Анализ вызовов скорой медицинской помощи по поводу острой цереброваскулярной патологии в динамике за пять лет в г. Смоленске

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

© МИЛОСЕРДОВ М.А., МАСЛОВА Н.Н., 2014 УДК 614. 2:616. 831−005−036. 11−082−039. 74
МИЛОСЕРДОВ М.А. 1, МАСЛОВА Н.Н. 2
Анализ вызовов скорой медицинской помощи по поводу острой цереброваскулярной патологии в динамике за пять лет в г. Смоленске
1ОГБУЗ Клиническая больница скорой медицинской помощи г Смоленска, 214 000, г. Смоленск- 2ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России, 214 018, г. Смоленск
Проведен статистический анализ эпидемиологических показателей работы бригад скорой медицинской помощи (СМП) при обслуживании вызовов к пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в динамике за пять лет. Наблюдается ежегодное увеличение уровня обращаемости на СМП по поводу ОНМК, особенно среди лиц работоспособного возраста. Отмечаются повышение частоты госпитализации пациентов пожилого и старческого возраста и уменьшение этого показателя среди женщин работоспособного возраста. Ежегодно уменьшается доля врачебных и увеличивается доля фельдшерских бригад, снижаются показатели оперативности работы выездных бригад. На основании полученных данных предложены меры по оптимизации работы СМП в сложившихся условиях.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь- инсульт- эпидемиология.
AN ANALYSIS OF CALLS FOR EMERGENCY CARE AMBULANCE BECAUSE OF ACUTE CEREBROVASCULAR PATHOLOGY IN FIVE-YEAR DYNAMICS IN SMOLENSK
MiloserdovMA. 1, Maslova N.N.2 '-Smolensk Clinical Hospital of Emergency Care, 214 000 Smolensk, Russia
2Smolensk State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation,
214 018 Smolensk, Russia
The article presents data from statistical analysis of epidemiological indicators of emergency teams activities at servicing calls ofpatients with acute cerebrovascular disorders in five-year dynamics. An annual increase in seeking for medical care in emergency medical care stations because of acute cerebrovascular disorders is observed, especially among working-aged populations. An increase in the rates of hospitalization for patients of elder and old age and decrease of these indicators in working-aged women are reported. Annually the proportion of physician teams decreases while the percentage of paramedic teams increases. Indicators of operability of field teams lower every year. The findings make a background for the development of measures for optimization of emergency medical care activities in current conditions.
Key words: emergency medical care- stroke- epidemiology.
По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН, среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи (СМП) на первом месте стоят болезни системы кровообращения (23,9%), в структуре которых церебро-васкулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца [1]. СМП играет ведущую роль в оказании первой помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) на догоспитальном этапе (ДГЭ). Качество и своевременность СМП во многом определяют исходы лечения больных с данной патологией.
В условиях сложившегося на СМП дефицита кадров особенно актуальны правильная организация работы службы и расстановка основных приоритетов при планировании ее деятельности.
Цель исследования — оценить основные эпидемиологические показатели работы бригад СМП г. Смоленска при оказании помощи пациентам с ОНМК в динамике за пять лет и на основании этих данных предложить и научно обосновать пути оптимизации работы службы при оказании помощи этой категории больных.
Задачи исследования: — оценить в динамике за пять лет следующие эпидемиологические показатели:
• долю пациентов с ОНМК, госпитализированных в стационар по направлению СМП-
• обращаемость на СМП по поводу ОНМК на 1000 взрослого населения-
• долю вызовов СМП по поводу перевозок, их вклад в показатель обращаемости-
• показатель госпитализации-
• частоту повторных обращений по поводу инсультов, их вклад в показатель обращаемости и госпитализации пациентов-
• оперативность работы бригад СМП-
• проанализировать профиль бригад СМП, обслуживающих вызовы к пациентам с ОНМК-
— сравнить полученные данные с аналогичными показателями в других городах РФ-
— обосновать пути оптимизации работы СМП в г. Смоленске при оказании помощи пациентам с ОНМК на
ДГЭ.
Материалы и методы
Проанализировали отчеты о работе неврологического отделения для лечения больных с ОНМК на базе ОГБУЗ Клиническая больница СМП г. Смоленска за 2009−2012 гг., отчеты о работе станции СМП г. Смоленска за 2008−2012 гг. и данные электронного архива
Для корреспонденции: Милосердов Максим Алексеевич, e-mail: miloserdovmax@mail. ru
Таблица 1
Пути поступления пациентов с инсультами в стационар
Показатель Скорая помощь Поликлиника Другие лечебные учреждения Сотрудники медицинской академии Без направления
Доля больных в среднем за год 60,6% (о 3,4) (р & lt- 0,05) 12,7% (о 2,7) 3,9% (о 3,4) 2,3% (о 1,8) 20,5% (о 1,2)
Таблица 2
Уровень обращаемости на СМП по поводу ОНМК на 1000 населения в динамике с 2008 по 2012 г.
Показатель Год Трср Тпрср
2008 2009 2010 2011 2012
Уровень обращаемости
7,75
8,99
11,45
11,81
8,36
1,02
1,9%
программного комплекса автоматизации диспетчерской службы станции СМП г. Смоленска за 2008−2012 гг. Анализировали вызовы к пациентам, которым после осмотра бригадой СМП был поставлен диагноз ОНМК или ТИА (транзиторные ишемические атаки). Всего проанализировали 13 684 вызова. Оценивали обобщенные данные за 5-летний период и изменение основных показателей в динамике. Пациентов разделили на группы в соответствии с полом и возрастом. Деление на возрастные группы проводили согласно классификации возраста, принятой Европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963). Пациентов, входивших в группу долгожителей (90 лет и старше), в виду их малого количества объединили с пациентами старческого возраста.
Для оценки тенденции изучаемых показателей в динамике строили интервальные динамические ряды, на основании которых рассчитывали средний темп роста/снижения (Трср) — показатель, характеризующий, во сколько раз за год в среднем изменялся уровень ряда по сравнению с предыдущим- средний темп прироста/убыли (Тпрср) — показатель, характеризующий, на сколько процентов за год в среднем изменялся уровень ряда по сравнению с предыдущим. При вычислении средних значений показателя также рассчитывали их среднеквадратическое отклонение (о). Для оценки статистической значимости различий между группами применяли методы дисперсионного анализа и анализ таблиц сопряженности по методу %2. Различия признавали статистически значимыми при р & lt- 0,05. Все расчеты выполнили с использованием MS Excel.
Результаты и обсуждение
Из общего числа пациентов, госпитализированных в стационар с диагнозом ОНМК, подавляющее большинство были направлены СМП (табл. 1).
В разных регионах страны этот показатель колеблется от 48,7 до 78,6% [2−4]. Высокий уровень самообращений и доли пациентов, поступивших по направлению амбулаторно-поликлинических учреждений (в 2−5 раз выше, чем в других городах [2, 4]), является результатом недостаточной информированности населения о первых признаках инсульта и необходимости скорейшего обращения за медицинской помощью при их появлении.
Уровень обращаемости на СМП по поводу ОНМК за изучаемый период в среднем составил 9,67 (о 1,85) на 1000 взрослого населения и имеет тенденцию к увеличению (табл. 2).
Уровень обращаемости на СМП по поводу ОНМК в значительной мере меняется в зависимости от возраста и пола пациентов (рис. 1).
Минимальные значения показателя обращаемости наблюдали среди пациентов молодого возраста. С уве-
личением возраста его значение непрерывно растет (р
& lt- 0,05), достигая максимума у пациентов старческого возраста. Среди мужчин показатель обращаемости во всех возрастных группах выше, чем среди женщин (р
& lt- 0,05).
В динамике уровень обращаемости вырос во всех возрастных группах пациентов, больше среди женщин,
70 и 605 040 302 010-
60,49
56,47
30,29
10,35
0,42 0 17 2'-09 1. 4
5,98
1 '- 2 '- Ц Мужчины
4 '- Женщины
Рис. 1. Уровень обращаемости населения на СМП по поводу острых нарушений мозгового кровообращения на 1000 населения в зависимости от пола и возраста пациентов (обобщенные
данные за пять лет). Здесь и на рис. 2, 3: 1 — молодой возраст, 2 — зрелый, 3 — средний, 4 — пожилой, 5 — старческий.
-5,0J
Темп прироста количества мужчин Темп роста количества мужчин Темп прироста количества женщин
--?-- Темп роста количества женщин
Рис. 2. Изменение в динамике показателя обращаемости на СМП по поводу острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от пола и возраста.
Темп прироста количества мужчин Темп роста количества мужчин Темп прироста количества женщин --п-¦ Темп роста количества женщин
Рис. 3. Изменение в динамике показателя госпитализации пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в зависимости от пола и возраста.
чем среди мужчин (за исключением пациентов молодого возраста, где в группе женщин произошло снижение этого показателя). Максимальный рост показателя наблюдали у пациентов работоспособного возраста обоего пола (рис. 2).
Доля вызовов по поводу перевозок (когда СМП привлекается только для транспортировки пациента из дома или между лечебными учреждениями, а диагноз ОНМК уже поставлен) представлена в табл. 3.
Рост данного показателя в 2010—2011 гг. можно объяснить открытием в городе сети первичных сосудистых центров для лечения больных с ОНМК, повлекшим за собой, с одной стороны, резкое увеличение доли пациентов, направляемых в них с подозрением на инсульт амбулаторно-по-ликлиническими учреждениями, с другой — повышением частоты межбольничных перевозок.
Вызовы по поводу перевозок к пациентам работоспособного возраста осуществляются чаще, чем к пациентам пожилого и старческого возраста. Так, среди молодых пациентов их доля в среднем составляет 32,6%, среди зрелого возраста — 29,2%, среди среднего — 27,6%, среди пожилого — 22,4%, среди старческого — 16,6% (различия между возрастными группами статистически значимы на уровне р & lt- 0,05). Это может быть связано с тем, что более молодые пациенты при появлении неврологической симптоматики в ряде случаев предпочитают избегать вызова СМП и первично обращаются в амбулаторно-поликли-нические учреждения, в то время как пациенты старшего возраста выбирают в таких случаях СМП.
В динамике прослеживаются тенденция к уменьшению вызовов СМП по поводу перевозок к пациентам молодого и зрелого
возраста (Трср 0,99 и 0,93- Тпрср -1,21 и -7,04% соответственно) и увеличение их количества к пациентам среднего, пожилого и старческого возраста (Трср 1,02, 1,13 и 1,22- Тпр 2,19, 12,53 и 22,48% соответственно).
Частота госпитализации пациентов с подозрением на инсульт бригадами СМП в целом составляет 69,5% (о 15%) и значительно варьирует в зависимости от пола и возраста (табл. 4). Это достаточно высокий показатель, в других городах страны он колеблется от 40,4 до 68,3% [2, 3, 5].
Как видно из табл. 4, частота госпитализаций пациентов с ОНМК бригадами СМП выше у пациентов работоспособного возраста (различия между возрастными группами статистически значимы на уровне р & lt- 0,05). Однако в динамике отметили тенденцию к резкому увеличению этого показателя среди пациентов пожилого и старческого возраста обоего пола, незначительный рост у мужчин работоспособного возраста и снижение частоты госпитализаций женщин работоспособного возраста (рис. 3).
Повторными считаются вызовы, поступившие к одному и тому же пациенту в течение суток. Основные показатели, характеризующие эти вызовы, представлены в табл. 5.
Доля повторных вызовов и процент госпитализаций с этих вызовов косвенно отражают диагностические и тактические ошибки на ДГЭ. Наиболее частой причиной таких вызовов, на наш взгляд, является либо игнорирование симптомов инсульта и его факторов риска в момент первого контакта СМП с пациентом, либо непонимание пациентом необходимости экстренной госпитализации. В динамике наблюдали тенденцию к снижению доли повторных вызовов (Тр 0,95- Тпр -4,81%). Профиль бригад СМП, обслуживающих вызовы к пациентам с ОНМК, представлен на рис. 4.
Таблица 3
Доля вызовов СМП к пациентам с ОНМК по поводу перевозок
Показатель Год р Тпрср
2008 2009 2010 2011 2012
Доля вызовов по 13,0% 18,2% 26,9% 28,0% 19,1% 1,1 10,13%
поводу перевозок
Таблица 4
Частота (в %) госпитализаций пациентов с ОНМК в зависимости от пола и возраста
Половой состав Возраст

молодой зрелый средний пожилой старческий
Мужчины 84,1 77,8 76,4 57,2 58,5
Женщины 85,2 81,4 72,8 63,4 38,3
Таблица
Показатели (в %), характеризующие повторные вызовы СМП к пациентам с ОНМК
Показатель
Возраст
Доля повторных вызовов от общего количества вызовов по поводу ОНМК
Доля госпитализированных с повторного вызова от общего количества повторных вызовов
Вклад госпитализации с повторного вызова в общий показатель госпитализации от общего количества госпитализированных пациентов
молодой зрелый средний пожилой старческий
3,7 3,8 5,7 6,5 9
75 91,3 76,7 62,3 35,8
5 6,3 8 8,4 8,9
5
2008 2009 2010 2011 2012 Ц§ Врачебные бригады Щ Фельдшерские бригады [л] Бригады интенсивной терапии
Рис. 4. Профиль (в %) бригад СМП, обслуживающих вызовы к пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
По оси абсцисс — год.
В динамике отметили тенденцию к снижению доли врачебных бригад СМП, обслуживающих вызовы к пациентам с ОНМК (Трс 0,94- Тпрс -5,82%), в том числе бригад интенсивной терапии (Трг 0,98- Тпр -0,25%), увеличение доли фельдшерских бригад (Тр 1,12- Тпр 12,17%). Эта тенденция характерна для всей службы СМП в нашей стране [1]. Она обусловлена дефицитом врачебных кадров на СМП, когда для обеспечения высокой потребности в СМП администрация вынуждена заменять недостающие врачебные бригады фельдшерскими. С учетом того, что на ранних этапах инсульта церебральная ишемия имеет обратимый характер, мероприятия по защите мозга от повреждения и восстановлению мозгового кровотока должны быть незамедлительными. Это определяет стратегическую задачу СМП при обслуживании вызовов к пациентам с ОНМК — их экстренная доставка в стационар в период терапевтического окна для проведения специализированного лечения. Оперативность работы бригад СМП характеризуют два важных показателя. Первым из них является время ожидания бригады СМП — это время, прошедшее от момента ее вызова до прибытия.
Изменение этого показателя в динамике представлено на рис. 5.
Как видно из рис. 5, доля вызовов, на которые бригады СМП прибывают в течение 20 мин от момента вызова, в динамике имеет тенденцию к снижению (Тр 0,91- Тпр -9,17%), растет доля вызовов, на которые бригады смП прибывают позже 20 мин. В динамике показатели для них составляют для вызовов с ожиданием от 21 до
40 мин (Трср 1,16- Тпрср 15,88%), для вызовов с ожиданием от 41 до 60 мин (Трср 1,11- Тпрср 11,35%), для вызовов с ожиданием более 60 мин (Трср 1,23- Тпрср 22,77%).
Ежегодное снижение показателей оперативности работы СМП обусловлено в первую очередь низкой обеспеченностью бригадами СМП на фоне повышения потребности населения в ней.
Вторым важным критерием оперативности работы СМП является время от первого контакта бригады с пациентом до первого осмотра пациента в стационаре. Оно складывается из времени, ушедшего на осмотр и оказание первой помощи (время пребывания у больного), которое составило в среднем 52 (о 2,3) мин, и времени, потраченного на транспортировку пациента в стационар, составившего в среднем 18 (о 1,7) мин. ВОЗ
«гИ ¦х. ^Л
3 4
¦ 2008 г. Ц 2009 г.? 2010 г. Щ 2011 г.? 2012 г.
Рис. 5. Оперативность работы бригад СМП. По оси абсцисс — длительность ожидания обслуживания вызова: 1 — 0−20 мин- 2 — 21−40 мин- 3 — 41−60 мин- 4 — более 60 мин- по оси ординат — доля (в %) вызовов, обслуженных в течение данного интервала времени.
и Национальная ассоциация по борьбе с инсультом рекомендуют доставлять пациентов с ОНМК в стационар в течение 30−40 мин. И если на время транспортировки в стационар повлиять практически невозможно (оно напрямую зависит от состояния дорожной инфраструктуры), то время пребывания у больного можно сократить путем внедрения четких алгоритмов осмотра и оказания помощи.
Выводы и практические рекомендации
В структуре путей госпитализации пациентов с ОНМК в стационар первое место принадлежит СМП. Пациенты, обратившиеся за ней, составляют около 60% всех госпитализированных. Отметили ежегодное увеличение уровня обращаемости на СМП по поводу острой цереброваскулярной патологии (в среднем на 1,9% в год), особенно среди лиц работоспособного возраста (в среднем от 6,9 до 29,7% в год в зависимости от пола и возраста). От 13 до 28% вызовов СМП к пациентам с ОНМК связаны с перевозками.
Частота госпитализаций пациентов с ОНМК бригадами СМП колеблется от 38,5 до 85,2% в зависимости от пола и возраста, составляя в среднем 69,5%, что выше, чем аналогичный показатель в других регионах страны. В динамике отметили резкое повышение частоты госпитализаций среди пациентов пожилого и старческого возраста и уменьшение этого показателя у женщин работоспособного возраста. Госпитализация с повторных вызовов вносит небольшой вклад в общий показатель госпитализации (не более 5−8,9% в зависимости от возраста пациентов).
Имеется тенденция к снижению частоты повторных вызовов.
Увеличение доли фельдшерских бригад при обслуживании вызовов к пациентам с ОНМК обусловлено дефицитом врачебных кадров на СМП, что характерно для всей службы СМП в нашей стране.
Снижение показателей оперативности работы бригад СМП в первую очередь связано с низкой обеспеченностью населения выездными бригадами СМП на фоне высокой потребности в ней.
Все вышеперечисленное диктует необходимость принятия ряда организационных мер по оптимизации работы СМП при оказании помощи пациентам с ОНМК. На сегодняшний день на станции СМП г. Смоленска все вызовы в зависимости от повода к обращению ранжируются на восемь категорий срочности. Вызовы с поводом
парализовало имеют третью категорию срочности, поэтому направление на них бригад СМП может быть отсрочено. На наш взгляд, наиболее оптимальным в сложившейся ситуации является рассмотрение вопроса об изменении порядка обработки вызовов к этой группе пациентов. Необходимо обучение диспетчеров алгоритму выявления обращений с высокой вероятностью ОНМК (с использованием БЛ8Т-теста). При выявлении таких вызовов к пациентам, которым возможна тромбо-литическая терапия (возраст менее 80 лет, от появления симптомов прошло менее 3 ч), их необходимо считать приоритетными, и бригады к ним следует отправлять незамедлительно. Кроме того, для уменьшения времени, затрачиваемого бригадами СМП на диагностику и оказание помощи, требуется постоянное повышение квалификации сотрудников по вопросам неврологии.
Актуальным остается вопрос о проведении среди населения активной санитарно-просветительной работы о факторах риска инсульта, его первых признаках и необходимости незамедлительного обращения за медицинской помощью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щепин В. О., Миргородская О. В. Структурно-функциональный анализ деятельности службы скорой медицинской помощи Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012- 1: 29−32.
2. Шапиро К. И., Кертиева З. А. Организация догоспитальной помощи больным с ишемическим инсультом в Кабардино-Балкарской Республике. Скорая медицинской помощь. 2009- 1: 14−6.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 614. 2:618. 19−006. 04−036. 8(470. 26)
Невзоров Н. М., Разова Т. Г., Маркевич Ю. Н., Соколов А. В. Оказание скорой медицинской помощи при инсульте в г. Вологде. Скорая медицинская помощь. 2007- 4: 29−34. Стаховская Л. В., Скворцова В. И., Бодыхов М. К., Шеховцова К. В., Рожкова Т. И., Цурикова В. Э. и др. Сравнительный анализ качества медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в разных городах Российской Федерации. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Прил. Инсульт. 2010- 9: 36−41.
Сидоров А. М. Оптимизация ведения больных с инсультом на догоспитальном этапе в мегаполисе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.- 2009. 22 с.
REFERENCES
Shchepin V.O., Mirgorodskaya O.V. The structural functional analysis of activity of emergency care service of the Russian Federation. Problemy sotsial'-noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2012- 1: 29−32 (in Russian). Shapiro K.I., Kertieva Z.A. Prehospital treatment and its organization in case of ischemic stroke in Kabardino-Balkarian republic. Skoraya meditsinskaya pomoshch'-. 2009- 1: 14−6 (in Russian).
Nevzorov N.M., Razova T.G., Markevich Yu.N., Sokolov A.V. Prehospital treatment of stroke in Vologda. Skoraya meditsinskaya pomoshch'-. 2007- 4: 29−34 (in Russian). Stakhovskaya L.V., Skvortsova V.I., Badykhov M.K., Shek-hovtsova K.V., Rozhnova T.I., et al. Medical service to patients with stroke at the prehospital stage in different cities of the Russian Federation. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsa-kova (Suppl. Insul'-t). 2010- 9: 36−41 (in Russian). Sidorov A.M. Optimization of medical care for patients with a stroke at a pre-hospital stage in a megalopolis: Diss. Moscow- 2009: 300 p. (in Russian).
Поступила 18. 11. 13 Received 18. 11. 13
ПОЛЯКОВ К.И., КУТЛУМУРАТОВ А.Б., ВАИСБЕИНИ.З., ПОПОВ М.С.
Об изменении выживаемости больных со злокачественными новообразованиями молочной железы
в Калининградской области
ГБУЗ Калининградская областная клиническая больница Минздрава Калининградской области, 236 016, г. Калининград
Решение Правительства Калининградской области № 284 (от 06. 2009 г.) о включении областного онкологического диспансера в состав Калининградской областной клинической больницы (КОКБ) было реализовано к концу 2009 г. На базе данных популяционного регистра рака в Калининградской области исследованы наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) трехлетняя выживаемость больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) молочной железы (ЗНМЖ) на популяцион-ном уровне в течение двух периодов — с 15. 11. 2006 по 31. 12. 2009 г. (группа & quot-До"-) и с 15. 11. 2009 по 31. 11. 2012 г. (группа & quot-После"-). В группе & quot-После"- НВ и СВ были статистически достоверно выше, чем в группе & quot-До"- (p & lt- 0,001). При учете стадии роста опухоли, способов верификации диагноза, клинической группы, вида и стратегии лечения преимущество в НВ и СВ пациентов в группе & quot-После"- сохранялось (науровне отp & lt- 0,05 доp & lt- 0,001 или как тенденция — p & gt- 0,05). Предполагается, что рост выживаемости больных с ЗНМЖ в 2010—2012 гг. вызван вовлечением в онкологическое обслуживание населения области материальных, кадровых и организационных ресурсов КОКБ.
Ключевые слова: злокачественные новообразования молочной железы- трехлетняя выживаемость на популяционном уровне- региональная онкологическая служба.
CHANGES IN SURVIVAL RATES FOR PATIENTS WITH MALIGNANT NEOPLASMS OF MAMMARY GLANDS IN KALININGRAD REGION
Poliyakov K.I., Kutlumuratov A.B., Vaysbein I.Z., Popov M.S.
Kaliningrad Regional Clinical Hospital of the Ministry of Health of Kaliningrad region, 236 016,
Kaliningrad, Russia
The decree of the government of Kaliningrad region № 284 of06. 2009 about inclusion of oblast oncologic dispensary into the structure of Kaliningrad Regional Clinical Hospital was implemented at the end of2009.
Для корреспонденции: Кутлумуратов Атабек Бекчанович, e-mail: atabekb@yahoo. com

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой