Модификация функциональной холодовой пробы, используемой для диагностики вибрационной болезни, на основе новейших методов спектрофотометрии in vivo

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

МОДИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ХОЛОДОВОЙ ПРОБЫ, ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ, НА ОСНОВЕ НОВЕЙШИХ МЕТОДОВ СПЕКТРОФОТОМЕТРИИ IN VIVO
Л. И. Дмитрук, П. Н. Любченко, Д. А. Рогаткин МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, dli_807@mail. ru
Обсуждаются результаты применения новейших методов неинвазивной лазерной доплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии для оценки результатов функциональной холодовой пробы при обследовании больных вибрационной болезнью. Показаны выявленные индивидуальные особенности реакции микроциркуляторного звена кровообращения на охлаждение, позволяющие уточнять особенности патогенеза заболевания и регистрировать положительную динамику лечения.
В настоящее время одно из ведущих мест (16%) в структуре профессиональной заболеваемости в Московской области занимает вибрационная болезнь (ВБ) [2]. Большинство профзаболеваний диагностируются на стадиях болезни, приводящих к ограничению трудоспособности. Актуальной задачей медицины труда является диагностика ВБ на ранних стадиях и проведение реабилитационных мероприятий для предупреждения выраженных функциональных нарушений и инвалидности. При В Б одним из ведущих клинических синдромов являются нарушения кровообращения в кистях рук. Эти изменения охватывают магистральные сосуды предплечий и пальцев рук [1], но основная патология заключается в системе микроциркуляции крови, что ранее было достоверно показано методами биомикроскопии ногтевого ложа пальцев рук [3].
Издавна «золотым стандартом» в диагностике ВБ считается холодовая проба (ХП). Стандартная методика ХП включает в себя предварительное измерение поверхностной температуры кожи плеча, предплечья, кистей и подушечек пальцев рук обычными методами электротермометрии, охлаждение кистей рук в воде в течение 5 минут при температуре воды 5−8 0С и последующее динамическое измерение процесса восстановления температуры кожи пальцев рук в течение 25−30 минут с интервалом в 5 минут, что помогает оценить степень выраженности сосудистых нарушений, дает дополнительную информацию о глубине нарушений, степени компенсации процесса, позволяет выявить приступы побеления пальцев рук. У здоровых людей восстановление исходной температуры наступает обычно не позднее 20 мин. При В Б часто наблюдается замедленное восстановление температуры — до 30 минут и более. Однако недостатком этой методики до последнего времени, ввиду отсутствия в практической медицине приемлемых для этого методов и приборов, являлась невозможность прямого (in vivo) наблюдения динамики изменений в системе микроциркуляции крови при выполнении ХП. Сегодня с развитием методов неинвазивной медицинской спектрофотометрии (НМС) открываются перспективы устранения этого недостатка и углубленного изучения патогенеза ВБ на уровне микроциркуляторного звена системы кровообращения [4].
Методы НМС, такие, как лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ), оптическая тканевая оксиметрия (ОТО) и т. п., основаны на прижизненном зондировании мягких тканей человека оптическим излучением разного спектрального состава и мощности с целью получения по обратно рассеянному свету в реальном масштабе времени информации о динамических процессах в системе микроциркуляции крови, относительном общем кровенаполнении микрососудистого русла в тестируемой области биоткани, соотношении оксигенированных и деоксигенированных фракций гемоглобина в крови (показатель сатурации SO2) и т. д. [4, 5]. Объединение этих методов при выполнении ХП потенциально может позволить получать новую интегральную
информацию о патогенезе ВБ, стадии заболевания, эффективности проводимой терапии.
Цель данной работы — оценить диагностическое значение модифицированной ХП, дополненной исследованием кровотока и определением насыщения крови кислородом в системе микроциркуляции крови у больных ВБ на основе методов НМС.
Материалы и методы. Обследовано 30 больных ВБ 1-ой и 2-й ст. У 14 ведущим синдромом была вегетативно-сенсорная полинейропатия рук, у 11 -периферический ангиодистонический синдром, причем у 5 из них с ангиоспазмами. Измерение кожной температуры проводили инфракрасным оптическим термометром (прибор & quot-CENTER 350 Series& quot-) на тыльной поверхности ногтевых фаланг пальцев рук. При проведении ХП обращали также внимание на изменение окраски кистей и асимметрию побеления (при побелении пальцев рук пробу считают положительной). После прекращения охлаждения сразу и каждые последующие 5 минут измеряли температуру кожи и определяли время ее восстановления до исходных величин. Одновременно до и после охлаждения определяли индекс микроциркуляции (показатель перфузии тканей кровью «М» [6]) с помощью метода ЛДФ (прибор «ЛАКК-01»), а также относительный объем крови в единице ткани (Укр) и насыщение смешанной крови микроциркуляторного русла кислородом (среднюю функциональную сатурацию «SO2» оксигемоглобина смешанной крови [5]) с помощью метода ОТО (диагностический комплекс «Спектротест»).
Результаты. Исходная температура кожи пальцев рук по средним данным на обеих руках всех обследуемых больных ВБ была близка к норме (27,88+1,34 и 27,6+1,36), а при индивидуальном анамнезе у 7 пациентов была ниже 25 0С. Сразу после охлаждения она снижалась у всех больных до 7,6 — 250С, т. е. на 130С. Средние значения на правой и левой руке были 13,6+1,38 и 13,0+1,240С соответственно. Через 10 минут температура кожи повысилась до 27,4+1,95, полностью восстановилась у 8 больных на правой руке (53,3%) и у 9 на левой (60%). Через 20 минут температура кожи пальцев рук превышала исходный уровень на 3 0С, но у 3 больных не достигла исходного уровня.
Объем крови в исследуемых участках (Укр) до охлаждения составил в среднем 11,9+0,95%. Сразу после охлаждения он существенно в среднем не изменялся — 11,2+1,21%, через 10 минут снизился до 10,6+1,11% (р& gt- 0,05 по сравнению с исходным уровнем), а через 20 и 30 минут Укр в исследуемом участке кожи пальцев рук повысился и составил 11,46+1,24% и 11,67+1,06% соответственно. Усредненный показатель насыщения смешанной (артериовенозной) крови кислородом (показатель SО2) был до охлаждения в целом зафиксирован на уровне 86,2+1,71%, у четверых — умеренно снижен до 75−80%. Сразу после охлаждения средняя сатурация снижалась до 81,8+ 4,99%, наиболее сниженные показатели наблюдались у 7 больных, а у 3 больных она повышалась до 94+3,2% после охлождения. Явной зависимости от преобладающего клинического синдрома — вегетативно-сенсорной полиневропатии или ангиодистонического синдрома по усредненным данным SO2 выявлено не было. К 20-й минуте насыщение крови кислородом в среднем по всем испытуемым достигало исходного уровня.
Показатель перфузии «М» в исходном состоянии был в среднем зафиксирован на уровне 15,0+1,22 пф. ед., снижение до 6−13 пф. ед. наблюдалось у 8 пациентов (53,3%). В первую минуту после охлаждения этот показатель снижался до 13,67+1,42 пф. ед. и наблюдался у тех же 8 больных с исходно сниженным уровнем. К 10-й минуте перфузия тканей кровью снижалась до 12,33+1,55 пф. ед., но к 20 минуте по средним данным она уже превышала исходный уровень, однако у 5
пациентов оставалась сниженной. Все изменения показателя микроциркуляции во время выполнения ХП в среднем по всем испытуемым оставались статистически недостоверными.
Однако индивидуальный анализ динамики изменений показателей температуры (Т) кожи пальцев рук больных ВБ, показателей М, SO2 и Vкр выявил значительную вариабельность этих параметров от пациента к пациенту и, соответственно, их потенциально высокую информативность. Ниже на рисунках 1 и 2 представлены демонстрационные данные результатов проведения ХП у 2-х больных с диагнозом ВБ (период 5 мин. охлаждения на графиках не показан, начало охлаждения — 2-я минута пробы).

Время, мин.
Рис. 1. Результаты Х П у пациента со слабыми стойкими нарушениями микрогемодинамики
0,95
0,9
0,85
0,8 0,25 —



0,05 0
Время, мин.
Рис. 2. Результаты Х П у пациента со нарушениями микрогемодинамики
J. 15
0,15
0,1
M 0,05 & gt-
В первом случае (рис. 1) можно отметить быстрое восстановление кожной температуры пальцев рук, немного опережающее восстановление параметров Vкр и М. При этом показатель перфузии М и объемное кровенаполнение Vкр пальцев рук полностью восстанавливаются до их исходных значений на 10-й-15-ой минуте теста. Во втором случае (рис. 2) отмечается существенно замедленное восстановление кожной температуры и коррелирующее с ней замедленное восстановление показателя М. Параметр же Vкр, как видно из рисунка 2, вообще не восстановился до исходных значений за время проведения теста, хотя и несколько повысился после первоначального резкого спада от охлаждения. А параметр сатурации SO2 после охлаждения резко увеличился (снизилась отдача кислорода из крови в капиллярах) и далее практически оставался неизменным все время проведения измерений (25 минут). Это, вероятнее всего, говорит о том, что в данном случае произошло резкое и стойкое рефлекторное закрытие капилляров, вызывающее гипоксию тканей, а объемный кровоток и показатель перфузии
восстанавливались, главным образом, в период согревания за счет артерио-венозных шунтов и увеличения скорости «прокачки» крови через шунты.
В ряде случаев по результатам измерений отмечалось полное восстановление температуры кожи пальцев рук без должного восстановления показателей М и Vкр за все время проведения пробы. Иногда падение показателей М и Vкр после охлаждения было менее выражено, чем в представленных примерах, а параметр SO2, наоборот, восстанавливался более быстрыми темпами, или не менялся вовсе. Такое сочетание данных может говорить о явлениях венозного застоя в системе микроциркуляции крови. Но, в любом случае, сочетанное применение измерений температуры и данных методов НМС более наглядно и детально характеризовало патогенез ВБ у каждого конкретного испытуемого.
Заключение. Изменение кожной температуры пальцев рук у пациентов с ВБ при проведении ХП не полностью отражает картину нарушений в системе микроциркуляции крови. Применение новейших методов НМС позволяет существенно детализировать, индивидуализировать и объективизировать этот процесс по целому ряду дополнительных параметров, отражающих в реальном времени особенности микроциркуляции крови и тканевого дыхания, что ранее было недоступно практикующим клиницистам другими методами. В ходе работ было выявлено явное несоответствие резкого снижения кожной температуры после охлаждения и умеренного в среднем по всем испытуемым снижения кровотока в микроциркуляторном русле у больных ВБ. Возможно, в поддержании температуры кожи кроме капилляров, мелких артерий и венул участвуют и более крупные сосуды, однако не исключено и то, что в условиях нарушенной периферической иннервации и температурной чувствительности верхних конечностей у больных ВБ такое незначительное снижение микрогемодинамики является «естественным» и единственно возможным ответом на охлаждение. По-видимому, при ВБ нарушены и функции эндотелия микрососудов, проявляется недостаточная выработка ими как вазоконстрикторных, так и вазодилятирующих факторов. Определение их активности может стать предметом дальнейших научных исследований в этой области.
1. Горенков Р. В., Любченко П. Н. Ультразвуковое исследование в В- режиме магистральных артерий верхних конечностей у больных вибрационной болезнью // Медицина труда и промышленная экология, 2002, № 1. — с. 24−28.
2. Любченко П. Н., Горенков Р. В., Кабанова Т. Г., Виноградова Е. Л. Профессиональная заболеваемость в Московской области // Здравоохр. Российской Федерации, 2004, № 3. — с. 39−40.
3. Микляева Н. Н. Диагностические и терапевтические аспекты нарушения микроциркуляции у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Харьков, 1987, 24с.
4. Рогаткин Д. А., Лапаева Л. Г. Перспективы развития неинвазивной спектрофотометрической диагностики в медицине // Медицинская техника, № 4, 2003. — с. 31−36.
5. Рогаткин Д. А. Новые неинвазивные лазерные диагностические технологии в современной медицине // В сб. «Лазерные технологии в оториноларингологии» под. ред. В. Г. Зенгера и А. Н. Наседкина / Материалы научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ. — Тула: Изд-во «Триада», 2007. — с. 20−26.
6. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови // Под ред. А. И. Крупаткина, В. В. Сидорова — М.: Медицина, 2005. — 260с.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой