Артериальная гипертензия у беременных

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

АГ
Артериальная гипертензия у беременных
Е. И. Баранова. Саша-І Істербургекий государственный медицинский университет им. академики 11. 11. Павлова.
Резюме
Н |)-і: шіггіііх странах мира артериальная гипертензия (Г) обнаруживается примерно у (і-15& quot-о беременных и занимает нторое место пое. іе тромбоэмболий ереди причин смерти беременных. Она представляет угрозу не только для беремеппоіі женщины, lid н для плода, увеличивая частоту перинатальной смертности. Крпгерии Д Г v беременных не отличаю гея от общеирнзпаииы-х: систолическое АД — 110 мм pi. ст. диастолическое АЛ 90 мм рт. ст. ДГ у беременных подразделяется па следующие категории: хроническая (ранее существовавшая) гипертензия, гестанпоппая гипертензия, преоклампсня, сочетание хропнческоіі (ранее существовавшей) гипертензии и гестаци-оппой гипертензии/презкдампспи. И первые дна триместра беременности противопоказаны к применению псе ап-тнгииертепзинпые препараты, кроме метплдопа. В третьем триместре беременности возможно нспользонание и других аитигипертепзиииых и репаратон.
Ключеиыс слова: артериальная гипертензия, беременность, презклампспя.
Hypertension in pregnancy
Baranova E.I.
Pavlov state medical university, St. Petersburg, Russia
Resume
In developed count lies hypertension is observed in (і 15% of all pregnancies and occupies I he. second place in pregnancy morality rate alter embolism. Hypertension can be dangerous not only lor maternal but fetal death as well. Criteria lor pregnancy hypertension are t he same as general criteria (_: 110 90 mm I Ig). I lypcrtcnsion in pregnancy is classified as
following: preexisting hypertension, gestational hypertension, preeclampsia, mixed hypertension (preexisting and gcsiat ional). All ant і hv pert ensive drugs excluding met hyldopa are con I raindicated during the first and second trimesters, while several other drugs can be administrated during I he i liird I rimester.
Key words: hypertension, pregnancy, preeclainpsia.
H развитых странах мира артериальная гппертепзпя (АГ) обнаруживается примерно у (5−1Г& gt-"-<->- беременных женщин (Eenlant С. 2001- I layman R. 2001- James P.R.
Nelson-Piercy С. 2001).. '-іпачпмость этой проблемы обусловлена тем. что, но данным Всемирной Организации Здравоохранения, артериальная гппертепзпя занимает второе место после тромбоэмболии среди причин смерти беременных, что составляет l. l-. '-U)"-. случаев в структуре материнской смертнос ти (Gilford RAW et al.
2000: James P.R., Nelson-Piercv С., 2001). Артериальная гппертепзпя в период беременности представляе т угрозу не только для беременной женщины, по н для плода, увеличивая частоту перинатальной смертности (Савельева Г. М. 2000- Zareian /. 2001).
Проблема гипертонии беременных вызывает все большую озабоченность общес тва., «а прошедшее десятилетне распространенность презклампспи возрос. іа. в какой- то степени. нот (феномен обус. юн. ієн увеличением возраста беременных (Lenlant С., 2001). До настоящего времени отсутствуют методы ранней диагностики презклампепп и способы предупреждения ото го осложнения беременности. Недостаточно разработаны методы эффективной и безопасной аптнгииертензивиой терапии беременных с, А Г, так- как клинические рандомизированные исследования с гипотензивными препаратами, созданными в последние годы, не проводились, либо опыт их использования у беременных невелик.
лі'-Гі-. ічіл. іьііля гіпіі-і'-Ті: іізіія том 12& gt- і ли" — 7
Клиницисты в своей практической деятельности чаще всего решают следующие проблемы, связанные с высоким уровнем артсришшиш» давления (АД) и берс-м-епі гостью:
Гюльиая хронической АГ (гипертонической бо лезиыо или вторичной АГ) і і. іаі 11i руст беременность
Ііодьпая хроппческой АГ беременна п ищет совета прача
АГ впервые выявляется у женщины па фоне бе ремсппоілн
Для решения вышеперечисленных проблем следу -еі руко воде сноваться рекомендациями, разработанными компетентными экспертами, имеющими опыт лечения беременных с артериальной гипертензией. Такие рекомендации представлены в Отчете рабочей группы, но проблеме высокого артериального давления у беременных. опубликованном в США (2001), в Рекомендациях Европейского кардиологического общества по лечению сердечно-сосудистых заболевании у беременных (200Г5). в Рекомендациях Европейского общества по гипертонии н Европейского общества кардиологов (200,4) и в Рекомендациях по презклампепп (PREC4)(1, 2005).
Для понимания причин возможного повышения АД у беременных необходимо учитывать изменения центральной гемодинамики, возникающие во время беремеппоетп.
Изменения гемодинамики по время беременности и родов (Е1кауат П., ОкчеЬег N. 1998- СПТог& lt-1 кЛУ. 2000):
I триместр Переменности с первых недель беременности А/1 с нижается р:. тсдствпс уменьшения сосудистого Тонуса. Снижение гопуса артериол обусловле-но вазодплатацней вследст вие высокого уровня прогестерона* проетаглаидинов, оксида азота и других вазодп-лаТирующмх субстанций. (4 копие I триместра Л/1 достигает своего минимума, при -& gt-том систолическое Л-Д снижается па 10−1 5 мм рт. ст., а диастолическое ЛД па 5−15 мм рт. ст.
II триместр. -беременности АД практически не меняется, оставаясь более? низким, чем до наступления беременности
III триместр беременности ЛД увеличивается п к моменту родов достигает уровня, наблюдавшегося до беременности, или даже па 10−15 мм рт. ст. выше. 11ош& gt-ппепнс ЛД и: >-том триместре обусловлено увеличением частоты сердечных сокращении (на 10−20%). сердечного выброса (до 30−50% от исходного уровня), увеличением объема циркулирующей крови (до 50% от исходного уровня), задержкой натрия, увеличением массы тела (па 10-И кг) (СМарр ,). ГМ II., Саро1сня Г-'-. 1997- Ьоп^о 8. ('-I а!.. 2003). Эти гемодипамнческне изменения объясняются формированием кровообращения плода и увеличением продукции ряда гормонов: тироксина, кортизола. адьдостеропа, дезоксикортикостеропа.
Роды сопровождаются дальнейшим увеличением ЛД и сердечного выброса, особенно во время схваток. Сердечный Выброс сохраняется повышенным п в раннем периоде после родов, так как дополнительный объем крови, поступающий в кровоток из сократившейся матки, вызывает увеличен не пред нагрузки. Восстановление нормальных показателей гемодинамики происходит, как правило, в течение 1−3 дней после родов, по может продолжаться до 7 дней.
Важно отметить, что -л п гемодинамические сдвиги характерцы по только для здоровых женщин, по наблюдаются п у беременных с любой формой артериальной гипертензии (Шсхтман М.М., 1999).
Диагностика Д Г у беременных
Критерии ЛГу беременных не отличаются от общепризнанных: систолическое ЛД & gt- МО мм рт. ст., диастолическое ЛД & gt- 90 мм рт. ст. (Рекомендации Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов (2003), Российские рекомендации по профилактике, диагностике п лечен ню артериальной гипертензии (2001).
Вместе с тем, ранее существовала точка зрения, что повышение систолического ЛД на 30, а диастолического ЛД па 15 мм рт. ст. в третьем триместре беременности, но сравнению с первым триместром или с периодом ло наступления беременност и также можно трак товать как гипертензию, несмотря на то, что абсолют ные значения АД и пе достигают уровня 140/90 мм рт. ст. В настоящее время большинство клиницистов считают, что зтнх женщин нельзя отнести к категории пациенток с, А Г, по нм необходимо уделять особое внимание, особенно при сопутствующей протеипурпи и гиперурикемпи (СПТог (1 КЖ, 01 а!., 2000).
Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику суточного мошгторироваиня АД, а также способов контроля (самокон троля) АД с помощью автоматических тонометров, большинство клиницистов считает. что аускультативный метод II.С. Короткова с помощью ртутного манометра оптимальный для диагностики ЛГ у беременных (PRHCOG. 2005). I фаза тонов 11. С'-. Короткова соответствует систолическому артериальному давлению. V фазы тонов I І.С. Короткова исчезновение'-звука должна расцениваться как критерий диас толического А/I, так как более точно соответствует иптраартериальпому давлению (Brown М.A., el al" 1994: Shennan А. е1. а1., 1996). Принятие IV фаза тонов II.С. Короткова приглушение топов за диастолическое Л/1 приводит к гипердиагностике артериальной гипертензии и пс коррелирует с другими проявлениями гестоза. Правила измерения ЛД детально описаны в Российских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2004).
Мониторирован не А/I целесообразно проводить, как 1-і в случае с пеберсменнымн пациентками, для исключения феномена «белого халата» (Chappell L.C., 1999- Pickering T.G., 2005). По мнению многих авторов, метод суточного монитерирования А/I с помощью автоматических приборов не позволяет точно оцепить степень гипертензии у беременных с тяжелой презк. тампспсй. гак как регистрирует более низкий уровень ЛД. чем истинные значения этого показателя (Brown М.Л. 01 al., 1994- Magee LA., el al" 1999). I юлы нос значение для ранней диагностики презкдампсии придается контролю ЛД в амбулаторных условиях самой пациенткой или ее родственниками при условии соблюдения правил измерения ЛД (PickeringT.G., 2005).
Терминология и классификация
В настоящее время сущест вую т различные термины для обозначения Л Г. осложняющей течение беременности: в России и многих странах Европы используется термин гестоз, в (МІІЛ и Великобритании пользуются термином гестациоипая гипертензия, в Японии токсемия. Артериальную гипертензию, пе связанную с беременностью, в Европе называют предсу шествую шей. а в (МИЛ такую гипертензию называют хронической. Рабочей группой по артериальной гипертензии у беременных в 2001 году предложен терміні «хроническая гипертензия». идентичный понятию «ранее существовавшая гипертензия», в настоящее время оба зги термина используются в Европе, при -& gt-тОм термин «хроническая гипертензия» более удобен.
Гипертензия беременных не является единой патологией и включает несколько состояний. Классификация. представленная в Рекомендациях, но диагностике и. течению артериальной гипертензии Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (2003), а также в Рекомендациях по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных Европейского общества кардиологов (2003), подразделяет Л Гу беременных наследующие категории: Хроническая (рапсесуществовавшая) гипертензия Гесгациоппая гипертензия Презклампсия
Сочетание хронической (ранее существовавшей) гипертензии и гестационной ги і іертензи и/і ірезкл ам пси и.
s
ДІ'ТІЛ'І IАЛ ЫІЛН ІТ ІІЮТТІ131ІЯ ТОМ I2. NI- 1 20(H)
Хроническая (ранее существовавшая) гипертензия
Данный вид ЛГ наблюдается у 3−5% беременных. Повышение Л Д у женщин с пой патологией наблюдается до нас туплення беременности. Следовательно. хроническая, А Г может 6i. n i. диагностирована до наступления беремен пост или до 20-й педели гестации. Высокое А Д, как правило, сохраняется спустя 6 педель (12 дня) после родов. Это повышение АД может быть проявлением гипертонической болезни, либо вторичной артериальной гипертензии, чаще всего почечного гоне-аа, поэтому может протекать как бел протеи пурин, так и с протениурией. Увеличение распространенности именно этого варианта АГу беременных наблюдается в последние годы, так как в индустриально развитых с транах женщины нее чаще откладывают рождение детей до. 30 или даже 40-летнего возраста (James P, R. Nelson-Picrey С., 2004).
Существуют некоторые сложности в диагностике этого вида ЛГ v беременных, если хроническая ЛГ по была диагностирована до наступления беременности. В первом и втором триместрах беременности женщина с хроипчоекой ЛГ может иметь нормальный уровень ЛД вследствие закономерных изменении гемодинамики в первую половину беременности, что маскирует су шествовавшую ранее ЛГ (McGowan LM. el al., 1996). Таким образом. повышение Л/1 в третьем триместре беременности может быть неверно расценено как проявление госта-I тонной ЛГ. и установлен не точного диагноза иногда возможно лишь после 42-го дня поело родоразрешепия (Walker J.J., 2000). Исходя из этого необходимо, ч тобы женщина, планирующая беременность, обратилась к врачу до наступления гестации или. по крайней море, в ранние сроки после наступления беремен пости.
Наличие даже мягкой, но контролируемой хронической ЛГ увеличивает риск развития про. жлампсип в 2 раза, а также увеличивает вероятность геморрагического инсульта, отслойки плаценты, задержки внутриутробного роста плода и его гибели (Satulan P., el al. 199& lt-S- Vanek М. el al., 2004).
Вместе с том при мягкой АГ (1-й стеноп и). отсутствии поражения органов-мишеней и хорошем контроле АД вероятность фатальных осложнений для матери невелика и исход беремен пости у таких женщин практически по отличается от исхода у пормотоизивпых до беременности жопщип (McGowan L.M. 1996). В случае тяжелой хронической АГ (3-й степени), наличии поражения органов-мишеней вероятност ь презклампоип возрастает (до 46%) и резко увеличивается риск во время беременности, как для матери, так п для плода (Magee LA., el al., 1999). Исходя из этого, беременность для женщин с хронической АГ 3-й степени представляет большую опасность.
Гестациоиная гипертензия
Гестационпая гипертензия ЛГ. обусловленная беременностью, не сопровождающаяся нротеипурией. I о-стациоиная гипертензия развивается после 20-ii недели беременности и в большинстве случаен исчезает до 12-го дня после родов. Данный вид ЛГ встречается у 6−7% беременных и обусловлен изменениями гемодинамики во второй половине беремен поп и (Walker J.J. 2000). В рядослучаев повышение ЛД может продшество-
вать другим изменениям, характерным для ироэкламн-спи, в частност и протепнурип. Исходя из этого, у женщин с госта иной пой ЛГ необходимо тщательно контролировать лабораторные показатели с целью раиной диагностики прозкдампсип.
Преэкламнсия
І Ірозклампспя возникает после 20-й подели беремен-пости, это гестационпая гипертензия, сопровождающаяся нротеипурией (более300 мг/сут) и являющаяся по-лпоргапиой патологией. Ранее под прозкднмпспеіі понимал и. сочетание гипертензии, отеков и иротеииурин. В настоящее время отеки по являются критерием пре-эклампсии, так как часто наблюдаются у беременных (в 60% случаев), а специфичность этого признака для диагностики прсэклампсии невелика (Рекомендации по. течению еердечно-еоеудпетых заболеваний у берсмоп-ных Нвропейского общества кардиологов (2003). Келп на (|& gt-оне преэклампсии возникает судорожный синдром, то такое состояние называется эклампсия. Частота развития прсэклампсии у беременных составляет 5−6%. Нжегодно в миро от прсэклампсии умирает 50 000 женщин (Ріркіп Г. В., 2001). Британская коллегия акушеров и гинекологов среди наиболее частых причин смерти на фоне прсэклампсии в 2001 году назвала: отслойку плаценты, кровотечение в брюшную полость, нарушение мозгового кровообращения, сердечную недостаточность и иол поргаипую недостаточность. Преэклам-иеия вызывает и патологию плода: задержку разви тия вследствие плацентарной недостаточности, преждевременные роды и т. д.
Вероятность разви тия преэкламисни определяется ранее существовавшей патологией и другими предрасполагающими факторами. При хронической Л Г вероятность развития нреэклампсип увеличивается на 25% (Ріркіп Г. В. 2001).
Факторы, предрасполагающие к развитию преэклам-пеип (РКГСОС. 2005)
І Іервая беременность Повторная беременность
— 11 р& lt-лэклі а м 11 с и я в, а нам и озе
— 10 и более лот после предшествующей беременности
Возраст 10. то т и старше 1111 деке массы тела 35 кг/м'
І Ірозклампспя у близких родственниц (мать, сестры)
АДд & gt- 80 мм рт. ст. (до беремеппости)
1 Іротеипурия & gt- 0,3 г/24 часа Апампез
— Ранее существовавшая, А Г
— Ранее существовавшая болезнь почек
— Сахарный диабет
— І Іа. тпчие аптифоефолппидпых антител
К другим факторам, предрасполагающим к развитию ирезклампепп, относят многоплодие (увеличивает риск в 3 раза), курение, беремен пасть, наступившую от донорской спермы вследствие экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), наслодствсипую тромбофилню и негроидную расу (іI& gt-лі В. оі аі., 2005). Появляются публикации о том, что наличие сердечно-сосудистых заболеваний у близких родственников (артериальной гпиер-
ЛІ'ТНІЧІЛЛЬІІЛИ П І II ГИТЫ ІЗПИ ТОМ 12. V I !'-()()(& gt- У
геизигі, перенесенного инсульта, ишемической болезни сердца) увеличиваетрискразвития гестаїпюнпой гипертензии її преэклампсии н 2−3 раза (Ness R., сі аі. 2003).
11 ато гаю: і презкламиснн:
І Іачалішос звено патогенеза нрезклампспп аномальная имплантация трофобласта па раїїміїх сроках беременностн. Причины нарушения процесса инвазии трофобласта до настоящего времени не ясны. Нмесге с тем установлено, что эта аномалия приводит к нарушению кровоснабжения и гипоксии плаценты. В настоящее время общепризнанно, что причина презклампсни ги-поперфузия плаценты, возникающая вследствие нарушения ремоделировапия (дилатації и) маточных спиральных артерии и высвобождения циркулирующих факторов (не вполне известных), вызывающих t in темную дисфункцию лідотелии и окепдативный стресс (Roberts J. 1998: Roberts J., Ilubel ('.Д., 1999- I layman К. 2004). Активность симпатической нервной системы н периферическое сосудистое сопротивление при теста-ционпоіі АГ выше, чем у беременных с нормальным уровнем A/I (Greenwood J.P., el al" 2001). Большое значение в патогенезе презкламнепн в настоящее время придает ся дисбалансу между вазокопстрикторпымн (эндотелии. тромбоксаи) п вазодпла га горными (нростаник-лии. оксид азота) медиаторами, а также (факторам роста (сосудистый зпдотелиал ьиый фактор роста), пи терлей-кипам, фактору некроза опухоли (Гопдо S.A. et al. 2003). Хроническая гипоксия, с ноГіственная ирозкламиеии, приводі it к активации ап гпотспзнн превращающего фермента, то ест ь вызывает повышение активности реппп-а і пт штензи и-альдостероне вой системы (Ilakura А., Mi/ulani S. 2004).
Существует и иная теория нреокламнеин иммунологическая, в основе которой конфликт между иммунной системой беременной п плода (иммунной системой от ца развивающегося ребенка). Именно этот иммунологический конфликт может вызыват ь нарушение развит ия плаценты п задержку роста плода (Sibai В., et al., 2005).
Поражение ночек при презклампенп обусловлено различными патогенетическими механизмами. 1 Іаряду с системным вазосназмом, в прогрессировании пораження ночек прпінімают участие аутоаіггитсла, синтезируемые в организме матери. Эти аутоаптитела стимулируют'- рецепторы ангиотензина 1 т ипа, ст имулируют секрецию іпітерлейкнпа-G и ингибитора-1 активатора плаз-миногепа в мезангнальпых клетках (Bobst S.M., 2005).
Последствиями этих нарушений являются изменения гемодинамики: развит ие артериальной гипертензии, уменьшение объема циркулирующей плазмы и нарушение перфузии многих внутренних органов. Снижение Перфузии внутренних органов возникает вследствие системного сосудистого спазма, акт ивации коагуляционного каскада и развития микротромбозов (Dekkcr G.A., Sibai В.М., 1998- Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, 2001).
І Ірезкламисия і ірі іводит к нарушениям со стороны центральной нервной системы, патологии почек, печени, изменениям со с тороны системы крови. Клиническими проявлениями этого осложнения беременности являются: головная боль, нарушения зрения, судороги, возможно развитие инсульта. Для пре. жлампепп характерны: тошнота.
боль в зпигастрии. рвота. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы заключаются в снижении минутного объема крови, повышении общего периферического сопротивления, новы 11 іеі їм и чу вствител ышети к ангиотензину 11 и развитии АГ. В почках происходит снижение клубочковой фильтрации, возникает иротениурия.
Клинические проявления презкламисин (РІ-іііСОС, 2005)
• А Г. возникшая после 20-й недели беременности (В)
• Впервые возникшая иротениурия & gt- 0,3 г/24 часа (В)
• Головная боль и /или нарушения зрения (С)
• Воли в эн и Гастрин п/или рвота (С)
• Патология плода: замедление роста пли нарушение движений (В)
Для диагностики преэклампсии используются и лабораторные кри терии (табл. I).. ')тн лабораторные показатели целесообразно исследовать у всех женщин с факторами риска развит ия гестоза (преэклампсии) па ранних сроках беременности (N11)31'- В.М., с1 а1″ 1998). В дальнейшем зги показатели необходимо оценивать в динамике, ч то позволи т своевременно выявить геетоз (пре-зклампспю) и провести дифференциальный диагноз с другими (формами АГ (гипертонической болезные, пиелонефритом. гломерулонефритом, гееТацпопной гипертензией). Кроме того, степень изменения этих показателен может свидетельствовать о прогрессировании гестоза (прсзклампсип). указывать на опасность осложнений и что позволит своевременно определять показания для срочного родоразрешеипя.
Таблица 1
ПОКАЗАТЕЛИ, РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ДЛЯ МОНИТОРИНГА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ
(РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА ГИПЕРТЕНЗИИ
II ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ, 2003)
Показатель Примечание
Гемоглобин и гематокрит ГемОконцентрация характерна для преэклампсии, является критерием тяжести процесса. Снижение показателей возможно в очень тяжелых случаях вследствие гемолиза.
Количество тромбоцитов Снижение числа тромбоцитов служит критерием тяжести преэклампсии (гестоза). Количество & lt- 100 000 свидетельствует о тяжелом процессе.
ACT, AJ1T Повышение уровня свидетельствует 0 нарушении функции печени, служит критерием тяжести преэклампсии (гестоза) и определяет прогноз
лдг Повышение уровня свидетельствует 0 нарушении функции печени, может сочетаться с гемолизом и отражает тяжесть процесса
Количественное определение белки в моче за 24 часа АГс протеинурией должна рассматриваться как проявление преэклампсии (гестоза) (чистого или сочетанного с другой патологией почек). При протеинурии & gt- 2 г/сутки — очень тщательное наблюдение, & gt- 3 г/сутки -рассмотреть вопрос о прерывании беременности
Уровень мочевой кислоты Увеличение уровня свидетельствует О развитии преэклампсии (гестоза)
Уровень креатинина сыворотки Повышение уровня отражает тяжесть преэклампсии (гестоза) и диктует необходимость определения клиренса креатинина.
10
ЛІ'-ТТТЧІДЛЬІІЛЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ТОМ 12 К" I 2006
Выделяют также IIKLLP синдром. обьеднпяющпй гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов II снижение числа тромбоци тов.
И последние годы проводится большое количество исследовании, направленных на поиск новых специфичных и чуветви тельных методов ранней (ДОКУПИІІІЧЄСКОЙ) диагностики ире. ждамнеин. И частности, установдено. что высокиіі уровень растворимой ітіроапп-киназы н і m: і кая концентрация плацентарного фактора роста у беременных являются прогностическими факторами развития презкдамнепп (Levine R.J. Kartimanclii М. 2004)
Предложен метод ультразвукового исследования допплерография маточных артерий па 20−22 педеле гестации у беременных с ирезкламисией (Von Dodels/en I', el al., 2000). Повышение сосудистого сопротивления плацентарных артериіі н аномалии формы волны кровотока маточных артериіі у беременных свидетельству его более высоком риске развития пре.ж. тампспи. чем женщин, пе имеющих отклонении при ультразвуковом исследовании (Iloniulh. el а!.. 2003).
Сочетание хронической (ранее существовавшей) гипертензии и гсстационнон гннертснзин/нрсзкламнсии.
При зтом виде АГ после 20-й недели беременности предшествующая гипертензия усугубляется и возникает протеинурпя. ІІрсзк. тампсия встречается у 20−2Г"& quot-. беременных с ранее существовавшей гипертензией.
Гипертензии может остаться пе классифицируемой в период беременност и. () тне (I II .н у, А Г в ту н. тп иную группу можно только после родоразрешенпя. 1: ели по нышеппе АД впервые выявляется пос. те 20-й педели беременности н АД не нормализуется в течение 12 дней послеродового периода, то ретросиек і и вію такая, А Г будет отнесена к хронической (предсуществующей) гипертензии,. сел и A/І нормализовалось то к гестпцпоппой.
Тактика при хронической АГ у женщин, планирующих беременность
Около бО& quot-. беременпостеіі не планируются женщинами заранее, полому в большинстве случаев женщины не. обращаются за консультацией врача перед наст у и леї11 іс.м беремен ПОСТ! I.
У женщин с хронической АГ до наступления беременности це. іесообразпо:
1) диагност ировать причину гипертензии, исключить вторичный характер АГ (патологию почек, заболевания. ждокрипноіі или сосудистой системы) —
2) следует уточнить степень гипертензии. наличие поражений органов-мишеней (і ппертрофпн левого же Лудочка. псфроиаттш), уточнить оффектпвпость контроля АД с помощью немедикаментозных и лекарст венных средств, выявит ь факторы, предрасполагающие к развитию нре. ждамненн. •)то позволяет оцепить риск беременности на & lt-|)опе хронической 1:
Низкий риск у болышик тв. '-і женщин с АГ І іі и 2-й степени (АД 110−179 90−10!) мм рт. с і.) (иди АД I ГО I ()0 90−110 мм рт. ст. Рекомендации Кнроиейекого кардиологического общества по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у б ('рем (41ных (2003), без пора женим органов-мінне ней. Риск сердечно-сосудистых осложнений за короткий период беременности у таких
больных низок, вероятность смерти матери и плода невелика.
Риск высокий: при АГ 3-й степени (АД і ISO I 10 мм рт. ст.). наличии поражения органов-мишеней. тяжелой сопутствующей патологии (почечной патологии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани) или отягощенного'- акушерского анамнеза (Рекомендации Квропсйского кардіюлої пческого общества по течению сердечно-сосудистых заболевании у беременных (2003):
3) пиформпрова ть женщину о тех аитпгппертепзив-иы.х препаратах, применение которых на фоне беременности противопоказано иди нежелательно: отмеппть. лті препараты, если женщина их принимала ранее.
І Ірспаратм, противопоказанные, но время беременности
І Іпгпбиторьі аигиотепаиниреврашаюшего фермсн-|.| (АІ ІФ) риск задержки внутриутробного роста плода. развития острой почечной недостаточности плода или новорожденного, гипоплазии легких плода, гибели плода
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА) нежелательные эффекты сходны с таковыми у ингибиторов АІІФ, ль. ги-
поплазия легких- наибольшую опасность применение ингибиторов АІ ІФ и АРА представляет'- во II и в III три месі pax беременности
Дпдтназсм у животных большие дозы оказывают ф^готокенческое. тератогенное действие
Аіепо. тод нередко вызывает задержку роста плода
'- Резерпин и комбинированные препараты, в состав, которых входит резерпин (адельфап. трирезид) оказывают тератої еіпіое и змбр потоке и чес кое действие. I |е-ред родами препараты могут приводить к обструкции дыхательных путей, анорексии и летаргии плода
Спиронодактон обладает шггиандрогениым аффектом. ч то может вызвать феминизацию у п. тода мужского пола
Лечение артериальной гипертензии во время беременности
Лечение беременных с, А Г трудная задача, так как при атом приходи тся учитыва ть влияние лечебных воздействий не только па организм беременной, по и на развивающийся плод. Имеете с тем, необходимо помнить, что жизнь и здоровье матери всегда приоритеты.
I [ель лечения беременных с АГ предупредит ь развитие осложнений, обусдонлеииы. ч высоким уровнем АД. обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие п. тода п успешные роды (James Р.К. Nelson-Ріегсу С. 2001).
І Іемедп камеї позі іьіе методы. течения беременных с — артериальной гипертензией практически не отличаются от таковых у друї их больных АI и заключаются в от -казе от табакокурении и употребления алкоголя, ограничении у нот ребдеппя соленых продуктов (однако резкое ограничение поваренной соли не рекомендуется, так как. может привести к снижению маточпо-пдацеп-I арного кровотока). Переменным с, А Г рекомендуется Употреблять в пишу больше овощей, фруктов, мо. точных продук тов с низким содержанием жира, рыбы, зерновых. Переменным с АГ рекомендуют некоторое от —
М& gt-1 I I'-ll .1 Ы ІАЯ І ІІІІІІ'ТТІІЗІІМ ТОМ і:. '- V І ЛИШ 1 I
^
раииченпе двигательной активности. отдых н ноложс iiiiii na левом боку днем, чтобы избежать проявлений синдрома нижней полом вены. Вместе с тем. беременным не рекомендуется снижать массу села, 1ак как. но может вызвать шно'-трофмю плода (Рекомендации, но диагностике и лечению артериальной гипертеп. ит КО Г-КОК. 2003).
Показания для назначения аитигипертепзивпой. |екарствснной терапии беременным до нас тоящего про мот окончательно'- не определены. Изнегсно. что при отсутствии кон троля Л Г риск гибели'- плода и 10 рал выше, чем у женщин с нормальным ЛД или у больных с зффсктпвиым кон тролем AI (Working (Ironр Report on lligli Hlood Pressure in Pregnancy. 2001). Имеете с тем. резкчк* снижение ЛД у беременных может ухудшать маточно-плацентарный крохоток и вызыватьцедый ряд осложнений вплоть до задержки развития плода (Dadelszen P., et al. 2000).
Метаана. :|пз серии к. нншческнх исследований, про зеденнын К.A. Magee с соавторами (1905)). покапал, что у беременных с мягкой хронической AI аптлгнпертепзпв-ная терапия предупреждас! да. п. пепшее попы шеи не АД. но IK'- предотвращает развитие презклампсин и перинатальной смер ти плода независимо о т вида используемой терапии. Проведено несколько ммогоцеитровых клинических исследовании, в которых сопоставлены результаты ведения беременных с хронической гипертензией легкой степени, получавших и не получавших аптигп-иертензивиум терапию. Медикаментозная терапия не уменьшила частоту развития нрезклампсим. преждевременных родОв, отслойки плаценты и не привела к снижению перинатальной смертное i и по сравнению с группой женщин. Iк* получавших лечение (Kerrer К. L, el al. 2000- Ahalos I!.. 2001). 11оказапня для проведения. юкар-стхенной терапии АК при l-ii степени заболевания: наличие поражения органов-мишеней при хронической АI или гестаипопная АГ (Mnlrow ('. Г), et al. 2000). Суще-ствует точка зрения, что аптнпшертонзнвная терапия у беременных с мягкой и умеренной АI снижает риск развития, А Г 3-й степени независимо от выбора. юкарствеп-пого препарата, по пеепмжает вероятное! ь развития пре-зклампспн (Ahalos К. et al., 2001).
11о зтическим соображениям плацебо-контрол и рус мыс клинические исследования лекарственной терапии, но лечению беременных с тяжелой АГ отсутствуют. Ап-гигниертепзивная терапия, безусловно, Показана беременным с высоким риском м может быть полезна для плода, так как позволяет пролонгировав ь беременность, что способствует адекватному развитию плода.
Показания к лекарственной терапии при, А Г у беременных (Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии КОК-КОК. 2003):
• АД 170 110 мм рт. с I. и выше, либо признаки пре-. жламнепп показания для зкетреннон госпитализации: лекарственная терапия показана п. несом ценно, полезна.
• АД 110/90 мм рт. ст. п выше при наличии хронической, А К, осложнившейся поражением органов-мишеней ИЛ 11 гестацнопной АК показана лекарственная терапия.
В остальных случаях порог, с которого рекомендуют начинать лечение АД 150/95 мм рт. ст. п выше.
Лекаретвен 11 а я те рапи я
11римепяемыс во время беременнос ти аптш ппертеп-знвныс препараты должны быть пе только --)ф (|)екти иными, по п безопасными для плода (Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2004).
И России отсу тствует классификация лекарственных препаратов по кри териям безопасности для плода. Возможно применение шкалы градации риска применения лекарственных препаратов во время беременности, используемой в США и предложенной Комиссией по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами Коо& lt-1 and I) тпд Administration (I DA).
Средства ка гсгорми, А можно счи та ть абсолютно безвредными для плода, однако среди антпгппертензивпы. х препаратов таких нет. Крупна X означает, что нет абсолютно никакой причины, оправдывающей применение зтого лекарства нрп беременности. Однако среди аитп-гннертензпнпых препаратов таких средств ист. Опальные гипотензивные препараты относятся к категориям Р& gt-. ('- н I) (таб. I. 2). 11рпем всех ан пн ппертензпвпых препаратов. может вызнать риск повреждения плода, поэтому в аннотации большинства препаратов есть предупреждение «противопоказаны при беременности"'- или «разрешено применение с осторожностью».
Гап'-шца 2
КАТЕГОРИИ ВЕЗОПАСИОСТП АНТИГИПЕРТЕНЗИВИЫХ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ, НО ВРЕМЯ ЬЕРЕМЕННОСТП (СУПРЯГА О.М. 1999- КАРПОВ О.И., ЗАЙЦЕВ А.А. 2003)
Кате- гория Определение Препараты
Л Контролируемые исследования показали отсутствие риска для плода человека
В Отсутствие доказательств риска для плода человека. Наблюдения за животными не обнаружили риска для плода или такой риск выявлен, но нет доказательств связи риска с данным препаратом Метилдопа Метоп рол ол
С Риск для плода не исключен. Результаты исследований на людях недостаточны для точного заключения. Исследования на животных выявили риск для плода. Польза от препарата может оправдать его назначение, несмотря на возможный риск. Лабеталол Клонидин Атенолол Амлодипин Дилтиазем Нифедипин Ингибиторы АПФ, АРА (I триместр)
D Данные исследований показывают риск необратимых повреждений плода, однако польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода Ингибиторы АПФ, АРА (II. III триместр)
X Высокий риск врожденных аномалий или стойких повреждений плода. Не следует применять при беременности.
12
Al'-TI Г11АЛЫ1ЛЯ І'-ІШІП'-І ІІЗІІЯ ТОМ IL'-V I
Іппіш/п і
лі-клрствііііпля п: рмшя лі'-Ті РилльїіоП пшіршіиш у і"і: і"і-мі-тіі"і
(КОВА. ІАВА Ж.Д. КОТОВСКЛЯ Ю.В. 2001, МОДИФИЦИРОВАННАЯ)
Препарат Доза, мг / кратность применения
Препараты первой линии
Метилдопа 250−500/ 3−4 (750 4000 мг в день)
Препараты второй линии (III триместр)
Лабеталол 100−600 /2
Нифедипин Н К (Кордипин ХЛ) 20−40 1 2
Амлодипин (Тенокс) 5−10/1
Лацидипин 1−2/1
Метопролол 25−50/1−2
Препараты третьей линии
Метилдопа + препарат второй линии
Клонидин 0,075−0,15/2−4 (до 1,2 мг в день)
В ІК'рИЬИ'- дим ТрИМССТра бер& lt-МЄІІ ПОСТИ ІірОТПИОІІОКа-заиы к применению ніч* аі її 11 її 11 И'-р і & lt-'-і і. и 11 її і ьм ¦ препараты. кроме меч и. ідоііа. В третьем гри. мес і ре беременное -ги возможно іичіользованпе м других ан гпгипертечізив-МЫХ препараті МІ.
Метилдопа препарат нерпою ряда к лечении переменных с Л Г, так как он безопасен для матери и плода. Препарат прак тически не ухудшает маточно-пдацечггар-ный кровоток, и длительное наблюдение педиатров та детьми, родившимися у жеишии. использовавших. пот препарат, не выявпдо исжела'-гельных последствии ггоіі терапии (Кпсіпіскі М. еі аі. 2000). І діронсчіс кпереком (Ч1 данин по. ІЄЧСЧПНО сердечно-госудиеі ых заболевании у беременных (2003) рекомендую і использование высоких доз этого препарата (до 1 г сл заЗ-1 приема).
1& gt-ста-адренобдокаторы. По мнению ряда исследователей «-В-блокатор лабета. юл. наряду е метилдопа. может широко примениться у беременных (Коген (і. еі а1. 199(4). Дтенолол может вызывать задержку развития плода и не рекомендуется для применении у беременных (уровень доказательности В) (Ка. метііид Т.К. сі а!.. 1999). Метоп рол ол н небиводол с ос горожі юетыо могут примениться при беременности. еедп риск для матери превышает потенциальный риск для плода (0. 11. Карпов. А. А. Зайцев 2003). К.А. Ма^ее и І. І)нІеу в 2001 году про анализировали результаты применения бета-б. шкаторов у беременных с ЛI п показали, ч то. «111 препара ты в 3 раза снижают риск- развития тяжелой АІ. но уведпчпва-кп рпск брадикардин пдода и задержки развития плода. Сравнение .л их препаратов с метилдопа не выявило преимуществ бета-адреноблокаторов.
Антагонисты кальция. 11о мнению некоторых исследователей. антагонисты кальции оказываю-! у бере'-меи-иых более выраженный аптнгпнертензивный. н|н|"гкт. чем бета-адреноб. кжаторы (Мадее І .А. е (аі. I !)!)!)). 11. местей опыт успешного применении, а і пагони, стой кальции і! III трпмеп ре беременное ! к. ')гп преиара ты эффективно снижают АД у беременных /кччпцип с, А Г. в том числе спрезк. іампсікч'і, без серьезных негативных іюс. іедствнй для плода (Мадее І.А. 2001). Мссмедоваппе. прстедечі-пое К. НоПоІи* її соавторами (2000) показало, что при менсипе аптагопистов кальции в I триместре не выяви-
ло гератогеппоетн. К по, южптедьпым свойствам этих препаратов с. і сдует отпеети то. что раннее применение их снижает частоту разит пн тяжелого гесгоза п других осложнений у матери и плода (Верткпп АЛ. и еоаві. 200. 3). І Іапболмннії опыт накоплен в отношении успешного применении нифедннипа (Мадее І.А. 2001) — Пи-средин пн (кордипип), амлоднппп (гепокс) и. іацндипип можно с осторожностью применя ть при лечении беременных с, А Г во II и в III '-триместрах, если ожидаемый зффекі терапии превышает потенциальный риск дли плода. Однако, следует избегать применении нифеднпп-па сублингналып& gt-. гак как. по может вызвать резкооснп-женпе маточпо-н. іацеи гарного кровотока (Квронейскпе рекомендации. 2003).
Клоп идин используется чаще1 в качестве терапии третьего ряда в III триместре беременности в суточной дозе до 1.2 мг. І Ірн ііеио. іьзоватіии на ранних сроках беременное ти выявлена змбриотоке пчпость (Коба, шва Ж. Д. Серебрянникова К. Г. 200−1).
Диуретики. 11. елесообравпоеть применения мочегонных прсчшратов у беременных противоречива. Суще-сівуеі опасение, что умепыиеппе обьема Циркулирующей плазмы можеі способетвовать разви тию иреэклам-непп. І Іре.ж. '-іамнсия является противопоказанием к назначению диуретиков, Диуретики (гпдрохдортназид) берсмс'-пны.х используются, как правило, в комбинации с другими лекарственными средствами во II п III трп-мечлра.х беременности, но с трогим показаниям. Фуросс-мид ііримечіяетея при патологии ночек п сердечной недостаточности (Явс'. 'юв И.С. 2003).
Неотложная терапии артериальной гипертензии 3-й степени
Нвропейс кие рекомендации, но лечению есрдечпо-со-с ли'- і ой патологии у беременных (2003) рекомепдую і в зтом случае использование'- парентерального введении гпдралазнпа. лабегалола или ипфедипнпа. І Іелесообраз-иость їв пользования сульфата магния При тяжелой пре-зкдамнеин и эклампсии в настоящее время установлена, хотя механизм зтого положительного влияния до конца не ясен. Не едедуеі одновременно применить сульфат магния и антагонисты кальция из-за опасности развитии выраженной гипотензии вследствие возможного с инергизма (Рекомендации по дпагпое гике и лечению артериальной гипертензии І'-ОГ ІДЖ. 2003). Мри ухудшении состояния ма тери на. фоне нрезклампени зклампечш показано экстренное родоразрешен не.
Но данным мел аапалпза. проведенного І. І)пІеу и Г).|. І ІепсІетхсн^иштІ (2001) при дечечїип тижедой АІ у беременных не выявлено пречьмущеетп какого-либо препарата. Гпдрала. зпп обычно не пользуется в дозе. км г в м п. ні 10 мг в в. при необходимости введение препарата можно повтори ть через 20 минут, затем введение соско-ростыо 3-Ю мг/час. Доза лабегалола 10−20 мг в/в, при недостаточном эффекте повторить введение'- черев 10 минул, затем возможно введение со скоростью 1−2 мг час (Кобалана Ж. Д., Ко і опекай К). В., 2001- Верткий, А .Д. и еоаві. 2003). Однако, как считают В^іЬаі и М. КпрІеппіне (200. 1). применение гпдралазнпа ассоци-ируетси с большей частотой побочных эффектов у матери по сравнению с дабеталолом и пп& lt-|)едппипом. Внут-рппенный путь введения препарати предпочтительное
ділт. ічіАДЬПАЯ гіиіі: і"ті:іі-яія том і: «>- 12& lt-хж із
11 pi i ocTppii TjpKtvioii AITiiK khic iio. jho. '-Imi'- I jict'-k* koiit-po. mpcmari. A-'-t lipii ciiuwa’iiiiu A/1 vio/icno iipoKpanrn& gt- HBtvicimc npciiapara (11. 111 yMciii. iiiinii cKopocri& gt- c. to ijiu*-. U'-lIltM). 'ITO HO. lUO. niCI I'-iptVlOTHpilTIITI) pii. tmrrnc* ruilorni-
& lt-1111 (Gifford R.W. cl al. 2000).
IIp"i iU) crnMCCKoe aiia’ieiinc apropna. '-ii. iioii rmiepieii-: jhh y 6epoMCHHbix
CyiuccTHycTroMKaapciiiui, mto paamrnu'- rccTauHomioii rmicprenami MB. UMCK M iic’iwii& gt-Ko iipoHH/iemicM rciicTi-imr-Koii iip (Vipaciio. '-io»», niioc"-i'-ii k aroii iiaro. ioriin u c. kvictmi-cm iico. '-iaroiipiijrnioro ctc'-ioiihh of& gt-cTo*rrivii>-cth, ho: >-tot mi-i rmicpTOTiaiin nptvipaciKuiaraor ic paammno acccnHit-a. ii. noii ATy weiiiium n hoc. Kviyioiuc. M, icm ira. Mi. iM mh. tmci cji np& lt-minc iopoM paauiiTiui ll& gt- (Pipkin I•. I & gt-. 2001).. "--)ro aak-iio'-K'-iitic ociionaiio ila pt'-ay-ii. rarax -tJiim-jii& gt-uorc>- npociii'-K-i nmioro nao. '-iKvu'-iiiiM aa vkvmuimaMH. y Koropirfx no itpcMM iVpcMrmiocTii iia6. '-iio-ia. iaci. AT (Marin R. c*l al., 2000).
B 2005 ro-iv arc'-ll re i no I^iMi ifp dii voji& gt-iuoita. '-K>- /ui"111i"K' o tom, '-ri'o & gt-kciiiuhiii, i, v lioropwx no npCMH fjcpcMoimocm noaiiiiKat'-i'-aprcpiia. iiiiiaji nmopronaiiM. iimckh oo. k'-c ni. i-lOKuii puck c. Mc’pni err mnexiimccKoii o& lt->-. '-ic*-ti111 eep, uia it ov iviiU'-M. •)rot m& gt-ilio.i ocilonaii na pcay ii. ra'-iaN npocucK-ninnoro iiao. iio/u'-iim-i aa. '-}2f) Acmiiiiiia. MH. y Koropwx no npe'-MM orp& lt-Me'iiiiocT ii (n iirpiieu c 1 S). '{ 1 no 19−17 ro-u"i) m. i-an. iM. iac i) Al. I pyimv cpaniicmiM corrann. m 029 iiop. Mo-icMiaiiHin. ix no npcwiM ocpcMCMiiKK’iii jKeinuim. B ucpiicvi -io I99(j ro/ia h oociix rpymia. x vKcmumi aiui. Tiiaiipona. iiici. iipii'-inm.i (Mc'-pTii. 'lacTora c Mcprit or iiiiiomhmoc-koh 6o-. U'-aim cop/uia y & gt-kciiiuiiii. ci’paAanmiix or AT no npcMM 6c pc'-MciiiiocTn. cocraniuia 21a n rpymrc Koirrpo. m 11,(iV Mac rora cMcpni or iU’pcf& gt-p<->--Haei<-y. '-mpm. ix ocvie"k-ikmimi cocrann. '-ia 9,5& quot-<-i n ocuomioii rpyimc ii (& gt-, 5"-. n rpyline* cpaniic’iniM.
l aiaim oopa. u) i. paainrnic aprcpna.n. iioii nme'-piviiaim y oe-pe'-Me'-iiiHiix MOVKHO pacc. Ma rpiina riv k, ik nponn. K'-imc: >-n -ioi'-cvma-ii"iioii -inc*c|& gt-yiikmHIM, uoropaa n iioivieviyionuwi mo /Kct iipiincvinTi. k yiHvui'-icimio 'lae rori. i cep. irmo-coeT. m-cri. ix aaoevK'-namiii n cMcpriiocrn or mix (Gc-iisson R.T. 200a).
Cihicok JiHTcparypi. i
1. lie'/nrihun AJI. Mypauaio JIM., Ttui'-iena D ll. lyxioaen I LB. Apnicpueuhnciu /. unepnioinoi oefieMennbix: ieauu.i. thi tpop. uupo-netiuiH, npotf& gt-u-iai<-miiha. nodxoOni a. lencnuio, Poet uiicuiih Keipthi-o. nmoiccisiiu mi/piKu. '-200'-S. T. 1. (. 59−05.
2. Kaptum 0. 11.,. {(limru 1.1. Pm a iiptiMciH’iiiot. '-trufipi niitru iihi. v iipcnapninoK npii urpcMciiiiocHiH n. unonnnini. (Iln. «iijthi-mc. vx inrnt JIiuh JOO'-i. }ryJ i.
S. Konrutuin }K. Ji. Ktnnottvisdu l (& gt-.H. {pwcpiKuihiiau /mu'-pmtt-
nibi: >-oo (). M. join. c. ios.
¦I. Kuoaifum '-/!& lt-, t. ('-c/m'-ifmunuKtMUi A./ Apnn'-pua. iMifiti /imep montbi ii fi ('-((& gt-iij4iip<-M (iiiitiiit' pai'-ciiipoitciiiiMi npn orpt-Mciilioi uni ('-& lt-• pOtty. & gt-001. T.l.. Mo. C. 17 I'-).
J. Ilpo (f& gt-u:i (iKniuK (i, ihuuiKx iiiuht/ u. Icuriiiic fipmi’piHUiiiioii /u UCpilH’IUUH (!*(«(Ill'-ll Klir pCKOMI’tnktHUU ((tillopt)II lirpccMOItlp) M. '-& gt-00jA'-. I'-).
(I. (futc. ihcHa f.M. Aia/uirpctrifto. Monou/: Mnluuj/ii/i '-& gt-000. C. TJX.
7 Ci/npn/fi O.M. Aiimii/mupmcti. itKtiKhi leiutpcninriitifin me fuintoi ii 6& lt-'-p<--u'iitiM PiH i niu'-Kiiii i ('-0itii, NiK'-i& lt-iiit & gt-i<-i/piiai. /999. Ai-j. (II II
S. lllcxHWfii MM. I’i/ht& gt-«nt)(iii& lt-it) no ,)h& lt- inpa/i'iiuni (i. lhiioii iui-fmitwm // & lt-x'pcM<-'niiiii. A/. TpuaOa. I1)1)'-). ('-. H1r).
9. A halos Dulri/ Sleujn DAY. Ur ndcrsonSmart D.J.
Aiifiliifpmrnsii'-i- dniif iherapi/ Jor mild lo moderate'- hi/pnlension duriiif* pivgneiin i/ / Cochmm Rn Ahsimd '-2001.
10. Hob si S. XI., Den/ M-C. Cilsireip I. C., ('t eil. Meiteuneil niiloeinlihoilics Jroni pn-f'-clmnplic peilie'-nls eu iiveilr aiitfiotWsin in cplors on hiirnein tiu'-seingieil tells emd induce• intetrlcukiii-ti emel pleismino^rn eictiveii. or inhibitor-1 secretion //Ain.J. llt/pert. 200). http: /¦ «('-ii i'-c. vcK’ncedirect. com
11. lirown M.A., Re'-iter I., Smith li., el eil. Meeisurin^ blood pressure in pregnant uomen: a comparison oj direct and indirect me’thoels//Ani.J. Obstet. (ii/necol. 1991. Vol. 171. P. 001−007.
12. C luippell L.C. Seed P.P., Brile'-i/ A.L. el al. HJJects oj aniioxidants on the occurrence oj pre-eclampsia in a omen oj increased risk: a randomized trial Lancet /999. Vol. '-J'-j l. P. (STO-fiKi.
PL Clapp J. I'-. III., Ceipeless Ceireliontsciilar function before, during and after first and snbseepient pregnancies /Ani.J. Cardiol. /997. Vol., SO. P 1109 1171.
I I. Daelelszen P. Omstein M.P. Hull S. li. et al. I'-all in mean arterial pressure emel fetal grout/i rest rid ion in pregnancn hypertension: a met a-analysis//Lancet. 2000. Vol. jy~& gt-. P. H7−92.
I). Dehher (I.A. Sibai P.M. liiiologj/ anel pathogenesis oj preeclampsia current concepts. //Ant. J. Obstet. (Ii/necol. 199, S. Vol. 179. P. IT)9 PJ7).
It& gt-. Dulei/ I… llendersonSniart D.J. Drugs for treatment oj very high blood pressure during pregnant 1/ Cot lirane Rev Abstract 2001.
17 P. astcrhng T. l'. Hrateng D. Schmucker IL et al. Prevention oj preei letmpsiei: a randomized tried of atenolol in hyperdynamic patients before onset of hypertension Obstetr. Gynecol. 1999. Vol. 91. P. 725−7TJ.
I, S. l-lkayam (J., Gleichei A. IIcmodynarnics andceireliacJunction during normal pregnant y and pueiperiunt. hi: lllkayam P., Gleichei A., editors. Cardiac problems in pregnancy. AV"r York: Wiley: 1998. P. :i -19.
19. I'-errer P I… Sibai P.M., Mntroic C.D. et al. Management oj mild chronic hypertension during pregnancy: a review '-Obstetr. Gynecol. >-000. Vol.%.2 suppl.S. P., S I9-, S00.
20. Genssou P. P. et at. Hypertension in pregnancy raises risk oj latei cardiac death /lifOG '-2005. Vol. 112. P. 280 292.
'-I. Gifford PAY. August P.A., Cunningham G. Working Group Peporl on lligh Mood Pressure in Pregnancy 2000, P. 18.
22. Greenicood/.P. Stoll P.M. Stoker J P., et al. Sympathetic neural met hanisins in normal and hypertensive pregnancy in humans, (initiation 2001 Vol. 101. P. 2200−2201
71. & gt-001 liuropean Society of Hypertension Puropean Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J. Ilypertens., 2003. Vol. 21. P. 1011−1053.
21. I layman P. Hypertension in pregnancy Curr. Obstet. Gynaecol. & gt-001. Vol. 11. XI. P. 1−10.
2'). Honiuth I ., Dechend A'., I. uft P.C. When should pregnant d omen fr nil an elevated blood pressure be treated? //Nephrol. Dial. Transplant 2001. Vol. 18. P. 1450−1457.
20. James P.P., Nelson — Piercy C. Management oj hy/ierirnsion before, duringaneleifterpregnancy /Heart. 2001. Vol. 90. P. 1199−1504.
'-. '-7. Koren G. Pastuszak .1., I to S. Drugs in pregnane// '-/New l-ngl.J. Med. 1998 Vol. 118. N 10. P. 1128 1117
28. I. ongo S.A., Dola C.P., Pridjian G Preeclampsia and eclampsia revisited //South Meel.J. 2001. & lt->-l. 90. N 9. P. 891−899.
29. Lenjeint C. Manetgement of hypertension in pregnancy J. Clin. Hypertens. 2001. Vol. l, N2. P. 71−72.
10. Levine R.J., Karunietnchi N. Circulating angiogenic factors and the risk oj preet latnpsia ¦ N ' Pngl. J. Med. 2001. Vol. 150. P. 072−081.
II. Meigee LA., Orastein M.P. von Dadelszeti P. Management of hypertension in pregnane// PMJ 1999 Vol. 118. P 1112 1110.
12. Magee LA. heating hyiiertensiou in women & lt->-/ child-bearing age tinting pregnancy Dntg Safety. 2001. Vol. 24, No, P. 457 111.
Ai’Ti. i’itA. 'iMiAM it1111-i*ri: iimiim tom il& gt- v- i 2001-
Ті. Magee L.A. Dule. y I. Oral betablockers for mild to п'-тфппе hj/pertension rInn tig pregnancy, (Ochraire Rev. Abstract 2004.
it. Marin R. Goroslitli М. Portal (.0. el at. Long term prognosis of hypertension in pregnancy lli/peiieus. Pregnant //. 2000. Vol. Iі). I& gt-. 199−209.
і). Me Cowan I.М. linisi R.G. North R. Aet at. Perinatal mortality in chronic hypertension. Hr. J. Ohstet. Gynecol. 1944. Vol. lO'-i. P. 123−129.
Hi. Mnlrou'- ('. I). ChitpieOe, lerrer R.L., et tit Management & lt-1/ chronii hypertension during pregttancy. gency fot Healthcare Research aiul Qtioliii/. pvitlence Report 2000. Iі. '-/('-AS'-,
77. Ness A'., Markoeic N. Hass I) et at. Pa in і Ip hist on/ of тфегіelision, heart disease and stroke among iconien who develop llilfieriensioti in pregnancy Ohstet (. ynecol 2003. Vol. WJ, N& lt-i. /'. l il& gt-(>-- ГІ71.
ІК. Pickering '-P.O. Ilow should hlootl pressure he measured duringpregnanci/? /. Clin. Ilypertens. 700). Yof7. N1. P. Id-19.
W. Pipkin P.H. Risk factors for preechtmpsia N. I’ngl.J. Med
WOt. Vol. Ti t, N 17. P. 92r)-92(i.
10. Pre-eclampsia Coniffiuriity Guideline (PRECOG) HMJ 2001 Vol. TJO. N 7191. P. 576-JAY/
¦I I. Roberts). Endothelial dysfunction in preeclampsia, Semin. Rcprod. Endocrinol. 199*S'. Vol. 10. P. T /5.
17. RohertsJM. Ilithe! 6.1. Is oxidative stress the link in the tu'-о stage model of pre-eclampsia? Lancet. 1999 Vol. 354. P. 7HH 7S9.
~lj. Royal College о/ Ohstetricians and Gynaecologists. Conjidemial enquiry into maternal deaths in the I’nited Kingdom. Will/ mothers die. London, 2001.
•I I. Saudi) n P., Hroicn М.Л., Huddle M l… el at. Docs gestational In/pencnsioil become pre-eclampsia? Hi.J. Ohstet. Gyntieml. !99iS.
I)& gt-l. 10У P. 1177−1
45. She и nan. 1-. Gupta M. Hafligan A., et at. Lack о/ ii'-producihiliti/ in pregnancy oj KorotkoJ J phase IV measured by ntmitnj sphygmonianometry Lancet. /996. Vol. 117 P. Pi9 112.
¦Hi. Sihtii H.M., Lindheitncr M.D., llauth j. et at. Risk factors for pmrlaiupsia. ahruptio placentae, and adi '-crse neonatal outcomes ilniong women n ull chronic hypertension N. Hngl.J. Med. 199& lt-S. Vol. TJ9. P. & lt-)(>-7-(>-71.
¦17. Sihai H., Dekker G. Kupfennine M. Pre-eclampsia 'Lancet. 200} Vol. Hij. N9 It- I. P. 7, ST 799.
4K. The Task force on the Management of cardiovascular Diseases During Pregnancy on European Society of Cardiology. Expert consensus documents on management of i ardbvaseuJar ilisenses during pregnant / / liur. Heart J. 200'-}. Vol. 24. P. 7Ы-7Н.1. 19. WakerJ.J. Pe-ecltunpsin Lancet. 2000. 16/. '-}'-)(& gt-. P. I2(i0-l?(& gt- & gt-.)0. Working Group Report oil High Hlood Pressure in hvgnrincy J. Clin Hypeaens. 7001. Vol. 3. N2. P 7 TSS.
j I. Zairian /. Hypertensive disorders of pregnancy Intern. J. Gi/neml. Ohstet. 2004. Vol, H7, N2. P 194- I9, S.
лі*¦ гі•: їмlA. iыІЛЯ шпнітіїї,(пя том il'-.v і і'-ооіі 1

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой