 157,3±14,7 151,6± 10,7
ДАД, среднедневное, мм рт. ст. 97,8±6,9* 94,0±4,8
САД, средненочное, мм рт. ст. 159,9±14,6& quot- 138,1 + 10,9
ДАД, средненочное, мм рт. ст. 95,6±6. 9*** 82,1 ±5,7
Индекс ночного снижения САД, % 6,6±3,3* 8,9±3,4
Индекс ночного снижения ДАД, % 6,3±1,8& quot- 12,7±3,9
Индекс & quot-нагрузки"- САД за сутки, % 63,2±17,2 59.1 + 14,5
Индекс & quot-нагрузки"- САД за день, % 59,1+8,5 62,2±16,8
Индекс & quot-нагрузки"- САД за ночь, % 65,0±4,5 60,6±23,0
Индекс & quot-нагрузки"- ДАД за сутки, % 63. 5+15,1 51,1 + 18,3
Индекс & quot-нагрузки"- ДАД за день, % 61. 3+6,8* 49,2± 16,5
Индекс & quot-нагрузки"- ДАД за ночь, % 68,9±4,5& quot- 48,6+27,2
Примечание. * - р& lt-0,05- ** -р& lt-0. 01- *& quot- -р& lt-0,001.
Артериальная гииертеч мни Т& lt- & gt-.ч I I VI_v\ \ '-. е¦<- msilium — medieчип. о & gt-т
О Г И Г И Н л Л /, Н /"/ L (Г, А Т h И
243
группы в дневные часы и у 52 (100%) и у 14 (30%) пациентов в ночные часы соответственно.
При этом индекс & quot-нагрузки"- ДАД как в дневные, гак и в ночные часы был выше у больных с СОАГС по сравнению с контрольной группой.
Нарушение суточного профиля АД было выявлено у 50 (97,5%) больных с СОАГС и 23 (47,5%) пациентов контрольной группы. Так, при анализе индекса ночного снижения (ИНС) АД 48 (92,5%) пациентов основной и 23 (47,5%) пациентов контрольной группы были отнесены к группе с недостаточным ночным снижением АД (ИНС& lt-10%- & quot-non-dippers"-), в группе СОАГС было 3 (5. 7%) больных с отрицательным значением ИНС (& quot-night-pickers"-).
Также у 45 (87. 5"-.) пациентов основной группы и 31 (65,0%) пациента контрольной группы выявлена повышенная вариабельность АД, т. е. величина среднего квадратичного отклонения (СКО) превысила днем для САД 15 мм рт. ст. и для ДАД 13 мм pr. ст., а СКО ночыо — 14 и 11 мм рт. ст. соответственно. При этом у пациентов с СОАГС значительно чаще выявлялась повышенная вариабельность ДАД в течение дня и ночи (х -13. 872. /& gt-=0. 0002), а именно у 44 (85. 0"-«) пациентов с СОАГС и 5 (10,4& quot-"-) пациентов контрольной группы.
Показатели & quot-офисных"- измерений АД и параметры суточного мониторирования АД значимо не различались у мужчин и женщин, у больных контрольной группы с различным типом ожирения (андроидным и гиноидным).
При корреляционном анализе у больных с СОАГС выявлена связь между индексом апноэ/гипопноэ и средним ДАД за сутки (г=0. 365, /& gt-=0,01), за день (г=0,333. /& gt-=0,04) и за ночь (г=0. 862,/>-=0,0001).
При проведении множественного регрессионного анализа с использованием возраста, массы тела, ИМТ, ОТ и индекса апноэ/гипопноэ в качестве независимых переменных было установлено, что уровень ДАД в ночные часы поданным суточного мониторирования АД у больных с СОАГС в основном определялся значением индекса апноэ/гипопноэ (0=0. 350. /& gt-=0. 002). и не зависел от возраста (0=0,111, /& gt-=0,5), массы тела (0=0,062, /& gt-=0,8), ИМТ (0=0. 087,/>-=0. 6) и ОТ (0=0,187,/& gt-=0,2) этих пациентов (К-=0,425, F=1 1,09,/& gt-=0. 004).
По данным некоторых исследований [16,17], максимальные значения АД у больных СОАГС регистрируются в ранние утренние часы, поэтому отдельно были проанализированы показания АД с 6 до 10 часов утра. У больных с нарушениями дыхания во время сна уровень как САД. так и ДАД в этот период был выше по сравнению с контрольной группой (163. 4±7. 1, 152,1 ±6,9 и 99,4±7,0,92,9±2,8 соответственно), и была выявлена положительная корреляция этих показателей с индексом апноэ/гипопноэ (г=0. 899. /& gt-<-0,0001 и г=0,829. />-<-0,001 соответствен но).
Поданным R-Crunstein и соавт., предикторами уровня САД п ДАД в утренние часы наряду с индексом апноэ/гипопноэ также являются возраст и ()Т 116]. Поэтому при проведении множественного регрессионного анализа в качестве независимых переменных были использованы индекс апноэ/гипопноэ. возраст, масса тела и ОТ этих больных. Однако результаты показали, что именно индекс апноэ/гипопноэ является предиктором как величины САД в утренние часы у больных с СОАГС (0=0,844. /& gt-=0. 0001), так и величины ДАД (0=0,825. /& gt-=0,0001).
У больных с нарушениями дыхания во время сна выявлена связь между индексом апноэ/гипопноэ и повышением вариабельности САД в течение дня и ночи (1−0,600, /& gt-=0,005 и г=0,397. /,=(). (Н соответственно) и ДАД в течение ночи (г=0,383. />-=0,04). У больных контрольной группы вариабельность САД в течение дня
была связана только с возрастом пациентов (r=0,629, /& gt-=0,02).
Обсуждение
Результаты iшетоящего исследования свидетельствуют о наличии преимущественно абдоминального типа ожирения у больных с (Х)АГС, причем как у мужчин, так и у женщин, Это согласуется с некоторыми данными литературы, свидетельствующими об ассоциации индекса апноэ/гипопноэ преимущественно с ОТ, ОШ и количеством висцерального и подкожного жира в области живота [16, 18, 19] и в то же время не противоречит результатам популяциониых исследований о большей массе тела и ИМТ этих больных н зависимости индекса апноэ/гипопноэ именно от этих показателей 11 5. 20]. так как, с одной стороны, в этих исследованиях не производилась оценка характера распределения жира, а с другой — ОТ и ОШ, но нашим данным, зависит не только от тяжести СОАГС. но и от массы тела пациентов.
Особого внимания заслуживает выявленная в настоящем исследовании связь индекса апноэ/гипопноэ с ОШ у пациентов с нарушениями дыхания во сне, так как предикторная роль этого показателя широко дискутируется в ли тературе. Считается, что повышенное отложение жира в области шеи способствует спадению верхних дыхательных путей и развитию апноэ во время сна, и в то же время снижение массы тела ассоциировано с уменьшением способности верхних дыхательных путей к коллапсу [8|. При магнитно-резонансной томографии было показано, что у больных с СОАГС даже при нормальной массе тела отмечается повышенное количество жировой ткани около верхних дыхательных путей по сравнению с больными ожирением без нарушений дыхания [21]. В то же время в других исследованиях индекс апноэ/гипопноэ коррелировал с ИМТ и количеством висцерального жира, а связи с количеством нарафарингеальной клетчатки и толщиной подкожной жировой клетчатки в области шеи получено не было [22]. Такая противоречивость результатов, возможно, связана, с одной стороны, с особенностями выборок в исследованиях, а с другой стороны, с наличием тесной корреляций между ОШ и ОТ, установленной в настоящем исследовании и в свою очередь их зависимости как от массы тела, так и от степени тяжести апноэ. Преимущественное увеличение как ОТ, так и ОШ отражает центральный характер распределения жира. При этом полученные результаты свидетельствуют о том, что повышение количества подкожной жировой клетчатки в област и шеи является важным звеном патогенеза нарушений дыхания во время сна у больных с ожирением.
В то время как наличие туловищного ожирения повышает риск развития нарушений дыхания во время сна, обструктивное апноэ также способствует увеличению массы тела и развитию ожирения. Результаты настоящего исследования показали, что больные с СОАГС. при сопост авимой массе тела и ИМТ. характеризовались более высокими показателями ОТ и ОШ по сравнению с подгруппой больных без нарушения дыхания во сне с таким же типом ожирения. Индекс апноэ/гипопноэ совместно с массой тела являлся независимым предиктором ОТ и ОШ, а ОШ в свою очередь — независимым предиктором индекса апноэ/гипопноэ у этих пациентов. В то же время в контрольной группе (независимо от типа ожирения) эти показатели в основном определялись массой тела пациентов,
Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что нарушения дыхания во сне ассоциированы с наличием и большей выраженностью абдоминального ожирения. Так как именно центральный характер
www. consiliiim-medicum. com
Артериальная гниертензия Том 1 1 N& quot-4
244


О Г И I И 11 л /I I & gt- п ы г (Г 4 7 /& gt- И
распределения жира связывают с развитием метаболического сердечно-сосудистого синдрома [23−26). то больных с СОАГС можно отнести к группе высокого риска развития метаболических нарушений.
По результатам настоящего исследования больные с СОАГС характеризовались более высокими показателями АД, но данным суточного мониторирования АД, при этом как в ночные, так и в дневные часы, что согласуе тся с результатами других исследований [27−30|. При этом обращала на себя внимание ассоциация индекса апноэ/гипопиоэ именное показателями ДАД, более того. тяжесть СОАГС определяла его величину в ночные часы. Известно, что повышение ДАД увеличивает риск развития инсульта п ИБС [311. В дополнение к этому отсутствие адекватного снижения ДАД ночью, выявленное в нас тоящем исследовании, возможно, имеет чу же прогностическую значимость у этих больных, что и у пациентов с артериальной гипертензией, следовательно, теоретически может повышать относительный риск развития инсульта на 40& quot-<-. а ИБС примерно на 15& quot->- |3 Г 32). Возможно, этим объясняется большая частота встречаемости этих состояний по данным популя-ционных исследований у пациенток с нарушениями дыхания во сне.
Установлено, ч то изменение суточного профиля АД ассоциировано с поражением органов-мишеней в общем и с развитием гипертрофии левого желудочка в частности. Гипертрофия левого желудочка является одним из независимых предикторов развития ССЗ и осложнений у больных артериальной гипертензией [33|. По результатам нашего исследования, больные с СОАГС в большинстве случаев характеризовались отсутствием адекватного снижения АД ночыо. среди них также были больные с повышением АД в ночные часы. Кроме того, у всех больных с С ()АГ (- показатели & quot-нагрузки давлением& quot-. Т. е. доля изменений АД выше пороговых значений превышала 50'-'-& lt->-. В исследовании Г. Сто. чмпап и соавт. было показано, что развитие гипертрофии левого желудочка наблюдается у всех больных артериальной гипертензией при индексе & quot-нагрузки давлением& quot- более 50& quot-'-, а степень ночного снижения АД находилась в обратной зависимости от индекса массы миокарда левого желудочка. И хотя данные о наличии гипертрофии левого желудочка у больных с СОАГС крайне немногочисленны. водном из исследований было продемонстрировано, что у больных с нарушением дыхания даже при нормальных значениях АД чаще выявляется гипертрофия левого желудочка [341. В настоящем исследовании больные с нарушениями дыхания во сне характерна» жались повышенной вар! табелыкктыо как (1АД, так и ДАД. а вариабельность АД является важным фактором риска и ассоциирована с поражением органов-мишеней |32. 35).
Таким образом, у больных с СОАГС в большинстве случаев диагностируется андроидный тип ожирения. При этом при сопоставимой массе тела и ИМ Г ОТ и ОШ у больных с СОАГС больше, чем у больных без па-рушений дыхания во сне. Особенностями артериальной гипертензии у больных с нарушениями дыхания во сне являются повышение преимущественно ДАД как в ночные, так и дневные часы, более высокий уровень САД и ДАД в ранние утренние часы, показатели нагру зки АД в ночные часы и нарушения циркадного ритма АД с отсутствием его адекватного снижения ночыо. Выявленные особенности антропометрических параметров и артериальной гипертензии позволяют отнести пациентов с СОАГС к группе высокого риска развития как метаболических нарушений, так п СС. Ч и их осложнений.
JllinU'-/UiniyjHI
I. Peker У llednerf. XonimJ el al. Int raised incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea-.a 7-Year follow-up. Am J Kespir (. ril & lt-. are Med 2002: /66: / 59−6 5.
Shamsuzzaman as'-. (iersb lij el at. & lt- ibstnictii e sleep apnea: implications Jor cardiac and vascular disease, JAMA 200. i- 200: 1906−14-
I. Mil/en& gt-n (& gt-. I'-illiere R el a! Bene/lis of obstmclive sleep apnoea treatmenlin coronaiy ateiy diseased long-term follow-up sludr. Eur Heart / 2004: 25: & quot-2N-. 14.
4 VgontzasAM. Ian I I. Itixler E (& gt- el al. Sleep apnea and sleep disruption in obese patients. Arch Intern Med I944: 14(15): / & quot-05−11.
5. Young I. I'-eppardI'-E. (iottlieb i) J. EpedemiotofQ'- ofOhstmctU'-esleep apnea: a population beallb perspective. Am / Kespir (ril Care Med 2002: I: /65 (9): 121& quot--19.
6. I'-eppard I'-li Young l et al. longitudinal study & lt->-J moderate weight change and sleep-disordered breatbing. JA. L 2000- 2NJ: WIS-21.
& quot- Smith I'-l. AloldAK. Meyers DA et al. Weight loss in mildly to moderately nbese patients with obsimctive steep apnea. Ann lutein Med 19X5: 10. 1: N5(1−5.
N. Schwartz AH. (?old AN. Schubert v et at. Effect о/ weight loss on upper air-n rty & lt- ottapsibility in & lt- ibstnictii v sleep apnea. Am Ret • Kespir Dis 1991: / 44 494-N.
9. Phillips H (,. Hisel I'-M. Kato Met al. Recent weight gain in patients with newly diagiK & gt-si ¦d i & gt-bstrta til e sleep apnea. JI lpertens 1999: I& quot-: 129& quot--. 100. Ю. t'-hiHips lid. Kato M. Xarkiewicz Ket al. Increases in leplin levels, sympathetic drive, iiiul weight gain in instructive steep apnea. Am / I'-bvsiol 2000: 2 & quot-9:112 14 /12. 1"-.
II, (. '-bin K. Sbimizu K. Xakamura Tel al. Changes in intra-abdominal visceral Jilt and serum leplin levels in patients with obslruclive sleep apnea syndrome following nasal continuous positive airway pressure thera/ty. Circulation 1494: I III): & quot-<-)(>-- 12.
12. Sieto EJ, young I'-li, t. ind HR. Sbabar E et al. Association of sleep-disordered breathing. sleep apnea, and In pertensh m in a huge community-basetl study: Sleep Heart lleetitb Study. JA. YIA 2000: 2N1: 1N29-. 16. / 1. I'-eppardJC.)& lt-ning 1. 1'-alia M el al. Prospective study of the association between steep-disordered breathing and hypertension. A Engl / Med2000: 2N4:. 1015−21.
14¦ liixlerEAVgontzas A. Papanicolaou UA el al. Sleep apnea and day-lime sleepiness and fatigue: relation to visceral obesity, insulin resistance, unit hy/ienylokinemiti,/ (. tin EndiKiinol Metab 2000 Mar: N5 (1): 1151 -N. / 5. young I'-. I'-alta M. DempseyJ el al. t he occurrence of sleep-disordered breathing among middle aged men. Thorax 1991: 4(>-: N5 90. I (& gt-. Crunstein RR. W ilcox I. Yang Г et at. Snoring and sleep apnea in men: association with centra! obesity and hypertension, till / & lt- ibesity 1441: I& quot- 511−40-
I& quot-. W ilcox 1.1 ollins /•'-/. Crunstein RR el al. Relationship between chemosen-silivity. obesity and blooi! pressure in obstmclive sleep apnoea. Illtxxl Press 1944 Mar: 1(I-2): 4~-54.
I N. t. evinsoit I'-I). McCarveyS'-l. Carlisle C (. el tit. Adiposity and cardiovascular risk factors in men with obstructive sleep apnea, & lt- best 1991 May. Ю.1 (5): 1.1. 16−42.
14. Strobl Rl'-. a '-ovals Rl& gt-. Singer iv et al. Insulin levels, blootl pressure and steep apnea. Sleep 1444: /& quot-. 614-N.
20. (& gt-bayon MM. (iuiUemiuault & lt-. '-. t'-aiva l et al. An international study on sleep disorders in the genera! population: methodological aspects oft he use of the Steep-iXAl system. Steep 144& quot- Dec: 20 (12): lONb-92.
21 Mortimore II. Marshall I el a! Seek'- and total bodyfal de/xjsilion in nouobese and obese patients with steep apnea compared with thai in con Iml. Amf Kespir (ril (. are Med I99N: I 5& quot- (I): 2ND !. 22. Schajer II. I'-auleit D. Sudhop '-Eel al. Hotly Jut distribution, serum leplin. and cardiovascular risk• factors in men with ohslniclive sleep apnea. Chest 201)2 Sep: 122(11): -4 N.
21. Utrsson H. Si '-arsudd R et al. Abdominal adipose tissue distiihntion. obesity. and risk'-а/ cardiovascular disease and death, a I & gt-'- year jollow up о/ participants in the slutly & lt->-! men bom in 141.1. liMJ I9N4: 2NN: I40/-4-
24 f'-ouliot MC. Despn'-sJP et al Viscera! obesity in man: association with i eiltral obesity and hypertension. Int / ()bes 1992: 1& quot-: N2(«{-/.
25. Rissebab Al I. Rrak'-oiver CR. Regional adi/iosily and morbidity. I'-bvsiol Rev 194−1. & quot-4: & quot-hi SI I
26. IJjornlorp /'-. The regulation iifadipi & gt-se tissue distiihntion in humans. Int J ()hes Relat Metab Disord / 996- 20: 24 / 120.
2& quot- Hoffstein I'-, Rubinstein I. Mateika S et al. Determinants of blood Jtressure in snorers. lancet I9NS. 2: 992−4-
2N. i '-or/son I. Davies R et aL and Working (?limp on i) and Hypertension. (Ihstnictive sleep apnea am! blood pressure elevation. W hat is the relation ship? HloodPressure 1441: !(& gt-(>- N2.
24.)bnng'-/'-. I'-eppard I'-. I'-alla M el al. Ро/iulatinn-hasedstudy ofsleep-dis odered breathing as a risk [actor ?or hypertension. Arch Intern Med 144& quot-: 15& quot-: I& quot-46−52.
14. Lane P. HeivrP. Hoffstein I. & lt- ihstrnctive sleep apnoea syndrome as a risk'- /at tor? or hypertension: ?topulalion study. Hritisb Medical Journal 2000:. 120 l & quot-2.1. 1): 4 & quot-9 N2.
M. Ci illfns R. I '-eh & gt- R. lin Main & gt-n S et al. Ilh и н1 pressure, stroke and & lt- on maty heart disease. Part 2. Short-term reductions in bloodpressuiv: overview of randomized dmg trials in the epidemiological context. Lancet 1990: 115: N2& quot--IN.
12. Verdecchia P. Schiliad C. CuenieriM et al Circadiau blood pressure changes and left i (-utricular l. tyfterlropby in essential hypertension, em ulation I990. NI: 52N- ?6.
. ¦}. •}. levy D. (ianison RJ. St wage DD et al. Prognostic implicatitnis of echocar-diogrtiphically determine! t left ventricular mass in the Eramingham Heart Study. :VEngl J Med 1990 Dec 1. 1: 12. 1(24): 1706-& quot-. 14- Hedner f. Ejnell II. & lt- '-. aidahl R. Left ventricular hypertrophy independent о/ hypertension in patients with obstructive sleep apnea, j Ну/н-rtens 1990: N. 441 -6.
& gt-5. Era! tola A. I'-arati & lt-«. Cuspidi С el al. Prognostic value of 24 -hour blood pressure variability, f Hypertens 144. 1:11:11 Ц
Артериальная гинертензия Том 1 1 N* 4
www. consiIium-medicum. com

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой