Ассоциация полиморфных вариантов генов супероксиддисмутаз с риском развития ишемической болезни сердца

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина


Узнать стоимость

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 ТОМ 5, ПРИЛОЖЕНИЕ 1
НАУЧНЫЕ СТАТЬИ
12. Водопьянова, Н. Е. Синдром психического выгорания в коммуникативных профессиях / Н. Е. Водопьянова // Психология здоровья / Под ред. Г. С. Никифорова. — СПб.: Изд-во СПб ГУ, 2000. — С. 443 463.
13. Губин, А. И. Некоторые аспекты качества жизни и профессиональной адаптации медицинских работников / А. И. Губин [и др.] // Вестник психотерапии. — 2007. — № 22. — С. 16−22.
14. Китаев-Смык, Л. А. Психология стресса. / Л.А. Китаев-Смык — М.: Наука, 1983. — 368 с.
15. Косарев, В. В. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Самарской области / В. В. Косарев, Г. Ф. Васюкова // Гигиена и санитария. — М.: Медицина, 2004. — № 3. — С. 27−38.
16. Космолинский, Ф. П. Эмоциональный стресс при работе в экстремальных условиях / Ф. П. Космолинский -М.: Медицина, 1976. — 191 с.
17. Лозинская, Е. И. Проявление синдрома перегорания у психиатров и онкологов / Е. И. Лозинская // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени
В. М. Бехтерева. — СПб., 2006. — № 3. — С. 16−19.
18. Лукьянов, В.В. Защитно-совладающее поведение и синдром «эмоционального выгорания» у врачей наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больных: автореф. дис. … д-ра мед. наук. / В. В. Лукьянов. — СПб.: Изд-во инст. психотерапии, 2007. — 57 с.
19. Лымаренко, В. М. Профессиональное выгорание у медицинских работников поликлинических учреждений как предпосылка психосоматической патологии / В. М. Лымаренко // Материалы межвузовской научно-практической конф. с междунар. участием 27−28 декабря 2011 «Психологические проблемы современного общества». — СПб.: МИЭП, 2011. — С. 89−97.
20. Лымаренко, В. М. Синдром профессионального выгорания у врачей травматологических отделений Невского района Санкт-Петербурга / В. М. Лымаренко // Материалы межвузовской научно-практической конф. с междунар. участием 27−28 декабря 2011 «Психологические проблемы современного общества». -СПб.: МИЭП, 2011. — С. 97−105.
21. Малыгин, В. Л. Распространенность синдрома
эмоционального выгорания у врачей различных специальностей / В. Л. Малыгин [и др.]. — М.:
Московский государственный медико-
стоматологический университет, 2008. — С. 23−29.
22. Меерсон, Ф. З. Адаптация, стресс и профилактика / Ф. З. Меерсон. — М.: Наука, 1981. — 278 с.
23. Меерсон, Ф. З. Адаптация к стрессу: механизмы и защитные перекрестные эффекты / Ф. З. Меерсон // Hyp. Med. J. — 1993. — N 4. — С. 23−30.
24. Пальцев, М.А. В центре внимания -медицинские кадры / М. А. Пальцев // Медицинская академия. — М.: 2006. — № 3. — С. 1 — 2
25. Ронгинская, Т. И. Синдром выгорания в социальных профессиях / Т. И. Ронгинская // Психологический журнал. — М.: Наука, 2002. — Т. 23. -№ 3. — С. 85−95.
26. Сапова, Н. И. Экстремальность, стресс и адаптация / Н. И. Сапова // Материалы конф. «Социальнопсихологические проблемы государственного
управления в России». — СПб.: Высшая школа экономики, 2005. — С. 50−55.
27. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье // Пер. с англ. — М.: Медицина, 1960. — 254 с.
28. Цыган, В. Н. Функциональное состояние центральной нервной системы в условиях экологопрофессионального перенапряжения / В. Н. Цыган // Тр. Воен. -мед. акад. — СПб., 1994. — С. 101−107.
29. Чирков, Ю. Г. Стресс без стресса / Ю. Г. Чирков -М.: ФиС, 1988. — 176 с.
30. Юматов, Е.А. Сердечно-сосудистые реакции при эмоциональных перенапряжениях / Е. А. Юматов // Физиология человека. — 1980. — N 5. — С. 893−905.
31. Юрьева, Л. Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников формирование, профилактика, коррекция / Л. Н. Юрьева. — Киев: Сфера, 2004. — 271 с.
32. Arnold, M.B. Stress and emotion / M.B. Arnold // Psychological stress. — New York: Appleton-Century-Crofts, 1967. — P. 123−140.
33. Burisch, M. In search of a theory: some ruminations on the nature and etiology of burnout / M. Burisch // In Professional burnout: recent developments in theory and research. — London: Taylor and Francis, 1993. — P. 75−93.
34. Burke, R.J. Stress, burnout and health / R.J. Burke, A.M. Richardsen // In Handbook of stress, medicine and health / Ed. C. Cooper. — London: CRC Press, 1996. — P. 101−117.
35. Maron, B.J. How should we screen competitive athletes for cardiovascular disease? / B.J. Maron // European Heart Journal. — 2005. — V. 26. — N.5. — P. 428−430.
36. Maslach, C. Teacher burnout: A research agenda. /
C. Maslach, M.P. Leiter // A sourcebook of international research and practice conference «Understanding and preventing teacher burnout». — Cambridge: Cambridge University Press, 1999. — P. 295−303.
37. Selye, H. The stress of life / H. Selye. — New York: McGraw-Hill, 1956. — 325 p.
38. Wren, C. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol / C. Wren, E. Braunwald // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26, № 17. — P. 4651.
025. АССОЦИАЦИЯ ПОЛИМОРФНЫХ ВАРИАНТОВ ГЕНОВ СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗ
С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Майкова Е. В. *, д.б.н. Алимова Ф. К. *, к.м.н. Подольская А. А. **, к.б.н. Кравцова О. А. *
Казанский (Приволжский) федеральный
университет, Российская Федерация- кафедра биохимии, Институт фундаментальной медицины
**Казанский государственный медицинский
университет, Российская Федерация
Maikova E. V *, Alimova F. K *, Podolskаya А.А. **, Kravtsova O.A. *
Kazan (Volga) Federal University, the Russian Federation-
Department of Biochemistry, Institute of Basic Medicine ** Kazan State Medical University, the Russian Federation
75
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 ТОМ 5, ПРИЛОЖЕНИЕ 1
НАУЧНЫЕ СТАТЬИ
ASSOCIATION SUPEROXIDE DISMUTASE GENE POLYMORPHIC VARIANTS WITH THE RISK OF CORONARY HEART DISEASE
В статье приведены данные по ассоциации между развитием ишемической болезнью сердца (ИБС) и полиморфными вариантами генов супероксиддисмутаз SOD2 и SOD3 у жителей Республики Татарстан (РТ). Показано, что носители генотипа VV полиморфизма Ala16Val гена SOD2 более подвержены развитию острого инфаркта миокарда, тогда как генотип ТТ полиморфизма гена SOD3 ассоциирован с риском развития ИБС с клиническим течением в форме стенокардии напряжения. Полученные данные могут являться основой для определения факторов риска и первичной профилактики ИБС в популяции РТ.
Ключевые слова: антиоксидантная система,
стенокардия напряжения, острый инфаркт миокарда.
The article presents data on the association between the development of coronary heart disease and polymorphic variants of genes superoxide dismutase SOD2 and SOD3 among the inhabitants of the Republic of Tatarstan. Shown that the VV genotype polymorphism Ala16Val SOD2 gene more likely to develop with acute myocardial infarction, whereas the TT genotype SOD3 gene polymorphism is associated with risk of coronary heart disease with the clinical course in the form of angina pectoris. The data obtained can be the basis for determining the risk factors and primary prevention of coronary heart disease in the population of the Republic of Tatarstan.
Keywords: antioxidant system, angina pectoris, acute myocardial infarction.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно -сосудистой системы, обусловленное
атеросклеротическим поражением сосудов, в патогенезе которого большую роль играет сложное взаимодействие наследственных и средовых факторов, что указывает на мультифакторную природу данного заболевания, а выявление наследственной природы и молекулярных механизмов его развития составляет основу современной медицины[1,2,6].
В настоящее время показано, что одним из факторов риска развития ИБС является изменение в работе антиоксидантной системы (АОС), маркерами нарушения которого являются, в первую очередь, продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и некоторые ферменты, генетический дефект которых ведет к изменению их активности и нарушению антиоксидантной защиты [9].
Инициация ПОЛ при ИБС обусловлена снижением активности естественных антиоксидантных ферментов и дефицитом антиоксидантов, а также наличием дислипидемии, при которой содержащиеся в крови в высокой концентрации атерогенные липиды служат легким субстратом для свободно-радикального окисления. Избыток первичных продуктов ПОЛ, к которым относятся гидроперекиси липидов (ГПЛ), запускает системную воспалительную реакцию: происходит усиление агрегации тромбоцитов и адгезии нейтрофилов к эндотелию, нарушение синтеза оксида азота и развитие вазоконстрикции, снижение содержания
ненасыщенных жирных кислот, цитотоксическое повреждение эндотелиоцитов [4].
Сложный механизм формирования клинического фенотипа ИБС, в частности, острого инфаркта миокарда (ОИМ) и стабильной стенокардии напряжения (СН), обусловлен также большим количеством и высоким полиморфизмом генетических маркеров. Последние десятилетия в мире активно ведутся исследования по выявлению генетических факторов риска развития ИБС на основе полиморфизма ядерных генов, перечень которых включает не менее 300 наименований из различных групп: гены белков липидного обмена,
белков, регулирующих сосудистые реакции, гены гемостатических факторов и т. д. (Human genetics official database, 2010). Кроме того, последние несколько лет пристальное внимание исследователей обращено к полиморфизму митохондриального генома, поскольку недостаточность функции дыхательной цепи, вызванной индивидуальными особенностями митохондриальной ДНК, может сказываться на различных биохимических функциях организма, в том числе на состоянии системы окислительного фосфорилирования и генерации активных форм кислорода [5].
Тем не менее, патогенетические факторы и механизмы дисрегуляции работы АОС при ИБС с различным клиническим течением еще недостаточно исследованы, так как фенотипическое проявление генетического полиморфизма в значительной мере зависит от генофонда и условий жизни конкретной популяции, чем и объясняется противоречивость данных по ассоциации полиморфизма генов-кандидатов с риском развития ИБС. Согласно анализу литературы, роль генов, кодирующих ферменты АОС, в формировании предрасположенности к развитию ИБС является не достаточно изученной, и результаты исследований носят противоречивый характер.
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования является выявление роли полиморфных вариантов Ala16Val гена SOD2 и +186С/Т гена SOD3 с риском развития предрасположенности к ИБС у населения Республики Татарстан (РТ).
Материалом для исследования служили образцы ДНК, полученные из 4 мл цельной крови, 434 представителей двух этнических групп Республики Татарстан: русских и татар. Этническую принадлежность выясняли путем индивидуального анкетирования, учитывая данные до третьего поколения.
Группа пациентов с диагнозом ИБС с клиническим течением в форме стабильной стенокардии напряжения ФК III — IV, состоящая из 92 человек, и группа пациентов с острым инфарктом миокарда состоящая из 174 человек, сформирована на базе кардиологического отделения Межрегионального клинико-диагностического центра и Городской больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Казани. Диагноз клинических форм ИБС был верифицирован согласно критериям ВНОК (2008г.). Исследуемые группы сформированы с учетом пола, возраста, отягощенной наследственности по ИБС (наличие ИБС у кровных родственников). Пациенты с хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса, сложными нарушениями ритма сердца, тяжелыми заболеваниями печени, почек, легких,
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 ТОМ 5, ПРИЛОЖЕНИЕ 1
НАУЧНЫЕ СТАТЬИ
крови, сахарным диабетом, требующими коррекции, в исследование не включались.
Контрольная группа сравнения включала 168 человек, куда вошли пациенты травматологического и хирургического отделений без признаков атеросклеротического поражения сосудов, артериальной гипертензии, сахарного диабета и других системных заболеваний. У всех пациентов было получено письменное согласие на проведение данного исследования. Как больные ИБС, так и лица, составившие группу контроля, представляли собой смешанную популяцию Республики Татарстан и не состояли друг с другом в кровном родстве. Все лица дали информированное согласие на участие в исследовании.
Геномную ДНК из лейкоцитов венозной крови выделяли методом фенол-хлороформной экстракции с некоторыми модификациями [3]. Анализ генетических полиморфизмов исследуемых генов осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием локус-специфичных олигонуклеотидных праймеров [4−5]. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы UNPHASED версии 3.1.5 (программа разработана Frank Dudbridge, 2006, MRC Biostatistics Unit Robinson Way Cambridge CB2 0SR, UK).
Значимость различий между группами по частотам встречаемости аллелей и генотипов исследованных полиморфизмов оценивали по критерию х2 при уровне значимости р=0. 05. Для оценки связи полиморфных локусов в развитии ИБС рассчитывали отношение шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов для ОШ (ДИош). Все изученные полиморфизмы находятся в соответствии с равновесием Харди-Вайнберга (p& gt-0. 05).
Согласно результатам исследования по полиморфному варианту гена SOD2, статистически значимое увеличение аллеля V (р = 0,008) и генотипа VV (p=0,004) наблюдается в группе больных ИБС с ОИМ, тогда как в контрольной группе значительно снижена частота встречаемости аллеля, А (p=0,008). Расчет показателей относительного риска показывает, что носители генотипа VV (ОШ=1,89, 95% ДИОШ 1. 09−3. 32) почти в 2 раза больше подвержены риску развития острого инфаркта миокарда, чем носители других генотипов.
При статистическом анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфного варианта гена SOD3 в исследуемых группах выявлены значимое увеличение доли гомозиготного генотипа ТТ у больных ИБС со СН (р=0,021, ОШ =1,752, ДИОШ 0. 91−3. 37) по сравнению с контрольной группой. Достоверное увеличение частоты гомозиготного генотипа ТТ позволяет считать данный генотип одним из маркеров, ассоциированных с риском развития ИБС с клиническим течением в форме стенокардии напряжения.
Известно, что в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний немаловажную роль играет пол больного, поэтому представлялось целесообразным разделить выборки по половому признаку. Статистический анализ показал, что только у мужчин аллель V и генотип VV являются генетическими маркерами повышенного риска развития заболевания ИБС, протекающий в форме ОИМ (р = 0,026 и р = 0,011, соответственно). При этом по
полиморфному варианту +186С/Т гена SOD3 в группе женщин больных ИБС с клиническим течением заболевания в форме СН достоверно увеличена доля гомозиготного генотипа ТТ (р=0,011, ОШ =3,6- ДИОШ 1. 38−9. 40) по сравнению с контрольной группой.
Полагают, что патогенез ИБС характеризуется этногеографической неоднородностью. В нашем исследовании значимое различие в распределении частот аллелей и генотипов в группах, дифференцированных по национальной принадлежности, обнаружено как в популяции татар, так и в русской популяции РТ. В выборке из популяции татар РТ в группе больных ИБС с клиническим течением в форме ОИМ по сравнению с группой контроля наблюдали статистически достоверное увеличение доли аллеля V и генотипа VV (ОШ=2,25, р=0,0003- ОШ=3,456, р=0,001 соответственно). В
популяции русских Республики Татарстан обнаружена высокая доля генотипа СТ в контрольной группе (р=0,001, ОШ=0,0296- ДИОШ 0. 097−0. 092) и генотипа ТТ в группе больных ИБС со СН (р=0,007, ОШ =1,51- ДИОШ
0. 55−4. 16).
Таким образом, в результате проведенного исследования показана строгая ассоциация между развитием ИБС и полиморфными вариантами генов SOD2 и SOD3. Полученные данные могут служить основой для определения факторов риска и первичной профилактики ИБС в популяции РТ.
Список использованных источников:
1. Власова, Н. В. Дифференциальная диагностика ИБС и алкогольной кардиомиопатии / Н. В. Власова, О. Г. Асташкина. — М.: Спутник, 2010. — 109 с.
2. Карпов, Ю. А. Медикаментозное и инвазивное лечение стабильной ИБС: как сделать правильный выбор? / Ю. А. Карпов, А. Н. Самко, В. В. Буза // Кардиологический вестник. — 2009. — № 2. — С. 5−11.
3. Маниатис С. И. Оптимизированные методики выделения ДНК из различных источников / С. И. Маниатис. — М.: Наука. — 1998. — 160 с.
4. Меньщикова, Е. Б. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты / Е. Б. Меньщикова, В. З. Ланкин, Н. К. Зенков с соат. — М.: Фирма «Слово», 2006. -556 с.
5. Тодоров, И. Н. Митохондрии: окислительный стресс и мутации митохондриальной ДНК в развитии патологий, процессе старения и апоптозе / И. Н. Тодоров // Российский химический журнал. — 2007. — ТХ1., № 1. -
С. 93−106.
6. Чазов, Е. И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний / Е. И. Чазов // Терапевтический архив. — 2008. — № 8. — С. 11−18.
7. Arun KT. Oxidative stress pathway genes and chronic renal insufficiency in Asian Indians with Type 2 diabetes / K.T. Arun, Pushlata Prasad, B.K. Thelma et al. // J Diabetes Complications. — 2009. — V. 23. — P. 104.
8. Escola-Gil, J.C. Antiatherogenic role of high -density lipoproteins: insights from genetically engineered-mice / J.C. Escola-Gil, L. Cample-Berdiel, X. Palomer et al. // Frontiers in Bioscience. — 2006. — Vol. 11. — P. 1328−1348.
9. Mitrunen K. Association between manganese superoxide dismutase (MnSOD) gene polymorphism and breast cancer risk / K. Mitrunen, P. Sillanpaa, V. Kataja et al. // Carcinogenesis. — 2001. — V. 22. — P. 827.
77
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2012 ТОМ 5, ПРИЛОЖЕНИЕ 1
НАУЧНЫЕ СТАТЬИ
10. Friedlander, Y. Family History as a Risk Factor for Primary Cardiac Arrest / Y. Friedlander, S. Siscovick, S. Weinmann // Circulation. — 2001. — Vol. 97. — P. 155−160.
026. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КАК ВАЖНЕЙШИЙ МЕХАНИЗМ ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ДОЛГОЛЕТИЯ У СОТРУДНИКОВ ПОЛИЦИИ
А. М. Муртазов, А.Г. Шогенов
Федеральное казённое учреждение здравоохранения
Медико-санитарная часть МВД России по Кабардино-Балкарской Республике, г. Нальчик
Ключевые слова: психосоматические заболевания, профилактика, профессиональное долголетие, сотрудники полиции.
MODERN METHODS OF PREVENTIVE MAINTENANCE OF PSYCHOSOMATIC DISEASES AS THE MAJOR MECHANISM OF MAINTENANCE OF PROFESSIONAL LONGEVITY AT EMPLOYEES OF POLICE
A.M. Murtazov, A.G. Shogenov
Federal state establishment of public health services the Medicosanitary part of the Ministry of Internal Affairs of Russia on the Kabardino-Balkarian Republic, Nalchik
Keywords: psychosomatic diseases, preventive
maintenance, professional longevity, employees of police.
В последнее десятилетие в структуре заболеваемости и смертности населения России возрастает удельный вес социально зависимых и профессионально обусловленных стресс
индуцированных патологических состояний, в том числе и психосоматических заболеваний. В полной мере эти тенденции проявляются в органах внутренних дел (ОВД), служба в которых во всём мире традиционно относится к профессиональным видам деятельности,
сопровождающимся высокой степенью
психоэмоциональных стрессовых нагрузок.
Выполнение служебных задач в особых условиях профессиональной деятельности сотрудниками ОВД носит экстремальный характер. Имеет место высокая вероятность причинения вреда здоровью или гибели сотрудника при исполнении служебного долга. Под особыми условиями профессиональной деятельности понимается выполнение оперативно-служебных и служебно-боевых задач в условиях Северо-Кавказского региона, сопровождающихся повседневной повышенной психоэмоциональной и психофизиологической нагрузками, сопряжёнными с возможным причинением вреда здоровью и риском для жизни, применением огнестрельного оружия на поражение. А также осуществление служебной деятельности в условиях чрезвычайного положения при ликвидации и предотвращении террористических актов и других ситуациях [5, 6].
Профессиональная деятельность носит
экстремальный характер также в связи со сверх
нормативностью и протяжённостью внешних средовых воздействий, здесь надо учитывать кратность и частоту участия в них сотрудников. Эта специфика трудового процесса отражает нагрузку преимущественно на центральную нервную систему, органы чувств и эмоциональную сферу сотрудника [3, 4]. При
повседневном или протяжённом психоэмоциональном напряжении, превышающем барьер психической устойчивости, адаптивная стресс-реакция стресс-лимитирующих систем (СЛС) переходит в патогенную (дистресс), проявляющуюся в дезорганизации психосоциальных и психофизиологических функций индивидуума [6].
Возникающие при этом состояния
психофизиологической дезадаптации проявляются в снижении когнитивной функций ЦНС,
работоспособности, повышенной утомляемости, девиантных формах поведения (суицидальные тенденции, агрессивность, импульсивность поступков и др.), нервно-психических тревожно депрессивных и психосоматических (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и др.) нарушениях [3, 4]. Это определяет пристальное внимание к данной проблеме не только широкого круга клиницистов (терапевтов, кардиологов, неврологов и психиатров), но и медицинских психологов, физиологов и социологов.
Сочетание показанных особенностей
профессиональной деятельности и общих неблагоприятных условий (социально-экономические факторы, недостаточность медико-санитарного просвещения и др.) ещё в большей степени усложняет задачу по охране здоровья сотрудников ОВД. До настоящего времени при решении вопросов организации медико-психологической помощи нам приходилось использовать стратегию Торреса — стратегию «скрининга», согласно которой в ходе профилактических диагностических мероприятий выявляются «факторы риска» и осуществляются мероприятия по борьбе с ними. Однако при этом у сотрудников, которые в рамках скрининговых обследований не имели «факторов риска», донозологические отклонения в состоянии здоровья могут быть. Поэтому общая стратегия организации медицинских и психодиагностических обследований, а также восстановительных мероприятий заключаются в том, что своевременно проведённые профилактические мероприятия при преморбидных и донозологических состояниях значительно более эффективны для здоровья сотрудников, нежели успех в лечении уже хронических расстройств [3, 6]. Связь частоты стресс индуцированной артериальной гипертонии с высокой психоментальной нагрузкой на рабочем месте подтверждена данными многих исследований [1, 2, 7, 8, 9, 10]. В английском языке для обозначения такой стрессовой нагрузки используется термин «job strain». Он означает сочетание высоких требований, предъявляемых к работнику и ограничение его свободы в принятии решений. Таким образом, термин «гипертония на рабочем месте» означает более высокие уровни АД в рабочее время, по сравнению со значениями АД в периоды отдыха и выходные дни. Неблагоприятные внешние факторы, оказывающие стрессорное влияние на рабочем месте,

ПоказатьСвернуть
Заполнить форму текущей работой