Хирургическое лечение осложненных гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

) Коллектив авторов, 2000 УДК 616. 33−002. 44−089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ГИГАНТСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Тарасенко С. В., Гуща А. Л., Копейкин А. А., Хвесъко Н. В.
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Авторами обосновывается тактика при осложненных гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Предлагаются оптимальные варианты хирургического лечения.
Первые упоминания о так называемых гигантских язвах (ГЯ) в зарубежной печати относятся к началу 30-х годов настоящего столетия, причем их определение во многом условно и до настоящего времени окончательно не конкретизировано. Прежде всего, не определены критерии, характеризующие размеры гигантских язв (от 2 см в диаметре более до 4 см и более). Кроме того, к гигантским причисляют язвы различного происхождения (лекарственные, при сахарном диабете, у лиц пожилого и старческого возраста и т. д.), объединяя, таким образом, в одну группу острые и хронические изъязвления.
По данным литературы [1,2], частота гигантских язв (диаметр которых превосходит 2−3 см) составляет 8−11%, с излюбленной локализацией в области тела и дна желудка, склонностью к малигнизации (10−23%) и пенетрации. Большинство подобных язв хирургически относят к «трудноудалимым» или «неудалимым», если речь идет о дуоденальной локализации, т. к. радикальные операции в данной группе больных всегда сопряжены со значительными техническими трудностями, требуют нестандартного подхода и сопровождаются достаточно высокой летальностью (более 8−10%). Операцией выбора считается резекция желудка в модификации Бильрот-П, несмотря на то, что ушивание культи двенадца-
типерстной кишки требует, как правило, «героических» усилий, а риск получить несостоятельность культи duodenum по данным ряда авторов, достигает 87,5%.
Резекция «на выключение» с дему-козацией слизистой антрального отдела чревата развитием рецидивирующих и повторных кровотечений, а пилороп-ластика в сочетании с прошиванием кровоточащего сосуда и ваготомией возможна лишь йри малоизмененной передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, ведет к ее значительной деформации, существенно не сни-' жая риск рецидива кровотечения.
Материалы и методы
За последние три года проанализирован опыт лечения 33 больных с ГЯ желудка и duodenum. У всех больных размеры изъязвлений в желудке превышали 3 см (около 10 см в двух случаях), а в двенадцатиперстной кишке — 2 см в наибольшем диаметре. Глубина язв от 1 см до 3 см с пенетрацией в головку поджелудочной железы, малый сальник, забрюшинное пространство сальниковой сумки, правую медиальную ножку диафрагмы.
Прооперированно 27 больных (диагр. 1) с осложненными гигантскими язвами (18 — желудок, 9 -duodenum). Средний возраст прооперированных составил 50,4 года. Кро-
и- Симпюыатичесте Г Я Первичнохронические ГЯ
п ВСЕГО И, 2 81, S
¦ Желудок в 86, Г
?Duodenum И, 2 33,3
?Осложненные 33,3 М, 9
в Солутствуимцая 1*, 2 14,"
паюлогия
В ВСЕГО Я Желудок
? Duodenum
? Осложненные
в Сопутствующая патология
ме того, наблюдалось еще 6 больных пожилого и старческого возраста с системными проявлениями атеросклероза, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности разной степени (средний возраст 64,1 год) в основном с неосложненными гигантскими язвами duodenum (размеры изъязвления 2−2,5 см). В данной группе больных язвы характеризовались быстрым возникновением и заживлением при консервативном лечении.
(Диагр. 2 — в 6 случаях язва локализовалась в области субкардиально-го отдела и дна желудка- в 5 — в области угла желудка, в 7 — медиогастральная локализация по малой кривизне, в 2 -на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы, в 4 — на задне-верхней стенке луковицы с пенет-
рацией в печеночно-двенадцатиперстную связку, в 1 случае циркулярное поражение бульбарного отдела, в 2 -постбульбарная локализация с пенетрацией в одном случае в поджелудочную железу, в другом в фатеров сосок с развитием механической желтухи). В большинстве случаев дуоденальной локализации отмечался органический стеноз пилородуоденальной зоны разной степени выраженности.
В качестве дополнительных методов исследования использовались лабораторные методы изучения состава крови, фиброгастродуоденоскопия, контрастная рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, рН-метрия с тестом медикаментозной ваготомии, цитологическое и гистологическое исследование биоптатов из зоны изъязвлений.
Диаграмма 2 Локализация ГИГАНТСКИХ ЯЗВ
в Кардиальный отдел желудка
? Медио гастральный отдел желудка
¦ Угол желудка
? Bulbus duodenum
¦ Постбульбарный отдел
Результаты и их обсуждение
По данным клинико-лабораторного исследования первично-хронические ГЯ желудочной локализации проявлялась в 3-х формах: латентной (отсутствие какой бы то ни было симптоматики до появления первого язвенного кровотечения — 8 больных), анемической — 7 больных (хроническая железодефицитная гиперрегенераторная анемия «неясного генеза») и сочетанной (с желчно-каменной болезнью — 2-е больных- с рефлюкс-эзофагитом на почве скользящей грыЖи пищеводного отверстия диафрагмы — 1 больной). Для данной локализации ГЯ характерен относительно короткий язвенный анамнез — в среднем 5,3 года. При этом в 16 случаях язва (диагр. 3) осложнилась кровотечением, которое в большинстве случаев носило профузный характер (в 7 случаев на фоне хронической анемии).
Все больные сяервтно-хрошческие
ГЯ двенадцатиперстной кишки страдали язвенной болезнью от 2 до 18 лет с частыми (от одного до нескольких раз в год) рецидивами. Клинически для данной локализации ГЯ были характерны упорные постоянные эпигастральные боли, часто с иррадиацией в спину, т. е. симптоматика пенетрирующей в pancreas язвы (диагр. 4). У 2-х больных в анамнезе ушивание перфоратцвной язвы, в 3-х случаях в анамнезе желудочно-кишечное кровотечение.
Таким образом, у большинства больных с ГЯ было более чем по одному осложнению (особенно при дуоденальной локализации язвы).
Шестеро больных оперированы по поводу профузного гастродуоденального кровотечения, сочетавшегося с пенетрацией язвы в головку pancreas (4 случая) и малый сальник
Диаграмма?
ОСЛОЖНЕНИЯ ГИГАНТСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА
В Желудочно-кишечное кровотечение ¦ Пенетрация
а Гастро -а"офаге ал ьны і рефлюкс? Сочетание осложнен*"
%
г 100
її 1
Диаграмма 4
ОСЛОЖНЕНИЯ ГИГАНТСКИХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
я «» '- * ч*і^& gt-«? ^? Ші *} * '-'- і»" ^ #¦-. к4″ ь р • 4Д 11
1.:.:.^ I. /… >-. :•*. л ¦ … — • •*' - -1
•: %5-:2®
22
? Пенетрация
? ЖКК
¦ Стеноз
? Перфорация
¦ Сочетание 2-х осложнений
Ш Сочетание 3-х осложнений
¦ Сочетание 4-х осложнений
0 Механическая желтуха
(двое больных), через 26 — 53 ч с момента начала кровотечения- двое — с состоявшимся кровотечением — в плановом порядке. У 2 больных, оперированных в плановом порядке, результаты рН-метрии свидетельствовали нормо-гипа-цидное состояние желудочной секреции при ГЖЯ и гиперацидное состояние при первично-хронической ГДЯ.
При локализации язв в желудке (диагр. 5) была произведена трубчатая
резекция с удалением язвы вместе с антральным отделом и всей малой кривизной («хирургическая зона желудка») и формированием гастродуодено-анастомоза однорядным подслизисто-серозномышечным швом. Лишь в 4 случаях наличие протяженного стеноза пилородуоденальной зоны при дуоденальной локализации ГЯ потребовало выполнения резекции желудка в различных модификациях операции Биль-
ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧИСЛО (%) БОЛЬНЫХ
Трубковидная резекция желудка с прямым гастродуоденоанастомозом 19(67,9)
/ - Резекция желудка «на выключение» язвы & lt- 3(11,1)
Папиллосфинктеро-дуоденопластика + трубковидная резекция желудка с поперечным ГЭА: 1 (0,04) — ~ -.
Резекция желудка в модификации Бильрот-1 + Холецистэктомия 2 0,0)
Резекция желудка в модификации Бильрот-1 + Холецистэктомия + ХДА 1(0,04)
рот-И, в одном случае (пенетрация в фатеров сосок с механической желтухой) с папиллосфинктеротомией и папиллодуоденопластикой. В остальных случаях ГДЯ выполнена резекция в модификациях операции Бильрот-1. Абдоминальных осложнений в течение послеоперационного периода ни в одном из наблюдений отмечено не было.
Морфологическая характеристика гигантских язв по сравнению с обычными: преобладание альтеративного воспаления в зоне краев и дна язвы, «замедление эпителизациш, обширный
рубцово-инфильтративный процесс в зоне краев и дна язвы. Ни в одном из представленных наблюдений признаков малигнизации гигантских язв желудка не выявлено. Возможность озло-качествления на наш взгляд связана с формированием гипо-анацидного гастрита (предрак), вследствие упорного и продолжительного применения бло-каторов протонной помпы или мощных блокаторов Н2-рецеп-торов гистамина + препаратов, стимулирующих репаративные процессы слизистой оболочки желудка.
Выводы
Понятие «гигантская язва» является не столько геометрическим (т.е. связанным с размерами язвенного дефекта) сколько клиниКо-морфо-логическим, характеризующимся формированием за относительно короткий промежуток времени хронической язвы больших размеров с преобладанием альтератив-но-воспалительного процесса, неизбежностью развития часто множественных угрожающих жизни осложнений и низкой чувствительностью к самому современному консервативному лечению. Резекция желудка в модификации Бильрот-1 с удалением или «экстер-риторизацией» язвы в данной группе больных вполне выполнима и является операцией выбора при отсутствии протяженного стеноза
луковицы двенадцатиперстной кишки и вовлечения в рубцово-воспалительный процесс большого дуоденального соска.
ЛИТЕРАТУРА
Вахидов В. В., Калиш Ю. Й., Богданов-Березовский Гигантские язвы желудка // Хирургия. — 1990. — № 3. — С. 17−20.
2. Пономарев А. А., Захаров И. Н., Семин В. Н., Чудин С. В. Хирургическое лечение пенетрирующих гигантских дуоденальных язв // Хирургия. — 1994. — № 4. — С. 43−45.
SURGICAL TREATMENT OF THE COMPLICATED HUGE ULCERS OF A STOMACH AND DUODENAL INTESTINE
Tarasenko S.V., Gusha A.L., Kopeykin A.A., Hvesko N.V.
The authors prove tactics at the complicated huge ulcers of a stomach and duodenal intestine. The optimum variants of surgical treatment are offered.
1.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой