Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков
И.П. Бряэгунов
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
В статье рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза, клиническая характеристика, классификация, лечение и профилактика первичной артериальной гипертензии у детей и подростков. Представлены возрастные нормативы артериального давления у детей и подростков в возрасте от 5 до 16 лет.
Ключевые слова: первичная артериальная гипертензия, артериальное давление, дети
Primary arterial hypertension in children and adolescents
I.P. Bryazgunov
Scientific Centre of Children'-s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The article deals with the problems related to epidemiology, pathogenesis, clinical characteristics, classification, treatment and prevention of primary arterial hypertension in children and adolescents. The author presents herein the age-specific standards for arterial pressure in 5-to-16-year-old children and adolescents.
Key words: primary arterial hypertension, arterial pressure, children
Артериальная гипертензия у детей и подростков — распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, которое в дальнейшем является фактором риска возникновения атеросклероза, ишенической болезни сердца, церебральных осложнений, сердечной недостаточности у взрослых.
Истоки первичной артериальной гипертензии следует искать в детском и подростковом возрасте, когда формируются нейрогенные и гуморальные механизмы регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и артериального давления.
Эпидемиологические исследования, проведенные в зарубежных странах и различных регионах России с соблюдением основных принципов выборочного наблюдения при формировании групп детей (случайность отбора, достаточная численность обследуемых, единые стандартизованные методики измерения артериального давления), позволили получить объективные данные о распространенности артериальной гипертензии в возрастном аспекте, которая составляет от 4,8 до 14,3% [1-*Ц.
Для оценки повышенного артериального давления используется процентильный метод, который рекомендуется ВОЗ для сравнения данных, полученных в различных странах. Артериальное давление считается повышенным, если его систолическое или диастолическое значение превышает 95-й процентиль кривой распределения этих показателей в популяции.
Нормативы артериального давления у детей и подростков должны пересматриваться каждые 15−20 лет.
Мы приводим опубликованные в 1996 г. нормативы артери-
Дпя корреспонденции:
Брязгунов Игорь Павлович, профессор,
руководитель отделения функциональных и нетрадиционных методов лечения патологии Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119 991, Москва, Ломоносовский пр-т, 2/62 Телефон: (095) 134−1494
Статья поступила 29. 01. 2002 г., принята к печати 27. 08. 2002 г.
ального давления, дифференцированные в зависимости от физического развития, пола и возраста и разработанные на основе комплексного обследования школьников США (табл. 14).
В начальной стадии АГ дети и подростки не предъявляют жалоб, по этому в этом периоде это заболевание нередко называют «безмолвным». По мере развертывания клинической картины (П-Ш стадии болезни) частота жалоб нарастает. Приблизительно у Уз больных наблюдаются головные боли различной локализации и выраженности, чаще возникающие во второй половине дня. Приблизительно в 15% случаев отмечается шум в ушах и головокружения, реже — неприятные ощущения в области сердца, учащенное сердцебиение, нарушения сна, раздражительность, повышенная утомляемость, вспыльчивость, потливость.
Этиология. В настоящее время факторами риска, способствующими повышению артериального давления у детей и подростков и его стабилизации на высоких значениях, считают:
• наследственную отягощенность по гипертонической болезни у близких родственников-
• избыточную массу тела-
• патохарактерологические особенности личности-
• неадекватный психологический климат в семье-
• нарушения липидного состава крови-
• недостаточную двигательную активность-
• высокий порог чувствительности к поваренной соли-
• симпатикотонию и недостаточное вегетативное обеспечение-
• частые обострения очаговой инфекции-
• гипокинетический вариант гемодинамики с повышением периферического сопротивления-
• раннее наступление физической и половой зрелости-
• повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия).
Значимость критериев риска первичной артериальной ги-
пертензии различна. Высокую сопряженность с ней имеет наследственная отягощенность по гипертонической болезни, ги-перурикемия, высокий уровень личностной тревожности и тип вегетативной дистонии. В последние годы установлена зависимость распространенности артериальной гипертензии среди детей от биогеохимических особенностей территории проживания [5].
Управляемым фактором риска артериальной гипертензии у школьников является избыточная масса тела, гиподинамия, нервно-психическое напряжение, избыточное потребление солей натрия.
Патогенез. Патогенетические механизмы первичной артериальной гипертензии в течение ряда лет детально изучены Х. М. Марковым с соавт. [6]. По мнению ученых, это заболевание у детей и подростков по существу является «болезнью регуляции»: нарушается активность и взаимодействие нейрогумо-ральных систем регуляции артериального давления, по мере прогрессирования гипертензии развиваются структурные изменения сосудов, особенно клеточных мембран. При соответствующих условиях эти взаимодействия усиливают друг друга, что в конечном счете приводит к преобладанию прессорных механизмов и развитию артериальной гипертензии.
Особое место занимают нарушения трансмембранных потоков ионов натрия, калия и особенно кальция, по отношению к которым повышена проницаемость поверхности клеточных мембран. При этом наблюдается пониженное связывание кальция саркоплазматическим ретикулумом, что приводит к повышению уровня внутриклеточного ионизированного кальция, а также активности контрактильного аппарата мышечных клеток сосудов и сердца [7].
Изучение центральной и периферической гемодинамики показывает, что наиболее характерным для первичной артериальной гипертензии у детей и подростков в начальной стадии является гиперкинетический тип циркулярции, при котором ключевую роль играет активация симпато-адреналовой системы.
Классификация и клинические проявления. Существует несколько классификаций первичной артериальной гипертензии у детей и подростков, две из которых получили наибольшее распространение среди практикующих врачей. Одна из них разработана Е. А. Надеждиной с соавт. на основе классификации А. Л. Мясникова (1952) с подразделением стадий заболевания еще на две фазы (А и Б), вторая предложена И.В. Леонтье-вой с соавт. [3, 8].
В первой классификации выделение фазы, А в I стадии позволяет привлечь внимание педиатров к так называемому «функциональному нарушению» — предгипертоническому состоянию. Это обязывает педиатров в начальной стадии заболевания проводить весь комплекс немедикаментозного лечения для предотвращения его прогрессирования.
При первичной артериальной гипертензии 1А стадии наблюдается умеренное и непостоянное повышение систолического, бокового и пульсового артериального давления. Если ребенок попадает в благоприятные условия, например в стационар, то артериальное давление у него нормализуется.
Жалобы неспецифичны и свидетельствуют о невротических расстройствах. Эхокардиография у '-/3 больных регистрирует признаки гиперфункции левого желудочка при нормальных объемах сердечных полостей и толщине миокарда. Изменения глазного дна, как правило, отсутствуют.
Таблица 1. Персентильная шкала роста девочек (см)
Возраст, Персентили
годы 5 10 25 50 75 90 95
5,0 101,1 102,7 105,4 108,4 111,4 113,8 115,6
5,5 103,9 105,6 108,4 11,6 114,8 117,4 119,2
6,0 10,6 108,4 11,3 114,6 118,1 120,8 122,7
6,5 109,2 11,0 114,1 117,6 121,3 124,2 126,1
7,0 11,8 113,6 116,8 120,6 124,4 127,6 129,5
7,5 114,4 116,2 119,5 123,5 127,5 130,9 132,9
8,0 116,9 118,7 122,2 126,4 130,6 134,2 136,2
8,5 119,5 121,3 124,9 129,3 133,6 137,4 139,6
9,0 122,1 123,9 127,7 132,2 136,7 140,7 142,9
9,5 124,8 126,6 130,6 135,2 139,8 143,9 146,2
10,0 127,5 129,5 133,6 138,3 142,9 147,2 149,5
10,5 130,4 132,5 136,7 141,5 146,1 150,4 152,8
11,0 133,5 135,6 140,0 144,8 149,3 153,7 156,2
11,5 136,6 139,0 143,5 148,2 152,6 156,9 159,5
12,0 139,8 142,3 147,0 151,5 155,8 160,0 162,7
12,5 142,7 145,4 150,1 154,6 158,8 162,9 165,6
13,0 145,2 148,0 152,8 157,1 161,3 165,3 168,1
13,5 147,2 150,0 154,7 159,0 163,2 167,3 170,0
14,0 148,7 151,5 155,9 160,4 164,6 168,7 171,3
14,5 149,7 152,5 158,8 161,2 165,6 169,8 172,2
15,0 150,5 153,2 157,2 161,8 166,3 170,5 172,8
15,5 15,1 153,6 157,5 161,1 166,7 170,9 173,1
16,0 151,6 154,1 157,8 162,4 166,9 171,1 173,3
16,5 152,2 154,6 158,2 162,7 167,1 171,2 173,4
Таблица 2. Персентильная шкала роста мальчиков (см)
Возраст, Персентили
годы 5 10 25 50 75 90 95
5,0 102,0 103,7 106.5 109,9 112,8 115,4 117,0
5,5 104,9 106,7 109,6 113,1 116,1 118,7 120,3
6,0 107,7 109.6 112,5 116,1 119,2 121,9 123,5
6,5 110,4 112,3 115,3 119,0 122,2 124,9 126,6
7,0 113,0 115,0 118,0 121,7 125,0 127,9 129,7
7,5 115,6 117,6 120,6 124,4 127,8 130,8 132,7
8,0 118,1 120,2 123,2 127,0 130,5 133,6 135,7
8,5 120,5 122,7 125,7 129,6 133,2 136,5 138,8
9,0 122,9 125,2 128,2 132,2 136,0 139,4 141,8
9,5 125,3 127,6 130,8 134,8 138,8 142,4 144,9
10,0 127,7 130,1 133,4 137,5 141,6 145,5 148,1
10,5 130,1 132,6 136,0 140,3 144,6 148,7 151,5
11,0 132,6 135,1 138,7 143,3 147,8 152,1 154,9
11,5 135,0 137,7 141,5 146,4 151,1 155,6 158,5
12,0 137,6 140,3 144,4 149,7 154,6 159,4 162,3
12,5 40,2 143,0 147,4 153,0 158,2 163,2 166,1
13,0 142,9 145,0 150,5 156,5 161,8 167,0 169,8
13,5 145,7 148,7 153,6 159,9 165,3 170,5 173,4
14,0 148,8 151,8 156,9 163,1 168,5 173,8 176,7
14,5 152,0 155,0 160,1 166,2 171,5 176,6 179,5
15,0 155,2 158,2 163,3 169,0 174,1 178,9 181,9
15,5 158,3 161,2 166,2 171,5 176,3 180,8 183,9
16,0 161,1 163,9 168,7 173,5 178,1 182,4 185,4
16,5 163,4 166,1 170,6 175,2 179,5 183,6 186,6
При первичной артериальной гипертензии 1Б стадии более значительно и устойчиво повышение систолического до 160−170 мм рт. ст. бокового и пульсового давления. Кроме того, нарастает среднее динамическое и гемодинамическое давление при нормальном диастолическом.
При эхокардиографии помимо признаков гиперфункции левого желудочка у части детей наблюдается гипертрофия миокарда.
При исследовании глазного дна у 1/3 больных отмечаются нестойкие симптомы ангиопатии сетчатки.
Более часто отмечаются жалобы на головные, а также кардиальные боли.
При П А стадии стойко повышены и стабильно сохраняются все виды артериального давления, в том числе диастолическое. Изменения глазного дна варьируют от небольших непо-
Таблица 3. Уровни артериального давления (90−95 персентилей) у девочек в возрасте 5−16 лет
Возраст, А Д Систолическое давление Диастолическое давление
годы персентили соответственно персентилям роста соответственно персентилям I эоста
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
5 90 103 103 104 106 107 108 109 65 66 66 67 68 68 69
95 107 107 108 110 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
6 90 104 105 106 107 109 110 111 67 67 68 69 69 70 71
95 108 109 110 11 112 114 114 71 71 72 73 73 74 75
7 90 106 107 108 109 110 112 112 69 69 69 70 71 72 72
95 110 110 112 113 114 115 116 73 73 73 74 75 76 76
8 90 108 109 110 111 112 113 114 70 70 71 71 72 73 74
95 112 112 113 115 116 117 118 74 74 75 75 76 77 78
9 90 110 110 112 113 114 115 116 71 72 72 73 74 74 75
95 114 114 115 117 118 119 120 75 76 76 77 78 78 79
10 90 112 112 114 115 116 117 118 73 73 73 74 75 76 76
95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
11 90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 75 75 76 77 77
95 118 118 119 121 122 123 124 78 78 79 79 80 81 81
12 90 116 116 118 119 120 121 122 75 75 76 76 77 78 78
95 120 120 121 123 124 125 126 79 79 80 80 81 82 82
13 90 118 118 119 121 122 123 124 76 76 77 78 78 79 80
95 121 122 123 125 126 127 128 80 80 81 82 82 83 84
14 90 119 120 121 122 124 125 126 77 77 78 79 79 80 81
95 123 124 125 126 128 129 130 81 81 82 83 83 84 85
15 90 121 121 122 124 125 126 127 78 78 79 79 80 81 82
95 124 125 126 128 129 130 131 82 82 83 83 84 85 86
16 90 122 122 123 125 126 127 128 79 79 79 80 81 82 82
95 125 126 127 128 130 131 132 83 83 83 84 85 86 86
стоянных спазмов до выраженной и стойкой ангиопатии и выявляются у 85% больных.
ПБ и III стадия у детей и подростков встречаются очень редко и рассматриваются как вариант злокачественного течения болезни.
По данным З. В. Ладонкиной, изучавшей особенности суточных профилей артериального давления у подростков с артериальной гипертензией, повышается, в основном, систолическое артериальное давление, причем в период бодрствования (дневная артериальная гипертензия) [9].
И. В. Леонтьева, Л. И. Агапитов провели суточное мониториро-вание АД у 150 детей и подростков с артериальной гипертензией и выделили 3 клинико-патогенетических ее варианта: феномен «гипертонии на белый халат», лабильную и стабильную ар-
териальную гипертензию (в 32,39 и 29% случаев соответственно) [8]. По мнению авторов, феномен «гипертонии на белый халат» и лабильная артериальная гипертензия возникают обычно на фоне синдрома вегетососудистой дистонии, а стабильную артериальную гипертензию они расценивают как проявление гипертонической болезни.
При первичной артериальной гипертензии организм сохраняет некоторые механизмы саморегуляции артериального давления, что может способствовать его нормализации. Однако у части детей и подростков первичная артериальная гипертензия со временем переходит в гипертоническую болезнь взрослых.
К этим выводам приходит еще ряд авторов, в том числе чешские исследователи, которые провели 20-летнее наблюдение. По их данным, переход в гипертоническую болезнь взрос-
Таблица 4. Уровни артериального давления (90−95 персентилей) у мальчиков в возрасте 5−16 лет
Возраст, А Д Систолическое давление Диастолическое давление
годы персентили соответственно персентилям роста соответственно персентилям роста
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
5 90 104 105 106 108 110 112 112 65 65 66 67 68 69 69
95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 70 71 72 73 74
6 90 105 106 108 110 1И 113 114 67 68 69 70 70 71 72
95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
7 90 106 107 109 111 113 114 115 69 70 71 72 72 73 74
95 110 111 113 115 116 118 119 74 74 75 76 77 78 78
8 90 107 108 110 112 114 115 116 71 71 72 73 74 75 75
95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 76 77 78 79 80
9 90 109 110 112 113 115 117 117 72 73 73 74 75 76 77
95 113 114 116 117 119 121 121 76 77 78 79 80 80 81
10 90 110 112 113 115 117 118 119 73 74 74 75 76 77 78
95 114 115 117 119 121 122 123 77 78 79 80 80 81 82
11 90 112 113 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
95 116 117 119 121 123 124 125 78 79 79 80 81 82 83
12 90 115 116 117 119 121 123 123 75 75 76 77 78 78 79
95 119 120 121 123 125 126 127 79 79 80 81 82 83 83
13 90 117 118 120 122 124 125 126 75 76 76 77 78 79 80
95 121 122 124 126 128 129 130 79 80 81 82 83 83 84
14 90 120 121 123 125 126 128 128 76 76 77 78 79 80 80
95 124 125 127 128 130 132 132 80 81 81 82 83 84 85
15 90 123 124 125 127 129 131 131 77 77 78 79 80 81 81
95 127 128 129 131 133 134 135 81 82 83 83 84 85 86
16 90 125 126 128 130 132 133 134 79 79 80 81 82 82 83
95 129 130 132 134 136 137 138 83 83 84 85 86 87 87
лых происходит у 1/3 лиц с повышенным артериальным давлением в юношеском возрасте.
Из сказанного выше следует, что необходимо как можно раньше выявлять повышенное артериальное давление, своевременно лечить и динамически наблюдать за пациентами.
Диагноз. Для диагностики первичной артериальной гипертензии у детей и подростков, помимо измерения артериального давления в динамике, назначаются общий и суточные анализы мочи и бактериологическое исследование последней, определяется содержание электролитов в сыворотке крови, клиренс по эндогенному креатинину, производится ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ почек. Обязательна консультация окулиста.
Ранние и неоднородные нарушения механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы позволяют выявить пробы: орто-статистическую и с физической нагрузкой.
Лечение. Течение первичной артериальной гипертензии у детей и подростков зависит от стадии заболевания. При 1А стадии болезни для нормализации артериального давления достаточно исключить стрессовые ситуации и переменить обстановку. Использование психотерапевтических методик (в частности, овладение аутогенной тренировкой, самогипнозом, под руководством специалиста) позволяет ребенку старшего возраста и подростку противостоять последствиям стресса.
Большое значение следует придавать двигательной активности. Использование двигательной терапии при первичной артериальной гипертензии обосновано результатами исследований физической работоспособности у пациентов 14−15 лет. Физическая работоспособность у них снижена, причем это снижение идет параллельно с нарастанием тяжести заболевания. Рекомендуется лечебная гимнастика, а также дозированные ходьба, бег трусцой, гребля, плавание, велотренинг. Месяц регулярных тренировок снижает уровень АД, частоту пульса, улучшает функциональное состояние сердца.
Однако детям и подросткам с первичной артериальной гипертензией не рекомендуется заниматься тяжелой атлетикой, культуризмом, боксом, участвовать в соревнованиях без разрешения врача.
Если ребенок страдает избыточной массой тела, ее следует снизить с помощью диетотерапии. Рекомендуется пища с меньшим количеством жиров и углеводов, но богатая пищевыми волокнами. Прием поваренной соли должен составлять не более 2 г в сутки, соления, соленую рыбу и др. необходимо исключить из питания. Категоричевки запрещается курение и употребление спиртных напитков, включая пиво.
Как показывают исследования, эффективны физио- и бальнеотерапия: электрофорез с магнием и бромом, йодобромные, хвойные и кислородные ванны.
Рекомендуется электросон круговыми токами, который улучшает функциональное состояние центральной нервной системы, в том числе — высших вегетативно-эндокринных центров.
Среди психотерапевтических методик, которые вызывают седативный эффект, следует отметить гипнотерапию. Она влияет не только на астеноневротический компонент (только у старших детей), но и на другие системы организма через вегетативную регуляцию.
Доказано также, что переменное магнитное поле низкой частоты оказывает положительное влияние на клиническое течение первичной артериальной гипертензии у детей, обла-
дая выраженным гипотензивным эффектом (приблизительно в 90% случаев) и не вызывая побочных реакций. Отдаленные результаты свидетельствуют о длительном терапевтическом эффекте переменного магнитного поля, сохраняющемся в течение 3 месяцев примерно у 60%, а в течение 12 месяцев — у 50% детей.
В начальной (лабильной) стадии первичной артериальной гипертензии широко используют фитотерапию (микстуры с валерианой, пустырником, пионом и др.), а также препараты, улучшающие обмен и кровообращение в мозге (ноотропы и ангиопротекторы) [10].
Открытым остается вопрос относительно медикаментозной гипотензивной терапии при стойком повышении артериального давления при первичной артериальной гипертензии 1Б, ПА стадии по Е. А. Надеждиной или стабильной первичной артериальной гипертензии по И. В. Леонтьевой. Обычно в начале назначают тиазидные диуретики, затем добавляют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и другие препараты, применяемые у взрослых.
В настоящее время проводится многоцентровое исследование гипотензивного действия Моноприла и Козаара (лозартан), антигипертензивных препаратов нового класса у детей и подростков с артериальной гипертензией. У взрослых препарат применяется с успехом около 12 лет.
Прогнозировать дальнейшее течение первичной артериальной гипертензии в настоящее время очень трудно, а иногда невозможно, но исследования в этом направлении ведутся.
Профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков заключается в здоровом образе жизни, оптимальном двигательном режиме, правильном питании, психогигиене и психопрофилактике, устранении стрессовых ситуаций в семье и школе.
Литература
1. Александров А. А. Повышенное артериальное давление в детском и подрастко-вом возрасте (ювенильная артериальная гипертония). Российский медицинский журнал 1997- 9: 559−65.
2. Антонова Л. Т., Сердюковская Г. А. Внутренние болезни и функциональные расстройства в подростковом возрасте. Охрана здоровья подростков. М.: Промедэк, 1993.
3. Мазо Р. Э., Надеждина Е. А. Артериальная гипертензия у детей. Минск, 1985- 172.
4. Брязгунов И. П. Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков. Советская педиатрия (ежегодные публикации об исследованиях советских авторов). М.: Медицина 1983- 128−43.
5. Бушуева Э. В. Артериальное давление сельских школьников различных биогео-химических регионов. Автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 2000- 22.
6. Марков Х. М. Патогенетические механизмы первичной артериальной гипертензии детей и подростков. Вестник Российской академии мед. наук. 2001- 2- 46−48.
7. Постнов Ю. В., Орлов С. Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. М.: Медицина 1987- 188.
8. Леонтьева И. В., Агапитов Л. И. Современный взгляд на проблему артериальной гипертензии у детей. Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2001- 37.
9. Ладонкина Е. В. Особенности суточных ритмов артериального давления у подростков с артериальной гипертензией. Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2001- 36.
10. Агапитов Л. И. Ранняя диагностика артериальной гипертензии и профилактика гипертонической болезни у детей и подростков на основе суточного монитори-рования артериального давления. Автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 2000- 20.

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой