Морфология и патогенез фибрилляции предсердий: вопросы и гипотезы

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

СБОРНИК СТАТЕЙ
____
3 ra. -Ы?
ri Г
становится eme более очевидной в отношении остальных показателей, в частности фракция активного опустошения ЛИ, отражающая насосную функцию предсердия: у пациента с развившейся ФП почти в два раза ниже (18,75%) чем у пациента сохранившего CP (34,00%). Наиболее показательным является показатель характеризующий резервуарную функцию ЛИ. а именно индекс расширения ЛИ. Так у первого пациента он составил 58. 75%, что в два раза меньше, чем у пациента из второй группы (125,33%).
Выводы
У пациентов с сердечной недостаточностью отмечается увеличение всех объемных показателей ЛИ. Развивающаяся Ф И не вносит значительного вклада в увеличение индексов объемов ЛИ. При этом функциональные показатели работы Л И значительно ухудшаются у пациентов с развивающейся ФП на фоне СИ еще при сохраненном синусовом ритме.
Использование в качестве предиктора развития нарушения ритма диаметра ЛИ не представляется возможным, поскольку увеличение ЛII происходит не только на фоне существующих заболеваний, по и па фоне
возрастных изменений и не является специфическим показателем.
Литература
1. Kannel W.B., Abbot R.D., Savage D.D. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: The Framingham Studv. — N Engl | Med 1982- 306: 1018−1022
2. Red field M.M.,. Jacobsen S.J., Burnett J.C. Jr. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. — JAMA. — 2003. -№ 289.- РЛ94−202.
. '-3. Dilaveris P., Giannopulos G., Synetos A., Stefanadis C. The role of renin angiotensin system blockade in the treat ment of at rial fibrillation.- t'-urr Drug Targets Cardiovasc I laeniatol Disord. 2005 Oct-5 (5): 387−403
A. Ducharme A., Swedberg K., Peffer M.A. et. al. Prevention of atrial fibrillation in patients with symptomatic chronic heart failure by candesartan.- Am Heart J 2006: 152: 86 92
5. Vaziri, S.M., Larson, M.G., Benjamin, E.J., Levy, D., 1994. Echocardiography predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham heart study.- Circulation 2001 89, 724−730.
6. Tsang T.S.M., Barnes M.E., Bailey K.R., et. al. Left atrial volume: important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women.- Mayo Clin Proc 2001- 76: 467 75.
7. Fiegenbaum H. Echocardiographic evaluation of cardiac chambers. In: Fiegenbaum II ed. Echocardiography, 5, h Edition. -Philadelphia Lca& amp-Febiger 1993: 166 167.
Морфология и патогенез фибрилляции предсердий:
вопросы и гипотезы
Л.Б. Митрофанова
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова Росмедтехпологий», г. Санкт-Петербург
Резюме
В обзоре литературы освещены гистологические изменения, обнаруживаемые в предсердиях и межпредсердной перегородке больных с фибрилляцией предсердий: гипертрофия, дистрофия, апоптоз кардиомиоцитов, лнмфоцитариая инфильтрация, фиброз, липоматоз и другие. Обсуждаются причины этих изменений, в том числе, изолированный миокардит, амшюидоз предсердий, роль вирусио|& quot-| инфекции. 11ри водятся собственные данные гистологического и иммуногисто-химпческого исследования операционного материала правого предсердия 58 больных с фибрилляцией предсердии.
Предложена схема патогенеза данного нарушения ритма сердца.
дилатация предсерд.
-альцинейрин
вирусы
дистрофия V J КМЦ
ипертрофия _ КМЦ ?
апоптоз КМЦ
лимфоцит, инф.
фиброз 1 амилоидоз
липоматоз
дилатация, предсерд& gt-
Предположительна? схема патогенеза фибрилляции предсердий
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, морфология, вирусная инфекция, амилоидоз.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ПШЕРТЕНЗПЯ ТОМ 14 № 1 2008 7I)
IIohck морфологического субстрата (фибрилляции предсердии (ФП) продолжается уже более пека. До сих пор пет единого мнения, является ли ФИ самостоятельным заболеванием или представляет собой проявление п. in осложнение других нозологических форм. Вне зависимости от основного заболевания, это нарушение сердечного ритма н большинстве случаев сопровождается днлатацией и гипертрофией предсердий, расширением легочных вен. Гистологическое исследование показывает выраженную лимфоцитарпую инфильтрацию, (фиброз, липоматоз, жировую дистрофию кардиомиоцитов предсердий и межпредсердной перегородки, гииерхроматоз п выраженную гипертрофию их ядер, а также явно большее количество мышечных пучков с присутствием клеток проводящей системы сердца |2, 3, 4]. Лимфоцитарпую инфильтрацию, (фиброз стромы и дистрофию кардиомпойн тов предсердий при мерцательной аритмии отмечают п другие авторы 116), называя эти изменения миокардитом. У таких больных находят повышение уровня СРВ в крови [8].
При ишемической болезни сердца лпмфоцитарпая инфильтрация может расцениваться как подтверждение аутоимунного генеза атеросклероза. Естественна она и при ревматизме. Возможно, лпмфоцитарная инфильтрация, как и (фиброз, это реакция па выраженную дистрофию п миоцитолиз кардиомиоцитов. Ее трудно объяснить при ФП у больных с врожденными пороками сердца и у больных с соединительнотканной днеплазией клапанов. Кроме того, у больных с ФП был выявлен апоптоз кардиомноннтов |(& gt-|, который не компенсируется полноценным ремоделированием клеток. Гипертрофию мышечных волокон, так же, как и дистрофию кардиомиоци тов, нрп ишемической болезни сердца можно объяснить гипоксией, которая наблюдается при данном заболевании и ведет не только к жировой дистрофии, но и к гипертрофии всех камер сердца. При пороках сердца дистрофия миокарда чаще возникает уже при критической гипертрофии и обусловлена не только изнашиванием энергетических ресурсов клетки, но и самим заболеванием (ревматизмом) или гипоксией, особенно при митральном стенозе. Обнаруживаемый при ФП липоматоз, возможно, является проявлением гипоксии, наблюдаемой как при ИБС, так и при пороках сердца. Липоматоз отмечают при сопутствующем сахарном диабете и при злоупотреблении алкоголем. С другой стороны, он может отражать преклонный возраст больных. Считается, что уже после 30 лет в предсердиях сформируется кардиосклероз. В. Пи и Y. Chen |21| отмечают, что с возрастом развиваются не только (фиброз и жировая инфильтрация стромы миокарда, но также атрофия и уменьшение количества клеток проводящей системы сердца. Липоматоз при ФП становится агрессивным, расчленяя, разобщая и замещая мышечные волокна, с чем, возможно, и связан эффект увеличения количества небольших по размеру мышечных пучков, в состав которых входят и клетки проводящей системы сердца. Увеличение количества описанных образований у больных с CDU, вероятно, увеличивает риск ее возникновения посредством механизма micro re-entry. При этом нельзя исключить, что все начинается именно с аиоптоза кардиомиоцитов и липоматоза, как это происходит при аритмогенной дисплазпп правого желудочка.
Дистрофия миокарда-> миоцитолиз-«лпмфоцитарная инфильтрация-«¦фиброз могут являться последующими этапами этого процесса. Чем же обусловлен апоптоз кардиомиоцитов?
F. Calabreseet al 113] предполагаю т, что определенное количество случаев аритмогенной дисплазии правого желудочка обусловлено вирусной инфекцией (карди-отропными вирусами: энтеровирусами, цитомегалрви-русами, аденовирусами, парвовирусом В19, вирусом гепатита С и др.). Доказано, что 2В — протеин вируса Кокса к и ВЗ изменяет проницаемость клеточной мембраны, индуцирует увеличение уровня кальция в клетке. I IoBbinieinie пптрацел. полярно го кальция может стимулировать синтез кальцинейрина, приводя к активации проапоптозных членов Вс1−2 — семейства [37]. С другой с тороны, выявлено, что при ФП активация кальцинейрина, А приводит к гипертрофии кардиомиоцитов 112].
Взаимоотношения между капепдпым протеном эн-теровнрусов VP2 и проапоптозпым протеином клеток хозяина Siva играют важную роль в регуляции аиоптоза 119|. Известно также, что вирусы Коксаки стимулируют активацию каспазпых энзимов, которые играют ключевую роль в апоптозе |40|. Y. Li et al [26| считают, что энтеровирусы играют несомненную роль в прогрессии ревматизма, приводя к так называемой хронизацин процесса с формированием порока сердца и ФП. Доказана перекрестная реакция между вирусами, M-протеином стреп тококка и миозином кардиомиоцитов 114, 20, 24]. Снижение гуморального и особенно клеточного иммунитета при ревматизме облегчает доступ эптеровирусов к клеткам-мпшепям. Предполагают, что энтеровирусы могут стимулировать памятьТ- и В-лимфоцитов к М-про-тепну во время предыдущей стрептококковой инфекции, что приводит к аутоиммунной реакции. Вирусы могут вызывать рестпмуляцию аутореактивных Т-клеток, так как являются суиерагентамп для их активации |29|.
Различные протеины аденовирусов, в том числе, Е4огГ4, также могут стимулировать апоптоз клеток [31,34].
Известно, что п герпесвирусы индуцируют апоптоз, обусловленный активацией касиаз 8 и 9 |7, 15, 30|. Вирусы простого герпеса инфицируют эндотелиаль-ные клетки, (фибробласты, гладкомышечные, нервные клетки, макрофаги, вызывая изменение антигенных и функциональных свойств, стимулируя иммунный ответ |28|. Y. Li et al |27|, S.K. Suvarna et al [35] считают, что вирусы простого герпеса попадают в сердце через межнредсердную перегородку, особенно богатую сенсорными окончаниями, нервными волокнами и ганглиями. Морсфологические изменения сводятся к увеличению размеров ядра клетки, периферическому расположению хроматина с дальнейшим исчезновением (эффект пустого ядра), фрагментации ядрышек, формированию множественных полисом в цитоплазме, повышению проницаемости для макромолекул, агрегированию клеток (поликариоцитоз). Обнаруживается пиантоклсточный метаморфоз 11 ]. При ннефнцировании гериесвирусамив эпителиальных клетках, клетках стромы и клетках воспаления обнаруживают экспрессию протеолитических (ферментов матрнксных металлопротеиназ ММР-2, ММР-8, ММР-9 п их тканевых ингибиторов TIMP-1, i TIMf) 2, в строме снижается количество экстрацеллю-
ЛРТКРПЛ. ТЫ1ЛЯ П ШНРТКНЗПЯ ТОМ 11 № I 2008
СБОРНИК СТАТЕЙ

it® •
ншнноп
AT
лярногофибронектина и коллагена 1Yтипа |38|. Герпетическая инфекция вызывает разнообразные нарушения генетического аппарата |22|.
В последние годы появились сообщения о том, что ФП обусловлена изолированным амилоидозом предсердий 117, 18, 25, 33, 36, 39], особенно часто у женщин с митральными пороками. Отмечено, что женщины с клапанной патологией имеют наибольшие депозиты амилоида. Причем фибриллярным протеином, который откладывается в предсердиях, является натрийурети-ческмй пептид. F.A. Babiker et al |9] показали, что 17 ?-estradiol индуцирует экспрессию последнего в кар-диомиоцитах. Хроническая стимуляция эстрогеновых рецепторов эстрадиолом приводит к экспрессии этого предсердного гормона. Персистирование высоких уровней иатрийуретического пептида повышает риск амило-идоза, особенно если секреция гормона вызвана еще и дилатацией предсердий, в частности, npii митральных пороках [6|. Растяжение левого предсердия, особенно левого ушка, коррелирует с системными уровнями иатрийуретического пептида. Другой триггер экспрессии гормона — сама ФП. Таким образом, формируется замкнутый патологический круг. Изолированный пред-сердный амилоидоз в 9-й декаде жизни встречается у 90% женщин и мужчин. Считается, что в левом ушке депозиты обнаруживаются чаще, чем в правом. Амилоид найден и в межпредсердной перегородке |5]. Патогенез изолированного амилондоза плохо известен. Амилоид формируется па месте в кардиомиоцптах предсердий с секреторными гранулами [23]. Предшественником его является иатрийуретический пептид. Амилоид не реагирует с белком ASCI — предшественником белка фибрилл, и трансти pern ном при генерализованном старческом амилоидозе, не содержит триптофана. Для его формирования требуется высокая концентрация иатрийурет ического пептида, кот орая может достигаться при стимулировании разными факторами: увеличением объема предсердий, тахикардией, гипоксией, ишемией миокарда, в т. ч., во время физических упражнений. Уровень иатрийуретического пептида в крови коррелирует со степенью дисфункции сердца независимо от заболевания и с возрастом. Отмечена положительная корреляционная связь между уровнями этого белка, фактора стромальных клеток SI) F-lot и количеством гемопоэти чес ких к л сток -11 род ш естве пни ко в С D34, CD34/117 1171. Известно также, что натрпйуретическпй пептид индуцирует аноитоз клеток.
Реже в предсердиях обнаруживают амилоид, пммуно-реактивнын к три мсти ретину, который является представителем старческого системного амилондоза. Еще реже выявляют первичный системный амилоидоз. 11еизвестиа также частота сочетания амилондоза предсердий с амилоидозом клапанов и аорты. Иммуногистохимнческий тип амилоида в клапанах до сих пор не выяснен.
Ch. Rocken et al [32,33] обнаружили обратную корреляционную связь между распространенностью фиброза н амилондоза в предсердиях. Обратная связь существует и между уровнем иатрийуретического пептида в крови и кардиосклерозом левого предсердия. Было доказано, что ФП сопровождается повышенной экспрессией рецепторов 1 подтипа ангиотеизипа 11 11 1 |. Известно также, что предсердная ангиотензиновая система ре-
гулирует не только гипертрофию кардиомиоцитов, но и & lt-|)иброз. Однако ингибиторы ангиотензина II могут привести к амилоидозу, учитывая обратную связь его с кардиосклерозом предсердий. По мнению Rocken Ch. et al [33], Bagwe S. et al 110] положительный эффект лечения изолированного амилондоза предсердий наиболее вероятен с помощью блокаторов кальциевых каналов, которые ингибируют фиброз и гипертрофию кардиомиоцитов, а также улучшают межклеточные коммуникации, однако необходимы широкие клинические испытания. А. I Iernandez [33] предлагает к традиционному лечению ФП добавить противовоспалительные препараты, включая статнпы, обладающие подобным эффектом.
Собственное гистологическое исследование операционного материала правого предсердия 58 больных с ФП (& quot-Материалом исследования послужил операционный материал правого предсердия, полученный во время операций протезирования, пластики клапанов сердца, а также аортокоронарного шунтирования, сопровождавшихся ремоделированием предсердий при значительном увеличении их размеров. Среди обследованных было 30 женщин и 28 мужчин в возрасте от 19 до 77 лет (средний возраст — 54±14 лет). Из них 39 пациентов страдали ревматическим пороком сердца, 5 — врожденным пороком сердца, 4 — инфекционным эндокардитом, б — ишемической болезнью сердца, 4 соединительнотканной дисплазией. У 53 больных до операции была постоянная форма ФП, у 5 — па-роксизмальная) во всех случаях выявило выраженную гипертрофию и жировую дистрофию кардиомиоцитов, лимфоцитарную инфильтрацию, липоматоз, фиброз стромы (рис. 1, 2). Особое внимание обращали на себя гипертрофированные, полиморфные, «уродливые» ядра кардиомиоцитов, достигающие в некоторых случаях гигантских размеров, с большим количеством ядрышек (рис. 3,4). 11одобиые гипертрофированные ядра наблюдаются при гипертрофической кардиомионатии. Как известно, ядрышко обеспечивает синтез белка в клетке. И нем происходит синтез рРНК РНК-полимеразой I, ее созревание, сборка рибосом. В ядрышке локализуются белки, принимающие участие в этих процессах. Увеличение размеров и количества ядрышек свидетельствует о повышенной степени активности клетки — синтезе белка. С чем же связан повышенный синтез белка при
Рис. 1. Фибрилляция предсердий. Фиброз, липоматоз, клеточная инфильтрация правого предсердия. Гематоксилин и эозин, х 100
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГППГ. РТЕНЗИЯ ТОМ 14 № 1 2008 81
АГ
Рис. 2. Фибрилляция предсердий. Гипертрофия
и жировая дистрофия кардиомиоцитов, клеточная инфильтрация правого предсердия. Гематоксилин и эозин, х 100
-*-Г--7-& quot-Г"--V-~П-•-
2 • & lt- «#'- * * гчР*
• «с & quot- Я. "-
V.
Л ^


& gt- & quot- - - •


* & gt-*
Рис. 3. Фибрилляция предсердий. Резко выраженная гипертрофия и гинерхроматоз ядра кардиомиоцита, клеточная инфильтрация правого предсердия. Гематоксилин и эозин, х 400
Рис. 4. Фибрилляция предсердий. Полиморфизм ядер кардиомиоцитов, увеличение количества ядрышек. Гематоксилин, х 400
ФИ? Только ли с гипертрофией кардиомиоцитов и с и нтезом натр и йу рети ч ее ко го пептида?
И м м у, но ги с тох и м и ч ее кое и сс л ед о нам ие фрагме н п & gt- в правого предсердия 8 больных с постоянной формой и 2 — с пароксизмами ФП, выполненное старшими
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
научными сотрудниками НИЛ морфологии Кудай-бергеновой Л.Г. и Каревым В. Е., выявило экспрессию антигена вируса простого герпеса 1 типа (антитела к Н5У-1 фирмы ЭАКО) только в фибробластах и эндо-телиоцитах. В кардиомиоцитах антиген вируса простого герпеса 1 типа не был обнаружен. В среднем, 14,8±7. 9% ядер фнбробластов и 11,5±9,5% ядер эндотелиоцитов были инфицированы вирусом (рис. 5). Экспрессия Ю-67 (маркер пролиферации клеток- ГМКО) в среднем обнаруживалась в 9,2±0. 8% фнбробластов, в 21,6±3,3% эндотелиоцитов п в 0. 7±0,4% кардиомиоцитов (рис. 6).
Рис. 5. Фибрилляция предсердий. Правое предсердие. Экспрессия вируса простого герпеса 1 типа в эндотелио-ците. Антитела к Н5У-1 — антигену (САКО), х 1000




Д1г
-т.
Ж

ж
Ш'-- '- ЯШгЖ ЯПВ '- -як. •• «Жиг & quot-¦ & lt-'-.
Щшш — ¦ ¦ '- *:
щ
шг*
ф/ф'-Ц
_
Ж& amp-ЯК & gt- Щ'- У У'-.
*
¦ ¦ _
Рис. 6. Фибрилляция предсердий. Правое предсердие. Экспрессия Ю-67 в ядре кардиомиоцита и фибробласте. Антитела к К1−67 — антигену (БАКО), х 200

* у. * & quot- Ч
• & gt- V ¦ «V
, & lt- & gt-
В целом по литературным и собственным данным складывается представление о едином морфологическом субстрате ФП: гипертрофия, дистрофия, апомтоз кардиомиоцитов с формированием гюлинуклеолярных гиперхромпых ядер неправильно!& quot-! формы, очаговый фиброз, липоматоз, лимфоцитарная инфильтрация и амилоидоз предсердий п межпредсердной перегородки. Однако, не ясно, какой фактор (факторы) запускает этот процесс. В качестве триггера заболевания весьма вероятна вирусная инфекция, которая может стимулировать не только дистрофик), миоцитолиз, некроз, гипертрофию н апомтоз кардиомиоцитов с последующим липофибро-зом, лимфоцитарной инфильтрацией, но н повышенный синтез натрийуретического пептида с отложеннем
82
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕН. '-ШЯТОМ 11 № I 2008
СБОРНИК СТАТЕЙ
тм

АГ
амилоида. Отдельные вирусы могут самостоятельно стимулировать и кардиосклероз. Остаются не до конца выясненными патогенез изолированного имилоидоза предсердий, участие в нем вирусов, кальцинейрина, а также доля различных видов амилоида в ФП. Остается открытым вопрос медикаментозного лечения данного нарушения ритма.
Литература
1. Бочаров А. Ф., Кицак В. Я., Бочаров Е. Ф., Труханов A.A. Вирус простого герпеса. — 11овосибирск: 11аука, 1982. — 220 с.
2. Митрофанова

Статистика по статье
  • 46
    читатели
  • 10
    скачивания
  • 0
    в избранном
  • 0
    соц. сети

Ключевые слова
  • ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ,
  • МОРФОЛОГИЯ,
  • ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ,
  • АМИЛОИДОЗ

Аннотация
научной статьи
по медицине и здравоохранению, автор научной работы & mdash- Митрофанова Л. Б.

В обзоре литературы освещены гистологические изменения, обнаруживаемые в предсердиях и межпредсердной перегородке больных с фибрилляцией предсердий: гипертрофия, дистрофия, апоптоз кардиомноцитов, лимфоцитарная инфильтрация, фиброз, липоматоз и другие. Обсуждаются причины этих изменений, в том числе, изолированный миокардит, амилоидоз предсердий, роль вирусной инфекции. Приводятся собственные данные гистологического и иммуногистохимического исследования операционного материала правого предсердия 58 больных с фибрилляцией предсердий.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой