Актуальные вопросы врачебного контроля и прогноза рисков развития коронарной патологии у квалифицированных спортсменов

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

УДК 612
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧЕБНОГО КОНТРОЛЯ И ПРОГНОЗА РИСКОВ РАЗВИТИЯ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИИ У КВАЛИФИЦИРОВАННЫХ СПОРТСМЕНОВ
И. В. Гавриш ЮУрГУ, г. Челябинск
Изучены параметры вариабельности сердечного ритма (ВСР) у 315 клинически здоровых квалифицированных спортсменов в возрасте 19,68 ± 0,74 лет, из которых юношей 180 (57%) и 135 девушек (43%), разделенных в зависимости от оценки показателя Health и результата фармакологической ингаляционной пробы с селективным р2-агонистом короткого действия. Выявлены клинические и функциональные взаимосвязи у пациентов кардиологического профиля, что позволяет считать обнаруженные изменения параметров ВСР маркерами-предвестниками коронарной патологии у квалифицированных спортсменов.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, квалифицированные спортсмены, маркеры-предвестники коронарной патологии, фармакологическая бронходилятационная проба.
Актуальность исследования обусловлена комплексом социально-биологических проблем, среди которых вопросы врачебно-спортивного отбора и контроля спортсменов в условиях экстремально высокой заболеваемости населения сердечно-сосудистыми заболеваниями. Интенсивно разрабатываются диагностические критерии профессионального отбора и стандарты реабилитации спортсменов, имеющих маркеры предшественники сердечно-сосудистой патологии, снижающей спортивную результативность, продолжительность и качество жизни спортсмена.
Сравнительная динамика параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР) у здоровых и пациентов кардиологического профиля позволяет оценить функциональное состояние спортсменов, прогнозировать у них повышенный риск развития сердечно-сосудистой патологии [3]. С. А. Болдуева и др. [2], проведя спектральный анализ ВСР в 5-минутных записях у 220 пациентов на 10−14 сутки острым инфарктом миокарда (ОИМ), обнаружили, что группа пациентов с летальным исходом характеризуется достоверно меньшей общей ВСР с преобладанием симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма при редуцированном парасимпатическом и гуморально-метаболическом влиянии.
М. Hadase et al. [8] предположили, что основным маркером неблагоприятного исхода при сердечной недостаточности является мощность волн VLF, что, возможно, отражает переход регуляции сердечного ритма на более филогенетически древний низший гуморально-метаболический уровень.
F. Weber et al. [11], обследовав 422 пациентов
со стабильной стенокардией по программе Total Ischemic Burden Bisoprolol Study, выявили повышение показателей SDNN, SDANN, RMSSD ВСР, ассоциирующихся с улучшением прогноза выживания.
F.E. Dewev et al. [5], изучив параметры ВСР при физической нагрузке у 1335 человек в возрасте до 58 лет, наблюдаемых в течение 5 лет, указывают, что маркеры-предшественники кардиоваскулярной патологии ассоциируются с повышением RMSSD и HF (в абсолютных цифрах и в процентах по отношению ко всему спектру) при одновременном снижении спектральной доли LF волн и соотношения HF/LF.
Не существует единого мнения о причине снижения ВСР, характере изменений в волновом спектре при снижении общей вариабельности ритма и наиболее информативных методах и сроках регистрации показателей ВСР, их приемлемости для краткосрочного прогноза у квалифицированных спортсменов. Допустимо ли экстраполировать сведения о прогностической ценности снижения ВСР у больных с коронарной патологией на состояние кумулятивного утомления и перенапряжения у квалифицированных спортсменов?
Снижение ВСР является общепризнанным маркером неблагоприятного исхода ОИМ. M.S. Bosner et al. [4], сопоставившие параметры ВСР, желудочковой дисфункции и поздними потенциалами левого желудочка, выявили, что прогностическая значимость ВСР превышает таковую для поздних потенциалов и сопоставима с выявлением желудочковой дисфункции. Увеличение количества Р-адренорецепторов в ишемизированном или
подвергавшемуся хронической гипоксии миокарде может указывать на компенсаторное повышение чувствительности кардиомиоцитов к адреналину. Недостаточная симпатоадреналовая активность или сниженная чувствительность р2-адренорецеп-торов ведет к изменению характера получаемых характеристик собственно ритма сердца, выражающееся в снижение общей вариабельности до 15 мс с преобладанием в спектрограмме волн очень низкой частоты, при наличии сохраненного, но сниженного удельного веса волн высокой частоты и резко редуцированного количества низкочастотных волн- в ритмограммах — снижение уровня общей вариабельности всех волн сердечного ритма на фоне сохраненной общей структуры сердечного ритма с эпизодами угнетения общей ВСР до 5−6 мс. При этом собственно пейсмеркер-ная активность синусового узла — косвенный, по-видимому, признак изменяющейся ВСР. Необходимо рассмотреть именно параметры магнитуды миокарда, находящегося в состоянии гипоксии с помощью кардиомагнитографии, только тогда мы сможем полноценно объяснить процессы летальности по причине внезапной кардиальной смерти у спортсменов.
К маркерам внезапной сердечной смерти относят дисфункцию левого желудочка в сочетании со снижением показателей ВСР во временном анализе и дисперсией QT & gt- 80 мс. У пациентов, страдающих ОИМ с характерным подъемом сегмента ST, обнаружили снижение SDNN в сочетании с нарастающей дисперсией QT, которые были отнесены к негативным прогностическим факторам.
L. Forslund et al. [7] в течение 40 месяцев изучали автономную дисфункцию регуляции сердечного ритма у 641 пациента (449 мужчин) со стабильной стенокардией. Летальный исход от кардиоваскулярных причин ассоциировался со снижением значений TP, HF, LF и VLF. Характер терапии влиял на показатели мощности HF и LF, но не влиял на прогноз.
D.J. Ewing et al. [6] изучили изменчивость интервалов RR в 150−250 комплексах у пациентов с сахарным диабетом в сравнении со здоровой контрольной группой и обнаружили у больных низкую изменчивость интервалов RR, сравнимую с таковой у пациентов с денервированным сердцем. Значительное снижение рефлекторных и гуморальных влияний на регуляцию ритма, описанных, как «эвинговский синдром», связали с риском внезапной смерти.
Изменение ВСР при сердечной и экстракар-диальной патологии показано многими авторами, однако, морфологические основы этих изменений остаются неясными. Неизвестно, какие именно морфологические изменения рецепторного аппарата сердца, пейсмекеров проводящей системы и собственно сократительного миокарда лежат в основе изменений ВСР, в том числе и значительного и тяжелого снижения общей ВСР. Продолжа-
ет изучаться прогностическая значимость функциональных маркеров-предвестников — параметров ЭКГ и ВСР в диагностике сердечно-сосудистой патологии — дистрофии и гипертрофии миокарда, острой и хронической коронарной патологии, внезапной смерти у спортсменов [3].
Выбор маркеров-предвестников должен базироваться на способности организма как системы к ауторегуляции и поддержанию гомеостаза. Учитывая центральное положение центральной нервной и сердечно-сосудистой систем в иерархии организма и доступность последней для исследования, стало очевидно, что признаки сохранности ауторегуляции целостного организма необходимо искать на стыке вегетативной нервной системы и сердечно-сосудистого звена с изучением сигналов обратной биологической связи кардиореспиратор-ной системы.
В этой связи встает актуальная проблема врачебно-спортивного отбора и восстановления квалифицированных спортсменов, имеющих функциональные маркеры предшествующие коронарной патологии, при полном отсутствии клинических жалоб, до появления признаков электрокардиографических изменений гипоксического и дистрофического характера в систоле сердца.
Цель исследования: оценить прогностическую значимость некоторых функциональных маркеров-предвестников спортивного сердца для усовершенствования методов врачебно-спортивного контроля и профилактики коронарной патологии у квалифицированных спортсменов.
Материал и методы исследования. Обследовано 315 спортсменов категории кандидата или мастера спорта в возрасте 19,68 ± 0,74 лет, из которых юношей 180 (57,0%) и 135 девушек (43,0%). В контрольной группе студенты вузов и колледжей аналогичного возраста с физической нагрузкой в объеме учебного плана (п = 52). Клиническое обследование заключалось в сборе жалоб, анамнеза жизни и спортивного анамнеза, данных ежегодной диспансеризации, объективного осмотра и физикального обследования. Функциональное обследование включало: ЭКГ, параметры ВСР, среди которых вторичные показатели вариационной пульсометрии, абсолютные частотные характеристики спектра вариабельности (HF, LF, VLF, LF/HF, Total Power (ТР) (тс2/Гц)) — интегральные показатели, позволяющие оценить уровень адаптации к физическим нагрузкам (А), состояние тренированности организма (В), уровень энергетического обеспечения ©, психоэмоциональное состояние (D), индекс здоровья (Health), полученные с помощью лицензированного аппарата «Омега-Спорт» (НИЛ «Динамика», СПб.). Всем спортсменам после исследования ВСР проведена спирография (КСП — 1, Ростов-на-Дону) в условиях фармакологической ингаляционной пробы с селективным агонистом Рг-адренорецепторов короткого действия с целью выявления неспецифических тен-
Проблемы здравоохранения
денций кардиореспираторной системы. Статистическая обработка данных производилась при помощи программного пакета Зшййса 6.0 (с оценкой достоверности р & lt- 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение. Как следует из представленных в таблице результатов проведенного исследования, в 1 группе объединены 69 спортсменов (22,0%), показавших отличное функциональное состояние на 5 баллов
ния (ФВД) на 15,0% (р & lt- 0,05) по сравнению с исходным, не отличающимися от возрастной нормы. Следовательно, утомление у спортсменов без признаков ЭКГ патологии, возможно, связано с увеличением численности бронхиальных рецепторов и тропности к воздействиям симпатоадренало-вой системы. Кумулятивное утомление может приводить к изменению рецепторного баланса в миокарде на фоне появления дистрофических из-
Показатели вариабельности сердечного ритма в группах спортсменов в зависимости от оценки функционального состояния по индексу Health (М ± т)
Показатели Группа 1 п = 69 Группа 2 п= 100 Группа 3 п = 51 Группа 4 п = 57 Группа 5 п = 38
ВПР 0,43 ± 0,01* 0,36 ±0,01** 0,30 ± 0,02# 0,26 ±0,01& quot- 0,23 ± 0,01
ИН 27,52 ± 1,75* 52,10 ±4,48** 86,41 ± 6,53# 157,43 ± 4,63 183,51 ±5,14
SDNN 90,69 ± 4,25* 63,96 ± 1,67** 48,54 ± 0,31# 37,73 ± 0,26** 33,74 ± 0,72
LF 3087,58 ± 822,40*** 1430,29 ± 379,78 1038,78 ± 193,43 554,00 ± 79,25 454,83 ± 101,46
HF 1173,56 ±692,86 697,79 ±462,97 524,92 ±259,16 272,28 ±81,85 285,67 ± 104,13
LF/HF 2,65 ± 1,84 2,31 ± 1,42 2,16 ±1,36 2,04 ±1,53 1,28 ± 0,61
VLF 2194,68 ± 164,83 1270,80 ±121,57 746,76 ±91,03* 526,85 ± 25,01 343,29 ± 52,19
ТР 7755,34 ± 637,34* 3892,70 ± 167,45 2110,41 ± 35,62# 1339,93 ±31,29 1083,77 ± 49,55
Health 92,51 ±1,11* 79,65 ± 1,43** 65,76 ± 1,14* 50,54 ± 0,59& quot- 45,09 ± 0,03
Примечание: * - статистически значимые различия между 1 и 2, 3, 4, 5 группами р & lt- 0,05- ** - статистически значимые различия между 2 и 4, 5 группами р & lt- 0,05- *** - статистически значимые различия между 1 и 4, 5 группами р & lt- 0,05- # - статистически значимые различия между 3 и 4, 5 группами р & lt- 0,05- т — статистически значимые различия между 4 и 5 группами р & lt- 0,05- т — статистически значимые различия между 1 и 3,4, 5 группами р & lt- 0,05.
по индексу Health, во 2 и 3 группе — 100 и 51 человек (31,7 и 16,2%) в хорошем функциональном состоянии на 5−4 и 4 балла соответственно. Удовлетворительное функциональное состояние, оцененное на 4−3 и 3 балла, диагностировано у 57 и 38 спортсменов (18,1 и 12,0%), объединенных в 4 и 5 группу соответственно.
Наивысшее функциональное состояние здоровых спортсменов 1-й и 2-й группы ассоциируется с мощностью ТР 7755,34 ± 637,34 и 3892,70 ± ± 167,45 тс2/Гц (р & lt- 0,05), достоверным преобладанием ваготонии по индексу LF/HF (р & lt- 0,05), максимально низким ИН при максимально высоком значении SDNN 90,69 ± 4,25 и 63,96 ± 1,67 соответственно (р & lt- 0,05). У 38 обследованных нами спортсменов 5 группы, показавших функциональное состояние на 3 балла, выявлена повышенная чувствительность средних и мелких бронхов на воздействие ингаляции 200 мкг сальбута-мола, выражающаяся в увеличении обьёмно-скоростных показателей функции внешнего дыха-
менений. В нашем исследовании интерпретация таких результатов возможна только после повторного ЭКГ и спирографического исследования тех же групп спортсменов спустя год.
Возможно, нами обнаружен один из путей реализации кумулятивного утомления у здоровых лиц, что в свою очередь согласуется с данными обследования лиц с ишемической болезнью сердца.
Исследования японских ученых Т. Ма15ипа§ а е1 а1. [10] на 149 человек показали, что генетический полиморфизм р-адренорецепторов ассоциирован с различной структурой спектра ВСР (различные аллели р2-адренорецепторов связаны с различной мощностью Ш7 и 1Р колебаний и соответственно с различным отношением и/Ш7. Получены данные, свидетельствующие о необратимых изменениях в организме пациента как при первичном, так и при вторичном поражении миокарда.
Функциональная гипоксия при нарушении тренировочного режима изменяет количество ад-
ренотропных элементов для компенсации потери энергетической экономизации механизмов адаптации к физической нагрузке высокой интенсивности. Можно говорить о компоненте синдрома полиор-ганной недостаточности, практически полной потерей способности кардиомиоцитов синусового узла сердца к реакции на нормальные симпатические и парасимпатические раздражители, с преимущественной регуляцией сердечного ритма по гуморально-метаболическому контуру регуляции, более филогенетически древнему, но менее эффективному.
Резюмируя научные наблюдения по значимости повышения у пациентов с сердечной недостаточностью HF волн на фоне угнетения общего спектра ТР и при тенденции к VLF регуляции, можно предполагать формирование порогового механизма адаптации.
Литература
1. Баевский, P.M. Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма / P.M. Баевский // Материалы междунар. симпозиума «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий». -М., 1999. -116 с.
2. Болдуева, С. А. Психологические особенности и вариабельность сердечного ритма у внезапно умерших и выживших больных инфарктом миокарда / С. А. Болдуева, О. В. Трофимова, B.C. Жук// Терапевтический архив. -2006. -М12. — С. 35−39.
3. Эйдукайтис, А. Изменение нелинейных характеристик вариабельности сердечного ритма под влиянием физической нагрузки на функцию сердечнососудистой системы здоровых и больных ишемической болезнью сердца / А. Эдукайтис, Г. Варонецкас, Д. Жемайтите // Физиология человека — 2006. — Т. 32, № 3. — С. 5−12.
4. Bosner, M.S. Heart rate variability: a measure of cardiac autonomic tone/M.S. Bosner, R.E. Kleiger//
Heart Rate Variability / ed. by M. Malik, A.J. Camm. — New York: Future Publishing Company, Inc., 1995. -P. 331−340.
5. Novel predictor of prognosis from exercise stress testing: heart rate variability response to the exercise treadmill test / F.E. Dewey, J.V. Freeman,
G. Engel et al. //Am. Heart J. — 2007. — V. 153, № 2. -P. 281−288.
6. Ewing, D.J. Irregularities of R-R interval cycle length during 24 hour ECG tape recording. A new method for assessing cardiac parasympathetic activity / D.J. Ewing, J.M. Neilson, P. Travis // Scott Med J. -1984. — V. 29, № 1. — P. 30−31.
7. Prognostic implications of autonomic function assessed by analyses of catecholamine’s and heart rate variability instable angina pectoris / L Forslund, I. Bjorkander, M. Ericson et al. // Heart. -2002. — V. 87, Ns 5. — P. 415−422.
8. Very low frequency power of heart rate variability is a powerful predictor of clinical prognosis in patients with congestive heart failure / M. Hadase, A. Azuma, K. Zen et al. // Circ J. — 2004. -V. 68, № 4. -P. 343−347.
9. Malik, M. Heart rate variability and clinical cardiology / M. Malik, K. Hnatkova, A.J. Camm // Heart rate variability / ed. by M. Malik, A.J. Camm. -New York: Future Publishing Company, Inc., 1995. -P. 393−405.
10. Association of beta-adrenoceptor polymorphisms with cardiac autonomic modulation in Japanese males / T. Matsunaga, K. Yasuda, T. Adachi et al. // Am. Heart J. — 2007. — V. 154, № 4. -P. 759−766.
11. Weber, F. Heart rate variability and ischemia in patients with coronary heart disease and stable angina pectoris- influence of drug therapy and prognostic value. TIBBS Investigators Group. Total Ischemic Burden Bisoprolol Study / F. Weber,
H. Schneider et al. // Eur. Heart J. — 1999. — V. 20, № 1.- P. 38−50.
Поступила в редакцию 8 августа 2008 г.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой